Este documento presenta recomendaciones para la evaluación y manejo de pacientes con condiciones médicas comórbidas que se someten a cirugía. Resume los riesgos asociados con enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, diabetes y obesidad, y ofrece pautas para la valoración preoperatoria, el manejo de riesgos y la optimización de tratamientos.

1. JUAN MANUEL VELASCO
RESIDENTE DE ANESTESIA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE

3. OBJETIVOS
IDENTIFICAR RIESGO
• MORBILIDAD
• MORTALIDAD
DISEÑAR ESTRATEGIAS
• RIESGO AIDCIONAL

4. RECOMENDACIÓN - EVIDENCIA

5. ¿CÓMO, CUÁNDO Y POR QUIÉN DEBE
SER EVALUADO EL PACIENTE?

6. COMO - CUANDO
CUESTIONARIOS GR D
DISEÑOS SISTEMATICOS GR C
SUFICIENTE TIEMPO GR D
• INTERVENCION
• RESULTADO DEL PACIENTE
• FUMADOR (6 – 8 SS)
• ALCOHOL (1 MES)

7. QUIEN
SELECCIÓN
• ENFERMERAS GR : C
• RESIDENTES GR : D
COMPLEMENTADA
• ANESTESIOLOGO GR: D
MISMO
• PRE QX
• POS QX GR: D

8. COMO SE DEBE REALIZAR –
VALORACION PREOPERATORIA

9. CIRUGIA NO CARDIACA
• EVENTOS CARDIACOS PERIOP
• 4% ENF CARDIACA
• 1,4% SIN ENF
• EVALUACION
• CONDICION CARDIACA ACTIVA
• FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO
• CAPACIDAD FUNCIONAL
• FACTORES DE RIESGO CARDIACO

10. CONDICIONES CARDIACAS –
EVALUACION - TTO - PREVIO – QX
1. SÍNDROMES CORONARIOS INESTABLES
• ANGINA INESTABLE
• IAM < 30 DIAS
2. ICC - ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS
• BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE ALTO GRADO
• ARRITMIAS VENTRICULARES SINTOMÁTICAS
• ASV FC > 100 EN REPOSO
• BRADICARDIA SINTOMÁTICA
• TV DE NOVO
3. ENFERMEDAD VALVULAR SEVERA
• ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA (GRADIENTE P ½ >40 MMHG, ÁREA <1 CM2
O SINTOMÁTICO)
• LA ESTENOSIS MITRAL SINTOMÁTICA

11. FACTORES DE RIESGO QUIRURGICO

12. CAPACIDAD FUNCIONAL

13. FACTORES RISK CLINICO
1. ENFERMEDAD CORONARIA
2. FALLA CARDIACA
3. ACV
4. DIABETES
5. INSUFICIENCIA RENAL
• ( CREATININA SÉRICA>
2MGDL)

14. RECOMENDACION
1. ENF CARDIACA ACTIVA O SOSPECHA
1. DIFERIR PROCEDIMIENTO
2. VALORACION CARDIOLOGIA
3. TTO
4. RECOMENDACIÓN : D
2. B-BLOQUEANTES O ESTATINAS
1. COTINUAR EN PERIOPERATORIO
(Grado de recomendación: A).
2. MÍNIMO 7 DÍAS - IDEAL 30 DÍAS PREOPERATORIO

15. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

16. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
COMPLICACIONES FACTORES DE RIESGO
1. ATELECTASIAS 1. EDAD > 70 AÑOS
2. NEUMONIA 2. EPOC
3. INSUFICIENCIA 3. TABAQUISMO
RESPIRATORIA
4. DURACION DE CIRUGIA
4. EXACERBACION EPOC
1. OTROS FX DE RIESGO
NEUMONIA
1. TIPO DE QX
2. ECV
3. ESTEROIDES
4. ALCOHOL

17. ESPIROMETRIA
1. VALOR DIAGNOSTICO
OBSTRUCCION PULMONAR
2. NO PREDICTOR RIESGO
COMPLICACIONES
3. NO HAY VALOR UMBRAL
LIMITE LA QX

18. RADIOGRAFIA DE TORAX
1. NO SON PREDICTIVOS - COMPLICACION
2. SOLO 3% RX INFLUENCIA
3. 21 % ANORMALES
4. COMPLICACIONES POP SIMILARES
12% CON RX
16% SIN RX

19. SAHOS
 RIESGO INDEPENDIENTE
 DIFICULTAD V-A
 > RISK OBSTRUCTIVOS POP
 > RISK SPO2 < 90 (12 HRS POP)
 > ESTANCIA UCI
 > REINTUBACION 24%
 POLISOMNOGRAFIA GLOD ESTÁNDAR
 TEST BERLIN

21. TERAPIA RESPIRATORIA - NUTRICION
T. RESPIRATORIA NUTRICION
1. MEJORA 1. MALNUTRICION
2. FX RIESGO ENF PUL 2. < MASA MUSCULAR
3. CIRUGIA ABDOMINAL 3. HIPOALBUMINEMIA
MAYOR 1. < 30 GL
4. FACTOR
INDEPENDIENTE
COMPLICACION POP

22. RECOMENDACION
1. ESPIROMETRIA NO RECOMIENDA – RIESGO COMPLICACION POP
(RECOMENDACIÓN G: D)
2. RX NO SE RECOMIENDA DE RUTINA (GRADOB)
3. RX > 70 AÑOS + FX RISK ESTABLES – LIMITADAS (GRADO A)
4. EVALUACION CUIDADOSA PTE SAHOS V.A DIFICL ( GRADO C)
5. CUESTIONARIOS EN SAHOS SI NO HAY PSMNG (GARDO D)
6. USO CPAP PERIOPERATORIO EN SAHOS – HIPOXIA (GRADO D)

23. RECOMENDACION
1. TERAPIA RESPIRATORIA EN QX ABD SUP – BENEFICA (GRADO D)
2. CORRECCION DE MALNUTRICION (GRADO D)
3. DEJAR FUMAR 6-8 SS MINIMO 4 SEMANA (GRADO B )

24. ENFERMEDAD RENAL
1. AUMENTO DE MORBI MORTALIDAD
2. CREATININA SERCIA COMPLICACION
3. TFG MEJOR PREDICTOR CREATININA SERICA
4. ACLARAMIENTO COCKROFT Y GAULT
5. RIFLE – AKI

25. RECOMENDACIONES
1. ESCALAS DE RIESGO SON UTILES PARA IDENTIFICACION DE
PACIENTES CON RIESGO POP DE INSUFICIENCIA RENAL (GRADO C)
2. LA TFG ES MEJOR QUE NIVEL SERICO CREATININA PARA EVALUAR
PTES CON ENFERMEDAD RENAL
3. DIURESIS DEBE SE CONTROLADA PERIOPERATORIAMENTE PARA
EVITAR EMPEORAMIENTO DE CUADRO CLINICO

26. DIABETES
1. FACTORES DE RIESGO
1. MICROVASCULAR
2. MACROVASCULAR
2. ALTERACIONES EN EL CONTROL DE DM
1. INFECCIONES
3. HB GLICOSILADA : PERMITE VALORACION 3 MESES
4. FACTORES DE RIESGO
1. ANTECDENTES FAMILIARES
2. EDAD
3. OSEDIDAD

27. RECOMENDACIONES
1. EN PACIENTES DIABETICOS SE DEBE SOSPECHAR ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR (GRADO C )
1. PACIENTES CON POBRE CONTROL DE LA DIABETES DEBEN TENER
ADECUADA VALORACION DE LA VIA AERAS (GRADO D)

28. OBESIDAD
1. OBESIDAD IMC > 30
2. OBESIDAD MORBIDA > 35
3. SUPER MORBIDA > 50
4. VIA AEREA DIFICL
5. COMORBILIAD HTA, SAOS, ENF ART
6. DISFUNCION CARDIOPULMONAR
1. EKG ALT ONDA T – QT 61%

29. RECOMENDACIONES
1. LA EVALUACION INCLUYE EXAMEN FISICO, TEST BERLIN, EKG,
POLISOMNOGRAFIA (GRADO D)
2. EXAMENS DE LABORATORIO DEBE INCLUIR HbA1C (GRADO D)
3. CIRCUNFERENCIA DE CUELLO > 43 + MALLAMPATI > PREDICTORES DE
VIA AEREA DIFICL (GRADO 3)
4. EL USO DE CPAP PUEDE RPEVENIR HIPOXIA PEIROPERATORIA
(GRADO C)

33. CIRUGIA LAPAROSCOPIA VRS ABIERTA
EN ICC
LAPAROSCOPIA
• < DAÑO TISULAR
• < PARALISIS INTESTINAL
ABIERTA
• > PRESION INTRA- ABD
• GC
• RVS

34. INDICES ANTERIORES

35. A
O 0,4% 2 7%
1 0,9% 3 >11%

36. INDICES DE RIESGO

37. ALGORITMO

40. E . K .G

41. ECOCARDIOGRAMA
FUNCION VI
• NO ES EL UNICO METODO
• NO SE RECOMIENDA
SISTEMATICAMENTE
• FEVI < 35 %
• SENSIBILIDAD 50%
• ESPECIFICIDAD 91%
• IAM NO FATAL
• MUERTE CARDIACA PERI
OPERATORIO

42. LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS SOLO DEBEN REALIZARSE SI LOS
RESULTADOS CAMBIAN EL MANEJO PERIOPERATORIO

43. PRUEBA DE ESFUERZO
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• IAM (4 – 5 día)
• Angina inestable
• Probabilidad E.C pte asintomático
• Dolor torácico no descartado 1 y 2
• Severidad y pronostico en ptes con EC
• Estenosis valvular aortica severa
• Pte sintomático + Fx riesgo E.C
• Mio – pericarditis
• Efectividad de una Terapia
• Miocardiopatia hipertrofica +
• Pronostico post IAM ( 7-14 día) obstuccion del tracto salida VI
• Taquiarritmias en la prueba
• Arritmias sintomáticas en ejercicio
• Bloqueo a-v completo
• Sd prexitación en ejercicio
• HTA severa en reposo
• Infeccion sistemica
• TVP
• > 70 años (relativa)

44. I

45. ESTRATEGIAS EN LA REDUCCION DEL
RIESGO
ANTIAGREGACION
BETA BLOQUEADORES
COAGULACION
DILATADORES
ESTATINAS

46. ANTIAGREGACION
ASA
CLOPIDOGREL

47. CA

51. COAGULACION

53. DILATADORES
IECA --- ARA II
•SCA
•IGUAL
•HTA
•24 HRS PRE QX

54. NITARTOS

55. CALCIOANTAGONISTAS

57. ESTATINAS

58. INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA

59. RVM – ANGIOPLASTIA + STENT

60. ICC

61. ICC
IECA , B
BLOQUADORES, ESTATINAS
Y ASA
MORTALIDAD INTRA HS
DISFUCION VI

62. ICC
USO RACIONAL DE FLUIDOS INTRAOPERATORIOS
LA ICC POP PUEDE PRESENTARSE IMEDIATA O TARDIA
OPTIMIZACION DE TTO FARMACOLOGIO PREVIO A QX

63. VALVULOPATIAS

64. ESTENOSIS AORTICA
VALVULOPATIA > FRECUENTE
GRAVE AREA VALVULAR < 1CM 2 FX RISK MORTALIDAD
EN CIRUGIA URGENTE MONITORIA HEMODINAMICA
EN QX ELECTIVA VER SINTOMAS NO RISK BAJO – ½
SI REMPLAZO VALVULA PREVIO

65. ESTENOSIS MITRAL
BAJO RIESGO EN EM NO SIGNIFICATIVA AREA > 1.5 CM 2
ASINTOMATICO + Y AREA < 1.5 Y PAP < 50 MMHG NO CORRECION
CONTROL DE HEMODINAMIA Y SOBRECARGA
SI TIENE PAP > 50 MMHG COMISUROTOMIA PERCUTANEA PREVIA

66. INSUFICIENCIA AORTICA O MITAL
ASINTOMATICO INSUFICIENCIA SEVERA FEVI OK QX
CON O SIN INSUFICIENSIA SEVERA FEVI < 35 SI URG
OPTIMIZAR TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVIO|

67. ARRITMIAS

68. ARRITMIAS