Lesión renal aguda inducida por contraste y nefropatía

1. Atención continua
Ambulatoria
MEDICINA FAMILIAR
Actualización: 11 de octubre del 2023.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.

2. Revisión clínica:
Lesión renal aguda inducida por
contraste y nefropatía.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD.
Residente de Medicina Familiar en Cali

3. La ciencia es de DIOS.
Jhan Sebastian Saavedra Torres MD
Residente de Medicina Familiar en Cali

4. Proverbios 2:6-11 PDT
Porque el SEÑOR es el que da la sabiduría; el conocimiento y la ciencia brotan
de sus labios. Él da sabiduría a la gente que es justa con los demás, y protege
a los que viven honestamente; cuida el camino de los justos y protege la
senda de los que le son fieles. También comprenderás lo que es la justicia, la
honestidad y la igualdad, y todo buen camino. La sabiduría entrará en tu
corazón, y te gustará el conocimiento. La prudencia te protegerá, y el
entendimiento te cuidará.
Revisión clínica: la ciencia es de DIOS.

5. Introducción

6. Como en muchos aspectos de la medicina y las imágenes
médicas, existen numerosos beneficios, pero también riesgos
asociados con el uso de escáneres.
INTRODUCCIÓN Callahan M. J. (2011). CT dose reduction in practice. Pediatric radiology, 41 Suppl 2, 488–492.
https://doi.org/10.1007/s00247-011-2099-y
• Cada año se realizan más de 80 millones de tomografías
computarizadas en los Estados Unidos.
• Esto ha aumentado mucho desde la década de 1980, cuando se
realizaban tres millones de exploraciones al año, pero esta
tendencia ascendente indica cuán revolucionarios se han vuelto
los resultados de las tomografías computarizadas.

7. • La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una
disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) después
de la inyección de medios de contraste yodados (CM).
• Es la tercera causa más común de insuficiencia renal aguda
hospitalaria (12%) después de la disminución de la perfusión renal (42%)
y la insuficiencia renal aguda posoperatoria (18%)
Definición
Hou, S. H., Bushinsky, D. A., Wish, J. B., Cohen, J. J., & Harrington, J. T. (1983). Hospital-acquired
renal insufficiency: a prospective study. The American journal of medicine, 74(2), 243–248.
https://doi.org/10.1016/0002-9343(83)90618-6
1983

8. • La nefropatía inducida por contraste es la tercera causa principal
de lesión renal aguda iatrogénica.
• La causa más común es la hipoperfusión de los riñones que causa
lesión prerrenal o necrosis tubular aguda.
Estudio multicéntrico
Espectro de insuficiencia renal aguda en la unidad
de cuidados intensivos: la experiencia PICARD
LA TERCERA CAUSA PRINCIPAL DE
LESIÓN RENAL AGUDA IATROGÉNICA

9. Incidencia
• En pacientes con riesgo incidencia hasta el 25%.
• Se tiene el 0.44% de incidencia requiere diálisis.
Goldenberg, I., & Matetzky, S. (2005). Nephropathy induced by contrast media:
pathogenesis, risk factors and preventive strategies. CMAJ : Canadian Medical
Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 172(11), 1461–
1471. https://doi.org/10.1503/cmaj.1040847

10. Definiciones

11. Criterio
Goldenberg, I., & Matetzky, S. (2005). Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk
factors and preventive strategies. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de
l'Association medicale canadienne, 172(11), 1461–1471. https://doi.org/10.1503/cmaj.1040847
• La nefropatía por medio de contraste generalmente se define como el deterioro de la
función renal que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la administración del
medio de contraste.
• Se manifiesta por un aumento absoluto en el nivel de creatinina sérica de al menos 44
μmol/L, o por un aumento relativo de al menos el 25% sobre el valor inicial.
• Debido a que los niveles de creatinina generalmente alcanzan su punto máximo entre
3 y 5 días después de la administración de medios de contraste.

12. Aumento mayor de 0.5 mg/dl o mayor del 25%
de la creatinina basal a las 72 horas-
Esta definición la apropio la asociación de radiología de Canadá.

13. • Ningún tratamiento actual puede revertir o mejorar la nefropatía inducida por
contraste una vez que ocurre, pero la profilaxis es posible.
• Muchas medidas preventivas no han demostrado beneficios en ensayos
prospectivos.
• La nefropatía inducida por contraste sigue siendo una forma común de insuficiencia
renal aguda adquirida en el hospital.
• Es mayor riesgo de tener a un paciente con KDIGO 3B a 4 en poder evolucionar a
Insuficiencia renal grave.
Thomson, V. S., Narayanan, K., & Singh, J. C. (2009). Contrast induced nephropathy in urology. Indian
journal of urology : IJU : journal of the Urological Society of India, 25(4), 437–445.
https://doi.org/10.4103/0970-1591.57904
Nefropatía inducida por contraste

14. Los pacientes que reciben contraste:
• En el año 2000 se tiene aproximadamente:
• 318.000 diagnósticos de cateterismo cardiaco.
• 561.000 pacientes que requieren angioplastia
coronaria transluminal percutánea.
Rudnick, M. R., Kesselheim, A., & Goldfarb, S. (2006). Contrast-induced nephropathy:
how it develops, how to prevent it. Cleveland Clinic journal of medicine, 73(1), 75–87.
https://doi.org/10.3949/ccjm.73.1.75

15. El factor de riesgo más importante relacionado con el
paciente es la ERC preexistente , incluso más que la
diabetes mellitus.
Los pacientes con ERC en el contexto de diabetes
mellitus tienen un riesgo 4 veces mayor de Nefropatía
inducida por contraste en comparación con los
pacientes sin diabetes mellitus o ERC preexistente.
Anita Basu, MD, FACP is a member of the following medical societies: American College of
Physicians, National Kidney Foundation- Contrast-Induced Nephropathy

16. Los mecanismos que se han implicado en
estos procesos son:
• La deshidratación
• La disminución de la vasodilatación inducida por prostaglandinas
• La reducción de óxido nítrico
• El deterioro de la función endotelial
• El aumento de la concentración renal de adenosina
• El aumento de los radicales libres de oxígeno en respuesta a la carga hiperosmótica
• El aumento de la presión intra tubular debido a la diuresis inducida por el contraste.
• El aumento de la viscosidad urinaria y obstrucción de los túbulos.

17. Nefropatía inducida por contraste y estrés oxidativo:
conocimientos mecanicistas para mejores enfoques
intervencionistas
Kusirisin, P., Chattipakorn, S.C. & Chattipakorn, N. Contrast-induced nephropathy and oxidative
stress: mechanistic insights for better interventional approaches. J Transl Med 18, 400 (2020).
https://doi.org/10.1186/s12967-020-02574-8

18. Mechanisms of contrast-induced nephropathy. Republished with
permission from Seeliger E. et al., Eur Heart J 2012;33:2007 – 15.

19. DOI: 10.1016/j.medcli.2010.04.008
Nefropatía inducida por contraste
Contrast-induced nephropathy

20. Nefropatía por contraste, un problema común en
cardiología intervencionista: Pablo D. Liva, M. Agüero -
Corpus ID: 169862236
• Los pacientes sometidos a
coronarias percutánea: Las
intervenciones tienen una
mayor tasa de mortalidad si
se desarrolla nefropatía.
• El riesgo de morir es mayor
en pacientes que requieren
apoyo dialítico.
RIESGO

21. Predicción del riesgo de nefropatía inducida por contraste
después de un procedimiento percutáneo coronario
R. Mehran, E.D. Aymong, E. Nikolsky, Z. Lasic, I. Iakovou, M. Fahy, et al.
A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary
intervention: Development and initial validation.
J AmColl Cardiol, 44 (2004), pp. 1393-1399

22. Complicaciones
Las siguientes son las complicaciones asociadas con la nefropatía
inducida por contraste:
• Fallo renal agudo
• Aguda sobre insuficiencia renal crónica.
• Reacciones hipersensibles
• Sobrecarga de fluidos
• Edema pulmonar
• Disfunción tiroidea inducida por contraste
Nephrotoxic Effects in High-Risk Patients Undergoing Angiography- February 6, 2003- N Engl J Med
2003; 348:491-499- DOI: 10.1056/NEJMoa021833

23. • En resumen, los niveles elevados de glucosa antes del procedimiento
se asocian con un mayor riesgo de la lesión renal aguda inducida por
contraste en pacientes con IAM sin diabetes establecida que se
someten a angiografía coronaria.
• En este grupo de pacientes se debe considerar una estrecha
monitorización de la función renal posprocedimiento y terapias
profilácticas utilizadas para prevenir la lesión renal aguda inducida
por contraste.
Nefropatía y niveles elevados de glucosa
Journal of the American College of Cardiology
Vol. 55, No. 14, 2010
© 2010 by the American College of Cardiology Foundation ISSN 0735-1097/10/$36.00
Published by Elsevier Inc.
doi:10.1016/j.jacc.2009.10.066

24. Una puntuación de riesgo simple contemporánea
para la predicción de la lesión renal aguda asociada
al contraste después de una intervención coronaria
percutánea-
El riesgo de muerte al año aumentó significativamente en pacientes
con lesión renal aguda asociada al contraste (10,2%)
Los predictores independientes de lesión renal aguda
asociada al contraste son:
• Presentación clínica
• Tasa de filtración glomerular estimada
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
• Diabetes
• Hemoglobina, glucosa basal
• Insuficiencia cardíaca congestiva y edad.
Roxana Mehran es una
cardióloga iraní-estadounidense
y profesora de medicina de
Mount Sinai en la Escuela de
Medicina Icahn de Mount
Sinai . Es conocida por su
trabajo en cardiología
intervencionista .

25. Puntuación de Mehran para la
nefropatía por contraste post-ICP
Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. Una puntuación de riesgo simple para la predicción de la
nefropatía inducida por contraste después de una intervención coronaria percutánea: desarrollo y
validación inicial. J. Am Coll Cardiol. 2004;44(7):1393-9.
Predice el riesgo de nefropatía
inducida por contraste (NIC) después
de una intervención coronaria
percutánea (ICP).

26. Los beneficios de un agente de contraste iónico
macrocíclico: resumen del foro de expertos
Se sabe desde hace poco más de 10 años que los GBCA menos estables aumentan el
riesgo de Fibrosis sistémica nefrogénica (NSF) entre pacientes con disfunción renal grave.
Si el paciente es mayor a 75 años, se tiene riesgo de 2 a 10 años de tener nefropatía.
La recomendación de ambos grupos es evitar (contraindicados por la FDA) agentes de
baja estabilidad en pacientes con lesión renal aguda o disfunción renal grave (TFGe <30
ml/min/1,73 m 2). Es recomendable no indicar contrastes en TFG menor de 30 si se tiene
eventos cardiovasculares de base.
https://appliedradiology.com/articles/the-benefits-of-a-macrocyclic-ionic-contrast-agent-an-expert-forum-summary
•Los compuestos yodados y los de sulfato de
bario son usados en los exámenes por imágenes
de rayos X y tomografía axial computada (TC).

27. Resultados renales después de la administración de
contraste intravenoso en pacientes con lesión renal
aguda: un análisis retrospectivo ajustado por
propensión en múltiples sitios
• Nuestro análisis incluyó 14.449 encuentros con pacientes,
de los cuales el 12,8% ingresaron en la unidad de cuidados
intensivos (UCI).
• Medios de contraste intravenosos se administró en el 18,4%
de todos los encuentros.
Ehmann, M. R., Mitchell, J., Levin, S., Smith, A., Menez, S., Hinson, J. S., & Klein, E. Y. (2023). Renal outcomes following intravenous
contrast administration in patients with acute kidney injury: a multi-site retrospective propensity-adjusted analysis. Intensive care
medicine, 49(2), 205–215. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06966-w

28. 35%
4%
Trivedi, H. S., Moore, H., Nasr, S., Aggarwal, K., Agrawal, A., Goel, P., & Hewett, J. (2003). A randomized prospective trial to assess
the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Nephron. Clinical practice, 93(1), C29–C34.
https://doi.org/10.1159/000066641
Mantiene perfusión y evita hipotensión.
Hidratación oral
Hidratación venosa
Nefropatía por contraste:
La nefropatía es mas frecuente en los que se
indica hidratación oral antes o pos contraste.

29. La hidratación isotónica es superior a la hidratación semi isotónica
en la prevención de la nefropatía asociada a medios de contraste.
La nefropatía asociada a los medios de contraste se redujo significativamente
con la hidratación isotónica, siendo esta dos veces mejor en protección.
• La incidencia de complicaciones cardíacas se reducen en un 5.3% ante el
uso de isotónicas.
• Siendo 1.6 veces mayor el riesgo de complicaciones medio isotónicas
mas riesgo de complicaciones o nefropatía por contraste.
Prevention of Contrast Media–Associated Nephropathy
Randomized Comparison of 2 Hydration Regimens in 1620 Patients Undergoing Coronary
Angioplasty- Original Investigation- February 11, 2002

30. Hidratación endovenosa HC03-
La hidratación con bicarbonato de sodio (HCO3-) puede reducir la incidencia de
nefropatía por contraste en pacientes de alto riesgo , lo que sugiere una relación
causal directa entre el pH bajo del líquido tubular y una mayor actividad de las
especies reactivas de oxígeno generadas para dañar las células tubulares renales.
• No hubo diferencias significativas entre los grupos en la concentración
sérica inicial de creatinina, Ccr, HCO sérico−3nivel o pH de la orina.
• El cambio porcentual en Creatinina aumentó significativamente en los
pacientes en un (13,2%) de los que recibieron Acetazolamida.
• Hidratación con bicarbonato de sodio (HCO−3) pueden reducir la
incidencia de nefropatía por contraste en pacientes de alto riesgo, lo que
sugiere una relación causal directa entre el pH bajo del líquido tubular .
Assadi, F. Acetazolamide for Prevention of Contrast-Induced Nephropathy: A New Use for an Old
Drug. Pediatr Cardiol 27, 238–242 (2006). https://doi.org/10.1007/s00246-005-1132-z

31. Randomized Trial of Bicarbonate or Saline Study for the Prevention of Contrast-Induced
Nephropathy in Patients with CKD- Clinical Journal of the American Society of Nephrology 10(9):p
1519-1524, September 2015. | DOI: 10.2215/CJN.05370514
Altas dosis de HCO3 con TFG menor de 45
ml/min por 1.73m2 sometidos a angiografía no
demostró una diferencia en la incidencia de
aumento de muerte, diálisis o reducción
sostenida de 6 meses de TFG o Nefropatía por
contraste en comparación con NaCl.
Ensayo aleatorizado de estudio con
bicarbonato o solución salina para la
prevención de la nefropatía inducida por
contraste en pacientes con ERC

32. N-Acetilcisteina:
• Derivado del aminoácido Cisteína.
• Propiedades directas anti oxidantes y vasodilatadoras (que aumentan la
actividad vasodilatadora de oxido nítrico). Y a otras indirectas que podrían
tener relación con la inducción de la síntesis de glutatión hepático.
La administración oral profiláctica del antioxidante acetilcisteína, junto con la hidratación,
previene la reducción de la función renal inducida por la iopromida, un agente de
contraste no iónico de baja osmolalidad, en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Iopamidol es un agente de contraste radiopaco. Iopamidol
contiene yodo, una sustancia que absorbe los rayos X.
Prevention of Radiographic-Contrast-Agent–Induced Reductions in Renal Function by
Acetylcysteine-20 de julio de 2000- N Engl J Med 2000; 343:180-184
DOI: 10.1056/NEJM200007203430304

33. • En el grupo de acetilcisteína, la concentración media de creatinina sérica disminuyó
significativamente 1.3 veces, en 48 horas des pues de la administración de contraste.
• Es igual de benéfico la acetilcisteína y la solución isotónica.
Prevention of Radiographic-Contrast-Agent–Induced Reductions in Renal Function by
Acetylcysteine-20 de julio de 2000- N Engl J Med 2000; 343:180-184
DOI: 10.1056/NEJM200007203430304

34. Terapia a corto plazo con rosuvastatina para la prevención de la
lesión renal aguda inducida por contraste en pacientes con
diabetes y enfermedad renal crónica
Propósito primario: Prevención
Asignación: Aleatorizado
Modelo intervencionista: Asignación paralela
• La prevención de la lesión renal aguda inducida por contraste (IRA-CI) en pacientes
con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC).
• Durante los 30 días de seguimiento, la tasa de empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca fue significativamente menor en los pacientes tratados con rosuvastatina,
reduciendo el riesgo de nefropatía por contraste en un 4,3%.
Journal of the American College of Cardiology
Volume 63, Issue 1, 7–14 January 2014, Pages 62-70-Short-Term
Rosuvastatin Therapy for Prevention of Contrast-Induced Acute
Kidney Injury in Patients With Diabetes and Chronic Kidney
Disease.

35. • Sin embargo, en pacientes con enfermedad renal subyacente, diabetes o
hipertensión, alrededor del 20-30% de los pacientes tendrán deterioro
residual de la función renal.
• La diálisis puede ser necesaria en menos del 1-3% de los pacientes no
diabéticos, pero en los diabéticos, la diálisis puede ser necesaria en
cualquier lugar entre el 10-15% de los casos.
• De aquellos que sí requirieron diálisis, al menos el 20% puede terminar
en diálisis permanente.
Katsiki, N., Tsioufis, C., Hahalis, G., & Athyros, V. G. (2018). Contrast-induced acute kidney injury:
beware of the risk after coronary angiography. Expert review of cardiovascular therapy, 16(2), 73.
https://doi.org/10.1080/14779072.2018.1421070
Mejora de los resultados del
equipo de atención médica

36. Gracias