VIA AEREA.pptx

MANEJO AVANZADO DE
LA VÍA AÉREA
D R . J O S E E D U A R D O G AY TA N C R U Z R 2 A
H R G R A L I G N A C I O Z A R A G O Z A

CONTENIDO
• Anatomía
• Evaluación de la vía aérea
• Escalas de predicción
• implicaciones fisiológicas
• Herramientas dispositivos y aditamentos
• Manejo de la vía aérea
• Algoritmos DAS
• Escenarios especiales

Vía aérea
Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoeling. et al.. (2017). Anestesia clínica. Philadelphia US.: Wolters Kluwer (Pag: 1236)
El término vía respiratoria se refiere a los órganos que forman las vías respiratorias
superiores que incluyen las cavidades nasal y oral, la faringe, la laringe, la tráquea y los
bronquios principales. Las vías respiratorias en los seres humanos es principalmente un
órgano de conducción.

• La articulación temporomandibular es la única articulación móvil de la cabeza.
Posee dos compartimentos sinoviales que están separados por un disco articular
fibrocartilaginoso.
Esta organización le permite movimientos de apertura, cierre, avance anterior, retracción
y laterales.
• Músculos maseteros.
J. Antonio Aldrete, Uriah Guevara López, Emilo M. Capmourteres. (2004). Texto de anestesiología teórico-práctica. CDMX: Manual moderno. (Pag: 614)

LA VÍA AÉREA
• Faringe:
• Comunica función respiratoria y digestiva
• Longitud de 12-15 cm
• Base del cráneo
• Porción anterior de cricoides
• Sexta vertebra torácica
• Musculatura faríngea ayuda a mantener la
permeabilidad de la vía respiratoria en el
paciente despierto
Hans, F.D., Gutierrez, S.E., (mayo 2020) Aspectos básicos de la via aérea: anatomía y fisiología, Revista mexicana de anestesiología, Vol 38 no 2, pag 98-107

FARINGE
Las paredes orofaríngeas no son rígidas y son susceptibles de colapsarse si se ejerce
presión transmural negativa.
En presencia de obstrucción parcial de la vía aérea y de aumento del esfuerzo
inspiratorio, la presión negativa transmural aumenta y puede ocasionar colapso de los
tejidos blandos al punto de aumentar o causar una completa obstrucción de la vía aérea.

LARINGE
• Órgano complejo, cartílago, músculos y ligamentos
• 5 cm de longitud
• Relacionada con cuerpos vertebrales C3-C6
• Funciones: fonación y protección de la vía respiratoria.
• Nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos
Pares
Aritenoides
Corniculados
Cuneiformes
Impares
Epiglotis
Tiroides
Cricoides
Miller Ronald D., Eriksson Lars, Fleisher Lee, et al., (2015). Miller. Anestesia, Elsevier pp1647-1680; Luna Ortiz, P., Hurtado Reyes, C., Romero Borja, J. and Aguirre
Sánchez, J., 2011. El ABC De La Anestesia [Recurso Electrónico]. México: Alfil, pp.183-214.

LARINGE
Las cuerdas vocales verdaderas son pliegues blanquecinos de membrana mucosa que
se extienden desde la mitad anterior del cartílago tiroides hasta los procesos vocales de
los cartílagos aritenoides. Éstas forman la apertura glótica o glotis, que es la parte más
estrecha de la vía aérea del adulto. En el niño se encuentra en el cartílago cricoides.

INERVACION
• Nervio laríngeo recurrente
• – Proporciona sensibilidad a la faringe, oído medio, tercio posterior de la lengua y el
cuerpo carotideo/seno
• – Proporciona sensibilidad a la laringe desde la glotis (cuerdas vocales) y por debajo
• – Proporciona inervación motora a todos los músculos intrínsecos de la laringe
**excepto el músculo cricotiroideo
Miller Ronald D., Eriksson Lars, Fleisher Lee, et al., (2015). Miller. Anestesia, Elsevier pp1647-1680; Luna Ortiz, P., Hurtado Reyes, C., Romero Borja, J. and Aguirre
Sánchez, J., 2011. El ABC De La Anestesia [Recurso Electrónico]. México: Alfil, pp.183-214.

FARINGE
Inervación: PC V, IX y X. El nervio laríngeo superior (PC X), transmite impulsos aferentes
de la base de la lengua y la vallécula.
El reflejo nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe:
contracción de los músculos constrictores.
La vía aferente de este reflejo es el PC IX y la eferente es el PC X. Estos nervios también
forman un arco reflejo con fibras simpáticas que se dirigen al corazón y vasos
sanguíneos que pueden producir hipertensión y taquicardia.

Hans, F.D., Gutierrez, S.E., (mayo 2018) Aspectos básicos de la via aérea: anatomía y fisiología, Revista mexicana de anestesiología, Vol 38 no 2, pag 98-107

E V A L U A C I Ó N D E L A V Í A
A É R E A

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
La identificación de las variables que puedan sugerir una vía aérea difícil es vital en la
planeación del manejo, con el objetivo de poder realizar con seguridad la intubación
endotraqueal y la ventilación.
La valoración precisa puede reducir la incidencia de complicaciones catastróficas.
Miller Ronald D., Eriksson Lars, Fleisher Lee, et al., (2015). Miller. Anestesia, Elsevier pp1647-1680; Luna Ortiz, P., Hurtado Reyes, C., Romero Borja, J. and Aguirre Sánchez, J.,
2011. El ABC De La Anestesia [Recurso Electrónico]. México: Alfil, pp.183-214.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
El examen físico debe proceder con una valoración general y luego con evaluaciones
más detalladas de las diferentes estructuras y así reconocer las variantes anatómicas
normales y patológicas de la vía aérea del paciente.
Examen nasal, dental, infecciones, traumas y enfermedades, voz, espirometria, etc.
Miller Ronald D., Eriksson Lars, Fleisher Lee, et al., (2015). Miller. Anestesia, Elsevier pp1647-1680; Luna Ortiz, P., Hurtado Reyes, C., Romero Borja, J. and Aguirre Sánchez, J., 2011. El
ABC De La Anestesia [Recurso Electrónico]. México: Alfil, pp.183-214.

E S C A L A S D E P R E D I C C I Ó N
D E V E N T I L A C I Ó N D I F I C I L
C O N M A S C A R I L L A FA C I A L

ESCALA DE LANGERON
Diego Escarramán Martínez. (2021). Manual valoración preoperatoria. Estado de México: Ventilación mecánica Aventho Redes neuronales. (Pag 86)

ESCALA DE HAN

ESCALA DE KHETERPAL VENTILACIÓN
E INTUBACIÓN DIFÍCIL

E S C A L A S D E
L A R I N G O S C O P I A E
I N T U B A C I Ó N D I F Í C I L

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI

ESCALA DE PATIL-ALDRETI

ESCALA ESTERNOMENTONIANA

DISTANCIA INTERINCISIVOS

PROTRUSIÓN MANDIBULAR

ESCALA DE BELLHOUSE-DORE

ÍNDICE DE BRODSKY
Enfermedades con implicación en la vía aérea:
Obesidad
Diabetes Mellitus
Acromegalia
Artritis reumatoide

TEST DE WILSON

ÍNDICE MULTIVARIABLE DE GANZOURI

I M P L I C A C I O N E S
F I S I O L Ó G I C A S D E L
M A N E J O D E L A V Í A A É R E A

PREOXIGENACIÓN
• La pre oxigenación, el proceso de sustitución del nitrógeno en los pulmones por
oxígeno: prolonga el tiempo que transcurre hasta que se desatura la hemoglobina en
un paciente con apnea.
“tiempo de apnea alargado” ofrece un mayor margen de seguridad.
Disminuye un 30% por min en paciente normal.
Ronald D. Miller, Neal H. Cohen, Lars I. Eriksson, et al.. (2016). Miller Anestesia. España: ELSEVIER. Pag. (1653)

PREOXIGENACIÓN
o Mascarilla.
o Evitar reinhalación: O2 al 100% 12-13 lpm.
Métodos:
o Ventilación volumen corriente con mascarilla 3 min. (Intercambio 95%)
o Respiraciones a capacidad vital 4R en 30 seg – 8R en 60 seg.
o VPP con oxigeno al 100%.

REFLEJOS DE LA VÍA RESPIRATORIA Y
RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA IT
• Reflejo del cierre glótico: El laringoespasmo suele provocarlo la estimulación
glosofaríngea o vagal por estimulo.
• Broncoespasmo incapacidad para ventilar debido a una resistencia en la VA
sumamente alta.
El tx comprende la retirada de los irritantes, la profundización de la anestesia y la
administración de un bloqueante neuromuscular, VPP, agonistas b2 o anticolinérgicos
inhalados.

• Estímulos nocivos a través de aferencias vagales y glosofaríngeas, con respuesta
autónoma refleja.
• Adultos y adolescentes: hipertensión y taquicardia.
Situaciones especiales de riesgo: cardiópatas, pacientes con descenso de la
distensibilidad intracraneal.
REFLEJOS DE LA VÍA RESPIRATORIA Y
RESPUESTA FISIOLÓGICA A LA IT

AGENTES ANESTÉSICOS
• Los anestésicos volátiles suprimen los estímulos dependiendo de la “concentración
alveolar mínima (CAM)”
• Los agentes inductores intravenosos interfieren con la actividad eléctrica a través de
la membrana debido a que aumentan la transmisión de GABA.
• Los opiáceos ocasionan depresión respiratoria principalmente por el estímulo sobre
los receptores Mu2. Disminuyen la respuesta ventilatoria al CO2, por lo cual se
requieren elevadas concentraciones para inducir la ventilación.

AGENTES ANESTÉSICOS
• Las benzodiacepinas y otros amnésicos producen también depresión respiratoria,
porque aumentan la unión del GABA a su receptor activando el canal del ion cloro lo
que permite que éste ingrese a la neurona hiperpolarizándola e inhibiéndola.
• Los bloqueadores neuromusculares, si bien no tienen efecto directo sobre el control
de la respiración, interrumpen la transmisión sobre la unión neuromuscular
produciendo apnea.

Control de la vía respiratoria
Manejo
Inducción IV
estándar con
BNM
Inducción en
secuencia
rápida
Inducción
inhalatoria
Inducción IV
sin BNM
Paciente
despierto

INDUCCIÓN IV ESTÁNDAR CON BNM
• Técnica más frecuente (BNM facilita laringoscopia)
• ID: Propofol, ketamina, etomidato, tiopental, midazolam.
• Succinilcolina >>> BNM no despolarizantes: rocuronio, vecuronio, cisatracurio.
• Sugammadex RBQ
• Neostigmina RBQ
• Abstener los BNM hasta asegurar ventilación con mascarilla.

INDUCCIÓN EN SECUENCIA RÁPIDA
• Utilizado frecuentemente cuando existe riesgo de regurgitación gástrica.
• Preoxigenación, inducción ¿presión cricoidea? (10-30N) >> 1-1.5 mg/kg de
succinilcolina.
• Pacientes que no cumplen ayuno, obstrucción intestinal, embarazadas, ERGE, SNG,
obesidad mórbida, gastroparesia diabética, ventilación difícil pero intubación
aparentemente fácil.
• BNM no despolarizantes: Roc: 1-1.2 mg/kg, Vec: 0.3 mg/kg.

INDUCCIÓN INTRAVENOSA SIN BNM
• Propofol: suprime reflejos de la vía aérea, y produce apnea. Dosis superiores:
hipotensión, mejores condiciones con administración de opiáceos.
• Puede usarse para ISR. Desventajas: Intubación difícil, morbilidad faríngea, rigidez
muscular por opiáceos.
• El cierre de las CV es la principal causa de VD después de la administración de un
opiáceo.

H E R R A M I E N TA S ,
I N S T R U M E N T O S Y
D I S P O S I T I V O S

MASCARILLA FACIAL
• Diseñada uso concomitante con bolsa
• Buen sello garantizara ventilación
correcta
• Evitar obstrucción de vía aérea
• Uso cánula oro faríngea
• Puede ser usada durante la ventilación
espontanea, asistida o controlada
Miller R. et al. Miller´s anesthesia, Churchil Living Stone.
7th edition, chapter 50 pp 1573 -1608

VENTILACIÓN CON MASCARILLA
Técnica de una mano // VPP > VCP // vendajes plásticos (v. facial) // dentadura artificial.

CÁNULAS ORO FARÍNGEAS Y
NASOFARÍNGEAS
“Dispositivos para el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior,
insertadas por boca o nariz para crear una vía de aire entre la lengua y pared posterior de
faringe”
Cánula orofaríngea
Cánula nasofaríngea
Facilitan mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea superior durante la ventilación
con mascara facial.
• Inserción oral (Guedel o Berman)
• Inserción nasal (Tubo de Wendell)

CÁNULAS OROTRAQUEALES
Indicaciones:
• Pacientes con perdida del estado de despierto con ausencia de los reflejos de
protección de vía aérea
• Paciente en paro cardiorrespiratorio.
• Mantenimiento de la apertura de la vía aérea superior.
Contraindicaciones:
• Paciente en estado de despierto y reflejo nauseoso
• Pacientes con traqueostomía.
Medición: El tamaño correcto se obtiene al medir la cánula desde la comisura labial
el lóbulo del mismo lado.

CÁNULAS NASO TRAQUEALES
• Indicaciones:
• Pacientes con perdida del estado de despierto con ausencia de los reflejos de
protección de vía aérea
• Mantenimiento de la apertura de la vía aérea superior.
• Paciente despierto y nauseoso
• Paciente con apertura oral limitada
• Contraindicaciones:
• Trauma facial grave.
• Pacientes con traqueostomía.
• Medición: El tamaño correcto se obtiene al medir la cánula desde la punta de la
hasta el lóbulo del mismo lado.

MASCARILLAS LARÍNGEAS
• Dispositivos supraglóticos
diseñados para el
mantenimiento de la vía aérea,
diseñados para tener un sellado
adecuado alrededor de la
laringe y así proporcionar
asistencia ventilatoria
CONSTAN DE DOS PARTES:
La mascarilla (tiene forma ovoide y
provista de un balón inflable )
propiamente dicha mas el tubo

Desventajas
Vómito y aspiración de
contenido gástrico
Ventajas
Curva de aprendizaje rápida
Proporciona buenos
volúmenes de aire durante la
ventilación a presión positiva
Contraindicaciones
Estómago lleno
Hernia hiatal
Obstrucción intestinal
Obesidad mórbida

TUBO ENDOTRAQUEAL
Los tubos endotraqueales (TET) son dispositivos rígidos cuyo objetivo es asegurar la permeabilidad de
la vía aérea; su utilización tiene dos indicaciones principales:
1. Mantener y proteger la vía aérea en pacientes que no pueden lograrlo por diferentes causas.
2. Mantener la ventilación en una vía aérea permeable durante los procedimientos quirúrgicos.
3. Permitir la aplicación de ventilación mecánica (VM) a presión positiva (cuando no esté indicada la
administración en forma no invasiva).

UNILUMEN
• La presión del neumo debe encontrarse a
menos de 25 cm. de H2O y puede variar a lo
largo del tiempo en función de la temperatura
corporal, movilización del TET, relajación
neuromuscular y profundidad anestésica.
Los tubos de un lumen son
dispositivos estériles fabricados
a partir de cloruro de polivinilo
o silicona
Los TET estándar de un solo
lumen pueden ser introducidos
por vía oral o nasal. Estos tubos
presentan hacia el extremo
distal un manguito conectado a
un balón piloto proximal. Las
características de los balones,
hoy en día, son alto volumen y
baja presión

El TET termina en su extremo distal con un bisel
que forma un ángulo de 45° con el eje
longitudinal. A su vez, tiene un orificio llamado
ojo de Murphy, que es una fenestra lateral
situada en el lado opuesto a la dirección del
bisel, para permitir la ventilación en caso de que
el bisel se obstruya con la pared traqueal

TUBOS ENDOTRAQUEALES
Los tubos preformados, como los tubos nasal y bucal Ring-Adair-Elwyn (RAE), tienen un
contorno específico para mantener un perfil bajo y evitar la interferencia en la cirugía.
Los tubos blindados (reforzados) tienen una bobina incrustada que minimiza la
formación de bucles cuando se le somete a un movimiento angular.

M A N E J O D E L A V Í A A É R E A

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
• Método de referencia para controlar la VA.
• Establece una VA definitiva
• Proporciona la máxima protección frente a la aspiración del contenido gástrico
• Permite la VPP con mayores presiones en la vía respiratoria que con una mascarilla
facial o laríngea.

INDICACIONES ABSOLUTAS
• Riesgo alto de aspiración de secreciones gástricas o sangre.
• Anomalías pulmonares importantes (p. ej., baja distensibilidad pulmonar, resistencia
alta de la vía respiratoria, reducción de la oxigenación)
• Estado crítico y pacientes que exigen aislamiento pulmonar.
• VA previsiblemente difícil y necesidad quirúrgica de BNM, intervenciones prolongadas.
• Cirugía OTR, posición del paciente.

NECESIDAD DE UNA
ESTRATEGIA…

TÉCNICA

LARINGOSCOPIA DIRECTA

PALAS MILLER

PALAS MACINTOSH

ESCALA DE CORMACK-LEHANE

VIDEOLARINGOSCOPIA
• La técnica de uso del laringoscopio es idéntica a la de la LD con una pala Macintosh o
híper curva; la punta del VL puede usarse para levantar la epiglotis directamente.

ESCALA DE PORCENTAJE DE
APERTURA GLÓTICA (POGO)
Escala de Fremantle

• Guias “Punta de Hockey”
• Introductores del tubo endotraqueal. (bougie elástica de goma punta coudé)
• Ventilación
• Intercambiadores

INTUBACIÓN RETRÓGRADA

VÍAS RESPIRATORIAS PERCUTÁNEAS
• Ventilación transtraqueal con jet (VTTJ).
• Cricotirotomía.
• Traqueostomía.

PACIENTE DESPIERTO
• Ventilación e intubación difícil, gran contenido gástrico, trauma facial o de la VA,
inestabilidad hemodinámica y de la columna cervical.
• Asegurar VA: conserva tono muscular, ventilación espontánea, conservación de reflejos
protectores de la VA.
• Endoscopio flexible, videolaringo, ML e intubación retrógrada.
• Anestesia tópica: lidocaína, benzocaína, fenilefrina (IN)
• Bloqueo del nervio glosofaríngeo, del nervio laríngeo superior, y translaringeo.
• Premeditación
– Dexmedetomidina
– Opioides

BLOQUEO DEL NERVIO
GLOSOFARINGEO
La lengua se desplaza en sentido medial, formando un
receso (surco glosogingival). Se introduce una aguja del
calibre 25 en la base del pilar amigdalino anterior, justo
lateral a la base de la lengua, hasta una profundidad de
0,5 cm, aspiración negativa de sangre o aire se inyectan
2 ml de lidocaína al 2%. Se repite en el lado contralateral.

BLOQUEO DEL NERVIO LARÍNGEO
SUPERIOR
Utilizando el cuerno superior del hioides o el cuerno
superior del cartílago tiroides, se avanza una aguja
del calibre 25 fuera del cuerno en sentido anterior
hacia el ligamento tirohioideo. Tras una aspiración
negativa de sangre o aire, se inyectan 1,5-2 ml de
lidocaína al 2% y después se repite en el otro lado.

BLOQUEO TRANSLARÍNGEO
Se identifica la MCT, y se avanza directamente una aguja del calibre 20-22 unida a una
jeringa de 5 ml en sentido posterior y ligeramente caudal hasta que se aspira aire, en
cuyo punto se inyectan con rapidez 4 ml de lidocaína al 2 o al 4%. Esto hace que el
paciente tosa, lo que anestesia las cuerdas vocales y la tráquea.
Este bloqueo puede ser particularmente útil en situaciones donde es necesaria una
exploración neurológica después de la intubación.

BLOQUEO TRANSLARÍNGEO

S I T U A C I O N E S
E S P E C I A L E S

TRAUMA CRANEOFACIAL Y CERVICAL
• El manejo de la vía aérea en el paciente con TCF siempre es un desafío. El trauma no
sólo la VA, en múltiples ocasiones existen condiciones asociadas, como lesión cervical,
estómago lleno, hipoxemia e intoxicación por etanol o algún fármaco.
• Rara vez compromete la vida, excepto en los casos en los que exista compromiso de la
vía aérea o hemorragia severa.
• Las fracturas nasales, mandibulares, LeForte I, II y III.
Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja. (2011). el ABC de la anestesia. CDMX: Alfil. (Pag: 195)

TRAUMA CRANEOFACIAL Y CERVICAL
• Intubación con secuencia rápida, técnicas especiales.
• Búsqueda de factores que puedan condicionar obstrucción súbita o progresiva de la
VA: inflamación de la lengua, faringe, paladar , piso de la b.
• Verificar la habilidad del paciente para abrir la boca. Inspeccionar la cavidad oral para
valorar la movilidad de la lengua, ausencia de dientes y las posibles fuentes de
hemorragia
• No administrar ningún fármaco que pueda ocasionar depresión respiratoria.

• Objetivo: aplicar suficiente fuerza en la cabeza y el cuello para limitar el movimiento
que pudiera producirse durante la manipulación de la vía aérea.
• El asistente toman la apófisis mastoides con la punta de los dedos y el occipucio entre
las palmas si están en la cabecera del paciente; si se encuentra a un lado del paciente,
toma el occipucio con las puntas de los dedos y la apófisis mastoides con las palmas.
INMOVILIZACIÓN MANUAL EN LÍNEA

• Una vez que se establece la inmovilización es posible retirar la porción anterior del
collar cervical para facilitar las intervenciones de la vía aérea.
• Durante la laringoscopia, el asistente aplicará fuerzas de igual magnitud y en sentido
opuesto a las generadas por la laringoscopia para mantener la cabeza y el cuello en
posición neutra.
Inmovilización manual en línea

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