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1. Síndrome de Sjögren
2016
Juan-Manuel Anaya, MD, PhD
Centro de Estudio de Enfermedades Autoinmunes
Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia

2. • Está basada en la experiencia,
y en la evidencia.
• Resultado de trabajo de equipo.
• Excenta de conflicto de interés.
• Tiene libro propio…
• Comentarios: anayajm@gmail.com
@JuanMAnayaC
Esta presentación …

3. En 1933, el oftalmólogo sueco Henrik Sjögren
defendió su tesis doctoral en el Instituto Karolinska
en Estocolmo. Obtuvo una evaluación mediocre y
tuvo que abandonar la academia, pero continuó
publicando desde su practica privada en
Jönköping.
Alcanzó un merecido reconocimiento internacional
por su trabajo, después de un estudio publicado en
1954 por W.S. Morgan en el New England Journal
of Medicine sobre la relación entre la enfermedad
de Mikulicz y el síndrome que él describió: el
síndrome de Sjögren.
Theander E & Wollheim FA.
In: Fox RI, Fox CM (eds.), Sjögren’s Syndrome. 2011

4. ¿Qué es el Síndrome de Sjögren?
• Enfermedad crónica,
autoinmune sistémica,
caracterizada por la resequedad
de mucosas, principalmente
ocular y oral.
• La hiposecreción glandular es
el resultado de mecanismos
inflamatorios autoinmunes,
celulares y humorales.

5. SSp-1 SSp-2 CTR
El Síndrome de Sjögren
es una Enfermedad Autoinmune

6. 1. Frecuente!!
2. Enfermedad sistémica,
pero benigna.
3.  Calidad de vida
4. Dx. Subestimado
5. Tiene tratamiento
12 20 25 30 40 45 50 55 60 65 73
5%
¿Por Qué es Importante el Síndrome de Sjögren?

7. Epidemiología del Síndrome de Sjögren
INCIDENCIA: 3 a 11 casos per 100,000 personas
PREVALENCIA: 0.01 a 0.72%
Más prevalente en No-Europeos. Ausencia de reportes en Africanos
Maldini C, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66:454-63.
Brito-Zerón et al. Nat Rev Dis Primers 2016

8. FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
DE LA
SECRECIÓN GLANDULAR
FUNCION SECRETORA NORMAL
Vaso
Sanguíneo
Mucosa Superficial
Oral/Ocular
Glándula
Eferente
Adrenérgico
CNS
Corteza
Eferente
Colinérgico
M3
SINDROME DE SJÖGREN
Vaso
Sanguíneo
Glándula
Eferente
Adrenérgico
CNS
Corteza
M3
Mucosa Superficial
Oral/Ocular
Linfocitos
Citoquinas
Anticuerpos
ON

9. ¿A quién le da una enfermedad autoinmune?

10. Fisiopatología de las Enfermedades Autoinmunes
Anaya JM. Autoimmun Rev 2014;13:423-6.

11. Genes Asociados con el Síndrome de Sjögren
• HLA, IRF5, STAT4, IL12A, BLK, CXCR5, and TNIP1
• Sugestiva asociación con 8 regions (P <0.05):
TNFAIP3, PTTG1, PRDM1, DGKQ, FCGR2A, IRAK1BP1, ITSN2, and PHIP
Lessard CJ et al. Nat Genet. 2013;45:1284-92.

12. Genes Asociados con el Síndrome de Sjögren
Reksten TR, Rheum Dis Clin North Am. 2016;42:435-47.

13. Ecología Autoinmune en el Síndrome de Sjögren
• Epstein-Barr virus
• Retrovirus
• Tabaquismo
Tabaquismo en SS
• Parotidomegalia (OR: 1.9; IC95% 1.05–4.3; p=0.03)
• Poliautoinmunidad (OR: 1.9; IC95% 1.2–3.3; p=0.009)
• Enf. Ácido péptica (OR: 2.3; 95% 1.4–4.0; p=0,0008)
• Consumo de café (OR: 1.7; IC 95% 0.98–3.6; p=0.04)
Sarmiento-Monroy JC, et al. EULAR 2015

14. Tzioufas AG, et al.
Ramos-Casals M, et al.
En: M. Ramos-Casals et al. (eds.), Sjögren’s Syndrome, 2012.
Fisiopatología del Síndrome de Sjögren

15. Anticuerpo
Pacientes
N = 117
Controles
N = 117
OR
(IC95% )
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP
%
FR 62 15 4.1 (2.2, 7.7) 53 87 0.41
ANA 74 10 7.4 (3.6, 15) 63 92 0.34
Anti–Ro 60 60 2 30.0 (7.2, 126) 51 98 25
Anti–Ro 52 49 0 N.A. 42 100 100
Anti-La 34 1 34.0 (4.6, 253) 29 99 2.8
El Síndrome de Sjögren es Predecible
Theander E, et al. Arthritis Rheumatol. 2015;67:2427-36.

16. No todo individuo con síntomas secos
tiene Síndrome de Sjögren

17. Parotidomegalia y Síntomas secos
- Diagnóstico Diferencial -
Parotidomegalia Xerostomía Xeroftalmía
Infecciosa
• Viral
• Bacteriana
• Micótica
• Tuberculosis
Sarcoidosis
Amilosis
Metabólica/Endocrina
Parotiditis recurrente del niño
Tumoral
Enfermedad relacionada (ER) IgG4
Medicamentosa
Sialoadenitis crónica
Fibromialgia
Deshidratación
Endocrina
Infecciosa
Hepatitis C, VIH
Xerostomía senil
Respiración oral
Neurológica
Post-radioterapia
Congénita
Deficiencia de Mucina
ER-IgG4
Medicamentosa
Endocrina
Viral
Hepatitis C, VIH
Enfermedades oculares
Fibromialgia
Adicción al computador
Metabólica
Xeroftalmia senil
Neurológica
Enfermedad del injerto
contra el huésped
Fibrosis quística
ER-IgG4

18. ESTADO DE SALUD
en pacientes con Síndrome de Sjögren
0
10
20
30
40
50
60
Dolor Fatiga Dispepsia
Trastorno
del Sueño
pacientes
controles
Anaya et al. Arthritis Rheum 1995;38:376

19. Adapatdo de Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

20. Adapatdo de Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

21. Adapatdo de Oxholm P, et al. Clin Exp Rheumatol 1995;13:693-6.

22. Síndrome de Sjögren y Linfoma
Signos clínicos
Parotidomegalia persistente
Púrpura
Actividad de la enfermedad
Características histopatológicas
Centros germinales
Focus score > 3
Signos paraclínicos
Linfopenia CD4
Disminución C3/C4
Crioglobulinemia
Gammapatía monoclonal
Niveles altos de b2-microglobulina
Factor reumatoide
Polimorfismos genéticos
BAFF/BAFF-R
TNFAIP3 (A20)
Riesgo Alto, pero Prevalencia Baja!!
Brito-Zerón et al. Nat Rev Dis Primers 2016 (in press)

23. EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index
(ESSDAI)
Síntomas constitucionales (Fiebre, Pérdida de peso) 2
Linfadenopatía 3
Glandular 2
Articular (artralgias o sinovitis) 3
Cutáneo (eritema multiformand o vasculitis) 3
Pulmonar (Enfermedad instersticial) 3
Renal (proteinuria e insuficiencia renal) 3
Muscular (miositis) 3
Sistema Nervioso Periférico 3
Sistema Nervioso Central 3
Hematológico (Neutropenia, Anemia y Linfopenia) 3
Biológico (hipocomplementemia, crioglobulinemia,
hypergammaglobulinemia o hiper IgG)
2

25. Poliautoinmunidad Autoinmunidad Familiar

26. 21.5
8.3 7.6
2.6
1.4 1.1 0.7 0.3 0.4 0.4 0.4 0.4
0
5
10
15
20
25
AITD RA SLE APS SSc VAS IBD MS VIT AIH PSO PeA
Enfermedad Autoinmune - Poliautoinmunidad
Prevalencia% Poliautoinmunidad en el Síndrome de Sjögren
Amador-Patarroyo MJ, J Autoimmun. 2012;39:199-205.

27. Poliautoinmunidad Autoinmunidad Familiar

28. Autoinmunidad Familiar en el Síndrome de Sjögren
Enfermedad Autoinmune (EAI) en Familiares de primer grado (FPG)
33/1433
2.3%**
56/980
5.7%
Número de FPG con
al menos una EAI*
1725Tiroiditis de Hashimoto
11Enfermedad de Graves
13DM1A
01Esclerosis múltiple
34Vitiligo
01Cirrosis biliar primaria
02Esclerodermia
1015Artritis reumatoide
18Lupus eritematoso sistémico
04Síndrome de Sjögren
Controles
N= 124
SS
N= 101
* 64 EAI en 56 FPG. En SS hubo 5 FPG con más de una EAI (tres con 2
EAI, uno con 3, y uno con 4).
** OR: 2.6, IC95%= 1.66-3.98, p<0.0001, l=2.5
Enfermedad autoinmune
Anaya JM, et al. J Rheumatol. 2006;33:2227-34.

29. ¿Diagnóstico con Criterio
o
Criterios de Diagnóstico?

30. Revised criteria for diagnosis of Sjögren’s syndrome; Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.
Anti-Ro - Anti-La
Xeroftalmia Xerostomia o
Parotidomegalia
Biopsy:
Nat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269
Sialoadenitis linfocitaria
focal
Test de Schirmer o tinción
con verde de lisamina
Flujo salival no estimulado
<1.5 ml in 15 minwww.salujaeyecare.com
www.salujaeyecare.com
Nat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269
gulfmd.com
SubjetivoObjetivo
aklides.com
Objetivo
Focal score >1
CriteriosdeClasificación -“AECG”
A: 2/6 criterios
B: 3/6 (sen=97.4%, espec. =74.0%).
C: 4/6 (sen=97.4%, espec.=89.4%).
C*: 4/6 excluyendo si 5 y 6 neg.
(sens.=89.5%, espec.=95.2%)
D: 3 de los 4 criterios objetivos
(sens.=84.2%, espec.=95.2%).
E: 5/6 (sens.=80.3%, espec.=98.1%).
F: 6/6 (sens.=50.0%, espec.=100%).

31. Anti-Ro - Anti-La
Xeroftalmia Xerostomia o
Parotidomegalia
Biopsy:
Nat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269
Sialoadenitis linfocitaria
focal
Test de Schirmer o Tinción
con verde de lisamina
Flujo salival no estimulado
<1.5 ml in 15 minwww.salujaeyecare.com
www.salujaeyecare.com
Nat Clin Pract Rheumatol 2: 262–269
gulfmd.com
SubjetivoObjetivo
aklides.com
Objetivo
Focal score >1
CriteriosdeClasificación -“ACR”[2de3]
ACR classification criteria for SS: a data-driven, expert consensus approach in the SICCA cohort. Arthritis Care Res 2012;64:475-87.

32. Nuevos Criterios en Clasificación del Síndrome de Sjögren
Propuesta Colaborativa Internacional
Shiboski C, et al. ACR 2015

33. El Síndrome de Sjögren es una Enfermedad Benigna
cuyo progreso es lento, en la mayoría de las pacientes

34. El Síndrome de Sjögren es una Enfermedad Benigna
Progreso lento en la mayoría de pacientes
Autor, año N Seguimiento
FS
Inicial
FS
Final
Leroy JP, et al. 1992 27 3.5 años (1-16) 4.2 6.1
Jonsson R, et al. 1993 21 39 meses (11-112) 3.4 4.4
Mariette X, et al. 2004 57 10 semana 1.9 1.7
Kapsogeorgou EK, et al.
2013
28 55 meses (IQR 42-81) 4.3 4.4

35. Tratamiento del Síndrome de Sjögren
Inmunointervención
AINE
OH-Cloroquina
Esteroides
Ciclofosfamida
Rituximab
Estimulación. Cevimelina, Pilocarpina
Sustitución. Hidratación
Prevención. Candida, hT, depresión
Educación

36.  Definición e importancia
 Etiopatogénesis
 Diagnóstico diferencial y con criterio
 Poliautoinmunidad y autoinmunidad
familiar
 Criterios de clasificación diagnóstica
 Curso benigno, en la mayoría de los
pacientes
 Bases del tratamiento
¿Qué es el Síndrome de Sjögren y Por Qué es Importante?