El documento presenta los criterios para la valoración preoperatoria de pacientes que requieren cirugía torácica. En particular, se destacan las pruebas funcionales respiratorias y cardiopulmonares necesarias para evaluar el riesgo quirúrgico como la espirometría, pruebas de ejercicio y oxigenación. Se describen los umbrales para diferentes tipos de cirugía torácica que predicen mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria.

1. LUISA FERNANDA SANTAMARIA DIAZ
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD DEL ROSARIO
FUNDACION ABOOD SHAIO

2. VALORACION PREOPERATORIA
 Funcion mecanica pulmonar
 Funcion parenquima pulmonar
 Reserva cardiopulmonar
 Espirometria

3. OBJETIVOS
 Evaluación patología(s) de base
 Preparación prequirúrgica
 Inoperabilidad?
 Riesgo quirúrgico
 Manejo intraoperatorio
 Considerar complicaciones postoperatorias
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluation
for thoracic surgery.Seminars in cardiothoracic and
vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

4. 1. MECANICA PULMONAR
PPOVEF1 < 40% riesgo aumentado de complicaciones

6. 2. PARENQUIMA PULMONAR
 DLCO
 < 40%: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
 <20% INOPERABILIDAD

7. 3. FUNCION CARDIOPULMONAR
 Prueba ergometrica
 Consumo maximo de oxigeno
 Ascenso escalones: >5: >20mL/Kg/min
2 escalones: 12mL/Kg/min: alto riesgo
 Caminata 6 minutos: 610m= 15mL/Kg/min

11. VALORACION PREOPERATORIA
 Historia clínica
 Clase funcional
 Comorbilidades
 Tabaquismo
 Examen físico completo
 Paraclinicos
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12. COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
 Atelectasias, neumonía, falla respiratoria 15 – 20%
 Mortalidad 3 – 4%
 Complicaciones cardiacas 10 – 15%
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13. DISNEA

14. FACTORES DE RIESGO
 Tabaquismo
 ASA
 Comorbilidades
 EPOC
 Asma
 Tipo de cirugía
 Edad > 70
 Estado nutricional
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16. TIPO DE CIRUGIA
 Resecciones infralobares 0,8 – 1,4%
 Lobectomías 1,2 – 4,4%
 Neumonectomias 3,1 – 16,7%
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17. AUMENTO MORBILIDAD
POSTOPERATORIA
• VEF1<2L o 60% predicho
NEUMONECTOMIA • DLCO<50%
• FEF 25-75 < 1.6L
• VEF1< 1L
LOBECTOMIA • FEF 25-75<0.6L
• DLCO <50%
• VEF1<0.6L
SEGMENTECTOMIA • DLCO <50%

18. COMORBILIDADES
 Enfermedad cardiovascular
 Enfermedad renal
 Enfermedad pulmonar

19. 1. ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 Segunda causa de morbimortalidad
 Isquemia 5% (tabaquismo,
 Arritmias 30-50% (60% FA)

21. 2. ENFERMEDAD RENAL
 Disfuncion renal perioperatoria eleva la
mortalidad (19%)
 Factores de riesgo (disfuncion renal previa,
diureticos, neumonectomia, infeccion
postoperatoria, transfusiones)

22. 3. ENFERMEDAD PILMONAR
CRONICA
I: VEF1>50%
II:VEF1 35-50%
III: VEF1<35%

23.  Gasimetria arterial
 SAHOS?
 Hipertension pulmonar?
 Disfuncion ventricular derecha (50%)
 Bulas
 Broncoespasmo
 Atelectasias
 Infeccion bacteriana
 Edema pulmonar

25. MASA
MEDICAMENTOS
CA METABOLICO
PULMONAR
METASTASIS Bolliger C.,Colice G., Griffin J., Keenan R.,
Shafazan S.Physiologic evaluation of the patient
with lung cancer being considered for resectional
surgery.Chest 2007, 132:161-177

30. RX TORAX
 Posición de la tráquea
 Masa mediastinal
 Derrames pleurales
 Cardiomegalia
 Bulas
 Niveles hidroaereos
 Infiltrados
 Consolidación
 Atelectasias
 Normal (10%) Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluation
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34. OXIGENACION
 Pulsoximetria
 Desaturacion 1-10% con FIO2 1
 Gasimetria arterial basal

35. PULSOXIMETRIA
 4% exactitud en Sa02< 70%
 Correlación clínica
 Ubicación del sensor
 Mala perfusión periférica
 Alteración flujo arterial
 Pigmentación cutánea y ungueal
 Movimiento

38. SV02
 Oxigenación tisular
 Requiere catéter venoso
central

40. CAPNOGRAFIA
 Menos confiable en ventilación unipulmonar
 Medida indirecta del gasto cardiaco
 Monitor de flujo central y periférico

41. Monitores de flujo central
VENTAJAS DESVENTAJAS
No tubo de muestreo Tracción TET
No obstrucción Quemaduras faciales
No presión Pesado y voluminoso
No vapor agua Posiciones inusuales
No contaminación Difícil esterilización
Aumento de espacio
No demora
muerto
No dispersión Cordón eléctrico
Neonatos Sensor costoso

42. Monitores de flujo lateral
VENTAJAS DESVENTAJAS
Fácil conexión Retardo en lectura
Pacientes despiertos Vapor de agua
Posiciones inusuales P en tubo de muestreo
Deformidad en
Esterilización
capnogramas

43. LINEA ARTERIAL
 Compresión mediastinal
 Gasimetría seriada
 Cambios hemodinamicos abruptos

44. CATETER VENOSO CENTRAL
 1962
 PVC no confiable
 Solo para neumonectomias?
 Hemodialisis
 Marcapaso transvenoso
 Uso de vasoactivos
 Muestras sanguíneas repetidas
 Inadecuado acceso venoso periférico

46. CATETER DE ARTERIA PULMONAR
 60-110cm
 4-8Fr
 Menos confiable??
 Comorbilidades (cardiaca-renal)

53. CONTRAINDICACIONES
 Coagulopatia
 Válvula tricúspide protésica
 Marcapaso endocardico
 Inmunosupresión
 Falta de entrenamiento del profesional

56.  NICO
 PICCO
 LIDCO
 VIGILEO

57. PICCO
(PULSE INDUCED CONTOUR
CARDIAC OUTPUT)
 Termodilucion transpulmonar
 Catéter venoso central
 Catéter arterial
 Mide volúmenes

60. NICO
 Cambios en la relación de CO2 eliminado y CO2 de
final de espiración
 Método de Fick
 Solo en pacientes intubados
 Error 37%

62. LIDCO
 Termodilucion con Li
 Acceso venoso central o periférico
 Línea arterial
 Datos cada 30 segundos

65. ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFAGICO
 Equipo costoso e incomodo
 Requiere experto
 Patología esofágica coexistente
 Riesgo de lesión laringo-faringea en pacientes
pequeños
 Evaluación función ventricular izquierda
 Evaluación de los volúmenes, presiones y
contractilidad derecha

66. INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFAGICA EN CIRUGIA DE TORAX
I • Inestabilidad hemodinámica
• Efusión pleural
• Compromiso tumoral de corazón y/o grandes vasos
II •
•
•
•
Tromboendarterectomia pulmonar
Embolismo aéreo
Trasplante pulmonar
Trauma torácico
III • Función ventricular derecha
en resección pulmonar

67. VIGILEO

78. POSICION
 Desplazamiento del tubo
 Lesion neurologica
 Ventilacion dependiente aumenta 10%
 Anestesiado cae 15%

85. ESPIROMETRIA
Brusasco V.,et al.Standarisation of spirometry. Eur resp J 2005;26:319-338

87. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:  RELATIVAS
Neumotórax Traqueostomía
Fístula
Angina inestable
Problemas orales
Desprendimiento de
Hemiplejía facial
retina
Náuseas por la boquilla
Hemoptisis activa No comprender la
maniobra
(ancianos, niños)
Estado deteriorado

89. NORMAL

92. OBSTRUCCION FIJA

93. EXTRATORACICA

94. INTRATORACICA

95. DLCO
 Enfermedad intersticial
 Disnea de ejercicio aun con VEF1 normal
Bernstein W.,Deshpande S.Preoperative avaluation
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vascular anesthesia, June 2008;12(2):109-121

97. ESPIROMETRIA ASCENSO DE
ESCALERAS
 VEF1
 5 ESCALONES: VO2
 CVF 20mL/Kg/min
 FEF 25.75  2 ESCALONES:
12mL/Kg/min

98. DLCO CAMINATA 6
MINUTOS
 Integridad membrana
 <2000Ft: <15mL/Kg/min
alveolo capilar

99. VEF 1 POP

102. FACTORES QUE
AUMENTAN LA
MORBIMORTALIDAD

103. FACTORES QUE AUMENTAN
MORBIMORTALIDAD

106. FASE PRUEBA ELEVADO RIESGO
PREOPERATORIO
1. PRUEBA DE DOS •Gases arteriales Hipercapnia
PULMONES •Espirometria VEF1<50% CVF
•Volúmenes pulmonares VEF1<2L
PRUEBA DE UN PULMON •Pruebas de VEF1 POP previsible <
desdoblamiento funcional 0,85L o flujo sanguíneo al
izquierda-derecha pulmón enfermo > 70%
SIMULACION DE •Oclusión bronquial PAP media > 40mmHg
CONDICIONES •Oclusión arterial PaO2 < 45mm Hg
POSTOPERATORIAS

107. CRITERIOS PARA RESECCION PULMONAR
PRUEBA NORMAL NEUMONECTOMIA LOBECTOMIA SEGMENTECTOMIA
VVM >100 L/min >70 40-70 40
100 % >55 >40 >35
CVF >2 L
>50% 51-64
100% 41
FEV 100% 55-65 40 -50 >40
30 - 40
FEV 25-75 2 L >1.6 >0.6 – 1.6 >0.6
100% >60

109. ESTRATEGIAS
PREQUIRURGICAS

110.  Optimizar manejo ambulatorio (B agonistas y
corticoides)
 No suspender medicacion habitual
 www.cancer.gov
 www.oncolink.uppen.edu
 www.cancertrialshelp.org
Grant P.,Whyte R.Preoperative patient education in thoracic
surgery.Thorac Surg Clin 2005;15:195-201

111. REHABILITACION PULMONAR
 Terapia respiratoria profiláctica
 Terapia física profiláctica
 Suspender cigarrillo 2 meses antes
 Higiene respiratoria