Este caso clínico describe el manejo de la profilaxis antitrombótica de un paciente de 85 años que sufrió una fractura de cadera tras una caída accidental. El paciente presentaba múltiples comorbilidades que aumentaban su riesgo de sangrado y trombosis. Los médicos debaten si iniciar la profilaxis farmacológica preoperatoria y qué agente utilizar, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios para este paciente. Finalmente deciden no retrasar la cirugía y utilizar medidas físicas y la monitoriz

1. PROFILAXIS ANTITROMBOTICA EN
CIRUGIA ORTOPEDICA Y
TRAUMATOLOGICA. CASO CLINICO
Joaquín Archilla Estevan
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

2. Fast Track
CASO CLINICO
 PACIENTE 85 AÑOS CAIDA ACCIDENTAL
 ANTECEDENTES PERSONALES:
. EPOC. OXIGENO DOMICILIARIO
. HTA. DMNID
. CARDIOPATIA ISQUEMICA: SCACEST HACE 7 AÑOS. PORTADOR 2 STENT
. IRC. ACLARAMIENTO CREATININA 30 ML/ MIN
. HDA HACE 2 AÑOS EN RELACION USO CLOPIDOGREL
. INGRESO ACTUAL POR INFECCION RESPIRATORIA E I.RESPIRATORIA
 MEDICACION ACTUAL: ADIRO 100 MG, ENALAPRIL, SIMVASTATINA,
BRONCODILATADORES, LEVOFLOXACINO

3.  TCE CON TAC URGENTE:
- SIN EVIDENCIA DE LESIONES AGUDAS
- ENCEFALOPATIA DE PEQUEÑO VASO
 FRACTURA DE CADERA

4. Hemoglobina 9,5 gr/dl
Hematocrito 28%
Leucocitos 8.200 mm3
Neutrófilos 6.500 mm3
Plaquetas 105.000
T. Protrombina 75%
INR 1,2
T. Cefalina 31’’( c:32’’)
Glucosa 210 mg/dl
Creatinina 2,3 mg/dl
Potasio 5,1 meq/l
4
CASO CLINICO
ANALITICA URGENTE

5. MANEJO INICIAL
o ¿ NECESITA NUESTRO PACIENTE PROFILAXIS ETVE?
o ¿ES NECESARIO DEMORAR LA CIRUGIA POR LA
ANTIAGREGACION?
- LA DEMORA DE LA CIRUGIA AUMENTA RIESGO ETVE
- RIESGO ANESTESIA NEUROAXIAL Y SANGRADO PERIOPERATORIO
o ¿ES NECESARIO CORREGIR LA ANEMIA PREOPERATORIA?
- PAPEL EN HEMOSTASIA PRIMARIA
- PRONOSTICO PACIENTE
TVP demora 48 h 62%

6. FRACTURA DE CADERA
 LAS GUIAS CLINICAS APOYAN NECESIDAD PROFILAXIS
- RECOMENDACIÓN DE PROFILAXIS ETVE FARMACOLOGICA. GRADO 1B
. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR DE ELECCION. GRADO 2B
. ALTERANTIVAS: FONDAPARINUX, HEPARINA NO FRACCIONADA, AAS . GRADO 2 C
- RECOMENDACIÓN CON MEDIDAS FISICAS PROFILAXIS ETVE :CNI. GRADO 1C
- INICIAR LA PROFILAXIS TRAS LA CIRUGIA, SALVO DEMORA DE ESTA
- EN CASO DE ALTO RIESGO DE SANGRADO NO PROFILAXIS O CNI. GRADO 2C
- DURACION 35 DIAS. GRADO 2B
 EVALUAR EL RIESGO DE SANGRADO
INDIVIDUALIZAR RIESGO-BENEFICIO

7. NECESIDAD DE INDIVIDUALIZAR LA PROFILAXIS
ASPECTOS A CONSIDERAR:
o DEL PACIENTE: RIESGO TROMBOTICO.
RIESGO HEMORRAGICO. ESCALA HAS-BLEED
o DERIVADOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
RIESGO TROMBOTICO: FRACTURA CADERA ALTO RIESGO
RIESGO HEMORRAGICO: MODERADO RIESGO
o DERIVADOS DE LA TECNICA ANESTESICA: GENERAL/ NEUROAXIAL
o DERIVADAS DE LA FARMACOCINETICA AGENTES FARMACOLOGICOS
-ADECUAR SU ELECCION A NUESTRO PACIENTE
- COMODIDAD vs SEGURIDAD
o DERIVADAS DE LAS ESTRATEGIAS DE AHORRO DE SANGRE

8. DETERMINAR RIESGO TROMBOTICO

9. DETERMINAR RIESGO HEMORRAGICO DEL PACIENTE
ESCALA HAS- BLEED
ITEM PUNTUACION
TAS>160 mm Hg 1 p
Alteración función hepática 1p
Alteración función renal 1p
Edad >65 años 1p
ACVA previo 1p 4 p
Sangrado mayor previo o
predisposición
1p
INR alterado(< 60% valor
normal)
1p SI > 3 AUMENTADO RIESGO
Fármacos favorecen
sangrado: AINE,
antiagregante y/o
anticoagulante
1p
Abuso alcohol 1p

10. DETERMINAR RIESGO HEMORRAGICO DEL PROCEDIMIENTO
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11. TECNICA ANESTESICA
ANESTESIA NEUROAXIAL
EFECTO BENEFICIOSO EN LA PREVENCION ETVE
RESPECTO ANESTESIA GENERAL: REDUCCION DELIRIO POSTOPERATORIO
MINIMIZA SANGRADO PERIOPERATORIO
REDUCE COMPLICACIONES CARDIOPULMONARES
MEJORA CALIDAD ANALGESIA
INCONVENIENTES: RIESGO DE HEMATOMA ESPINAL
TECNICAS NEUROAXIALES : ALTO RIESGO DE SANGRADO
FAVORECIDO POR LA PROFILAXIS FARMACOLOGICA ETVE
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12. FRACTURA DE CADERA
 ¿ QUE PROFILAXIS ADMINISTRAR?
- FARMACOLÓGICA
- MEDIDAS MECANICAS
- NINGUNA
 ¿CUAL ES EL PAPEL DE LA ANTIAGREGACION?

13. - Paciente moderado riesgo
trombótico
- Cirugía de moderado riesgo
hemorrágico
- Se decide mantener terapia con
Adiro 100
- Valorar inicio postoperatorio

14. MANEJO ANTIAGREGACION PERIOPERATORIA
Fármaco Tiempo recomendado
suspensión antes
procedimiento invasivo
Alternativas seguras que
optimizan riesgo beneficio-
riesgo
AAS 3-7 días Reducir dosis a 100 mg
DITAZOL 24 horas
AINE 2 vidas medias AINE
TICLOPIDINA 7 días Suspender paso AAS100 mg
CLOPIDOGREL 5 días( 3-7 días) Suspender paso AAS 100 mg
PRASUGREL 7 días Suspender paso AAS 100mg
TICAGRELOR 3 días (2-5 días)
DIPIRIDAMOL 24 horas
CILOSTAZOL 48 horas
TRIFLUSAL 3-7 días Reducir dosis de 600 a 300
mg

15. ¿ES EL AAS ADECUADO COMO
PROFILAXIS ETVE?

16. FRACTURA DE CADERA
 NO PROFILAXIS PREOPERATORIA FARMACOLOGICA
 SE DECIDE NO DEMORAR LA CIRUGIA POR EL RIESGO DEL PACIENTE
 ANESTESIA NEUROAXIAL: BENEFICIO SOBRE ANESTESIA GENERAL
 CORRECION ANEMIA PREOPERATORIA:
TRANSFUSION PREOPERATORIA DE DOS UNIDADES CH
SANGRADO PERIOPERATORIO 500 ML
TRANSLADO A REANIMACION

17. PROFILAXIS ETVE POSTOPERATORIA
ANALITICA POSTOPERATORIA
¿ QUE MEDIDAS DE
PROFILAXIS
EMPLEARE
EL PRIMER DIA?
.HBPM
.FONDAPARINUX
.AAS
.CNI
.NINGUNA
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Parámetro 1ºdia
postoperatorio
3º día
postoperatorio
Hemoglobina 8,1 gr/dl 10,1 gr/dl
Hematocrito 24% 29%
Plaquetas 92.000 mm3 140.000 mm3
T.Protrombina 49% 76%
INR 1,52 1,11
T.Cefalina 31’’(c:32’’) 29’’(c:32’’)
Fibrinógeno 165 mg/dl 200 mg/dl
Creatinina 2,7 mg/dl 1,95 mg/dl
Sangrado en 24 h 550 ml 40 ml en 48h

18. PROFILAXIS ETVE POSTOPERATORIA
- DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS PROFILAXIS CON MEDIDAS FISICAS
- ¿QUE HAREMOS A PARTIR 3º DIA?
. MANTENDREMOS SOLO MEDIDAS FISICAS
. INICIAREMOS MEDIDAS FARMACOLOGICAS
. INICIAREMOS SOLO ANTIAGREGACION
- ELECCION DE AGENTE :
.HBPM vs FONDAPARINUX
.FONDAPARINUX PROBLEMAS: NO RECOMENDADO INICIO PREOPERATORIO
MAYOR RIESGO DE SANGRADO
NECESIDAD REINICIAR AAS PROFILAXIS SECUNDARIA
- INICIO DE ENOXAPARINA 40 MG SC CADA 24 HORAS

19. • A LAS 48 HORAS DEL INICIO DE ENOXAPARINA
• REACCION ALERGICA TARDIA ATRIBUIDA A ESTA
• SUSPENSION INICIO DE RIVAROXABAN 10 MG VIA
ORAL CADA 24 HORAS

20.  AVISAN URGENTE DE LA PLANTA
 PACIENTE BAJO NIVEL DE CONCIENCIA Y CRISIS
COMICIAL
 TRASLADO URGENTE: TAC CRANEAL

22. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES. UN RETO
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24. MANEJO DEL SANGRADO RELACIONADO
CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES
 ESCASA EVIDENCIA QUE APOYE UN MANEJO
ESPECIFICO
 LA TERAPIA INICIAL DEBE SER SIMILAR A OTRO
SANGRADO INTRACRANEAL
 ANTE LA SEVERIDAD DE LA SITUACION:
. CONSULTA SERVICIO HEMATOLOGIA: CCPP / FEIBA

25. NO DEBEMOS OLVIDAR
o FALSA SEGURIDAD CON LA UTILIZACION NAOs. COMODIDAD
. NO EXPERIENCIA CLINICA SUFICIENTE EN SU MANEJO
o SELECCIONAR A LOS PACIENTES: ¿IRC/ EDAD AVANZADA?
- NO ES POSIBLE MONITORIZAR SU ACTIVIDAD
- NO SE DISPONE DE ANTIDOTO ESPECIFICO
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FARMACO HEMORRAGIA GRAVE %
HBPM 0,3-1,6
FONDAPARINUX 2,7
RIVAROXABAN 0,1-0,7
APIXABAN 0,6-0,8
DABIGATRAN 0,6-2

26. MUCHAS GRACIAS