Prevención de trauma psíquico en urgencia

1. Escuela de Medicina
medicina.uc.cl
Manejo en el servicio de
urgencia de pacientes con
experiencias traumáticas: de la
teoría a la práctica.
Rodrigo A. Figueroa, MD, MHA.
Profesor Asociado
Departamento de Psiquiatría UC
Jefe Unidad de Trauma y Disociación
Última actualización: dic 20

2. Escuela de Medicina
medicina.uc.cl
Tratamientos de urgencia y
prevención del trauma
Rodrigo A. Figueroa, MD, MHA.
Profesor Asociado
Departamento de Psiquiatría UC
Jefe Unidad de Trauma y Disociación
Última actualización: dic 20

3. medicina.uc.cl
Una situación difícil en el servicio de
urgencias
• Adulto joven de 24 años sin antecedentes psiquiátricos.
• Llorando en sala de espera, acompañado de familiares.
• Padre informa que hace tres días un niño corriendo se
cruzó en su camino mientras conducía. Está grave. No
no ha podido dormir, siente culpa (aunque no la tuvo), y
no puede dejar de recordar lo ocurrido.
¿Deberíamos “intervenir psiquiátricamente”
a la paciente? ¿Por qué sí? ¿Por qué no?

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Objetivos de la sesión
1. Comprender la importancia de la intervención
inmediata post-trauma.
2. Diferenciar “intervención inmediata” de
“intervención temprana”.
3. Revisar las características de la IIPT ideal.
4. Conocer las IIPT farmacológicas y no
farmacológicas, así como su evidencia.
5. Discutir las alternativas y “hacerse una idea de
proceder práctico” la próxima vez que deba ayudar
a un afectado por trauma reciente.

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Contenidos
• Trayectorias
post-traumáticas
• Bases bioéticas de la
lIPT
• Timing de
intervención
• IIPT ideal
• IIPT farmacológicas
(propranolol,
oxitocina, etc.)
• IIPT no
farmacológicas
(EMDR, debriefing,
etc.)
• Discusión y síntesis

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¿Deberíamos intervenir
“psiquiátricamente” a la paciente? ¿Por
qué sí? ¿Por qué no?

7. medicina.uc.cl
Prevención secundaria
Bonanno GA. Loss, trauma
and human resilience:
have we underestimated to
human capacity to thrive
after extremely aversive
events? Am Psychol. 2004
Jan;59(1):20-8.

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Alivio y consuelo → imperativo ético
“Si puedes curar, cura.
Si no puedes curar,
alivia.
Si no puedes aliviar,
consuela.”
Imhotep (médico
egipcio)

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Arsenal terapéutico de IIPT

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11. medicina.uc.cl
Muchas de las intervenciones
preventivas en estrés traumático...
• No cuentan con evidencia experimental de
efectividad ni seguridad
• Son tempranas, NO inmediatas

12. medicina.uc.cl
¿Cuál es el mejor momento para
intervenir? ¿Cuál es la diferencia
entre intervención temprana e
intervención inmediata?

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Intervención inmediata vs. temprana
TIMING DE INTERVENCIÓN (SEMANAS)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12……………………………………………………………...∞
TRAUMA
ventana de intervención factible
intervenciones tempranas (“early interventions”)
IIPT

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Prevención universal y selectiva
•
•
•
Gold JA. Covid-19: adverse mental health outcomes for healthcare workers. BMJ. 2020;369:m1815. Published 2020 May 5. doi:10.1136/bmj.m1815
Marín H, Figueroa RA, Cortés P. Guía metodológica para el diseño y planificación de programas de apoyo psicosocial para emergencias, desastres y
catástrofes basado en el modelo cúbico de intervención psicosocial. Cuadernos de crisis. 2019;18(1).

15. medicina.uc.cl
¿Si pudiéramos elegir una
herramienta de intervención ideal
para esta paciente, ¿cuáles serían
sus características?

16. medicina.uc.cl
IIPT ideal
• Efectiva (analgésica y profiláctica)
• Segura (sin efectos adversos)
• Cómoda (indolora)
• Sencilla (fácil de administrar)

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Farmacológicas
-Benzodiazepinas
-Propranolol*
-Hidrocortisona
-Gabapentina
-Oxitocina
No farmacológicas
-Debriefing*
-Exposición prolongada
-EMDR
-PAP
-Otros anecdóticos*
*evidencia disponible en niños
y adolescentes
IIPT con evidencia experimental

18. medicina.uc.cl
Bien… la familia quiere “una pastilla”
para ayudarle y prevenir problemas.
¿Qué alternativas tenemos efectivas
y seguras?
¿Cuáles son las IIPT farmacológicas
con evidencia experimental clínica
en humanos?

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Benzodiazepinas
• La alternativa por lejos más utilizada.
• Lógica: Produce analgesia emocional. ¿Podría
también evitar el aprendizaje aversivo a través de su
efecto amnésico?
Mellman, T. A., Bustamante, V., David, D. and Fins, A. I. (2002).
Hypnotic medication in the aftermath of trauma. The Journal of
Clinical Psychiatry 63(12), 1183–1184.

20. medicina.uc.cl
Benzodiazepinas
Mellman, T. A., Bustamante, V., David, D. and Fins, A. I. (2002).
Hypnotic medication in the aftermath of trauma. The Journal of
Clinical Psychiatry 63(12), 1183–1184.

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Benzodiazepinas
BDZ

22. medicina.uc.cl
Propranolol
• Muy promisorio en los
90s y 2000.
• Lógica: Inhibición del
aprendizaje aversivo en
el trauma agudo,
bloqueando agonismo
NA en amígdala.
Hoge, E. A., Worthington, J. J., Nagurney, J. T., Chang, Y., Kay, E. B., Feterowski, C. M., Katzman,
A. R., Goetz, J. M., Rosasco, M. L., Lasko, N. B., Zusman, R. M., Pollack, M. H., Orr, S. P. and
Pitman, R. K. (2012). Effect of acute posttrauma propranolol on PTSD outcome and physiological
responses during script-driven imagery. CNS Neuroscience & Therapeutics18(1), 21–27.
Ross DA, Arbuckle MR, Travis MJ, Dwyer JB, van Schalkwyk GI, Ressler KJ. An Integrated Neuroscience
Perspective on Formulation and Treatment Planning for Posttraumatic Stress Disorder: An Educational Review.
JAMA Psychiatry. 2017;74(4):407–415. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.3325.

23. medicina.uc.cl
Propranolol
Amos, T., Stein, D. J. and Ipser, J. C. (2014). Pharmacological interventions for preventing
post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews(7), CD006239.

24. medicina.uc.cl
Hidrocortisona
• Lógica: Dosis altas en
el período agudo
podrían inhibir el
retrieval del recuerdo
traumático (efecto
moderado por
noradrenalina).

25. medicina.uc.cl
Hidrocortisona
Amos, T., Stein, D. J. and Ipser, J. C. (2014). Pharmacological interventions for preventing
post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews(7), CD006239.

26. medicina.uc.cl
Gabapentina
• Lógica: “Tiene efecto
ansiolítico, pocos efectos
adversos y baja
interacción
farmacológica…”.
Stein, M. B., Kerridge, C., Dimsdale, J. E. and Hoyt, D. B. (2007). Pharmacotherapy to prevent
PTSD: Results from a randomized controlled proof-of-concept trial in physically injured
patients. Journal of Traumatic Stress 20(6), 923–932.

27. medicina.uc.cl
Gabapentina
Amos, T., Stein, D. J. and Ipser, J. C. (2014). Pharmacological interventions for preventing
post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews(7), CD006239.

28. medicina.uc.cl
Oxitocina

29. medicina.uc.cl
Oxitocina

30. medicina.uc.cl
La paciente no quiere tomar “ninguna
pastilla ni remedio”
¿Qué alternativas no farmacológicas
efectivas y seguras tenemos con
evidencia experimental?

31. medicina.uc.cl
Debriefing
• Lógica: Versión 3.0 de la
intervención en crisis
elaborada por
Lindermann, Kardiner,
Spiegel, y Caplan, entre
otros. Promueve la
catarsis y la abreacción
temprana para “purgar
afectos patógenos” y
facilitar la integración.

32. medicina.uc.cl
Debriefing
Rose, S., Bisson, J., Churchill, R. and Wessely, S. (2002).
Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder
(PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews(2), CD000560.

33. medicina.uc.cl
Debriefing
Hobfoll (1989)
Yehuda, Hoge, McFarlane, Vermetten, Lanius, Nievergelt, et al. (2015)
Cahill, Foa, Friedman, Keane, & Resik (2007)
Breslau (2009)
Debriefing
Schauer, & Elbert (2010)

34. medicina.uc.cl
EMDR como intervención inmediata
• Existen múltiples protocolos (ASSYST, PRECI,
RTEP, EMD, R-TEP, otros)
• Asumen que recuerdo no ha consolidado, y que
hay que trabajar con los fragmentos (no con la peor
parte), narrativas, y videotapes.
• Limitan en distinta medida las asociaciones libres
• Postergan instalación de CP y escaneo corporal
• Algunos se administran en grupo
• Algunos utilizan técnicas alternativas de EBA (ej.
abrazo de la mariposa)

35. medicina.uc.cl

36. medicina.uc.cl
EMDR
Berliner, L., Bisson, J., Cloitre, M., Forbes, D., Goldbeck, L., Jensen, T., Lewis, C.,
Monson, C., Olff, M., Pilling, S., Riggs, D., Roberts, N., Shapiro, F. (2019). ISTSS
PTSD Prevention and Treatment Guidelines Methodology and Recommendations.
Retrieved from
www.istss.org/treating-trauma/new-istss-prevention-and-treatment-guidelines

37. medicina.uc.cl
Primeros Auxilios Psicológicos (PAP)
A: escucha Activa
B: reentrenamiento de la (B)entilación
C: Categorización de necesidades
D: Derivación a redes de apoyo y protección social
E: psicoEducación

38. medicina.uc.cl
Primeros Auxilios Psicológicos (PAP)
Hobfoll (1989)
Yehuda, Hoge, McFarlane, Vermetten, Lanius, Nievergelt, et al. (2015)
Cahill, Foa, Friedman, Keane, & Resik (2007)
Breslau (2009)
PAP

39. medicina.uc.cl
escucha (A)ctiva
• Objetivo: acompañamiento
empático
• Métodos:
-Reflejos
-Parafraseos
• Trampas:
-Soluciones rápidas
-Enganche con la agresión
-Silencios prolongados
-Juicios propios
-Muletillas, clichés, falsas
esperanzas

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Ejercicios de (B)entilación 1
• Objetivo: calmar
(“bajar la adrenalina”)
• Método: Cambiando
el patrón de
respiración 🡪 4-4-4
• Importante: Explicar y
demostrar

41. medicina.uc.cl
(C)categorización de necesidades
• Estrés 🡪 confusión
mental
• Objetivo: “Ayudar a
pensar” (ansiedad
“bloquea”
• Método: Anticipar,
sugerir, listar, priorizar
Arnsten, A. F., Raskind, M. A., Taylor, F. B., & Connor, D. F. (2015). The effects of stress exposure on prefrontal cortex: translating basic
research into successful treatments for post-traumatic stress disorder. Neurobiology of stress, 1, 89-99.

42. medicina.uc.cl
(D)erivación a redes de apoyo
• Familia
• Amigos
• Colegas
• Jefaturas
• Carabineros
• Fiscalía
• Centro de la mujer
• Hospital Digital
• ….

43. medicina.uc.cl
psico(E)ducación
• Normalización
• Daño moral e identif. con
el paciente
• Mitos
• Cómo ayudarse y ayudar a
otros
• “Banderas amarillas”
• Dónde pedir ayuda

44. medicina.uc.cl
PAREN: un acrónimo para cuando los
PAP no bastan
P: Psicosis
A: Agresión (riesgo o real, a sí mismo o tercero)
R: sin Reacción a estímulos
E: Experiencias previas con salud mental
N: No se alivia con el tiempo

45. medicina.uc.cl
Primeros Auxilios Psicológicos
Figueroa RA, Cortés P, Marín
H, Miller C, Sullivan J, Repetto
P, Vergés A, Gillibrand R,
Calderón L. Psychological
first aid for PTSD prevention
in adults consulting the
emergency department: A
randomised-controlled trial. In
review 2019.

46. medicina.uc.cl
Primeros Auxilios Psicológicos
Figueroa RA, Cortés P, Marín H, Miller C, Sullivan J, Repetto P, Vergés A, Gillibrand R, Calderón L. Psychological first aid for
PTSD prevention in adults consulting the emergency department: A randomised-controlled trial. In review 2019.

47. medicina.uc.cl
Exposición prolongada inmediata

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53. medicina.uc.cl
Otros anecdóticos
• Psicoeducación*
• Autoayuda online*
• Entrenamiento de padres
• Grupo 512 PM
• Educación grupal
• Gestión de estrés grupal
• Consejería en estrés y trauma
• Tetris
• Apoyo (reassurance)

54. medicina.uc.cl
Recomendaciones de la ISTSS
Farmacológico
-Benzodiazepinas
-Propranolol*
-Hidrocortisona
-Gabapentina
-Oxitocina
No farmacológico
-Debriefing*
-Exposición prolongada
-EMDR
-PAP
-Otros anecdóticos*
*evidencia disponible en niños
y adolescentes
Berliner, L., Bisson, J., Cloitre, M., Forbes, D.,
Goldbeck, L., Jensen, T., Lewis, C., Monson,
C., Olff, M., Pilling, S., Riggs, D., Roberts, N.,
Shapiro, F. (2019). ISTSS PTSD Prevention
and Treatment Guidelines Methodology and
Recommendations. Retrieved from
www.istss.org/treating-trauma/new-istss-pre
vention-and-treatment-guidelines

55. medicina.uc.cl
Objetivos de la sesión
1. Comprender la importancia de la intervención
inmediata post-trauma.
2. Diferenciar “intervención inmediata” de
“intervención temprana”.
3. Revisar las características de la IIPT ideal.
4. Conocer las IIPT farmacológicas y no
farmacológicas, así como su evidencia.
5. Discutir las alternativas y “hacerse una idea de
proceder práctico” la próxima vez que deba ayudar
a un afectado por trauma reciente.

56. medicina.uc.cl
Resumen
1. La IIPT es un
imperativo ético de la
medicina
2. La IIPT tiene lugar
las primeras dos
semanas
post-trauma
3. La IIPT debe ser
cómoda, sencilla,
efectiva, y segura
4. Tenemos evidencia
emergente de utilidad
de hidrocortisona,
exposición prolongada
inmediata, PAP, EMDR,
autoayuda online, y
grupo 512 PM.

57. medicina.uc.cl
Consecuencias prácticas y lecciones
aprendidas
DISCUSIÓN

58. medicina.uc.cl