Análisis de los estudios clínicos con antiplaquetarios para el tratamiento de los SCA.

1. ANTIPLAQUETARIOS EN EL 2012
188 Vol. 32, Nº 2, junio 2012
Antiplaquetarios en el 2012, lo que debemos conocer en síndromes
coronarios
Antiplatelet drugs in 2012, what we need to know in acute coronary syndromes
Dr. Euclides Carrillo H.1
MTSVC
1
Cardiólogo, Unidad de Investigaciones Cardiovasculares. Valencia-RB de Venezuela.
Avances Cardiol 2012;32(2):188-192
Recibido en: abril 19, 2012
Aceptado en: mayo 01, 2012
REVISIÓN CONTEMPORÁNEA
Elmanejomodernodelossíndromescoronarios
agudos (SCA) implica una lucha agresiva contra el
fenómeno de trombosis. Esto lo hacemos mediante
apertura mecánica del vaso culpable, trombólisis
y tratamiento anti-trombótico usando combinación
de antiplaquetarios y anticoagulantes.
Inicialmente el tratamiento anti-trombótico
implicaba la combinación de aspirina y heparina no
fraccionada. Actualmente se han añadido nuevos y
máspotentesantitrombínicos,loquehaconllevado,
por un lado, mejoría del pronóstico y por otro,
incremento de sangrado mayor, evento adverso
claramente relacionado con mortalidad temprana.
Como cardiólogos el reto actual es conocer y
utilizaradecuadamentelosdistintosmedicamentos,
sus combinaciones y sus riesgos potenciales. En
estarevisiónanalizaremoslosestudiosmásrecientes
relacionados al uso de antiplaquetarios en SCA.
Presentaremos a continuación un resumen de
CURRENT-OASIS7,TRITON-TIMI38yPLATO.
CURRENT-OASIS 7: Clopidogrel Optimal
Loading Dose Usage to Reduce Recurrent EveNTs/
Optimal Antiplatelet Strategy for InterventionS (1)
.
Pacientes: 25 087. SCA sin elevación de ST
(70,8 %), IM con elevación de ST (29,2 %).
Diseño: Aleatorizado, factorial 2x2, doble
ciego para evaluación de clopidogrel. Primera
comparación: clopidogrel estándar (carga 300 mg
seguidode75mg/día)versusclopidogreldobledosis
(carga 600 mg seguido de 150 mg/día x 1 semana
y luego 75 mg/día). La segunda comparación fue
dosis alta de ácido acetil salicílico (ASA 300-325
mg OD) vs ASA dosis baja (75-100 mg OD). La
variable primaria de desenlace fue el compuesto
de mortalidad cardiovascular, IM e ictus en un
seguimiento de 30 días.
Resultados: No se demostraron diferencias
entrelosgruposclopidogrela30días. Sinembargo,
CORRESPONDENCIA
Dr. Euclides Carrillo H.
Unidad de Investigaciones Cardiovasculares. Centro
Policlínico Valencia. Valencia - RB de Venezuela.
Tel: +58-241-823.73.45
E-mail: eucarrillo@gmail.com
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE
LOS AUTORES:
Honorarios profesionales como investigador: The Medicines
Company, Pharmacia, Novartis, Pfizer, AstraZeneca, Sanofi-
Aventis.

2. CARRILLO E
Avances Cardiol 189
elanálisisdelospacientessometidosaPCI(17000,
70%delamuestra)mostróun15%dereducciónde
riesgodeldesenlacefinalprimariodelestudio(4,5.%
vs 3,9 %, RRR: 0,85 IC95 % 0,74-0,99; P=0,04).
El hallazgo más interesante fue la reducción
significativa de la trombosis intra-stent (HR: 0,54,
IC95 % 0,39-0,74; P=0,0001) favoreciendo el uso
de doble dosis de clopidogrel.
Con respecto a ASA, no se demostraron
diferencias entre dosis altas y bajas en el desenlace
primario a 30 días.
En el aspecto seguridad, la doble dosis
de clopidogrel se relacionó con incremento
significativodesangradomayor(HR:1,24,IC95.%
1,05-1,46; P=0,01). La dosis alta de ASA no
incrementó el riesgo de sangrado con respecto a las
dosis bajas, sin embargo, las dosis bajas (75-150
mg/día) produce menos sangrado gastrointestinal
que las dosis alta.
TRITON-TIMI38:TrialtoAssessImprovement
in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet
Inhibition with Prasugrel–Thrombolysis in
Myocardial Infarction 38 (2)
.
Pacientes: 13 608. SCA con y sin elevación
de ST planeados a intervención percutánea (PCI).
Diseño:aleatorizado,dobleciego. Clopidogrel
(carga 300 mg y luego 75 mg) versus prasugrel
(carga 60 mg y luego 10 mg). El seguimiento tuvo
mediana de 12 meses. El punto final primario fue el
compuestodemortalidadcardiovascular,IMeIctus.
Resultados: Se demostró reducción del punto
final combinado de 19 % (HR: 0,81 IC95 % 0,73-
0,90; P<0,001) favoreciendo al grupo prasugrel, lo
que representa 2,2 % de riesgo absoluto y NNT de
46. El beneficio se observó dentro de los primeros
3 días y fue debido principalmente a reducción de
IM. Adicionalmente,elgrupoprasugrelmostróuna
reducción importante de la trombosis intra-stent
definitiva/probable (HR: 0,48 IC95 % 0,36-0,64;
P<0,0001).
Seguridad: Se observó un incremento
significativo de sangrado mayor con el uso de
prasugrel, 2,4 % versus 1,8 % del grupo clopidogrel
(HR: 1,32 IC95 % 1,03- 1,68; P= 0,03. NNH=167).
Análisis post-hoc permitieron determinar los
subgrupos que tienen riesgo incrementado con el
uso de prasugrel: los que tienen antecedentes de
ictus o isquemia transitoria, mayores de 75 años y
pacientes con peso menor a 60 kg.
PLATO: The PLATelet inhibition and patient
Outcomes (3)
.
Pacientes: 18 624. SCAcon y sin elevación de
ST,IMconelevacióndeSTsometidosaangioplastia
primaria.
Diseño:Aleatorizado, doble ciego. Ticagrelor
carga 180 mg, seguido de 90 mg BID (pre-PCI 90
mg adicionales) versus clopidogrel 300 mg carga,
seguidode75mgOD(pre-PCI300mgadicionales).
El punto final primario de desenlace fue el
compuestodemortalidadcardiovascular,IMeictus.
El seguimiento fue de 12 meses aproximadamente.
Resultados:Enelgrupoticagrelorsedemostró
una reducción relativa de riesgo de 16 % en el punto
final primario con reducción absoluta de 2 % y
NNT= 50 (HR: 0,84 IC95 % 0,77-0,92; P<0,001).
Uno de los hallazgos más relevantes de este estudio
fue la reducción significativa de mortalidad total y
mortalidad cardiovascular (RRR: 21 %, P=0,001)
favoreciendo al grupo ticagrelor en comparación
al clopidogrel. También se observó disminución
significativa en la tasa de IM (5,8 % en el grupo
ticagrelor versus 6,9 % en el grupo clopidogrel;
P=0,005).
Seguridad: No se encontraron diferencias
significativas con respecto al sangrado mayor entre
losgruposticagreloryclopidogrel(11,6%y11,2%
respectivamente, P= 0,43), sin embargo, se detectó
que ticagrelor fue asociado con una incidencia más
alta de sangrado mayor no relacionado con cirugía
de puentes coronarios (4,5 % vs. 3,8 %, P= 0,03,
NNH 143).
ANÁLISIS EN PACIENTES DIABÉTICOS
Elestudioquepermitióconocerlasfortalezasy
debilidadesinicialesdelclopidogrelfueelCURE(4)
.
En él se incluyeron 12 562 pacientes con SCA sin

3. ANTIPLAQUETARIOS EN EL 2012
190 Vol. 32, Nº 2, junio 2012
elevación de ST (IM sin elevación de ST y angina
inestable) y demostró que añadir clopidogrel al
ASA disminuía significativamente el punto final
combinado de mortalidad cardiovascular, IM e
ictus, 9,3 % grupo clopidogrel versus 11,4 % en
grupo placebo (RR: 0,80; IC9 5% 0,72 – 0,90;
P<0,001). El subgrupo de diabéticos, formado por
2 840 pacientes, no presentó beneficio con el uso
de clopidogrel.
A diferencia de lo que ocurre con clopidogrel,
losinhibidoresdeGP-IIb-IIIaconsistentementehan
demostrado beneficio en los pacientes diabéticos.
Tanto el tirofiban como eptifibatide, en pacientes
con SCA sin elevación del ST bajo tratamiento
médico, han demostrado beneficio en el pronóstico
de los pacientes diabéticos, por lo que las guías
internacionales recomendaron su uso por varios
años. Cuando se planifica la estrategia invasiva
temprana se puede utilizar cualquiera de los
inhibidores de GP IIb-IIIa disponibles, tirofiban,
eptifibatide y abxicimab, previo al procedimiento y
hasta12horasdespués(5)
. Sinembargo,latendencia
actual ha sido la disminución progresiva del uso de
inhibidores de GPIIb-IIIa, por lo tanto el análisis de
la efectividad de los nuevos antiplaquetarios orales
(prasugrel y ticagrelor) en pacientes diabéticos es
de gran relevancia.
Diabéticos en el estudio TRITON-TIMI 38 (6)
El subgrupo de diabéticos, compuesto por
3 146 individuos, mostró que el grupo prasugrel
presentó una reducción de 30 % del punto final
primariodemortalidadcardiovascular,IMeictusen
comparación a clopidogrel (12,2 %versus 17,0.%;
HR: 0,70; P<0,001). La diferencia absoluta fue de
4,8 % con NNTde 21. El beneficio se observó tanto
en los sujetos recibiendo insulina (14,3 % versus
22,2 %; HR, 0,63; P=0,009) como aquellos sin
insulina(11,5%versus15,3%;HR,0,74;P=0,009).
Tambiénseobservóreducciónsignificativade40%
de riesgo de IM en los pacientes diabéticos (8,2.%
versus 13,2 %; HR, 0,60; P<0,001).
Apesar de que en pacientes sin diabetes existió
incremento de sangrado mayor, en los sujetos
diabéticos las tasas de sangrado mayor fueron
similaresentreprasugrelyclopidogrel(2,6%versus
2,5 %; HR, 1,06; P=0.81).
Diabéticos en el estudio PLATO (7)
En este estudio se incluyeron 4 662 pacientes
diabéticos, de los cuales 1 036 recibían insulina. En
estegruposeobservóunareducciónnosignificativa
del punto final primario (HR: 0,88, IC95 % 0,76-
1,03), mortalidad total (HR: 0,82, IC95 % 0,66-
1,01), y trombosis intra-stent (HR: 0,65, IC95.%
0,36-1,17), consistentes con los resultados del
estudioglobal,sinpresentarincrementodesangrado
mayor.
COMENTARIOS FINALES
Revisando estos estudios podemos llegar a
variasconclusiones. Encasodeutilizarclopidogrel,
la dosis de carga en pacientes sometidos a
intervencionismo temprano es de 600 mg/día
dejando mantenimiento de 75 mg/día por mínimo 1
meshasta1año. Lospacientessepuedenbeneficiar
de la dosis de 160 mg/día durante una semana en
esta estrategia. En caso de manejo médico, se debe
utilizar dosis de carga de 300 mg y mantenimiento
de 75 mg/día por igual período de tiempo.
Los estudios TIMI-TRITON 38 y PLATO nos
muestran que los nuevos medicamentos (prasugrel
y ticagrelor) son superiores al tratamiento estándar
con clopidogrel.
Con respecto al TIMI-TRITON 38 podemos
decir lo siguiente:
- Prasugrel disminuyó eventos mayores en
comparación con clopidogrel pero incrementó
riesgo de sangrado mayor, por lo tanto no es
para todos los pacientes, se debería utilizar en
los grupos en donde exista mayor beneficio y
menor daño.
- Los medicamentos de estudio (prasugrel y
clopidogrel) fueron administrados a pacientes
sometidos a intervencionismo temprano y
angioplastia primaria luego de conocer la
anatomíacoronaria. Estoestablece2condiciones
con el prasugrel: la primera es que su uso está

4. CARRILLO E
Avances Cardiol 191
restringido, basado en la evidencia actual, solo a
pacientesbajotratamientoinvasivo;ylasegunda
es que la aleatorización y administración de
los medicamentos fue realizada en la sala de
hemodinamia y hasta una hora después de la
salidadelárea,loqueimpedíasuusoenelmanejo
inicial de los pacientes. La consecuencia de
esto es que la utilización de GP IIb-IIIa en este
estudiofuemuchomayor(55%)quelorealizado
en la práctica convencional 15 % en Europa,
33 % en Estados Unidos de Norteamérica (EE.
UU), Registro GRACE (8)
. Actualmente el uso
de este grupo de medicamentos ha pasado a ser
recomendación IIb en los SCAsin elevación del
ST, en pacientes de alto riesgo, con isquemia
sostenida y luego del uso de doble terapia
antiplaquetaria oral (9)
.
- Los resultados en el grupo de diabéticos son
realmente alentadores, prasugrel debería ser la
elección.
- Las últimas guías del ACCP (10)
de prevención y
tratamiento de trombosis señalan que prasugrel
no presenta evidencia de polimorfismos en
CYP2C19niinteraccionesmedicamentosascon
inhibidores de bomba de protones.
Con respecto al PLATO
Losresultadosdeesteestudioestánmodificando
lasguíasinternacionales. Lasultimasguíaseuropeas
(2011) de tratamiento del SCA sin elevación del
ST establecen que el ticagrelor debería ser el
medicamentodeelecciónparalospacientesderiesgo
moderado-altoindependientementedelaestrategia
de manejo inicial (médico o intervencionista),
siendo recomendación clase I (9)
. Incluso estas
guías establecen que ticagrelor se debería utilizar
incluso en pacientes que estuviesen recibiendo
previamente clopidogrel. En EE.UU la aprobación
deestemedicamentopresentó dificultadesluegode
la publicación de un subestudio que analizaba los
resultados en distintas regiones geográficas (11)
, lo
que se denominó “anomalía Norteamericana”. Fue
el hallazgo de que el ticagrelor no fue superior al
clopidogrel en EE.UU y Canadá. La explicación
de este resultado ha sido atribuida al uso de dosis
alta de aspirina (> 300 mg) de mantenimiento en
comparaciónalrestodelmundo(56%versus1,7.%)
(11)
por lo que se sospecha interacción entre estos
medicamentos.
Por todo esto, es probable que las guías
americanas difieran de las europeas. La aprobación
en EE.UU lleva la advertencia de que el uso de
ticagrelor con dosis de aspirina >100 mg día
disminuye la efectividad del medicamento. En
Canadá se establece que el ticagrelor debe ser co-
administrado con dosis baja de aspirina (75-150
mg/día).
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5. ANTIPLAQUETARIOS EN EL 2012
192 Vol. 32, Nº 2, junio 2012
8. BudajA,BriegerD,StegPG,GoodmanSG,DabbousOH,
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