Radioterapia postoperatoria en cancer de prostata

1. RT postoperatoria: papel de la RT en sus distintas
modalidades y momento de aplicación, manejo
farmacológico y observación
Dra. Pilar Mª Samper Ots
Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles
21 de Noviembre 2018

2. JAMA. 2015;314(1):80–2.

3. Controversias actuales:
1. Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
2. Dosis óptima al lecho prostático
3. Irradiación electiva de los ganglios pelvicos
4. Uso de ADT con la RT postoperatoria
5. Uso de Hipofraccionamiento
6. Nuevas modalidades de imagen en el fracaso bioquímico tras RP
7. Biomarcadores genómicos

4. Controversias actuales:
1. Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
2. Dosis óptima al lecho prostático
3. Irradiación electiva de los ganglios pelvicos
4. Uso de ADT con la RT postoperatoria
5. Uso de Hipofraccionamiento
6. Nuevas modalidades de imagen en el fracaso bioquímico tras RP
7. Biomarcadores genómicos

5. RT adyuvante versus Observación
Factores adversos patológicos: márgenes (+), extensión extracapsular, invasión de vesículas seminales
aumentan el riesgo de recidiva.

6. RT adyuvante versus Observación
RT adyuvante reducción del riesgo de recidiva bioquímica del 50%
RT adyuvante aumenta la bPFS y PFS (nivel de evidencia I)

7. RT adyuvante versus Observación
RT adyuvante aumenta la bPFS y PFS (nivel de evidencia I)
No queda claro el impacto en la MFS y OS

10. RT adyuvante aumenta la bPFS y PFS (nivel de evidencia I)
No queda claro el impacto en la MFS y OS
Entre los pacientes asignados al brazo de Observación, la mitad (46% - 54%) están libres de
recurrencia bioquímica a los 5 años

12. ART
Esperar y ver à SRT
Estudios retrospectivos Mejor bRFS con ART

13. ART
Esperar y ver à SRT
Estudios retrospectivos
Mejor bRFS con ART
Mejor MFS con ART en algunos estudios
No diferencias en OS

15. Esperar y ver à RT rescate
PSA ≤ 0.5 ng/ml
PSA 0.51-1 ng/ml
PSA 1.01-1.5 ng/ml
PSA >1.5 ng/ml
Retrospectivo
1.600 pacientes SRT
Todos PSA > 0,2 ng/ml
PSA pre RT SLP a 6 años
≤ 0.5 ng/ml 48%
0.51-1 ng/ml 40%
1.01-1.5 ng/ml 28%
>1.5 ng/ml 18%
SLP global a 6 años: 32%
El inicio precoz de la SRT aumenta la
Supervivencia libre de progresión

16. FFBF
global 56%
71%
63%
54%
43%
37%
DM
global 19%
9%
15%
19%
20%
37%
2.500 pacientes SRT
FFBF
DM
El inicio precoz de la SRT:
- aumenta la Supervivencia libre de progresión
bioquímica
- Disminuye la incidencia de metástasis

17. EPE
SRT dose
Higher pre-SRT PSA, higher GS, presence of EPE, SVI, negative surgical
margins, lack of ADT, and lower SRT dose were significantly associated
with increased BF (P<.05 for each).
Higher pre-SRT PSA, higher GS, SVI, negative surgical margins, and
lack of ADT were significantly associated with increased risk of DM (P
<.05 for each). EPE and SRT dose were not associated with DM.

18. RT adyuvante versus RT rescate precoz
Alto riesgo de recaída tras PR
PSA postoperatorio < 0.2 ng/ml
ART
SRT

21. Controversias actuales:
1. Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
2. Dosis óptima al lecho prostático
3. Irradiación electiva de los ganglios pelvicos
4. Uso de ADT con la RT postoperatoria
5. Uso de Hipofraccionamiento
6. Nuevas modalidades de imagen en el fracaso bioquímico tras RP
7. Biomarcadores genómicos

22. En la RT postoperatoria el volumen blanco habitual es el Lecho prostático

26. Recomendación Nivel de evidencia Grado de evidencia
Dosis ART al lecho prostático 64-66 Gy (EQD2) 1b B
Dosis SRT al lecho prostático 66-70 Gy (EQD2) 2a B
En pacientes con recidiva local macroscópica la dosis al lecho
prostático 66-70 Gy (EQD2)
5 D
Si es posible, recurrencia macroscópica en la imagen, tratar a
dosis > 70–74 Gy (EQD2) respetando las restricciones de OAR
5 D

28. Controversias actuales:
1. Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
2. Dosis óptima al lecho prostático
3. Irradiación electiva de los ganglios pélvicos
4. Uso de ADT con la RT postoperatoria
5. Uso de Hipofraccionamiento
6. Nuevas modalidades de imagen en el fracaso bioquímico tras RP
7. Biomarcadores genómicos

29. Retrospectivo
10 centros
1861 pacientes
PSA > 0,01 ng/ml preSRT
GS ≥ 7
pN0 / pNx
Linfadenectomia 46%

30. WPRT 5y FFBF 62% vs 49% p <0.001
ADT 5y FFBF 55% vs 50% p = 0.012
FFBF
ADT+PBRT 51%
ADT+WPRT 64%
PBRT 48%
WPRT 60%
+ FB
PBRT
No ADT
< 66 Gy
PSA > 1ng/ml
GS ≥ 8
SVI
EEP
SM (-)

31. No diferencias en la DM
+ Mts
No ADT
PSA > 2ng/ml
GS ≥ 8
SVI
SM (-)
El papel de la RT nodal
electiva podrá resolverse con
los resultados del NRG/RTOG
0534 SPPORT TRIAL

32. pN1

33. pNx

34. Controversias actuales:
1. Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
2. Dosis óptima al lecho prostático
3. Irradiación electiva de los ganglios pélvicos
4. Uso de ADT con la RT postoperatoria
5. Uso de Hipofraccionamiento
6. Nuevas modalidades de imagen en el fracaso bioquímico tras RP
7. Biomarcadores genómicos

35. ADT + SRT
- No diferencias en la SCE
- Mejora la PFS
- Mejora la PFS en los pacientes
de alto riesgo
- Mejora la PFS en los pacientes
con márgenes negativos
- Mejora la PFS y Reduce el
riesgo de Mts a distancia
- Mejora la PFS en los pacientes
con márgenes negativos y PSA
≥ 0.5 ng/ml

37. La asociación de 6m Goserelina aumenta la PFS a los 5 años

38. La asociación de 24 m Bicalutamida 150 mg/día
aumenta la PFS, MFS, OS
PSA > 1,5 ng/ml
Inicialmente los criterios de inclusion eran: PSA entre
0.5 y 4 ng/ml, y posteriormente se consideraron
también elegibles PSA entre 0.2 y 0.5 ng/ml
> 10% de los pacientes incluidos en el estudio tenían
persistencia de PSA tras la cirugía

39. La asociación de 24 m Bicalutamida 150 mg/día aumenta la PFS, MFS, OS
Pacientes de alto riesgo y PSA > 0.7 ng/ml

40. Criterios de Inclusión:
PSA indetectable tras la cirugía < 0,1 ng/ml
SRT con PSA > 0,20 ng/ml en 2 determinaciones
Los pacientes con PSA > 2 ng/ml fueron
excluidos
End point principal:
Supervivencia libre de metástasis

41. 88%
La ADT disminuye la incidencia de
Metástasis solo en pacientes con
pT3b/4 y grado grupo 4 o pT3b/4 y
PSA pre eSRT 0.4 ng/ml.

42. Factores relacionados con
• El paciente: edad, esperanza de vida, comorbilidades, fragilidad
• El tumor: Gleason score, márgenes, PSA pre SRT
• El tratamiento: Dosis de RT, tipo de ADT y duración de ADT, RT cadenas?
Esta pregunta podrá resolverse con
los resultados del NRG/RTOG 0534
SPPORT TRIAL

44. For prostate cancer patients with a rising PSA after prostatectomy,
there will be an incremental gain in freedom from progression (FFP)
with the addition of:
•STAD to PBRT
•PLNRT + STAD to PBRT
Primary Endpoint: FFP at 5 years
FFP defined as first occurrence of:
•PSA ≥ Nadir+2 ng/mL
•Clinical progression o Local,
regional, and distant
•Death due to any cause
1.734 pacientes

48. Controversias actuales:
1. Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
2. Dosis óptima al lecho prostático
3. Irradiación electiva de los ganglios pélvicos
4. Uso de ADT con la RT postoperatoria
5. Uso de Hipofraccionamiento
6. Nuevas modalidades de imagen en el fracaso bioquímico tras RP
7. Biomarcadores genómicos

49. Estudios en marcha:
1.- Stereotactic Hypofractionated Accelerated Radiotherapy
PostProstatectomy trial, (SHARP, NCT02976402) phase I trial.
2.- The PRIAMOS trial (NCT01620710) phase II trial
postoperative irradiation of the prostate bed with or without
inclusion of pelvic lymph nodes according to the risk of
lymph node involvement. A dose of 54 Gy in 18 fractions to
the prostatic bed was prescribed to both arms
3.- The Virginia University (NCT01868386), is designed as a
phase I-II trial of dose escalation exploring four
hypofractionated dose levels starting from 65 Gy in 26
fractions of 2.5 Gy (level 1) up to 42.6 Gy in 10 fractions of
4.26 Gy (level 4).

50. CONCLUSIONES:
1.- Tiempo óptimo de la RT postoperatoria
1.- INFORMAR antes de la PR posibilidad de necesitar tto adyuvante si hallazgos patológicos adversos
2.- Si hallazgos patológicos adversos INFORMAR ART reduce el riesgo de bF, LR, aunque no claro
beneficio en OS
3.- Si hallazgos patológicos adversos OFRECER ART à NIVEL EVIDENCIA I
4.- INFORMAR que el bF aumenta el riesgo de Mts y Muerte, monitorizar estrechamente a los pacientes
para SRT precoz
5.- Fracaso bioquímico tras PR es PSA > 0,2 ng/ml confirmado en una 2º determinación
6.- Considerar re estadificación
7.- OFRECER SRT a los pacientes con bF o RL sin evidencia de Mts
8.- INFORMAR que la efectividad de la SRT es mayor cuando menor es el PSA
9.- INFORMAR de los efectos adversos de la RT así como de los beneficios
MANEJO MULTIDISCIPLINAR

51. 2.- Dosis óptima al lecho prostático
Recomendación Nivel de evidencia Grado de evidencia
Dosis ART al lecho prostático 64-66 Gy (EQD2) 1b B
Dosis SRT al lecho prostático 66-70 Gy (EQD2) 2a B
Si es posible, recurrencia macroscópica en la imagen, tratar a
dosis > 70–74 Gy (EQD2) respetando las restricciones de OAR
5 D
3.- Irradiación electiva de los ganglios pélvicos
la Irradiación electiva de los ganglios pélvicos aumenta la FFBF a los 5 años.
El mayor beneficio se observa en pacientes con WPRT + ADT
No se observó beneficio en la DM ni en la OS.
WPRT + SADT parece conseguir mayor FFP que PBRT, pero la ventaja
sobre PBRT + SADT necesita mas seguimiento

52. 4.- Uso de ADT con la RT postoperatoria
La asociación de ADT (6m Goserelina) aumenta la PFS a los 5 años, en todos
los subgrupos de pacientes.
La asociación de ADT (24 m Bicalutamida 150 mg/día) aumenta la PFS, MFS, OS
Pacientes de alto riesgo y PSA > 0.7 ng/ml
PBRT + SADT major FFP que PBRT sola y menor incidence de Metástasis.
Deberia ofrecerse ADT en SRT (postoperative PSA>0.2 ng/mL).
No hay datos disponibles (todavia) sobre el analisis por subgrupos
Nivel Ib Grado A

53. 4.- Uso de ADT con la RT postoperatoria
Alto PSA pre-SRT, Alto GS, SVI, Margenes negativos, no ADT aumentan
significativamente el riesgo de DM.
La ADT disminuye la incidencia de Metástasis solo en pacientes con
pT3b/4 y grado grupo 4 o pT3b/4 y PSA pre eSRT 0.4 ng/ml.
Los pacientes con más riesgo de Mts son: No ADT, PSA > 2ng/ml
GS ≥ 8, SVI, SM (-)
El objetivo de la ADT debe disminuir las DM y aumentar la OS