1. NUEVOS ANTICOAGULANTES
ORALES.
- Implicaciones anestesicas –
-
Rodrigo Molina García.
- R. Anestesiología

2. 1. Cuales son los nuevos anticoagulantes orales.
- Generalidades.
- Indicaciones.
De que vamos a 2. Importancia de valoracion preanestesica.
hablar:
- Clasificacion Riesgo Hemorragico-Riesgo
Trombotico. Escalas CHAD2 – HASBLED
3. Laboratorios y Reversion del efecto anticoagulante.
¿ Con que contamos hasta el momento ?

3. CASCADA DE COAGULACION
http://www.thrombosisadviser.es/scripts/pages/es/understandingthrombosis/haemostasis/coagulation-cascade/index.php

4. ¿CUALES
SON
LOS NUEVOS
ANTICOAGUL
ANTES
ORALES ?

6. Illustration showing the sites of action of new anticoagulants in the coagulation cascade.
Xa
IIa
Hankey G, Eikelboom J. Circulation 2011;123:1436-1450
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

13. http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#indications

15. APIXABAN

19. IMPORTANCIA DE LA
VALORACION PREANESTESICA

20. IM periOP, E.Arterial:
20-40% fatal
20-50% secuelas
E.Venosa:
5-10% fatal
< 5% secuelas
Sangrado mayor:
• 9-13% fatal
• Retrasa
anticoagulación

21. CHA2DS2-VASc score
with 1-year
stroke/thromboembolism event
rates ranging
0.84 (CHA2DS2-VASc score 0)
1.75 (CHA2DS2-VASc score 1)
2.69 (CHA2DS2-VASc score 2)
3.20 (CHA2DS2-VASc score > 3)

23. Tipo de cirugía
Frecuencia de trombosis
venosa profunda (%)
- Cirugía ortopédica
Prótesis de rodilla
Reparación de fractura de cadera
Prótesis de cadera
65 a 75
60 a 65
50 a 55
- Cirugía mayor de abdomen:
Malignidad
Enfermedad benigna
30 a 25
25 a 29
- Cirugía urológica
Prostatectomía suprapúbica
Prostatectomía transuretral
30 a 35
10 a 12
- Cirugía menor de abdomen
Reparación de hernia inguinal
10 a 12
Green, L. and Machin, S. J. (2010), Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. British
Journal of Haematology, 149: 195–208. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08094.

25. Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina
Oftalmológicos
Dentales
Dermatológicos
Gastrointestinales
Cx catarata
Restauraciones
Escisiones
simples
EDS con y sin biopsia
Trabeculectomía
Extracciones
simples
Cx micrográfica
de Mohs
Colonoscopia con y sin
biopsia
Endodoncia
CPRE sin esfinterotomía
Prótesis
Enteroscopia
Higiene
Am J Ther 2011: 18, e89–e94 Blood 2011; 117:5044-5049 Chest. 2008 Jun;133(6
Suppl):299S-339S

26. Manejo multidisciplinario

27. PRUEBAS DE
LABORATORIO

28. 1. Un TT normal descarta la presencia de DE en plasma.
2. Un TT prolongado junto a un TTPa normal indica niveles mínimos del
fármaco.

29. ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (AMHH)
Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no
valvular y otros factores de riesgo Septiembre 2012

31. ASOCIACIÓN MADRILEÑA DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA (AMHH)
Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no
valvular y otros factores de riesgo Septiembre 2012

32. SUSPENSION DE
ANTICOAGULATES
¿ HAY UN RANGO DE SEGURIDAD ?

33. Guía de uso de dabigatrán etexilato (Pradaxa®) en la prevención del ictus y
embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y
otros factores de riesgo

34. Guía de uso de rivaroxabán (Xarelto®) en la prevención del ictus y
embolismo sistémico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y
otros factores de riesgo

35. •
•
•
Clasificamos riesgo trombotico y hemorragico
Solicitamos pruebas de laboratorios. Tiempos,
Depuracion de Creatinina
Se suspendio el anticoagulante
¿QUE TIPO DE ANESTESIA VAMOS
A DAR?

36. ANESTESIA ESPINAL / ANESTESIA EPIDURAL / NERVIOS PERIFERICOS
• Aumento del riesgo de presentar un hematoma epidural o
espinal que puede causar parálisis a largo plazo o permanente.
• Puede verse incrementado en casos de punciones traumáticas
o repetidas y por el uso prolongado de catéteres epidurales.
• No recomendado con uso de Dabigatram
• Una vez suspendido el rivaroxabán , si el estudio de
coagulación, ( TT, actividad anti-Xa) es normal es muy probable
que el riesgo hemorrágico para la punción epidural no esté
incrementado.

37. • La anticoagulación oral se reiniciará cuando la
hemostasia esté asegurada y se haya retirado el catéter
epidural.
• En los pacientes anticoagulados con rivaroxabán por FA
sometidos a anestesia neuraxial, hay que recordar que
tras retirar el catéter epidural, deben transcurrir al
menos 6 horas antes de la administración de
rivaroxabán, en cuyo caso, la primera dosis será
profiláctica (10 mg).

38. Para los bloqueos interescalénico, supraescapular,
infraclavicular, paravertebral, ilioinguinal, del plexo
lumbar o ciático a nivel proximal se deben seguir los
mismos criterios que para un bloqueo
espinal/epidural y seguir los tiempos de seguridad
necesarios para cada fármaco.
Espinal/Epidural = Nervio periférico

39. CONSIDERACIONES
A TOMAR CON UN
CATETER EPIDURAL

41. http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#s5.2

42. http://www.drugs.com/pro/xarelto.html#s5.2

45. Reversión del efecto
anticoagulante.
¿ Con que contamos hasta
el momento ?

47. • Dabigatran.( Pradaxa ® ).
– Sujetos con función renal normal en 12-14 horas desaparece su efecto.
– Es fácilmente dializable. Para pacientes con fallo renal, o en caso de
urgencia. En 2-3 horas de dialisis se inactiva un 60% del fármaco.
– Se puede utilizar carbón activado si la ingesta se ha producido antes de 2
horas.
– El uso de CCPs o F.VII recombinante se ha sugerido como una alternativa
posible, pero solo debería usarse en caso de emergencia con posibilidad
de pérdida de vida, por la posibilidad de tromboembolismo secundario.
• Estudios preclínicos en animales indican que una dosis de 50-100 UI/Kg
revierte los efectos de Dabigatran. ( Van Ryn J, Stangier J, et al… Dabigatran etexilate a novel,
reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation of cogulation assays and reversal of anticoagulant activity.
Thromb Haemost 2010; 103:116 ).
• Un estudio con 12 voluntario sanos mostró que los PCCs no revertían el
efecto de Dabigatran sobre el TTPa. ( Eerenberg ES;Kamphuisen PW, et al… Reversal of Rivaroxaban
and Dabigatran by prothrombin complex concentrate: a randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy
subjects. Circulation 2011; 124:1573. ).

48. • Rivaroxaban. ( Xarelto ® ).
– 5-9 hora de vida media,por lo que desaparece su efecto
rápidamente en pacientes con función renal normal.
– No es dializable por su unión a proteinas transportadoras mayor del
90%.
– Puede usarse el carbón activado si la ingesta se ha producido antes
de 2 horas.
– Se ha sugerido la posibilidad de uso de CCPs, aunque la experiencia
en pacientes es limitada.
• En un estudio con 12 voluntarios sanos, la administración de PCCs
revirtió el efecto de Rivaroxaban.
( Eerenberg ES;Kamphuisen PW, et al… Reversal of Rivaroxaban and Dabigatran by prothrombin complex concentrate: a
randomized, placebo-controlled, crossover study in healthy subjects. Circulation 2011; 124:1573. ).

50. El uso exitoso de (anticoagulación) depende de una
"tríada esencial", que incluye un
1. Seguimiento clínico
2. Paciente cooperadores (bien educados)
3. Laboratorio disponible y confiable
Si estos factores están presentes, el uso continuo de la
anticoagulación es práctico ... y eficaz, si no, el uso de
la droga es peligroso ...
Foley WT, Wright IS. Am J Med Sci. 1949;217:136-144.
Aske JM, Cherry CB. J Am Med Assoc. 1950;144:97-100.