Cirugia Toracica y complicaciones - Dr. Alarcon.pdf

PATOLOGIA QUIRURGICA 2021
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TRAUMA TORACICO
Apunte Dr. Alarcon
INTRODUCCION
Las medidas a tomar en traumas de tórax en general son simples y pueden ser llevadas a cabo por cualquier medico sin
necesidad de un pabellón quirúrgico de gran complejidad e incluso en el mismo box de urgencias. Cerca del 70% de los
pacientes con lesiones traumáticas del tórax son atendidos por médicos generales con entrenamiento y no por
especialistas
La gran mayoria de las lesiones que afectan al tórax corresponden a lesiones menores que no requieren de hospitalización,
pero si de una evaluacion cuidadosa del paciente y de los mecanismos y la energía con que se produjo la lesion.
Posiblemente la lesion producida en un paracaidista joven entrenado en caídas y que cae de un tercer piso pueda ser
mínima mientras que la caída de un anciano en la tina de baño puede ocasionar complicaciones serias
Las pautas propuestas por el manual ATLS son hoy posiblemente las mas utilizadas en el país
Es fundamental el análisis de los mecanismos presentes al momento del accidente, para de esta manera poder imaginarse
las posibles lesiones. Es clásico preguntar si el paciente iba o no con cinturón de seguridad, que nos lleva a pensar en el
primer caso en que si este funciono en forma correcta produjo una compresion importante en el tórax y abdomen,
proporcional a la velocidad que llevaba el vehículo en que viajaba, sumado a la velocidad del otro vehículo si no fue un
choque frontal. Si el cinturón de seguridad no funciono debemos considerar tambien la contusión del paciente contra el
volante, tablero, parabrisas del vehículo, lesiones en rodillas, caderas, columna, etc
En ambos casos anteriores debemos tambien considerar las lesiones producidas por desaceleración brusca, estomago
lleno que nos hace pensar en broncoaspiración o estallido esofágico, las fracturas dorsolumbares de cuerpos vertebrales
por hiperflexión forazada no son infrecuentes en accidentes de alta energía
Por la disposición del tórax no podemos dejar de pensar que una compresion del tórax inferior nos obliga a descartar
alguna lesion de las vísceras solidas subdiafragmaticas o del propio diafragma
Hay que considera tambien condiciones propias de cada paciente, como la edad, uso de antiagregantes plaquetarios,
anticoagulantes, etc, que nos hagan cambiar nuestra conducta en relacion al trauma reciente, sin olvidar las patologías
asociadas que le afectaban previo al accidente o las agudas que ocasionaron el accidente como un infarto agudo al
miocardio, accidente vascular, hipoglicemia, embriaguez, drogas, etc, y que requieren de un tratamiento especificifico
tambien oportuno
Es sumamente importante tener claro el ABCDE del trauma en la evaluacion inicial del paciente
A Via aérea permeable asegurando la columna cervical
B Respiración y ventilación
C Circulación y control de hemorragias
D Evaluacion neurológica
E Desnudar al paciente (exposición, ambiente)

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A continuación se describirán las distintas lesiones torácicas
CONTUSION COSTAL
Es quizás el trauma torácico mas frecuente o el mas sobrediagnostiado, ya que es difícil demostrar que exista o no una
lesion costal propiamente tal y posiblemente se deba hablar de contusión de la pared torácica indepdientemente de si
exista o no compromiso contuso costal
Se debe sospechar en aquellos pacientes en que el trauma se produce por objetos romos que se ponen en contacto con
una pequeña área de la pared torácica, como bordes de mueble por ejemplo, que tienen la intensidad suficiente para
generar un hematoma subperióstico, responsable del dólar intenso que comanda el cuadro. La magnitud del dolor es
subjetiva y no siempre se relaciona con la gravedad del cuadro, el diagnostico se orienta mas a descartar una fractura
costal y sus complicaciones y por otro lado, el tratamiento tampoco será diferente
El problema fundamental en estos casos es decidir si lo que tiene el paciente es una contusión costal o de pared simple o
si detrás de la contusión existe otro daño. No es el caso tratar en este momento las lesiones asociadas que pueden estar
presentes en los segmentos alejados del tórax, pero no deben dejarse de lado, en especial los relacionados a los órganos
abdominales ubicados bajo las costillas
Los exámenes a realizar para confirmar o descartar una sospecha clínica pueden ser:
• Radiografía de tórax en dos planos y con técnica de hueso para parrilla costal
• Ecotomografia abdominal
Siempre pedir exámenes según criterio medico, ético y económico
En casos justificados en pacientes añosos o en las cuales las lesiones se presentan por accidentes de alta energía se pueden
solicitar TAC con contraste, ya que nos permite descartar lesiones vasculares o hacer reconstrucciones que nos permiten
en ocasiones ver mejor la simetría torácica o fracturas de columna o costales
Frente al paciente que tiene solo contusión de la pared se utiliza generalmente algun analgésico o antiinflamatorio como
el diclofenaco, ketoprofeno, dipirona, ketorolaco EV al momento de la evaluacion, por lo que al termina sus exámenes ya
se tiene una respuesta clínica del medicamento. En el caso de la contusión estos medicamentos logran controlar el dolor
de forma bastante adecuada, lo que permite el tratamiento ambulatorio del paciente con analgésicos orales. Se pueden
utilizar una gran variedad de analgésicos orales con buenos resultados (dipirona, paracetamol, nefersil, ketoprofeno,
ketorolaco, etc) siempre explicándole al paciente que ningún analgésico será capaz de erradicar completamente el dolor
y que el abuso de analgésicos puede causar daños mayores a nivel renal y digestivo
*Los analgésicos sublinguales o supositorios tambien pueden ser útiles, como refuerzo
Se recomienda un control precoz, no mayor a 24-48 horas para ver la evolución y si en este control esta todo bien
clínicamente o con la radiografía de tórax solo se le indica control si el paciente lo considera necesario, siempre
advirtiéndole que su presenta síntomas antes, debe acudir a urgencias ya que algunas complicaciones pueden presentarse
de forma lenta
Mientras menor es el tiempo transcurrido entre el accidente y la atencion medica es mayor la probabilidad de error, ya
que un neumotórax o hemotórax no ha tenido tiempo de desarrollarse si las fugas son pequeñas pero persitentes. Si bien
esto es mas para fracturas costales igual es un aspecto a considerar en pacientes a quienes se le diagnostica una contusión
pero en realidad tienen una fractura no diagnosticada
Especial cuidado se debe tener con los pacientes con umbral bajo de dolor, grandes fumadores, ancianos, portadores de
patología pulmonar aguda o crónica, que por dolor puedan estar hipoventilando o reteniendo secreciones y en los cuales

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deberemos dejar recomendaciones bien claras con la familia, recurrir a kinesioterapia, fluidificantes de secreciones,
nebulizaciones e incluso hospitalización
El reposo laboral debe considerarse si las condiciones lo requieren, tomando en cuenta el tipo de trabajo y tolerancia al
dolor de cada paciente, en general con 5-7 dias es suficiente
FRACTURA COSTAL SIMPLE
En general suponen un mecanismo de mayor energía que las contusiones o una mayor debilidad de la pared, como ocurre
cuando hay osteoporosis o enfermedades malignas como metastasis costales
La fractura de costilla producirá un dolor mas intenso en relacion a esfuerzos (tos, respiración profunda, etc) que la
contusión costal y que persistirá una mayor cantidad de tiempo, generado por la contusión de partes blandas y el roce del
periostio de los extremos fracturados. El dolor solo disminuye con la cicatrización que forma el callo blando e inmoviliza
los extremos fracturados (a los 15-20 dias de la lesion)
En ocasiones poco frecuentes pueden existir fracturas costales en relacion a tos, estornudos o trauma mínimo. En esos
casos se deberá estudiar por sospecha de algun foco neoplásico primario o secundario o debilidad ósea
El diagnostico de fractura costal es clínico basado en el anteceden traumático, dolor localizado en los sitios de fractura
que se acentúa y localiza con las maniobras de esfuerzo, en especial tos y respiración profunda y disminuye mucho con el
reposo, pero aumenta generalmente en posición decúbito
El dolor se puede provocar con la compresion de los arcos costales (signo del arco)
• Comprimir tórax por anterior con una mano en el esternón y la otra en la zona vertebral por posterior, presionando
ambas manos simultáneamente contra el tórax
• Útil en fracturas de arco lateral y a veces en fracturas anteriores
• Debe buscarse con suavidad y aumentar la fuerza de forma paulatina pues puede desencadenar mucho dolor
Se puede auscultar el sitio de fractura y se pueden oír ruidos de crepitación ósea
La palpación de la pared costal mostrara un aumento de volumen y dolor a la compresion, que manifiestan mas la
contusión de partes blandas que una fractura costal
No se aconseja buscar el signo de la tecla, pues provoca un dolor intenso
La palpación ayuda tambien a buscar alguna complicacion como enfisema subcutáneo
A la inspección se verán alteraciones de la movilidad respiratoria, signos de trauma y a veces deformidades de la pared
torácica o movimientos anormales como la respiración paradojal
• Normalmente el tórax se expande en la inspiración y se retrae en la espiracion. Cuando una costilla se fractura en
2 partes queda un segmento intermedio libre, por lo que al inspirar la presion negativa de la cavidad pleural hace
que este fragmento se deprima y no siga los movimientos de expansión del resto del tórax. Luego, al espirar el
fragmento vuelve a su posición (nuevamente al inverso del movimiento del resto del tórax)
• Puede pasar desapercibido en pacientes obesos o con mayor desarrollo muscular
• El área afectada depende del numero de fracturas dobles existentes
A la entidad que cursa con respiración paradojal se le denomina tórax volante

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En fracturas anteriores condrales la palpación puede aportar beneficios cuando hay deformidad, ya que al no existir una
capa gruesa de musculo o tejido adiposo se puede ver y palpar mejor. Sin embargo, las fracturas condrales sin
desplazamiento son difíciles de evidenciar, pero existe dolor localizado que se acentúa con el esfuerzo. En ellas la ecografía
puede ayudar
El diagnostico de fractura costal se puede confirmar con una radiografía costal, pero la clínica siempre es prioritaria. La
radiagrafia se llama radiografía de hemitórax o parrilla costal en 2 proyecciones (mínimo) y con foco en las zonas donde
se sopeche fracturas
La radiografía podria pasarpor alto fracturas impactadas o fracturas que en las proyecciones utilizadas no fueron evidentes
y tampoco se podrán ver las fracturas condrales porque los cartílagos son radiolucidos. A pesar de lo anterior es
importante recordar que la radiología es complemento de la clínica y cuando clínicamente hay una fractura debe tratarse
como tal, sin importar la radiología negativa
Una radiografía tardía (1-2 semanas despues) cuando comienza la reparación y reabsorción ósea mostrara mejor la
fractura
Es importante que la radiografía sea en 2 proyecciones porque nos permitirá buscar posibles complicaciones
En cuanto al tratamiento, la primera parte es muy similar a todas las patologías reumáticas (recordar que a estas alturas
el ABCDE del trauma ya fue realizado y repetido las veces que fuera necesario)
• Con la via venosa se ha utilizado algun analgésico EV del tipo dipirona, ketoprofeno, nefersil, etc, y se ha explicado
al paciente su patología, con el fin de lograr tranquilidad psicológica, logrando mayor cooperación por parte del
paciente
En general cuando terminan los exámenes radiológicos u otras han pasado varios minutos que permiten la tranquilidad
del paciente y permiten tambien un tiempo prudente para observar la respuesta al analgésico. A partir de aquí se plantea
la primera pregunta
¿Necesita hsopitalizacion una fractura costal simple?
• Se recomienda hospitalización en aquellos pacientes que presentan patología pulmonar aguda o crónica, grandes
fumadores, extrema ruralidad, mala tolerancia al dolor o ancianidad y fracturas costales múltiples. Además
siempre se debe tener presente la hospitalización en accidentes de alta energía
¿Reposo?
• El paciente se beneficia con el ejercicio no violento, pues mejora la ventilación pulmoanr
• Se le recomienda al paciente permanecer en el día con ropa de calle y realizar caminatas a tolerancia
• El reposo laboral no debe significar encierro ni cama permanente, ya que la condición anímica se deteriora, se
altera la ventilación pulmonar y a veces comprime las zonas contundidas o fracturadas, aumenta la incidencia de
trombosis venosa profunda, hace mas lento el transito intestinal, etc
• Lo anterior tambien es valido para pacientes hospitalizados por fractura costal simple, deben ser levantados de
forma asistida y con el criterio adecuado
• El paciente a pesar de que se le recomienda que no se encuentre en reposo estricto, debe estar consciente de que
su tórax esta dañado y que no lo portegera de forma adecuada frente a un nuevo accidente, por lo que no debe
correr riesgos innecesarios
• El cese del dolor no significa necesariamente mejoría, solo es parte del proceso de reparación en el cual se forma
el callo blando, aun falta la osificación y remodelación (tarda 3-4 meses y a veces mas)
¿Regimen?

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• Se recomienda que las primeras horas despues de un trauma severo los pacientes permanezcan en reposo
digestivo hasta descartar complicaciones o descompensaciones que puedan requerir anestesia
o Si son lesiones leves o ya se descartaron complicaciones el paciente puede alimentarse
o Si se mantiene el ayuno se deben administrar los requerimientos diarios por via EV
▪ Suero glucosado 5% como elección inicial para aporte de agua y algo de calorías, dosis de 30-35
ml por kilo de peso ideal, si no hay perdida de liquido adicional para las primeras horas
▪ 8-12 gramos de sodio (diario)
▪ 4-6 gramos de potasio (diario)
Analgésicos
• En pacientes ambulatorios se usan los mismo analgésicos que los empleados en la contusión local
• Para pacientes hospitalizados se pueden usar muchas alternativas, por ejemplo
o 4 ampollas de dipirona o 4 ampollas de ketorolaco en 500 cc de suero, al que se le agrega una ampolla de
morfina, partiendo a 10 ml/hora en bomba de infusion continua, pudiendo aumentarse la dosis maxima
de dipirona u otro por kilo de peso del paciente o disminuirse según tolerancia
o (Otro esquema) Dosis intermitente de analgésicos EV como ketorolaco, ketoprofeno, dipirona, nefersil,
etc, cada 8 horas y agregar bolos de morfina diluida (1 ampolla de morfina en 10 cc de suero, se deja
preparada la jeringa y se coloca 2-3 cc de la solución según necesidad)
o (Otro esquema) Analgésicos orales con refuerzos endovenosos intermitentes según necesidad
• En caso de dolor intratable (y solo en dolor intratable) se puede solicitar evaluacion del paciente a un
anestesiólogo para instalar un catéter peridural con fines analgésicos. Al utilizarse se puede dejar sin diagnostico
alguna complicacion digestiva, sin embargo, esto vale para cualquier analgésico que utilicemos, por lo que se debe
examinar al paciente en forma periódica y completa
• No se recomienda anestesia intercostal, no se justifica en la actualidad, al igual que los vendajes elásticos o
adhesivos pues comprimen el tórax favoreciendo las atelectasias e infecciones o dañan la piel por tracción sobre
la epidermis
• Calor local y abrigo para los días siguientes muestra beneficios en la disminución del dolor
Fluidificantes de secreciones
• Las nebulizaciones con suero fisiológico son de gran utilidad para ayudar a movilizar las secreciones. Si el paciente
presentea signos osbtructivos se le agrega a la nebulización medicamentes broncodilatadores (su uso ha sido
cuestionado en varios sitios por riesgos de favorecer contaminación de via aérea, el Dr. Alarcon no comparte este
cuestionamiento)
Ejercicios respiratorios y kinesioterapia
• El trabajo kinésico es fundamental, tanto el respiratorio como el motor y no debe ser durante un par de minutos,
se le debe enseñar al paciente para que realice los ejercicios varias veces al día
• Un porcentaje significativo de trombosis venosa de extremidades pueden ser prevenidas con un buen trabajo
kinésico, además al poner al paciente de pie baja el diafragma, con lo que mejora a ventilación de las bases, mejora
el animo del paciente, mejora el peristaltismo y favorece la evacuación de gases y deposiciones que a la vez mejora
el trabajo diafragmático
• En pacientes que no puedan levantarse siguien siendo útiles los ejercicios respiratorios y la movilización de
extremidades en cama
Control
• En pacientes ambulatorios el control no debe superar las 24-48 horas, ya que pequeños hemotórax o neumotórax
pudieron haber pasado desapercibidos al inicio y ahora son importantes

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• Se les debe advertir a los pacientes que aunque su patología sea simple puede complicarse y que por lo mismo
debe volver a consultar en caso de molestias
• En pacientes hospitalizados en el transcurso de los días y según la evolución y tolerancia del dolor se va
disminuyendo la analgesia inyectable y aumentando la oral para dar el alta hospitalaria
Alta
• Debe comprender un examen completo y minucioso para descartar las complicaciones
• Excepcionalmente se pueden presentar neumotórax o hemotórax importantes tardíos en pacientes en su
domicilio, así como lesiones esplénicas o hematomas hepáticos que pudiesen sangrar, por lo que los controles
deben seguir despues del alta
Licencia
• Se da por 15 dias inicialmente pero se puede prolongar por otros 7-15 dias. Rara vez supera los 30 dias, salvo en
pacientes politraumatizados o pacientes con graves aplastamientos
NEUMOTORAX
Complicacion frecuente en los pacientes traumatizados de tórax, ya sea por trauma cerrado como por heridas de arma
blanca o proyectil
Es definido como la presencia de aire en la cavidad pleural. El grado de colapso que presente el pulmón va desde un
neumotórax marginal, un colapso parcial en que hablamos de porcentaje de colapso estimado, colapso pulmonar
completo hasta llegar a neumotórax hipertensivo
La manera mas precisa de detectar un neumotórax marginal es en la radiografía de tórax con paciente de pie o sentado,
es cuando el vertice pulmonar no supera los 2 cm
• Esta condición en el paciente recientemente traumatizado no tiene importancia, ya que habrá indicación de sonda
endopleural cualquiera sea el porcentaje de colapso
La radiografía tomada en pacientes acostados tiene poco valor para el diagnostico de un neumotórax y además, pueden
inducir error por la distribución de aire o liquido en la cavidad pleural
En pacientes que consultan de forma tardía días despues de un accidente y tienen un neumotorax marginal, posiblemente
solo requieran observación ya que la mayoria se resuelve espontáneamente sin drenaje
La sintomatología del neumotorax es variable y depende de:
• Grado de colapso pulmonar
• Estado del parénquima pulmonar
• Actividad física del paciente
Los síntomas varían desde pacientes casi asintomáticos o con disnea mínima, a pacientes con insuficiencia respiratoria
franca. Además, a esto se agrega las lesiones en otros parénquimas, hidratación excesiva, embolias, etc
Hay que recordar que hay pacientes que viven sin problemas con lobectomía o bilobectomia, por lo que la reserva
pulmonar es enorme
En cuanto al examen físico

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• Aumento progresivo de la frecuencia cardiaca y respiratoria en relacion al porcentaje de colapso pulmonar
(importante), con sensacion de falta de aire
• Podria verse utilización de la musculatura accesoria
• Disminución de la movilidad respiratoria del lado afectado
• Aumento de volumen del lado afectado a medida que se va acumulando aire en la cavidad pleural hasta que, en
casos extremos, se produce abombamiento de los espacios intercostales cuando hay hipertensión de la cavidad
pleural
• Se encontrara mayor timpanismo y disminución del murmullo pulmonar progresivo hasta la abolición
Si el paciente se encuentra estable y existen las condiciones de seguridad la radiografía de tórax confirmara el diagnostico
Por otro lado, si no es posible la radiografía o el paciente no esta en condiciones se realiza una punción diangostica, la que
deberá dar salida a aire con facilidad para proceder a instalar un dren pleural
El tratamiento kinésico ayudara a la reexpansión pulmonar. El responsable de vigilar esta reexpansión es la persona que
instala el dren, vigilando la efectividad del mismo y confirmando clínicamente dicha reexpansión. Las maniobras de
Valsalva, tos y esfuerzo ayudan a eliminar el aire
*El Dr. Alarcon a modo personal no instala aspiración inicial, ya que muchas veces produce dolor intenso
El paciente que tenga impedimento para deambular debe realizar caminaras asistidas o vigiladas y ejercicio
El dren se mantiene hasta 24 horas despues que ya no se pierde aire. Debe tenerse claro que cuando no hay perdida de
aire en la trampa de agua y la columna de liquido de la trampa de agua no se mueve con los movimientos respiratorios
podria indicar que el dren esta obstruido y pudiese estar reproduciéndose el colapso pulmonar
Cuando la columna de agua al interior de la trampa de agua se moviliza con los movimientos respiratorios, no pierde aire
y el examen pulmonar es normal, indicaría la recuperacion del paciente
En ocasiones, a pesar del buen manejo del dren e incluso a veces instalando un segundo tubo no se logra la reexpansión
pulmonar, por persistencia de una fuga aérea mayor. Tambien en ocasiones hay perdida de aire persistente por mas de
5-7 dias. En estos 2 casos se indica cirugia
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
Caracterizado por ser la evolución o progresión del neumotorax con colapso pulmonar completo, en que el mecanismo
de válvula persiste de tal forma que el aire sale a la cavidad pleural pero no puede retornar al bronquial, generando con
la respracion una presion positiva progresiva en la cavidad pleural en la medida que se acumula aire. Esta presion se ejerce
contra las paredes de la cavidad, de tal manera que se abomban los espacios intercostales separándose las costillas, se
aplana el diafragma y el mediastino es desplazado hacia el lado sano
En la medida que el mediastino se va desplazando, se va alterando el retorno venoso, por la angulación de la vena cava
superior, generando una disminución de volumen de llene cardiaco.
Por otro lado, al desplazarse el mediastino hacia el hemitórax sano, impide que el pulmón sano pueda expandirse,
desencadenando el cuadro clínico tan llamativo y que angustia al paciente, que algunos han llamado sed de aire
Entonces, son 3 los hechos fisiopatológicos que generan los síntomas característicos del cuadro
• Colapso del pulmón afectado
• Desplazamiento mediastínico con la disminución del retorno venoso
• Falta de expansión del pulmón

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Cuando se presenta el cuadro se genera una emergencia
• Taquicardia
• Hipotensión
• Ingurgitacion yugular
• Polipnea
• Disminución de la movilidad respiratoria
• Abombamiento del hemitórax afectado
• Abolicion del murmullo pulmonar
• Timpanismo del lado afectado
• Desviación de la tráquea en la base del cuello hacia el lado sano
• Angustia y esfuerzo respiratorio máximo
• Cianosis
• Compromiso neurológico
• Muerte
La radiografía no tiene lugar y el tratamiento constituye una emergencia, su objetivo inicial es disminuir la presion en la
cavidad pleural para centrar el mediastino, esto se logra comunicando la cavidad pleural con el medio ambiente
puncionando con una o varias agujas gruesas el tórax. De esta forma se centra en el mediastino y se alivian los síntomas,
pero aun hay fuga de aire desde un bronquio o pulmón a la cavidad pleural y el pulmón continuara colapsado por lo que
debe instalarse un dren pleural
Si la fuga es tal que no permite la expansión del pulmón posiblemente el tratamiento será quirúrgico, al igual que si
habiendo expansión la perdida de aire persiste por mas de 5-7 dias
Si hay expansión pulmonar completa y no pierde aire se retira el dren despues de 24 horas sin fuga de aire
ENFISEMA CUTANEO
No es un termino correcto pues el aire se encuentra en todos los tejidos que se dejen disecar por la presion, pudiendo ser
tan importante como para llegar a impedir a abrir los ojos, ubicarse en el mediastino o descender el abdomen, generar
gran aumento de volumen en el escroto e incluso en las extremidades inferiores
En ocasiones en las radiografías se ven dibujadas muy claramente las fibras musculares de los músculos como los
pectorales por el aire que escurre entre ellas
Cuando se produce una lesión pulmonar por una herida a bala, arma blanca o una costilla fracturada, que rompe la pleura
parietal y desde el pulmón se produce un escape de aire. En condiciones normales, es poco probable que el aire pase por
el orificio en la pleura parietal y diseque los tejidos, ya que en la cavidad pleural existe presión negativa, por lo que las
condiciones están dadas, para que este aire se acumule en esta enorme cavidad pleural, en la medida que el pulmón de
va colapsando, y de esta manera se genera un neumotórax
Hay ocasiones, en que el paciente ha presentado algún cuadro inflamatorio o infeccioso como pleuritis virales o
pleuroneumonías, empiemas, también traumas o cirugías previas, que han dejado como secuelas adherencias totales o
parciales, entre la pleura parietal y la visceral, de tal manera que, cuando se produce una herida que involucre a la pleura
parietal y al pulmón, con escape de aire, ahora este aire no tendrá lugar en la cavidad pleural, por lo que buscará camino
por el orificio en la pleura parietal donde se produjo la herida, y desde allí disecará los planos dependiendo del volumen
y presión de aire que se pierda.
• Adherencias pleurales parciales producirán colapsos pulmonares parciales, en los sitios donde no había
adherencias y por ende habrá lóculos de neumotorax asociado a enfisema subcutáneo

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Las adherencias totales y a veces las parciales (según su ubicación) podrían proteger al paciente de desarrollar síntomas
de neumotorax hipertensivo con desplazamiento de mediastino, ya que las adherencias impedirían movilización del
mediastino. Sin embargo, muchos pacientes tienen adherencias apicales (Ej: secuela de tuberculosis) quedando el pulmón
adherido solo desde el vertice y de esta forma se puede desarrollar el desplazamiento mediastínico con todas sus
consecuencias
En cuanto a la clínica de pacientes con enfisema subctuaneo
• Hay antecedente de trauma
• Dolor leve generalmente enmascarado por el trauma inicial
• Aumento de volumen en las zonas donde se produjo el escape de aire
o Puede ser muy mínimo o muy deformante y llamativo en todo el cuerpo
• A la palpación
o Crepitacion (algunos lo llaman nevosa pues se compara con la sensacion de tomar neive fresca y apretarla
en la mano)
• A la auscultación
o Crepitos
• Cuando hay enfisema facial importante no se pueden abrir los ojos y se dificulta la respiración por las fosas nasales
El cuadro a pesar de ser muy llamativo suele resolverse en forma espontanea cuando cicatriza el pulmón y deja de escapar
aire
La radiografía de tórax muestra imágenes áreas que pueden dificultar mucho la vision de los elementos del tórax, por lo
que si hay sospecha de otras lesiones se solicita tomografía
NEUMOTORAX ABIERTO
Este cuadro corresponde a pérdida de pared tales como empalamientos, caídas de ramas en el sector forestal, lesiones
por arma de fuego como disparos de escopeta a corta distancia, o arma blanca que dejan una amplia comunicación de la
cavidad pleural con el exterior
Normalmente las pleuras parietal y visceral se mantienen adheridas entre si, separadas por una fina capa de liquido, de
no existir esta estrecha relacion entre pleuras el pulmón se mantiene colapsado en posición de reposo
La tráquea por su diámetro y largo ejerce cierta resistencia al paso del aire, que en condiciones normales nadie nota. Si se
produce una lesión que ponga en contacto la cavidad pleural con el exterior, se producirá de inmediato colapso pulmonar,
ya que el aire que entra compensa la presión por lo que se pierde la presión negativa en ese hemitórax. Cuando el orificio
producido en la pared torácica, es mayor a 2/3 del diámetro de la tráquea, la resistencia al paso del aire en esta herida
será menor que la resistencia que ejerce la tráquea al paso del aire, de esta forma cuando el paciente inspire el aire tendrá
mayor facilidad de entrar por el orificio de la pared a la cavidad pleural y no por la tráquea hacia los alvéolos. El pulmón
permanece colapsado. Además la presión negativa ejercida en el hemitórax sano, traccionará también al mediastino, el
que realizará un movimiento pendular en inspiración y espiración, lo que contribuye a generar una menor entrada de aire
por la tráquea hacia el pulmón contra lateral.
De esta manera, el paciente presentara
• Gran angustia
• Taquipnea
• Sensacion de falta de aire
• Clinica de colapso pulmonar
• Traumatopnea (ruido que se siente por el paso de aire por la herida en inspiración y espiracion)

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El tratamiento inicial es tapar el orificio de la pared con un paño limpio (idealmente un apósito estéril), dejando un esacpe
no superior al diametrode la tráquea para dejar salir el aire que esta escapando del pulmón (que seguramente tambien
esta lesionado)
Si se cuenta con un tubo estéril se podrá dejar el tubo dentro del tórax rodearlo con el apósito estéril sellando la herida y
el otro extremo del tubo conectarlo a una manguera y sumergirlo en una trampa de agua.
Las medidas anteriores son solo provisiorias mientras el paciente llega a un servicio, en el cual se instala un dren adecuado
y se repara el defecto de la pared en pabellón
Otro esquema de tratamiento provisiorio es la colocación de un apósito o plástico sellado en 3 de los 4 extremos o puntas
de manera que en inspiración se selle el defecto de la pared y en espiracion pueda salir el aire de la cavidad pleural hacia
el exterior
CONTUSION PULMONAR
Se define como la infiltración de sangre y/o líquido en el intersticio y alvéolos, secundario a un traumatismo
Producto de un trauma que genera fracturas en una o mas costillas uno o mas de los fragmentos se desplazaran al interior
del tórax y golpearan al pulon, sin producir una solución de continuidad de su parénquima pero si cambios como rotura
de capilares pequeños y fenómenos de vasodilatación que infiltraran al intersticio y espacios alveolares con liquido y
sangre que luego se eliminara por via bronquial en la tos, dando lugar al signo clásico del cuadro, que es la expectoración
hemoptoica (muchas veces no esta presente de inmediato, sino que en las horas siguientes)
El grado de insuficiencia respiratoria que tenga el paciente depndera de cuantas áreas ventiladas se afectaran en el pulmón
Si la lesion del pulmón es de mayor cuantía, con varias fracturas se podria producir laceración del pulmón y asociarse al
cuadro un hemotórax o neumotorax
En la radiografía, la contusión pulmonar se aprecia como imágenes más densas de contornos irregulares, comparables a
motas de algodón, en relación a los focos de fractura y, que no tienen distribución lobar ni segmentaria
El examen mas recomendado es la TC con medio de contraste, pues permite en pocos minutos obtener una evaluacion
completa (sin necesidad de cambios posturales) de tórax, abdomen, pelvis y columna
El tratamiento esta orientado al cuadro de base que generalmente es la fractura costal
• Analgésicos ayudan a tener mejor respiración facilitando la eliminación del contenido hemático que ocupa los
alveolos (la sangre en la via área favorece la infeccion)
• Administración de oxigeno es de regla en pacientes con trauma severo las primeras horas y se mantiene según
necesidad
• Se ayuda a eliminar secreciones con nebulizaciones, fluidificantes de secreciones, broncodiltadores cuando hay
obstruccion bronquial y kinesioterapia respiratoria
En ocasiones y generalmente en pacientes con politraumatismo o sobrehidratados durante la reanimación o con trauma
pulmonar extenso, los pacientes podrían presentar insuficiencia respiratoria que obliga a conexión a ventilador mecánico,
pero no es habitual en lesiones producidas por mecanismos de baja energía o confinados a tórax
Cuando persisten zonas de atelectasia en estos pacientes a veces es necesario una fibrobroncoscopia para aseo de los
bronquios obstruidos por secreción, sangre o cuerpos extraños aspirados en el accidente, aprovechando de tomar los
cultivos peritentes
INFECCIONES PULMONARES

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Complicaciones tardías de las fracturas costales, y en general de todos los pacientes con algún trauma de importancia,
muchas veces relacionadas con atelectasias y cuando se presentan pueden llegar a comprometer gravemente la vida del
paciente
Estan en estrecha relacion con
• Patología aguda preexistente
• Patología pulmonar crónica
• Mal manejo del dolor
• Mala eliminación de secreciones
• Mala técnica de aspiración de secreciones
• Presencia de focos de atelectasia
• Falta de movilización de pacientes
Debe tenerse presente que todo paciente que este en decúbito las vísceras abdominales comprimen el diafragma por lo
que la ventilación, especialmente en las bases se hace dificultosa. Si a esto le agregamos ventilación mecánica, un trauma
abdominal, falta de peristaltismo y distensión de asas, hematoma retroperitoneal, etc el problema es aún mayor, por lo
que se recomienda si es posible, mantener al paciente en posición semisentado, lo que ayudará a bajar los diafragmas.
Tambien ayuda cambiar de posición a los pacientes frecuentemente, incluso en decúbito prono si no hay contrindicacion.
Pacientes que no tienen impedimento deben levantarse lo antes posible, siempre asistidos los primeros días
El trabajo del kinesiologio es fundamental en la recuperacion de la función pulmonar y para impedir consecuencias de
reposo prolongado (trombosis venosa y atrofia muscular, entre otros)
En los pacientes con atelectasias persistentes debe indicarse de forma precoz estudio endoscópico para aspirar
secreciones, coágulos y cuerpos extraños como chicles, dientes o elementos broncoaspirados. La aspiración de
secreciones en pacientes intubados debe realizarse con la técnica adecuada para no contaminar
Cuando se presenta el cuadro infeccioso debe siempre realizarse el cultivo y antibiograma antes de iniciar los ATB, pues
muchos son gérmenes hospitalarios
HEMOTORAX
El hemotórax se define como la ocupación por sangre de la cavidad pleural. Su etiología puede ser variada desde lesiones
del circuito de baja presion (lesiones pulmonares o venas) o del circuito de alta presion (circuito sistémico), entre las que
podemos encontrar
• Lesiones de grandes vasos arteriales
• Heridas cardiacas
• Lesiones de la pared que ivolucren arterias intercosatles, mamarias, diafragmáticas, etc
Independiente de la etiología el manejo inicial es el mismo en cuanto al ABCDE del trauma como manejo general, las
diferencias se presentaran según la evolución en relacion a si se logra o no la estabilidad hemodinamica, si es transitoria
o permanente frente al tratamiento empleado y su hay o no persistencia del sangrado por el dren pleural
El 70% de los traumas que producen hemotórax se solucionan con la instalación de drenes pleurales y el manejo general
del trauma. Esto puede ser variable dependiendo si las heridas son producidas con arma blanca con fines de asalto, a si
son producidas con fines de lucha o en un conflicto bélico, donde se utilicen armas de guerra de alto calibre o armas
blancas de otras formas y dimensiones

12
El daño que produce una bayoneta o la lesion que produce una bala de alto calibre se traduce en la producción de un
orificio de entrada y un gran orificio de salida, además de producir una onda expansiva que daña los tejidos y la intima de
vasos sanguíneos, produciendo trombosis, por lo que el área de daño siempre será muy superior al diámetro del orificio
producido por el trayecto de la bala
Los hemotórax tienden a ser de menor cuantía y con tendencia a ser autolimitados si involucran vasos del circuito menor
y venas. En los que persisten con sangrado activo en la cirugia encontraremos vasos sistémicos de mayor calibre como
una intercostal, mamaria y otros mayores
Excepcionalmente se han encontrado hemotórax masivos que se han presentado 1-2 semanas despues del trauma con
clínica de sangrado agudo, teniendo registro radiologico previo que solo mostraba fracturas costales, sin ocupación pleural
o que inicialmente fueron tratados con dren y habían evolucionado en buenas condiciones. De ellos, varios fueron traumas
cerrados con fracturas costales múltiples, y en la cirugía se encontró un hemotórax reciente importante con lesiones
pequeñas en el diafragma donde había un vaso arterial con sangrado activo importante. En los casos de heridas
penetrantes también se encuentran casos en que una arteria intercostal, mamaria y en una ocasión también una arteria
subclavia sangraron inicialmente en forma leve o moderada, siendo tratados solo con dren, y varios días después
presentaron sangrado masivo, algunos con resultado fatal.
La clínica esta en relacion con la magnitud del sangrado, agregado a los signos y síntomas de ocupación pleural
En cuanto a los métodos diagnósticos
Punción pleural
diagnostica
Sigue siendo un arma importante para la confirmación de ocupación pleural, en especial, en
aquellos pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica. En nuestro medio la distancia
entre el servicio de radiología y el box de urgencias no es benéfica para el paciente
Radiografía La radiografía portátil con el paciente acostado es de difícil interpretación en ocasiones y puede
llevar a errores de interpretación
Una leve opacidad que compromete un hemitórax puede corresponder a un hemotórax
importante que por la posición en decúbito, la sangre se ha acumulado en toda la zona posterior
y si no se sospecha o no se tiene práctica lleva a error.
Ecografia Es un método que en muchos centros ya se utiliza en los box de urgencia, pero siempre que exista
el tiempo para realizarla y la seguridad de una buena interpretación.
*La semiología del tórax seguida de la punción son etapas que no deben olvidarse.
Existen varias maneras de clasificar la cuantía de los hemotórax, son 2 las que tienen mayor utilidad clínica, una que se
refiere a la persistencia del sangrado y otra que fue propuesta por la ATLS
La primera, exige que se evacue el hemotórax por un dren pleural, comprobado a través de una buena reexpansión
pulmonar clínica y/o radiológica, para luego medir el débito horario por el dren pleural, de tal manera que cuando se
acumula mas de 150 a 200 cc de sangre por hora, en un período de tres a cuatro horas, se debe pensar que se encuentra
frente a un hemotórax persistente, y por lo tanto con posible indicación quirúrgica. De este modo esta clasificación habla
del hemotórax persistente y el estabilizado
El medico debe permanecer al lado del paciente que se esta drenando, realizando maniobras tendientes a evacuar la
cavidad pleural, controlar frecuentemente desde el punto de vista clínico el resultado de sus maniobras y comenzar la
evaluacion de persistencia o no de sangrado
Un sangrado de mas de 1500 cc al inicio en un trauma reciente, también es posible que termine en una cirugía, al igual
que aquel sangrado rojo con coágulos por el dren, en que suponemos se trata de un vaso arterial con sangrado activo, en
que no esperaremos posiblemente 3 a 4 horas para indicar una cirugía. Aquellos pacientes que a pesar del tratamiento de
reposición de volumen, no se logra recuperar la hemodinamia, indicaremos una cirugía de emergencia, la cual en algunos
centros se puede realizar en el propio box de urgencias. En aquellos en que a pesar de los drenes bien ubicados, no se

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puede vaciar un hemotórax por lo que pensamos en un hemotórax coagulado o retenido, o los casos mas tardíos cuando
se agrega fiebre y ocupación pleural (hemotórax infectado), son indicaciones también de cirugía.
Entonces, según la primera clasificación los siguientes casos tendrían indicación de cirugia
• Acumulación de mas de 150-200 cc de sangre por hora en el dren pleural, en un periodo de 3-4 horas (hemotórax
persistente)
• Sangrado de mas de 1500 cc al inicio de un trauma reciente
• Sangrado rojo con coágulos por el dren (vaso arterial con sangrado activo)
• Pacientes que pese al tratamiento de reposición de volumen no logran recuperar la hemodinamia (cirugia de
emergencia)
• Pacientes que pese a tener los drenes bien ubicados no se puede vaciar el hemotórax (hemotórax coagulado o
retenido)
• Pacientes que al cuadro se les agrega fiebre y ocupación pleural (hemotórax infectado)
La clasificación de hemorragia del curso de ATLS, que relaciona las perdidas sanguíneas en relación a la volemia, signos
clínicos, orientación terapéutica, entre otros. Es la clasificación mas útil desde el punto de vista clínico en el manejo de
pacientes traumatizados torácicos que cursan con sangrado hacia la cavidad pleural, mediastino o al exterior y que pueden
potencialmente fallecer de shock hipovolémico
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida de sangre en ml Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000
Perdida de volemia Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia de pulso <100 100-120 120-140 >140
Presion arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presion de pulso Normal o
aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis ml/h >30 20-30 5-15 Casi 0
Estado mental Levemente
ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso confuso Confuso letárgico
Restitucion Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
Existen algunos sangrados que se interpretan en forma diferente por las localizaciones especiales en los que se producen
Taponamientos
cardiacos
200-300 cc de sangre en el saco pericárdico son suficientes para matar a un paciente
Hemoptisis Por inundación del pulmon afectado y del contralateral tienen una connotación diferente debido a
la alteración del intercambio gasoso, se clasifica por severidad según los cc de sangre perdidos
En el caso de la hemoptisis, la sintomatología o gravedad, también esta en relación a la patología
aguda o crónica que puede estar afectando a los diferentes lóbulos pulmonares.
Masivo 600 cc de sangre en 24 horas o 150 cc/hora
Severo 200-600 cc de sangre en 24 horas
Moderado 30-200 cc de sangre en 24 horas
Leve <30 cc de sangre en 24 horas

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La reposición de volumen con cristaloides en general, corresponde en proporción de 3cc de cristaloide por 1cc de pérdida
sanguínea, pero debe tenerse en cuenta que hay pacientes que salen de esta regla. Los cristaloides en especial en exceso,
terminan a las pocas horas en los interticios, agravando los edemas propios del trauma. Esta proporción es también menor,
cuando parte de la reposición se hace con sangre
Para los cálculos de volumen basal de los pacientes como para los cálculos de volemia se debe trabajar con el peso ideal
del paciente. Una forma práctica aunque no exacta de calculo de peso ideal es considerando la talla, en que para un
hombre de 1.70 metros debería pesar 70 kilos y una mujer el 10% menos. Lógicamente no se usa en niños y con mesura
en los pacientes de edad. El requerimiento diario basal de líquido en un paciente en ayunas, es de 30 a 35 ml por kilo de
peso.
Se recomienda vigilar las venas yugulares de los pacientes ya que si estan ingurgitadas debemos buscar la causa que puede
estar relacionada al trauma como taponamiento cardiaco, neumotórax hipertensivo, contusión miocárdica, alguna
patología aguda que desencadeno el cuadro (como un IAM) o alguna patología crónica concomitante como valvulopatías
o insfuciencia cardiaca de cualquier tipo. Estas patologías se deben intentar resolver pues no mejoraran solo con volumen
endovenoso
TRAUMATISMO DE GRANDES VASOS
Las lesiones de grandes vasos que llegan al servicio de urgencias son casos seleccionados que de alguna manera logran
cohibir su hemorragia, pues un numero importante de los pacientes con este tipo de lesiones fallecen en el sitio del trauma
en pocos minutos
Es en estos pacientes en que el conocimiento del mecanismo del trauma, el conocimiento de la anatomía, el tipo de arma
usada, la sospecha clínica y la ayuda de la Tomografía con contraste, pueden hacer la diferencia de terminar el día con un
paciente vivo, muerto o con secuelas muy severas
Los pacientes con sangrado agudo que logran llegar vivos al Servicio de Urgencia, requieren generalmente la reanimación
de toda hemorragia y tratamiento de emergencia por cirujano de experiencia, que logre controlar la hemorragia y luego
reparar la lesión, con el apoyo o no de un especialista. En un medio rural o periferico es poco lo que se puede ofrecer,
pero se deben intentar medidas de compensacion y traslado
¿Cuándo sospechar?
• Fracturas costales altas, en especial si se acompañan de fracturas de clavícula
• Lesiones penetrantes o perforantes (arma de fuego)
• Lesiones torácicas anteriores y altas
• Lesiones con trayectos que pasen por el mediastino
• Caídas de altura
• Choques frontales en que la desaceleración puede lesionar la aorta (cerca del 90% ocurre despues del nacimiento
de la subclavia izquierda a nivel del ligamento arterioso)
• Hemotorax importante de inicio aun con paciente recuperado (ya que los vasos en ocasiones por hipotensión o
coagulación o espasmo pueden contener el sangrado, pero al recuperarse la hemodinamia vuelven a sangrar)
• Imágenes de ocupación pleural
• Imagen de ensanchamiento de mediastino
• Imagen de velamiento de botón aortico, de ocupación pleural superior o lateral
En estos pacientes se debe tener especial cuidado de que no se movilicen en forma innecesaria, asistirlos frente a
esfuerzos, calmar el dolor, tranquilizarlos y enviar a sitio de resolución junto con aviso telefónico, ya que necesitaran de
estudios contrastados y posibles cirugias

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LESIONES DE DIAFRAGMA Y SUBDIAFRAGMATICAS
Se pueden presentar tanto en trauma cerrado como en abierto y por arma blanca como de fuego
En trauma cerrado hay 2 mecanismos diferentes
• En relacion al trauma abdominal, que genera un aumento de presión de las vísceras abdominales que se ejerce
sobre el diafragma, produciendo un estallido de éste y el paso masivo de vísceras a la cavidad pleural, pudiendo
producir alteraciones dadas por las lesiones producidas en las vísceras abdominales, como sangrado y peritonitis
bacteriana o química, sangrado del diafragma, o lesiones torácicas por compresión pulmonar o mediastínica.
• En relacion con las fracturas costales bajas. Como sabemos, el diafragma en espiración lo podemos encontrar en
su parte más alta (cúpula), a nivel del cuarto espacio intercostal a derecha y en el quinto a izquierda. En el
momento de la fractura, si los fragmentos se desplazan en profundidad pueden perforar el diafragma y las vísceras
subdiafragmáticas produciendo fundamentalmente hemotórax y/o hemoperitoneo. Lo mismo puede ocurrir con
las lesiones por arma blanca o las heridas por arma de fuego
Si las lesiones en el diafragma son extensas, es posible que se produzca la herniación de visceras abdominales hacia el
tórax, en especial a izquierda, lo que facilita el diagnóstico radiológico o clínico.
Si son lesiones puntiformes o pequeñas con sangrado menor, fácilmente pasan desapercibidas y en ocasiones dan a lugar
hemotórax masivo tardío por esta causa. En algunos centros se realiza de rutina videotoracoscopía o videolaparoscopía,
para diagnosticar y tratar estas lesiones, ya que se postula que a largo plazo algunas de ellas concluirán en una hernia
diafragmática, por ampliación del orificio traumático, que deberá operarse de urgencia.
LESION ESOFAGICA
La lesión esofágica en trauma cerrado de tórax es poco frecuente, ya que es una víscera que en condiciones normales se
encuentra vacío al momento del trauma.
Las lesiones traumáticas producidas por endoscopias y cuerpos extraños, en general son tratadas por endoscopistas,
otorrinos o cirujanos digestivos, y si el diagnóstico es precoz generalmente se superan con el uso de endoprótesis y
tratamiento antibiótico. Sólo en caso de mediastinitis, requieren tratamiento quirúrgico que generalmente es un drenaje
del mediastino.
Las heridas por arma blanca, que comprometen el esófago son excepcionales, y corresponden generalmente a lesiones
cervicales descendentes o lesión de esófago cervical, que se acompañan de lesiones traqueales o de grandes vasos y
nervios que se asocian a alta mortalidad en el sitio del trauma o al ingreso al hospital. Lo mismo para las lesiones de
esófago torácico, por lesiones por arma blanca en la cara anterior del tórax, en que el trayecto compromete corazón y
grandes vasos. En nuestro medio son raras porque no se utilizan en general armas largas.
En las heridas por arma de fuego o arma blanca, que se sospecha ha lesionado el mediastino, no debe olvidarse la
evaluación esofágica con estudio contrastado o endoscopia, en especial en pacientes inconscientes.
En trauma cerrado abdominal, con estómago lleno, la compresión brusca abdominal, puede producir un vaciamiento
violento del estómago hacia el esófago, el cual estalla, generalmente en el tercio inferior y generalmente compromete la
cavidad pleural izquierda, con contenido ácido y alimento que requiere una cirugía de urgencia.

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DRENES PLEURALES
Apunte Dr. Alarcon
INTRODUCCION
La instalación de un dren en la cavidad pleural tiene por objeto vaciar la cavidad de cualquier acumulación en su interior,
sea ésta aire, sangre, pus, linfa, etc.
La instalación de un dren pleural permite además cuantificar el débito de lo drenado, este concepto es de especial
relevancia cuando se trata de un hemotórax en el cual se debe discernir si está estabilizado o es progresivo.
Las técnicas de instalación son similares, con algunas variantes dependientes de las costumbres de cada operador y de las
circunstancias en las que deba instalarse el dren. Es diferente instalar un dren bajo visión directa (por ejemplo,
radioscopia, ecotomografía o TAC) a aquel que se realiza como tratamiento de urgencia en un politraumatizado,
inconciente o excitado.
La elección del sitio mas adecuado para la instalación del dren dependerá del tipo de patología que se esta tratando
Neumotorax Lo aconsejable es instalar el dren en el 2º ó 3º intercostal, a nivel de la línea media clavicular del
hemitórax afectado.
En este caso sería suficiente la utilización de un dren fino de aproximadamente 16 - 20 Fr
Ocupación
pleural por
liquido
El ideal es colocar un dren grueso en el sitio más bajo posible, con el fin de facilitar la evacuación,
para lo cual ubicamos la zona de mayor matidez, donde se ausculte mejor el soplo pleural o donde
el estudio de imágenes lo aconseje.
En urgencia y
para
operadores con
poca
experiencia
El sitio menos riesgoso para la instalación del dren es el cuarto o quinto espacio intercostal a nivel
de la línea axilar media o anterior, para drenar sangre, aire o combinación de ambos.
Ocupación
plelural por
líquidos
viscosos (sangre
o pus)
Representan especial dificultad, en este caso se usan drenes gruesos del orden 28-32 Fr
Coexistencia
aire-liquido
Instalación de dren con la finalidad de vacial el liquido (5° espacio intercostal) y observar su
funcionamiento. Si no se logra evasión del neumotórax puede instalarse un segundo dren en el 2° o
3° espacio intercostal en la línea medio clavicular (poco frecuente que se haga, pues cuando el
paciente puede movilizarse los cambios de posición y la reexpansión pulmonar hacen que la
evacuación siempre sea completa)
PRECAUCIONES
Se deben tener las siguientes consideraciones anatómicas y fisiológicas
1. El paquete vasculonervioso intercostal se ubica en el borde inferior de las costillas.
2. Los vasos mamarios internos descienden por el borde esternal a una distancia variable (aprox. 5 mm) por lo que
se recomienda respetar a 2 cm. de dicho borde.
3. Entre la clavícula y la primera costilla circulan entre otros los vasos subclavios.
4. Las cúpulas diafragmáticas pueden ascender hasta el cuarto o quinto espacio intercostal en espiración.

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5. El paciente en reposo adoptará generalmente una posición de decúbito supino. Si instalamos el dren en un sitio
muy posterior, tenderá a aplastarse y acodarse. Por esta razón se recomienda instalar el dren por delante de la
línea axilar posterior.
MATERIALES
1. Equipo se cirugía menor que tenga paños estériles, tórulas, tijeras, portaagujas y al menos una pinza hemostátiga
(Kelly) curva.
2. Guantes estériles.
3. Desinfectante tópico (alcohol yodado, povidona o clorhexidina).
4. Jeringa de 10 cc.
5. Lidocaina 2% (al menos 2 ampollas).
6. Hoja de bisturí.
7. Dren
8. Sutura para fijar el dren (seda 0 ó 1, lino 40, etc.)
9. Sistema de frascos recolectores (trampa de agua simple o aspirativa, o sistema comercial como el receptaseal o
el acquaseal, etc).
TECNICA
El dren será instalado en un lugar adecuado, con buena iluminación, y que cuente con elementos de reanimación, oxígeno
y aspiración central.
Es recomendable tener una vía venosa permeable para reposición de volumen o refuerzo analgésico si fuese necesario
Se recomienda en caso de poca experiencia el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea media axilar.
1. Verificar que estén todos los elementos necesarios para la instalación del dren
2. Debe explicarse al paciente y a sus familiares, en forma sencilla el procedimiento para lograr su cooperación.
3. Colocar al paciente en posición cómoda para evitar fatiga durante el procedimiento. En las instalaciones bajas es
mejor que esté semi sentado. Idealmente una persona debe ayudar al paciente a mantenerse en una posición
cómoda.
4. El operador debe ubicarse en una posición cómoda, que le permita maniobrar con facilidad manteniendo el campo
estéril.
5. Pincelar la piel con solución desinfectante e instalar paños estériles.
6. Palpar el sitio anatómico elegido, identificado claramente las costillas (ángulo de Louis segundo cartílago costal).
7. Realizar una pápula intradérmica con lidocaína al 2% (aprox. 1-2 cc)
8. Dirigir la aguja en forma perpendicular a la costilla hasta chocar con ella, aspirar e inyectar lidocaína con la idea
de anestesiar el periostio, desplazando la piel tejido celular subcutáneo hacia arriba manteniendo la aguja
perpendicular a la costilla de tal manera de ascender hasta el borde superior de la costilla (aprox. 1-2 cc.)
9. Introducir lentamente la aguja por el borde superior de la costilla aspirando e inyectando lidocaína (aprox. 1-2
cc.). si la aspiración da salida a sangre se recomienda desplazar un par de milímetros la aguja para no inyectar
lidocaína directamente a un vaso sanguíneo. La distancia a recorrer desde la cara externa de la costilla hasta la
cavidad pleural es de 1 a 1.5 cm. a no ser que exista engrozamiento pleural.
10. Si se trata de una punción baja se recomienda en este momento cambiar la orientación de la aguja dirigiéndola
en forma oblicua desde abajo hacia arriba para no dañar las cúpulas diafragmáticas.

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Al llegar a la cavidad pleural debe aspirarse con facilidad aire o líquido. Si no ocurre de esta forma se debe buscar otro
sitio. NUNCA instalar un dren sin tener previamente la confirmación de ocupación pleural por la punción. En ese momento
se obtienen muestras de líquido para estudio (citológico, citoquímico, cultivo, gram, baciloscopía, etc).
11. En el mismo sitio donde se colocó la pápula intradérmica con la aguja de punción se hace una incisión en la piel
un poco mayor al diámetro del dren que se ocupará. Si contamos con un tubo corriente, la incisión deberá ser del
tamaño suficiente que permita la entrada de un dedo con facilidad y la disección de realizará con pinza Kelly.
12. Para los tubos que no tienen marcas se recomienda marcarlos previamente con una ligadura de lino anudada en
el sitio exacto que se fijará a la piel para conocer de esta manera el largo del tubo que permanecerá dentro de la
cavidad pleural. Para ello debe tenerse en cuenta el grosor de la pared de ese enfermo y que fue determinado
por la punción previa.
Cuando se deben realizar perforaciones en el tubo a introducir, debe recordarse que 2 o 3 son suficientes, ubicarlos en
sitios diferentes de la circunferencia, a una distancia de 1 a 2 cm una de otra y nunca deben ser de un diámetro superior
al diámetro del tubo.
El trayecto a seguir tanto con la pinza Kelly, trocar universal o dren con mandril son los mismos de la punción, o sea, tocar
primero la costilla, ascender al borde superior de ella y luego avanzar hacia la cavidad pleural. Si se utiliza trocar universal
o tubo con madril se retira el mandril un cm. para no dañar el pulmón y se introduce el dren hasta el sitio deseado.(figuras
2, 3 y 4)
13. Si se utilizó pinza kelly una vez que llega a la cavidad pleural se retira y se introduce el dedo a fin de palpar, luego
se toma el extremo del tubo en la misma pinza y se introduce por el mismo trayecto hasta el sitio deseado.
14. Los drenes deben fijarse a la piel con puntos de un material firme como lino, para evitar su salida accidental.
15. El dren debe quedar conectado a un sello de agua de los cuales existen varios tipos, pero el más sencillo y siempre
útil es la trampa de agua que consiste en un frasco con tapa que tiene 2 tubos al que se le adiciona suero o agua
estéril de tal manera que el tubo conectado al dren del paciente quede sumergido 2 a 3 cm y el segundo tubo no
sumergido que conecta el interior del frasco con el ambiente.
El dren colocado entre las costillas y en contacto con la pleura puede doler. Se deben indicar analgésicos orales por horario
al paciente, y reforzar la analgesia vía parenteral si es necesario.
Los ejercicios y la kinesioterapia respiratoria son fundamentales para lograr la evacuación pleural
COMPLICACIONES
Numerosas
1. Reacción anafiláctica o alérgica a la preparación quirúrgica o a la anestesia.
2. Reacción vagal por estimulación de la pleura (Se trata con atropina ev)
3. Daño del paquete vasculonervioso intercostal produciendo hemotórax o neuritis intercostal residual.
4. Daño de los vasos mamarios internos si la punción es muy medial
5. Lesión de órganos intratorácicos, intraabdominales o diafragma
6. Posición incorrecta del dren (plano muscular o cavidad abdominal).
7. Migración de la sonda por mala fijación del dren o desconexión del sello de agua.
8. Angulación u obstrucción del dren o la bajada
9. Contaminación de la cavidad pleural por mala técnica aséptica.
10. Celulitis local.
11. Hematoma local.
12. No reexpansión pulmonar por obstrucción bronquial (atelectasia)

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13. Neumotórax persistente (lesión del parénquima, filtración peri sonda, orificio del dren en el tejido celular
subcutáneo).
14. Recurrencia del hemotórax o neumotórax después del retiro del dren.
RETIRO DEL DREN
La decisión de retirar el dren depende del caso a caso
Neumotorax Se recomienda el retiro del dren cuando el debito es nulo y existe reexpansión pulmonar clínica y/o
radiológica.
No siempre es posible tener la confirmación radiológica. Si el débito es nulo y no hay reexpansión
pulmonar, debe descartarse la obstrucción migración o acodadura de la sonda o la pérdida del sello de
agua. Si lo anterior ha sido descartado, la causa de la no reexpansión puede ser la formación de una
capa de fibrina sobre el pulmón (pulmón cautivo) que es más posible que ocurra cuando el tratamiento
del neumotórax es tardío.
Hemotorax Se recomienda el retiro del dren pleural cuando el debito es inferior a 100 cc de liquido seroso o
serohemático en 24 horas
Derrame
pleural
Se recomienda realizar una pleurodesis1
cuando el debito ha disminuido a 100 cc de liquido en 24 horas,
lo que producirá un incremento del drenaje en los días siguientes y cuando vuelva a ser inferior a 100
cc en 24 horas se retira
Empiemas Se retira el dren cuando el aspecto del liquido no sea purulento, con cultivo negatico y reexpansión
pulmonar clínica y radiológica
En ocasiones pueden quedar cavidades pequeñas con cultivos negativos que no requieren de
tratamiento quirúrgico. Otras veces encontramos un débito escaso con material purulento, pero cultivo
negativo, condición en que también retiramos el dren si no encontramos evidencias en el paciente de
compromiso séptico
INDICACIONES DE CIRUGIA
1. Toracotomia precoz en el empiema en el cual la instalación de drenes no ha tenido éxito en lograr la reexpansión
pulmonar
• En estos casos se intenta cirugia entre los días 7 y 10 de iniciado el cuadro o cuando los drenes dejen de
ser capaces de evacuar el empiema (presencia de grumos o tabicaciones), esta conducta permite evitar
laboriosas decorticaciones
• La toracotomía precoz permite realizar aseo, lavado y drenaje de la cavidad pleural por vision directa, en
algunos casos se dejan bajadas de suero para lavado pleural continuo
2. Empiemas tabicados en que los drenes no serán capaces de evacuar todas las colecciones y en los casos en que
existe una fístula bronquial (secundaria a la rotura de un absceso pulmonar o a lesión del parénquima pulmonar
durante la instalación del dren), ya que ésta no cerrará en presencia de infección y constituye una puerta de
entrada continua a la cavidad pleural.
Cuando se insiste en uso de drenes, a pesar de que no son capaces de evacuar el pus y se pasa a la fase crónica (pulmón
cautivo), la indicación quirúrgica está dirigida a realizar una decorticación pulmonar clásica, cirugía difícil, sangra
abundantemente y que se realiza en una pared torácica retraída, en la cual siempre queda una gruesa pleura parietal.
1
Procedimiento médico durante el que se utilizan sustancias químicas o medicamentos para inflamar y adherir las capas de la pleura,
esto impide que se acumule liquido en la cavidad pleural

20
TRAUMA CARDIACO
Apunte Dr. Alarcon
INTRODUCCION
El corazón, puede ser afectado tanto en trauma cerrado como en trauma abierto, generando diversos cuadros clínicos
que pueden llevar a la muerte del paciente en pocos minutos, o poder ser reanimados y tratados en forma adecuada e
incluso algunos mejorar sin tratamiento por falta de diagnóstico oportuno generalmente asociado a lesión mínima
Trauma abierto Se debe considerar primero que nada como se produjo
• Penetrantes si las lesiones comprometen una cavidad, si son producidas por proyectiles
se conocen como perforantes
• Corto-punzante, si no comprometen una cavidad
Es importante considera el tamaño del arma, intención del agresor o si la lesion fue accidental
pues no es lo mismo una lesion producida por el cortaplumas de un asaltante que quiere intimidar
a la herida en que el objetivo es matar o el empalamiento producido por un palo que salta a gran
velocidad de un aserradero
Consideraciones en
trauma perforante
Si se trata de proyectil único o multiple
Si se trata de proyectil disparado por un arma a baja velocidad y distancia
(lesion solo en el trayecto) o proyectil de alta velocidad (produce onda
expansiva que daña el parénquima en un diámetro varias veces el
diámetro)
Si se trata de lesion por escopeta disparada a corta distancia (no existe
dispersión de proyectiles y se genera onda expansiva y quemadura por
pólvora) o a larga distancia
Trauma cerrado Considerar
• Velocidad del vehículo
• Si se trata de choque frontal, caída de alturas, etc.
• Uso o no de cinturón de seguridad
• Presencia de muertos en el accidente
• Lesiones asociadas
• Si la persona fue o no expulsada del vehículo por el impacto
CONTUSION MIOCARDICA
Es la lesión mas frecuente que afecta al corazón en trauma cerrado, y para algunos autores llega a una frecuencia de 90%
del total de los traumas cerrados que afectan al corazón. Otras lesiones menos frecuentes que se pueden producir son los
estallidos de alguna cámara cardiaca con el taponamiento cardiaco secundario, las roturas de tabiques, lesiones valvulares
de los velos o del aparato subvalvular, lesiones coronarias o de grandes vasos, etc.
La contusión miocárdica se sospecha en pacientes que presenten antecedentes de caída de altura, golpe de alta energía
en el tórax en especial cuando se acompaña de fractura de esternón o fracturas costales o condrales bilaterales, y se lo
ha asociado al choque frontal sin portar cinturón de seguridad, en que el conductor se golpea el tórax en forma violenta
contra el volante. La sintomatología se presentará según el grado de contusión, desde asintomático y que no se
diagnostica en forma clínica pero cuando fallece por otra causa, lo diagnostica el patólogo, o se puede presentar
clínicamente con insuficiencia cardiaca franca o arritmias frecuentes.

21
El dolor, que posiblemente está presente, estará opacado por el dolor que se origina de las lesiones de la pared, que
acompañan este cuadro o por un paciente con compromiso de conciencia, por lo que la sospecha clínica es esencial, en
paciente con los antecedentes descritos.
En el diagnostico ayuda el electrocardiograma, que podrá demostrar las arritmias como extrasistoles ventriculares,
bloqueos o desniveles de ST etc. Las enzimas como CK total, no tienen mayor importancia para el diagnóstico, ya que
aumenta por el daño de otros músculos. La fracción MB tiene mayor relevancia cuando se realizan curvas seriadas. Otras
enzimas de mayor sensibilidad como las troponinas, pueden ser de valor, pero son caras y no están disponibles en todas
partes.
La ecocardiografía, ayuda descartando complicaciones cardiacas y mostrando zonas de hipokinesia en los segmentos
contundidos.
Ante la sospecha de contusión miocárdica los pacientes deben ser hospitalizados y monitorizados de preferencia en una
UCI para la detección y manejo de las arritmias o de la insuficiencia cardiaca.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Como se mencionó se puede presentar en trauma cerrado pero son de excepción. Los daños producidos en el corazón en
relación al trauma abierto, son variados y dependen de varios hechos.
Podemos diferenciar claramente aquellas que ocurren con pericardio abierto, en que la sangre puede vaciarse
rápidamente hacia la cavidad pleural, y el paciente fallecer en pocos minutos por exsanguinación, y aquellas en que el
pericardio se afronta en forma espontánea o la herida es muy pequeña, y la sangre se acumula en el saco pericárdico
pudiendo producir o no un taponamiento.
Hay condiciones excepcionales en un paciente es agredido por arma blanca, en que el arma solo lesionó la superficie del
corazón y la acumulación de sangre en el pericardio fue mínima por lo que el diagnóstico se pasó por alto, o el paciente
no consultó. Días después, la ecocardiografía mostró ocupación pericárdica, pero sin compresión de las cámaras cardiacas
y solo los hemos observado.
Cuando un arma blanca penetra a la cavidad pericárdica y daña al corazón, dependerá de la profundidad que penetre para
producir diferentes lesiones, desde una lesión superficial sin mayor compromiso hasta una herida transfixiante que en
su trayecto lesione, pared anterior tabiques, válvulas, aparato subvalvular, arterias coronarias y pared posterior,
generando diversos síntomas y muchas veces, provocando una muerte rápida.
Si la lesión cardiaca se produce asociada a una lesión importante del pericardio, la sangre escapará por esta brecha hacia
la cavidad pleural, donde se puede acumular rápidamente toda la volemia, y el paciente fallece por exanguinación
Si no hay una apertura importante del pericardio, la cantidad de sangre que se acumule en el saco pericardio, dependerá
también de varios factores, entre los cuales se pueden mencionar el tamaño de la herida en el corazón o grandes vasos,
el tamaño de la herida en el pericardio, la presión dentro de la cámara lesionada, ya que el ritmo de sangrado será
diferente, por ejemplo, en una lesión en la aorta ascendente, la presión producirá un sangrado mayor que una lesión del
mismo tamaño, en la vena cava. Si después del trauma, el paciente permanece en reposo, o si comienza a correr, el
resultado posiblemente también será diferente, etc.
El pericardio es un tejido rígido, capaz de contener 200 a 300 cc. de sangre y casi no se distiende en agudo, por lo que
bastará poca cantidad de sangre para comprimir las cámaras cardiacas, y de esta forma, impedir que esta cámara cardiaca
se relaje y pueda recibir el volumen sanguíneo que le corresponde, de tal manera que se produce alteración del retorno
venoso, el que se refleja por ingurgitación yugular. Al no recibir sangre en cantidad adecuada, el corazón eyectará menor
cantidad, lo que llevará a hipotensión arterial. La sangre en el saco pericárdico, dificulta la auscultación de los ruidos
cardiacos. Estos tres signos ingurgitación yugular, hipotensión y tonos cardiacos apagados se conocen como la Triada

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de Beck y es clásica para el diagnóstico de taponamiento cardiaco. Se hace hincapié en que, si se trata de un
taponamiento como lesión única, no se encuentran signos de anemia ya que el paciente ha perdido sólo 200 a 300 cc. de
sangre.
Si el ritmo de sangrado es importante y rápido, la acumulación de sangre en el pericardio, rápidamente hace que el
corazón no se distienda, y no pueda recibir volumen, y el paciente fallece a los pocos minutos. Este cuadro se conoce
como Taponamiento agudo o fulminante.
Si el sangrado es más lento y a menor presión, se logra un equilibrio entre la presión del saco pericárdico y el interior de
la cámara cardiaca, de tal modo que deja de salir sangre al saco pericárdico, posiblemente por la resistencia que ofrece
la herida y por la presencia de algún coagulo que pueda “sellar” la herida en forma transitoria, y de esta forma permitir
la sobrevida del paciente aunque en condiciones hemodinámicas deterioradas. A esta condición se le conoce como
Taponamiento cardiaco estabilizado, en que el paciente puede estar hipotenso, taquicárdico, etc. pero sin compromiso
de conciencia y con la triada de Beck presente, y son la mayoría de los pacientes que tienen herida cardiaca y logran llegar
a un hospital, sin embargo la triada muchas veces no está presente y en los que se presenta ya tienen un cuadro de
taponamiento avanzado. Estos son los pacientes que son rescatables con cirugía de urgencia o emergencia y las medidas
estarán dedicadas a no desestabilizarlos.
Especial cuidado debe tenerse en evitarles esfuerzos de cualquier tipo, NO colocar sueros cuando las yugulares estén
ingurgitadas y llevarlos a pabellón a la brevedad.
Si no significa demora, una ecocardiografía puede ayudar en el diagnostico, de lo contrario, el diagnóstico se basa en el
cuadro clínico.
Cuando un paciente está estabilizado, y en el trayecto al hospital o al pabellón comienza a desestabilizarse, o sea presenta
mayor hipotensión, compromiso de conciencia, etc. está indicada la punción pericárdica evacuadora, que retirará la
cantidad de sangre necesaria para que el paciente recobre su condición hemodinámica limite y llegue vivo al pabellón. No
se recomienda retirar toda la sangre del pericardio, o recuperar una hemodinamia óptima ya que se perdería el equilibrio
entre la cavidad afectada y saco pericárdico que es lo que mantiene vivo al paciente.
Esta punción no se recomienda para hacer diagnostico, ya que si no hay un entrenamiento y experiencia puede también
ocasionar daño. Por otro lado, muchas veces la sangre se encuentra coagulada.
En resumen, las heridas cardiacas se pueden presentar como
• Exsanguinacion
• Tamponamiento cardiaco estabilizado
• Tamponamiento cardiaco no estabilizado

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