control de daños

1. Control de daños en Ortopedia
“Controlar antes de reparar”
Diego Armando Echeverry Rivera
Medicina ICESI
Semestre 10

2. Tratamiento rápido para EVITAR LA MUERTE debido a
cambios fisiológicos posteriores a un trauma, mejorando
las condiciones fisiológicas generales del paciente y
posponiendo el tratamiento definitivo.
• En ocasiones el control definitivo temprano de las lesiones
puede resultar perjudicial.
En ortopedia, el control de daños busca: estabilizar los
segmentos fracturados, controlar la hemorragia, desbridar y
lavar heridas y retardar la corrección definitiva de las
fracturas

4. INDICACIONES
Fracturas inestables y complejas de pelvis, fractura de
huesos largos (*fémur), trauma geriátrico, trauma
complejo de las extremidades y politraumatizados con
índice de severidad >25 (ISS)
Teoría de 1er y 2do golpe
*Algunos estudios han demostrado que se reduce la
morbilidad con esta técnica (*CDO)
(SDR en fracturas de huesos largos disminuyó hasta de un 22 a un
1.4% con la estabilización precoz y el tratamiento definitivo diferido
(Ryska y Myllynen))

5. Clasificación Clínica del paciente
Estables: fijación temprana y definitiva de sus fracturas (generalmente)
Inestables y extremadamente graves (in extremis) se deben fijar externamente de
manera temprana y de forma provisional en compañía de otras disciplinas
quirúrgicas.
Los pacientes limítrofes son los mas complejos de definir manejo y se definen por:
• Trauma múltiple + índice de severidad de trauma > 40, SIN TRAUMA DE TÓRAX
• Trauma múltiple + índice de severidad de trauma > 20, CON TRAUMA DE
TÓRAX
• Trauma abdominal + índice de Moore (ATI) > 3 + contusión pulmonar bilateral
(Rx)
• Trauma abdominal + índice de Moore (ATI) > 3 + HTP >24 mmHg (inicial) o
aumento de > 6 mmHg durante la corrección quirúrgica de los huesos largos.
El equipo médico debe estar en capacidad de modificar la estrategia quirúrgica de
acuerdo a las modificaciones del estado hemodinámico del paciente durante la
fijación de las fracturas

6. Algunos autores definen que el control de daños debe
hacerse cuando:
• Ph <7.24 (acidosis)
• T < 35° (hipotermia)
• Tiempo quirúrgico estimado >90 minutos
• Coagulopatía
• Transfusión > 10 U. de GR
Candidatos Ortopédicos a CDO:
• trauma múltiple con Fx de fémur o Fx inestable de
Pelvis
• trauma múltiple en ancianos

8. Fractura de Huesos largos
*De mayor mortalidad y mayor síndrome de dificultad
respiratoria es la Fractura Bilateral de fémur
30-40% de los pacientes con trauma en huesos largos de M.I.s
tienen trauma múltiple, que además deben ser estabilizadas en
las primeras 24 horas, mejorando el pronóstico con respecto a
tasas de morbimortalidad.
En ancianos
El control de daños también debe ser precoz, pero primando
sobre todo el manejo hacia la estabilización hemodinámica,
luego vendrá la estabilización ortopédica que permita la
movilización temprana, evitando complicaciones sistémicas

9. Fracturas abiertas
No comprometen por si mismas la vida del paciente, pero 30% tienen
politrauma severo.
Clasificación
• Fx Abierta G1: < 1cm, de 2 fragmentos, mínima contaminación
(mecanismo indirecto de adentro hacia afuera)
• Fx Abierta G2: 1-5 cm, mayor contaminación
(generalmente por mecanismo directo de afuera hacia adentro, con mayor
complejidad (al Rx))
• Fx Abierta G3 (A,B y C):
A lesión amplia de partes blandas, pero el hueso conserva inserciones
musculares y el periostio (posibilidad de infección y amputación es baja).
B lesión de partes blandas extensa, con perdida de inserciones
musculares y periostio. (Porcentaje de infección y/o amputación del 30%)
C lesión de partes blandas variable, con lesión arterial que requiere
revascularización

11. Clasificación de Gustilo y Anderson

12. • La lesión G-IIIC son las mas complejas y requieren
valoración de toda la extremidad para considerar o
no la amputación como método terapéutico.
• Se usa la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score)
y/o la escala resumida de lesión de Kellam, para
tomar la decisión de salvar o no una extremidad,
(*prima el criterio médico).
• Las fracturas abiertas tienen prioridad y se deben
operar inmediatamente cuando el paciente se
encuentre hemodinamicamente estable

14. • El tto inicial consiste en desbridar todo tejido
desvitalizado, explorarla proximal y distalmente,
lavar bien, buena hemostasia, reducción y fijación de
la fractura; cubriendo bien el hueso y dejando las
heridas originales abiertas
• En las heridas severas se debe hacer un
desbridamiento adicional a las 48 horas, para lograr
un cierre adecuado.

15. Los días 1-5+ NO son seguros para la
estabilización definitiva de las lesiones; también
después de 14 días, con fijaciones externas se
aumentan las probabilidades de infección, por
lo que probablemente las fijaciones internas
definitivas deben hacerse entre ese intervalo de
tiempo, dependiendo de cada paciente.
(Dias 5-10 aproximadamente)

16. Trentz y cols., teniendo en cuenta la fisiopatología de los pacientes
politraumatizados, propusieron el momento de realización de los
distintos tratamientos:
Estado fisiológico Procedimiento operatorio Momento
Compromiso de funciones
vitales
Cirugía salvadora Primer día
Pacientes en extremis Cirugía de control de daños Primer día
Hiperinflamación Solamente examen secundario Días 2-4
“
Oportunidad de ventana” Cirugía definitiva planificada Días 5-10
Inmunosupresión No cirugía Segunda semana
(Días 10-20+)
Recuperación Cirugía reconstructiva definitiva Después de la 3ra
semana

17. Otras indicaciones para el CDO
• ISS > 35 (múltiples lesiones que amenazan la vida o combinaciones
de lesiones óseas, vasculares…)
• Trauma pélvico abierto con lesión importante de más de un
sistema.
• Lesión ósea con cualquier trauma vascular retroperitoneal.
• Múltiples fracturas de los miembros.
• Técnicas de CDO fasciotomias, revascularización, debridamiento
de heridas, fijaciones externas, estabilización de Fx vertebrales
inestables, estabilizaciones externas de pelvis con C-Clamp,
empaquetamiento de pelvis.