El documento proporciona información sobre VIH/SIDA en pediatría. Explica que el SIDA es un síndrome causado por la deficiencia del sistema inmunológico debido al VIH, y que el VIH solo puede infectar humanos. Describe factores de riesgo, criterios de diagnóstico e inicio de tratamiento, así como el monitoreo de la terapia antirretroviral en niños.

1. VIH / SIDA PEDIATRIA FRANCISCO INFANTES GÓMEZ HOSPITAL REGIONAL DOCENTE TRUJILLO

2. ¿ Qué es el Sida… Síndrome: Grupo de síntomas o problemas de salud característicos de una enfermedad o condición de salud. Inmune: Se refiere al sistema inmunológico que nos protege de las enfermedades e Infecciones. Deficiencia: Defectuoso, deficiente, que no trabaja bien. Adquirida: Significa que se puede contraer o adquirir. cuando los linfocitos CD 4 <200 en >12 años

3. ¿ Qué es el VIH… Virus: Significa que una de su características es que no puede reproducir por si mismo. Se produce controlando la maquinaria de las células humanas. Humano: Ya que este virus solo puede Infectar a los humanos. Inmunodeficiencia: Ya que los efectos del virus crean una deficiencia en el sistema inmunológico del cuerpo para que este no funcione correctamente.

4. ¿ Sabias que … Cada minuto, cuatro jóvenes contraen el VIH Quince millones de niños Y niñas han perdido a sus padres debido al Sida; para el año 2010 habrán 20 millones de niños huérfanos Por Sida En el Reporte del 2006 sobre Sida, se reveló que cada 6 segundos y se produce una nueva infección de VIH y que cada 10 segundos muere una persona de una enfermedad relacionada con el Sida

5. VIH/SIDA EN PEDIATRIA EPIDEMIOLOGIA: Humanos: Único reservorio conocido de VIH AISLAMIENTO EN : S A N G R E, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, L E C H E M A T E R N A, S E M E N, S E C R E C I O N E S C E R V I C A L E S, saliva, orina, lagrimas. King Susan M. Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 (A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)

7. VIH/SIDA EN PEDIATRIA EPIDEMIOLOGIA: SUB TIPOS DE VIH-1 A.- Africa B.- Europa, USA, Australia, Tailandia. C.- Africa, India. D.- Africa. E.- Tailandia. King Susan M. Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 (A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)

9. VIH / SIDA EN PEDIATRIA 1982, Primeros casos de Sida en niños (USA) En el 2004 se tuvieron casi 640,000 nuevas infecciones en <15 años (WHO) Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194 Abdelmalek M. Travers R. E medicine, last update 8 VIII 05

12. Factores de Riesgo basada en datos epidemiológicos o en el estado clínico del niño De los padres Conducta de riesgo. Antecedente de contacto sexual, vaginal,, oral, con pareja con diagnóstico de SIDA / VIH. Abuso sexual. Transfusiones sanguíneas. Padres fallecidos por causa desconocida. Compañero sexual con conducta de riesgo. Madre o padre con diagnóstico de VIH / SIDA sin conocimiento antes del nacimiento . Padre o madre viviendo en el extranjero.

13. Factores de Riesgo basada en datos epidemiológicos o en el estado clínico del niño De los niños Exposición perinatal. Lactancia materna sin conocimiento de portar VIH / SIDA. Abuso sexual. Uso de drogas. Transfusión de sangre o hemoderivados.

15. Criterios diagnósticos de infección en niños menores de 18 años Criterio de laboratorio Presuntivo Niños nacido de madre VIH/SIDA independiente de profilaxis . Prueba de Elisa positivo hasta los 18 meses . Criterio clínico Madre con diagnóstico de VIH/SIDA con o sin profilaxis . Manifestaciones clínicas que sugieran la sospecha diagnóstica.

16. Criterios diagnósticos de infección en niños menores de 18 años Criterio de laboratorio De certeza Detección de ácidos nucleicos por PCR: DNA o RNA. La muestra de sangre de sangre deberá ser obtenida de sangre periférica a las 48 horas de vida entre el primero y el segundo mes . Criterio clínico Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.

17. Criterios diagnósticos de infección en niños menores de 18 años Criterio de laboratorio De certeza Después del primer mes de vida : Detección del Ag. P24. Cultivo viral. Después de la primera semana de vida . Criterio clínico Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.

18. Criterios diagnósticos de infección en niños mayores de 18 años Criterio de laboratorio De certeza Elisa positivo seguido de prueba de Western blot son indicativos de infección . Cualquier prueba virológica positiva es confirmatoria de VIH/SIDA: Detección de ácidos nucleicos DNA / RNA / antígeno p 24. Criterio clínico Manifestaciones clínicas que sugieran la sospecha diagnóstica. Manifestaciones clínicas que cumplan con los criterios de SIDA en pediatría.

19. Criterios para descartar infección Cultivo viral, PCR y/o Ag p24 negativos a los dos meses, cuatro y seis meses de vida. Dos o más determinaciones de ELISA negativos entre los seis y 18 meses . ELISA negativo en mayores de 18 meses de vida.

32. Criterios para el inicio de tratamiento A quién tratar Todos los niños infectados con VIH que manifiestan síntomas clínicos independientemente de carga viral y/o CD4. Niños < de 12 meses , independientemente del estado clínico, inmunológico y virológico.

33. Criterios para el inicio de tratamiento A quién tratar Todos los niños > de 12 meses, con las siguientes condiciones: a- síntomas clínicos asociados con infección por VIH ( categorías A,B,C ). b-evidencia de inmunosupresión (CD4 < 15%).

34. Criterios para el inicio de tratamiento A quién tratar Niños asintómaticos > de 12 meses con estado inmune normal, considerar las siguientes opciones : Preferencia : Iniciar tratamiento, independientemente de la edad y sintomatología.

35. Criterios para el inicio de tratamiento A quién tratar Opción alternativa Diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo para la progresión clínica de la enfermedad es bajo y existen factores que impiden la administración adecuada del tratamiento.

36. Factores a considerar para el inicio de tratamiento Aparición de sintomatología. Disminución rápida de los CD4 ( en número y porcentaje) a valores cercanos a los indicativos de inmunosupresión moderada. Cuentas elevadas o incremento de la carga viral.

37. Tratamiento antiretroviral en niños A: Ritonavir, Nelfinavir, Saquinavir, Indinavir. B : AZT+DDI, AZT+3TC, D4T+DDI, AZT+DDC Recomendado Alternativo Primera opción 1 IP (A) + 2 ITRAN (B) Nevirapina + 2 ITRAN (B) Otra Efavirenz + 2 ITRAN (B) Efavirenz+Nelfinavir + 1 ITRAN Abacavir + AZT+3TC

38. Profilaxis de la transmisión perinatal en los niños Zidovudina 2mg/kg/ cada 6 u 8 horas a partir de las 8 hrs de nacido por 6 a 8 semanas. Nevirapina 5mg/kg/d por 15 días .

40. Monitoreo de la terapia antiretroviral Antes del inicio de la terapia Evaluación clínica y de laboratorio. Fase informativa. Fase de consenso y compromiso. Durante la terapia Evaluación clínica y de laboratorio Fase de mantenimiento y soporte. Evaluación de la efiacia

41. Monitoreo de la terapia antiretroviral Antes del inicio de la terapia. Evaluación clínica de laboratorio Estado clinico del paciente. BHC+ plaquetas, pruebas de función hepática. Radiografía de tórax. Valores de CD4 y carga viral .

42. Monitoreo de la terapia antiretroviral Fase informativa Asesoría para que el responsable del paciente comprenda los riesgos y beneficios de la terapia . Investigar situación social, laboral y familiar del responsable del paciente. Investigar situación sicológica concomitante (uso de drogas ).

43. Monitoreo de la terapia antiretroviral Fase informativa Conocer dificultades para el tratamiento. Explicar los objetivos , razones de sosificación, efectos adversos potenciales .

44. Monitoreo de la terapia antiretroviral Fase de consenso y compromiso Adaptar el tratamiento a la vida cotidiana del niño. Concienciar sobre el uso de los medicamentos y dosis al responsable y al niño cuando la edad lo permita.

45. Monitoreo de la terapia antiretroviral Fase de consenso y compromiso Posponer el tratamiento hasta conseguir el consenso y el compromiso con el responsable del niño. Tratar las situaciones concomitantes. Solicitar el compromiso del niño y / o su responsable en la adherencia al tratamiento.

46. Monitoreo de la terapia antiretroviral Fase de consenso y compromiso Pruebas adicionales dependiendo de los antiretrovirales seleccionados. Recuento de CD4 cada 4 o 6 meses. Carga viral cada 6 meses .

47. Monitoreo de la terapia antiretroviral Fase de mantenimiento y soporte Evaluar la adherencia al tratamiento. Conocer los problemas y proponer soluciones ( efectos adversos, comidas horarios, etc.). Atención accesible

48. Monitoreo de la terapia antiretroviral Evaluación de la eficacia Carga viral después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Evaluación clinica y test neurosicológico. Carga viral y CD4 cada 6 meses o un año .

49. Monitoreo de la terapia antiretroviral Evaluación clínica y de laboratorio Estado clínico del paciente (citas cada 2 o 3 meses , o dependiendo de la condición). BHC+plaquetas, función hepática, función renal ( cada 3 meses).

50. Indicaciones de cambio de terapia Parámetro Infantes y niños Síntomas clínicos Avance de categoría a la siguiente. Falla del crecimiento sin causa justificada diferente al VIH . Deterioro psicomotor progresivo . Conteo de CD4 Avance de una categoría a la siguiente. Disminución rápida e importante de CD4 30% en 6 meses. CD4<15%

51. Indicaciones de cambio de terapia Parámetro Infantes y niños Niveles de carga viral Inferir respuesta virológica a las 8 a 12 s de tratamiento . CV no suprimida a niveles indetectables después de 4 a 6 meses de tratamiento. Detección repetida de CV en cifras ya alcanzadas. Incremento de las CV en niños ya con cifres menores alcanzadas bajas. No respuesta a la terapia inicial. Cualquier aumento de la carga vira inicial .

52. Indicaciones de cambio de terapia Presencia de toxicidad Sobrepasa los beneficios de tratamiento.

53. Vacunas Vacuna HIV asintomatica HIV sintomas Hepatitis b + + DPTa + + IPV + + MMR + + Hib + + Neumococo + + Varicela Considerar Considerar Hepatitis A + + BCG Considerar No Influenza + +

54. Lactancia No dar lactancia materna a los niños con exposición perinatal al VIH independiente de profilaxis perinatal o no . Inicio temprano de ablactación 4 meses de vida .

55. PROFILAXIS PRIMARIA EN ELNIÑO HIV POSITIVO Microorganismo Indicaciòn Primera elecciòn alternativa Pneumocystis carinii <12 meses 1-5 a CD4 < 500 <15% 6-12 CD4 < 200 < 15% Profilaxis secundaria de por vida TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa En 1-2 dosis al dìa 3 veces a la semana en dìas consecutivos o alternos Dapsone o pentamidina Mycobacterium tuberculosis PPD> 5mm o resultado previo de PPD>5mm sin Tx o contacto con un caso de TB INH 10-15mg (max 300 mg) cada 24 hrs PO o IM por 12 meses o 20-30mg/Kg (max 900) 2 veces a la semana por 12 meses y Rifampicina 10-20mg/Kg/dìa (max 600 mg) PO o IV C/24 hrs x 12 meses MAC Dependiendo de la edad y recuento de CD4 Claritromicina 7.5mg/Kg/dìa (max 500mg) PO BID o azitromicina 20mg/Kg/dìa PO ID (max 1200 mg) cada semana Rifabutina > 6 años 300mg PO c/24 hrs < de 6 años 5mg/Kg PO c/24 hrs Azitromicina 5mg/Kg (max 250mg) PO cada semana Varicela zoster Exposiciòn a varicela sin antecedentes de enfermedad Gammaglobulina hiperinmune (IGVZ) 1vial/cada 10Kg (max 5 viales) IM >= 96 hrs despuès del contacto Ninguno Toxoplasma gondii IgG+ a toxoplasma e inmunosupresiòn grave TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa En 1-2 dosis al dìa 3 veces a la semana en dìas consecutivos o alternos Dapsone + pirimetamina + àcido fòlnico

56. PROFILAXIS SECUNDARIA EN ELNIÑO HIV POSITIVO Microorganismo Indicaciòn Primera elecciòn alternativa Pneumocystis carinii Neumonìa previa por Neumocystis carinii TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa En 1-2 dosis al dìa 3 veces a la semana en dìas consecutivos o alternos Clindamicina 20-30mg/Kg/dìa cada 6 horas + pirimetamina 1mg/Kg/dìa ID + àcido folìnico 5mg PO cada 3 dìas Toxoplasma gondii Encefalitis por Toxoplasma gondii Sulfadiazina 85-120mg/Kg/dìa en 2-4 dosis PO en 24 hrs + Pirimetamina 1mg/Kg o 15mg/m2 (max 25 mg) PO cada 24hrs + Àcido folìnico 5mg PO C/ 3 dìas cada 6 horas + pirimetamina 1mg/Kg/dìa ID + àcido folìnico 5mg PO cada 3 dìas MAC Enfermedad previa Claritromicina 7.5mg/Kg/dìa (max 500mg) PO BID + Al menos uno de los siguientes: Etambutol 15mg/Kg/dìa PO ID (max 900mg) Rifabutin 5mg/Kg/dìa PO ID (max. 300mg) Rifabutina > 6 años 300mg PO c/24 hrs < de 6 años 5mg/Kg PO c/24 hrs Azitromicina 5mg/Kg (max 250mg) PO cada semana Cryptococcus neoformans Enfermedad documentada Fluconazol 3-6mg/Kg/dia PO ID Itraconazol 2-5mg/Kg/dia PO ID o BID Anfotericina B 0.5-1.5 mg/Kg IV por 1-3 semanas Hitoplasma capsulatum Enfermedad documentada Itraconazol 2-5mg/Kg/dìa ID o BID Fluconazol 3-6mg/Kg/dia PO ID Anfotericina B 1 mg/Kg IV cada semana CMV Enfermedad orgànica terminal Gamciclovir 5mg/Kg/dìa IV ID Foscarnet 90-120mg/Kg IV ID Salmonella sp (typhi) Bacteremia TMP/SMX 150/750mg/Kg/dìa En 2 dosis PO por meses

57. PROFILAXIS EN EL NIÑO HIV POSITIVO INDICACION DE PROFILAXIS PARA PREVENCION DE Pneumocystis jiroveci Y CONTROL CD4 Edad/ Estadío De la Infección Profilaxis Control CD4 < 4-6 semanas Sin profilaxis 1 mes > 4-6 semanas – 4 meses Profilaxis 3 meses 4-12 meses infección demostrada o no descartada Profilaxis 6, 9, 12 meses Infección descartada Sin profilaxis ninguno 1-5 años infección HIV +$ Profilaxis si CD4 < 500 células/mm3 o < 15% Cada 3-4 meses 6-12 años + Profilaxis si CD4 < 200 células/mm3 o < 15% Cada 3-4 meses

59. VIH / SIDA EN PEDIATRIA Referencias: http://www.hopkins-aids.edu/educational/index_edu.html Rogers MF. HIV/SIDA in Infants, children, and adolescents CPNA 2000;No 1(feb) Vol 47 Virus de inmunodeficiencia humana. AAP Red Book 2000, Pags 822-855 Burchett SK.,Pizzo PA. HIV infection in Infants, Children, and adolescents.Pediatrics in Reviw, vol 24 No.6, June 2003: 186-194 King Susan M. Evaluation and treatment of the human inmunodeficiency virus-1 –exposed infant Pediatrics Vol. 114 No. 2 August 2004, pp. 497-505 ( A AP committee on pediatric aids, 2002-2003.)