Actualizacion en cardiopatia isquemica

ACTUALIZACIÓN EN
EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
Dra. Mª PILAR PORTERO
PÉREZ
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA
HOSPITAL SAN PEDRO-
LOGROÑO

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA
▪ RIESGO HEMORRAGICO.
▪ ANTITROMBOTICOS.
▪ DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE DOBLE.
▪ PUNTOS CLAVE SINDROME CORONARIO AGUDO.
▪ CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA EN ANCIANOS.
▪ PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR.

EVALUACION RIESGO HEMORRAGICO
LOS EVENTOS HEMORRÁGICOS RELACIONADOS CON LOS
ANTITROMBÓTICOS SON LA PRINCIPAL COMPLICACIÓN
EXTRÍNSECA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
SE BASA EN UN BUEN EQUILIBRIO ISQUÉMICO-
HEMORRÁGICO

Existen diversos FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO

Estimación del RIESGO HEMORRÁGICO: Principal factor
limitante del tratamiento antitrombótico: condiciona el tipo y
su duración.
 Debe realizarse en el MOMENTO
BASAL.
 POTENCIA DE LOS FÁRMACOS
ANTITROMBÓTICOS: Buscar un
equilibrio que condicione el
mayor beneficio clínico para el
paciente.

 SOBREDOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO: directamente relacionada
con la predisposición al sangrado.REGISTRO CRUSADE
> 42% SCASEST recibían al menos 1 fármaco antitrombótico por
encima de las dosis recomendadas.
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST segment-elevation
myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.

 SOBREDOSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO: directamente relacionada
con la predisposición al sangrado.REGISTRO CRUSADE
> 42% SCASEST recibían al menos 1 fármaco antitrombótico por
encima de las dosis recomendadas.
MINIMIZAR ESTE RIESGO:
•Antitrombóticos con perfil de EFICACIA Y SEGURIDAD más favorable
•ACORTAR SU DURACIÓN
•DOSIS ADECUADAS (edad, peso corporal y función renal)
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST segment-elevation
myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.

RIESGO HEMORRAGICO
SANGRADO MAYOR
Hemorragia intracraneal o retroperitoneal
Caída en el hematocrito > 12%.
Cualquier trasfusión sanguínea cuando el
hematocrito fuese > 28%.
Trasfusión cuando el hematocrito fuese < 28%
con una sospecha de sangrado.

RIESGO HEMORRAGICO HOSPITALARIO
 Riesgo de sangrado mayor hospitalario: 2-6%.
 Sangrado vascular es el más frecuente, seguido
del sangrado digestivo.
 Mortalidad puede llegar a triplicarse con los
sangrados mayores.
 Factores de riesgo de sangrado hospitalario:
edad avanzada, sexo femenino, antecedente de
sangrado, función renal y trombolíticos o
inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.

RIESGO HEMORRAGICO HOSPITALARIO
 ESCALA CRUSADE Bleeding Risk Score: 8
variables (sexo, frecuencia cardiaca al ingreso,
presión arterial sistólica al ingreso, signos de
insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, arteriopatía
periférica, hematocrito basal y creatinina).
 SCASEST/SCACEST
Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in
non-STsegment- elevation myocardial infarction: the CRUSADE Bleeding
Score. Circulation. 2009;119:1873-1882.

 Las TASAS DE SANGRADO
SIGNIFICATIVO que requiere ingreso
hospitalario tras un SCA: 1-4%.
 A diferencia de los sangrados hospitalarios,
predomina el SANGRADO DIGESTIVO.
 De los diferentes PREDICTORES DE
RIESGO HEMORRÁGICO, el más
consistente es la EDAD AVANZADA.
RIESGO HEMORRAGICO AL ALTA

La EDAD
Factor de Riesgo de Reinfarto y Sangrado en el seguimiento tras un SCA.

La EDAD
Riesgo Isquémico
Incremento gradual con la edad (a partir de los 75 años)

La EDAD
Riesgo Isquémico
Riesgo Hemorrágico
Meseta hasta la séptima década, posteriormente se
incrementa exponencialmente

Otras Variables que predicen el sangrado tras el SCA
Tabaquismo, Antecedente sangrado, Antecedente de Cáncer, Insuficiencia cardiaca,
DM, Arteriopatía periférica, Insuficiencia renal crónica o Hemoglobina basal.
La EDAD
Riesgo Isquémico
Riesgo Hemorrágico
Meseta hasta la séptima década, posteriormente se
incrementa exponencialmente

 Aumento riesgo hemorrágico, sobre todo
gastrointestinal (40% de más riesgo por año
en comparación con placebo; p < 0,01).
 Dosis recomendada: 100 mg/día
 Dosis más altas (300-325 mg/día): NO
mayor beneficio y SI un ligero incremento de
la tasa de hemorragias menores (5% frente
al 4,4%; p 0,04).
Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ. 2000;321:1183-1187.

INHIBIDORES DEL
RECEPTOR P2Y12

 CLOPIDOGREL EN COMBINACION CON ACIDO
ACETILSALICILICO: Aumenta de la tasa de hemorragia
mayor (el 3,7 frente al 2,7%; p 0,001), sin incrementar
el riesgo de sangrado mortal.
Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous
coronary intervention. Lancet. 2001;358:527-533.
CLOPIDOGREL

 CLOPIDOGREL EN COMBINACION CON ACIDO
ACETILSALICILICO: Aumenta de la tasa de hemorragia
mayor (el 3,7 frente al 2,7%; p 0,001), sin incrementar
el riesgo de sangrado mortal.
 DOSIS DE CARGA CLOPIDOGREL-ICP: NO incrementa
la tasa de SANGRADO MAYOR (el 1,4% con placebo y
el 1,6% con clopidogrel; p 0,69), pero SÍ de
SANGRADO MENOR en comparación con placebo en el
seguimiento a largo plazo (el 2,1 frente al 3,5%; p
0,03).
Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous
coronary intervention. Lancet. 2001;358:527-533.
CLOPIDOGREL

Patti G, Bárczi G, Orlic D, et al. Outcome comparison of 600- and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1592-1599.
Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention
for acute coronary syndromes. Lancet. 2010;376:1233-1243.
CLOPIDOGREL
 Estudio ARMYDA-6: NO diferencias entre las dosis de
carga de 300 y 600 mg en cuanto al sangrado mayor (el
1,9% con la dosis alta y el 2,0% con la dosis baja).

 Estudio ARMYDA-6: NO diferencias entre las dosis de
carga de 300 y 600 mg en cuanto al sangrado mayor (el
1,9% con la dosis alta y el 2,0% con la dosis baja).
 DOSIS DE CARGA DE CLOPIDOGREL (600 mg) SEGUIDA
DE DOSIS MÁS ALTAS DURANTE LA PRIMERA SEMANA
(150 mg diarios) se asoció con una mayor tasa de
hemorragia mayor (el 1,7 frente al 1,3%; p 0,03), sin
diferencias en mortalidad y eventos isquémicos.
Patti G, Bárczi G, Orlic D, et al. Outcome comparison of 600- and 300-mg loading doses of clopidogrel in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation
myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1592-1599.
Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention
for acute coronary syndromes. Lancet. 2010;376:1233-1243.
CLOPIDOGREL

Mayor potencia
antitrombótica que
clopidogrel: Aumento
significativo del sangrado mayor no
quirúrgico (el 2,4 frente al 1,8%; p
0,03), incluida una mayor tasa de
sangrado mortal.
Beneficio clínico no
favorable:
EVALUACION RIESGO HEMORRAGICOPRASUGREL

 Pretratamiento con prasugrel entre
los pacientes con IAMSEST sometidos
a ICP: Aumento de la tasa de sangrado mayor
(el 1,3 frente al 0,5%; p 0,003), sin diferencias
en el objetivo primario de eficacia antitrombótica.
Dosis de carga
60 mg

 SCA tratados de manera
conservadora: Prasugrel + AAS comparado
con Clopidogrel + AAS supuso un aumento del
riesgo de sangrado, sin diferencias en el objetivo
primario de protección antitrombótica.
Dosis de carga
60 mg

 SCA tratados de manera
conservadora: Prasugrel + AAS comparado
con Clopidogrel + AAS supuso un aumento del
riesgo de sangrado, sin diferencias en el objetivo
primario de protección antitrombótica.
Dosis de carga
60 mg
EL PRASUGREL NO ESTA INDICADO PARA PACIENTES CON SCA CUYA ANATOMIA SE DESCONOZCA Y SIN UNA INDICACION
CLARA DE ICP
ESCEPCION: PACIENTES PARA CORONARIOGRAFIA INMEDIATA E ICP: SCACEST

TICAGRELOR
 Mejora en el objetivo combinado de muerte
cardiovascular, infarto agudo de miocardio (IAM)
e ictus en comparación con el clopidogrel (9,8 y
11,7% respectivamente; p < 0,001).
 Notable reducción en la mortalidad (4,5 frente
5,9%; p < 0,001).
 Sin diferencias significativas en sangrados
mayores.
DOSIS DE CARGA: 180 mg
DOSIS DE
MANTENIMIENTO:
90 mg cada 12 horas

TICAGRELOR
 Beneficios en la reducción a largo plazo de las
muertes cardiovasculares, IAM y los ictus en
pacientes con IAM previo tras un seguimiento de
3 años.

TICAGRELOR
 Beneficios en la reducción a largo plazo de las
muertes cardiovasculares, IAM y los ictus en
pacientes con IAM previo tras un seguimiento de
3 años.
 ESTUDIO PEGASUS: BENEFICIO DEL TICAGRELOR
60 mg cada 12 horas en el riesgo isquémico tras
1 año de tratamiento con dosis de 90 mg cada
12 horas.

En la era actual del ticagrelor y el prasugrel:
EVIDENCIA POBRE.
Reducen la tasa de muerte y reinfarto en pt con IAM
sometidos a ICP a expensas de un AUMENTO
SIGNIFICATIVO DEL RIESGO DE SANGRADO
(ESPRIT o el EARLY-ACS).
INDICACIONES: Alta carga trombótica documentada en
la coronariografía.
INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA
IIB/IIIA

DURACION
TRATAMIENTO
ANTIAGREGA
NTE
PLAQUETARIO
DOBLE (TAPD)

DURACION TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
DOBLE (TAPD)

MEDIDAS PARA MINIMIZAR
SANGRADO TRATAMIENTO
ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
DOBLE (TAPD)

PUNTOS CLAVE
SINDROME
CORONARIO AGUDO

1. DOLOR TORACICO, ECG Y
TROPONINAS
SINDROME CORONARIO AGUDO:
PUNTOS CLAVE

SINDROME CORONARIO AGUDO:
PUNTOS CLAVE

SINDROME CORONARIO AGUDO CON
ELEVACION DE ST

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN
ELEVACION DE ST

2. REPERFUSION EN EL
SINDROME CORONARIO
AGUDO

Mortalidad SCA primer mes: 50%
50% de estas muertes: 2 primeras
horas
Mortalidad hospitalaria SCA:
Años 60:Años 60: 25-30%
Años 80:Años 80: 16%
Actualidad:Actualidad: 4-6%
REPERFUSION EN EL
SINDROME CORONARIO
AGUDO

Cada 30 minutos de retraso: 7.5 % mortalidad
anual
Fibrinolisis la 1ª hora (HORA DE ORO):
Salva doble de vidas que si se aplica en la 2ª hora
Fibrinolisis:
40-50% de los pacientes NO se consigue
REPERFUSIÓN
REPERFUSION EN EL
SINDROME CORONARIO
AGUDO

ANGIOPLASTIA PRIMARIA: ESTRATEGIA PREFERIDA
FRENTE A LA FIBRINOLISIS:
REINFARTO
MORTALIDAD A LAS 30 DÍAS
ICTUS HEMORRÁGICO
REPERFUSION EN EL
SINDROME CORONARIO
AGUDO

REPERFUSION EN EL
SINDROME CORONARIO
AGUDO

Tiempo Inicio Dolor - Reperfusión:
VITAL
“ TIEMPO ES MÚSCULO”
OBJETIVO:
MINIMIZAR TIEMPO TOTAL DE
REPERFUSION EN EL
SINDROME CORONARIO
AGUDO

ABRIR LA ARTERIAABRIR LA ARTERIA
OCLUIDA TAN PRONTOOCLUIDA TAN PRONTO
SEA POSIBLESEA POSIBLE

FibrinolisisANGIOPLASTIA
PRIMARIA

FibrinolisisANGIOPLASTIA
PRIMARIA
CLAVE: RAPIDEZ

CARDIOPAT
IA
ISQUEMICA
CRONICA
DEL
ANCIANO
Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146: 372.e1–10.
Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2016; 51:170–9.
Martínez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Semergen 2016. J.semerg.2016.02.013.

CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANCIANO
 5-7% de los ancianos
 Abordaje: Valoración Integral
Comorbilidad
Fragilidad
Estado funcional y mental
Polifarmacia
Interacciones medicamentosas

 Presentación ASINTOMÁTICA Y/O
ATÍPICA.
 NO son capaces de realizar un nivel de
ejercicio suficiente (pruebas de esfuerzo no
valorables).
 TRATAMIENTO MÉDICO en la mayoría de
los casos (modificaciones en el estilo de vida).
 FÁRMACOS: Infrautilizados, Incumplimiento,
Eficacia menor, Efectos adversos más
frecuentes, Interrupciones.

 ESTATINAS NO ESTÁN INDICADAS:
> de 80 años comorbilidad grave
Expectativa de vida < 3 años
Demencia moderada-grave
Deterioro funcional importante
 Quitando esa excepción, las cifras objetivo de
colesterol-LDL y presión arterial son
SIMILARES EN ANCIANOS Y EN LOS
MÁS JÓVENES.
 Aceptable un objetivo de Presión Arterial
Sistólica < 160 mmHg.

 REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
DEBE TOMARSE CON CAUTELA:
Mayor tasa de complicaciones.
 CRITERIOS DE FRAGILIDAD:
Incrementa la mortalidad 2-4 veces.
 DETERIORO COGNITIVO:
Dificultar la adherencia al tratamiento
 DEPRESIÓN: Peor pronóstico.
 OTRAS COMORBILIDADES:
(Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal).

ES IMPRESCINDIBLE UNA VALORACIÓN INTEGRAL
Valoración funcional, Fragilidad, Función cognitiva, Situación
Dsocial, Expectativa de vida y Deseos y Directrices del paciente

Martinez-Sellés M, Gómez-Huelgas R, Abu-Assi E, Calderón A, Vidán MT. Cardiopatía isquémica crónica en el anciano. Med Clin (Barc). 2016;146:
372.e1–10.

372.e1–10.

ESCALA DE FRIED: pérdida involuntaria de peso, cansancio fácil, actividad física escasa,
marcha lenta y fuerza muscular escasa. 3 o más criterios indican fragilidad.
CLINICAL FRAILTY SCALE: escala entre 1 (robusto) y 9 (muy enfermo). Incluye
diferentes
déficits, enfermedades y discapacidades.
SPPB: Short Physical Performance Battery (equilibrio, velocidad de marcha y capacidad de
levantarse de una silla).
372.e1–10.

MINICOG: Mini-Cognitive Assessment Instrument, test muy simple (dos
preguntas y el dibujo de un reloj) para cribar deterioro cognitivo.
372.e1–10.

GRAN IMPORTANCIA
TOMA DE DECISIONES
372.e1–10.

RIESGO-BENEFICIO
EL RIESGO COMPETITIVO ASOCIADO A ESTAS CONDICIONES
GERIÁTRICAS: NO ES MAYOR QUE EL ASOCIADO A LA
PROPIA ENFERMEDAD CORONARIA

LA INCIDENCIA DE IAM: especialmente ALTA
entre los pacientes ancianos.
MAYOR RIESGO de eventos isquémicos y
hemorrágicos.
Los ancianos están CLARAMENTE
INFRARREPRESENTADOS en ensayos
clínicos/series (principales escalas de riesgo
hemorrágico).
RIESGO HEMORRAGICO ANCIANOS

PEOR CAPACIDAD PREDICTIVA de las escalas de riesgo hemorrágico en
pacientes de edad avanzada..
 Variables frecuentemente vinculadas al
envejecimiento: fragilidad, discapacidad,
comorbilidades… podrían contribuir en parte a
este peor rendimiento predictivo en pacientes
de edad avanzada.
 Papel predictivo de la fragilidad independiente
de la edad cronológica en pacientes ancianos.
RIESGO HEMORRAGICO ANCIANOS

PREVENCION SECUNDARIA CARDIOVASCULAR
ENSAYO FOURIER: IMPACTO PRONÓSTICO DE EVOLOCUMAB
EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients
with Cardiovascular Disease.
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour
N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu
T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR;
FOURIER Steering Committee and Investigators.
N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.

▪27.564 pt: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica y c-LDL >70 mg/dl tratados con
estatinas.

▪Eficacia y Seguridad del Evolucumab (Inhibidor del PCSK9) comparado con placebo.
▪Seguimiento (mediana 2.2 años):
 Reducción c-LDL
Reducción significativa de eventos cardiovasculares
(9,8% Evolocumab/ 11,3% Grupo Placebo)
 No aumento en eventos adversos graves

ENSAYO ODYSSEY OUTCOMES : Impacto pronóstico de
Arilocumab en prevención secundaria.
Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an
Acute Coronary Syndrome During Treatment With
Alirocumab - ODYSSEY OUTCOMES.
The results were presented by Philippe Gabriel
Steg, MD, FACC, on Saturday, March 10 in the first
Late-Breaking Clinical Trial session at ACC.18 in
Orlando, FL.

ENSAYO ODYSSEY OUTCOMES : Impacto pronóstico de
Arilocumab en prevención secundaria
▪Evalua los beneficios del tratamiento con ALIROCUMAB EN PACIENTES POST-
SCA.
▪Más de 18.000 pacientes con un seguimiento de hasta 5 años.

ENSAYO ODYSSEY OUTCOMES: IMPACTO PRONÓSTICO DE
ARILOCUMAB EN PREVENCIÓN SECUNDARIA
▪Eficacia y Seguridad del Arilocumab (Inhibidor del PCSK9) comparado con placebo.
▪Seguimiento (mediana 2.8 años):
 Reducción c-LDL
 Reducción significativa de
eventos cardiovasculares
(9,5% Arilocumab/ 11,1% Grupo Placebo)
 No aumento en eventos adversos graves

ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA
Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular
Disease.
Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG,Shestakovska O,
Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas
LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez-
Jaramillo P, O'Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G,
Störk S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ,
Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM,
Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N,
Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S; COMPASS Investigators.
N Engl J Med. 2017 Oct 5;377(14):1319-1330.

ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA
▪27.395 pt: Enfermedad coronaria y enfermedad arterial periférica
 Rivaroxabán 2,5 mg/12 horas + AAS 100 mg/día
 Rivaroxabán 5 mg/12 horas
 AAS 100 mg al día.

ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO CARDIOPATIA
ISQUEMICA CRONICA
▪Se suspende precozmente (seguimiento medio de 23 meses)
 Superioridad Rivaroxabán 2,5 mg/12 horas + AAS 100 mg/día frente
a AAS solo

ENSAYO COMPASS: REGIMEN ANTITROMBOTICO CARDIOPATIA
ISQUEMICA CRONICA
 Reducción de la incidencia Objetivo Primario (muerte
cardiovascular, ictus o infarto de miocardio)
4,1%/5,4% p < 0,001
 Mayor incidencia de sangrados mayores
3,1% / 1,9% p<0,001
 No diferencias en sangrados intracraneales y hemorragias mortales

 Estimación del riesgo hemorrágico: Principal factor limitante del tratamiento
antitrombótico, ya que condiciona tanto el tipo como la duración.
 Diversos factores de riesgo hemorrágico hospitalario ampliamente conocidos y
que se han integrado en escalas de riesgo, de las cuales la más precisa es la
CRUSADE.
 Amplia gama de fármacos antitrombóticos disponibles y múltiples combinaciones
posibles: Mejorar la estratificación del riesgo hemorrágico y, sobre todo, su
contraposición con el riesgo isquémico en la era actual.
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