Lo mejor del Congreso ESC 2014 de Barcelona Jueves, 04 de Septiembre de 2014 De 19h a 20:30h http://esc2014.secardiologia.es Lo mejor sobre Arritmias Dr. José Luis Zamorano Hospital Ramón y Cajal, Madrid https://twitter.com/cardioXXI

1. Lo mejor sobre
Fibrilación Auricular
Prof. José Luis Zamorano
Dra. Vanesa Cristina Lozano
Dr. Daniel Rodríguez
Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid

2. 1. STICS
2. X-VERT
3. AMIO-CAT
CONTEXTO
STICS
- Datos previos sugerían efecto de estatinas sobre
reducción de FA post- cirugía cardiaca
- Meta-análisis basado en análisis retrospectivos y
ensayos clínicos de pequeño tamaño
- En 2012, las GPC recogen el posible rol de este
grupo de fármacos
- Hipótesis: el tratamiento con estatinas reduce la
Camm et al. Europace. aparición de FA y lesión miocárdica post-cirugía
2010
Patti G et al. Circulation.
2006
Liakopoulos OJ et al. J
Thorac Cardiovasc Surg.
2009

3. STICS: Statin Therapy In Cardiac Surgery
• Guías Europeas 2010 de FA
recomiendan el uso de estatinas
en el perioperatorio de CABG,
basándose en resultados de
metanálisis de pequeños EC y
estudios retrospectivos.
• STICs en el primer EC
diseñado con la
suficiente potencia
estadística para
extraer conclusiones
certeras sobre este
tema
– 1922 pacientes (China)
– Población más joven
– Qx sin bomba

4. STICS: Statin Therapy In Cardiac Surgery
• No se observó una disminución significativa en:
– FA postoperatoria (21% vs 20%)
– Parámetros clínicos:
• Estancia hospitalaria
• Estancia UVI
• Fallo renal
• Elevación de MLM
• MACCE
• Las estatinas aún juegan
un importante papel en
este contexto, con una
reducción en la mortalidad
de causa tanto vascular
como no vascular.
Baigen C et al. Lancet 336 (2005)

5. CONTEXTO
- La posibilidad de emplear nuevos
anticoagulantes como alternativa a
AVK post-cardioversión sólo se ha
explorado en análisis post-hoc de
estudios con objetivos diferentes.
- Hipótesis: explorar la seguridad de
la anticoagulación con rivaroxaban
20mg./día peri-cardioversión
1. STICS
2. X-VERT
3. AMIO-CAT
Cappato R et al. Eur
Heart J. Sept, 2014
X-VERT

6. X-VeRT: Primer EC de NOACs en
cardioversion de FA no valvular
• La cardioversión posee un importante riesgo de eventos
tromboembólicos periprocedimiento (5-7% sin anticoagulación y
1% con antivitamina K).
• X-VeRT es el primer EC (exploratorio) en comparar la eficacia y
seguridad de un NOAC (Rivaroxaban) frente a los antivitamina K
en este contexto.

7. X-VeRT: Primer EC de NOACs en CVE
• No hubo diferencias en la aparición de eventos tromboembólicos, con
una tendencia a una menor incidencia en el brazo de Rivaroxaban.

8. X-VeRT: Primer EC de NOACs en CVE
• Tampoco hubo diferencias en la aparición de sangrados entre
ambos fármacos.

9. X-VeRT: Primer EC de NOACs en CVE
• En el grupo de estrategia
temprana no hubo diferencias
significativas en el tiempo hasta
la cardioversión.
• Sin embargo, en la estrategia
convencional, Rivaroxaban
permitió reducir el tiempo de
manera significativa, debido a
la menor necesidad de
posponer el procedimiento por
una anticoagulación
inadecuada.
Se trata de un ensayo de naturaleza exploratoria
pero sin duda prometedor.

10. - Tras la ablación por catéter de FA se producen con
frecuencia episodios de taquiarritmias auriculares
/ FA
- La FA genera más predisposición a nuevos
episodios de FA (AF begets AF).
- Hipótesis: el tratamiento con amiodarona durante
8 semanas post-ablación puede reducir la
recurrencia de FA más allá del periodo de lavado
(3 meses)
1. STICS
2. X-VERT
3. AMIO-CAT
Roux JF et al.
Circulation. 2009
Darkner S et al. Eur
Heart J. Sept, 2014
CONTEXTO
AMIO-CAT

11. 1. STICS
2. X-VERT
3. AMIO-CAT
Darkner S et al. Eur
Heart J. Sept, 2014
DISEÑO
AMIO-CAT
- Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, amiodarona
8 semanas post-procedimiento en pauta descendente
(desde 800mg./día a 200mg./día) vs. placebo.
- Seguimiento a 1, 3 y 6 meses, con Holter-ECG 72 horas
6-8 semanas y 6 meses después de la ablación
- Variable principal: incidencia de FA, flutter o
taquicardia auricular de > 30 segundos más allá del
periodo de lavado de 3 meses post-procedimiento.

12. 1. STICS
2. X-VERT
3. AMIO-CAT
Darkner S et al. Eur
Heart J. Sept, 2014
AMIO-CAT
RESULTADOS
- NO reducción de taquiarritmias auriculares una
vez pasado el periodo de lavado (amiodarona:
42/107 (39%) vs. placebo: 48/99 (48%), p=0.18).
- Mayor aparición de efectos adversos en el brazo
de tratamiento con amiodarona (fotosensibilidad,
alteraciones en perfil tiroideo)
- La aparición de FA o taquicardia auricular durante
los 3 meses de lavado predijo la recurrencia de FA
a los 6 meses.

13. 1. STICS
2. X-VERT
3. AMIO-CAT
Darkner S et al. Eur
Heart J. Sept, 2014
Leong-Sit et al. Circ
Arrhythm Electrophysiol
AMIO-CAT
CONCLUSIONES
- El tratamiento con amiodarona post-ablación
de FA no parece prevenir la aparición de
recurrencias tras el periodo de lavado del
fármaco
- El resultado es similar al obtenido en estudios
previos con otros fármacos antiarrítmic

14. BB-META-HF: Eficacia de los BB en
pacientes con ICC y FA
• Los BB poseen una indicación clase IA en el tratamiento de la
ICC sintomática con FE deprimida.
• Su eficacia en FA, condición que ocasiona un importante
incremento de la morbilidad de estos pacientes, no ha sido
probada.

15. BB-META-HF: Eficacia de los BB en
pacientes con ICC y FA
• Los pacientes en RS
presentaron una
reducción
estadísticamente
significativa de la
mortalidad, mientras
que el tratamiento BB
no tuvo ningún impacto
en los pacientes con FA
• Aunque seguros,
¿deberían dejar de
considerarse
tratamiento estándar en
ICC con FA?

16. Barcelona, sábado 30 de agosto 2014
SIMPOSIO: “Closing the mortality gap in AF”
• AJ Camm: Las clínicas especializadas en FA dirigidas por enfermería
muestran mejores resultados que las dirigidas por electrofisiólogos:
– Menor lista de espera para CVE
– Menores tasas de complicaciones
– Menor mortalidad
Seguimos a la espera de resultados de RACE-4 sobre si el manejo en
clínicas especializadas (de cualquier tipo) es superior al que
proporcionaría un cardiólogo clínico (finales de 2016)
• E Marijion: Epidemia de FA
– Prevalencia mundial 33 millones.
– Incidencia anual 5 millones.
– Mortalidad elevada por ictus, IAM, ICC y muerte súbita de causa
cardiológica.
• IC Van Gelder: No existe la “lone AF”, pues virtualmente todos los
paciente padecen una o más comorbilidades cardíacas o extracardíacas
o un estilo de vida favorecedor.

17. Barcelona, sábado 30 de agosto 2014
SIMPOSIO: “Closing the mortality gap in AF”
• P Kirchhof: La aplicación temprana de una estrategia de “control de
ritmo” podría evitar la aparición de complicaciones mayores (ictus,
ICC o muerte de causa cardíaca). El ensayo EAST-AFNET4 tratará de
aclarar esta hipótesis (mediados de 2018)
La limitada efectividad de la
estrategia de “control de
ritmo” demostrada hasta la
fecha podría deberse a su
aplicación tardía
(habitualmente tras fracaso de
la estrategia de “control de
frecuencia”). Una restauración
del ritmo sinusal más temprana
podría evitar el daño auricular
provocado por la propia
fibrilación.

18. Barcelona, domingo 31 de agosto 2014
Datos de seguimiento del registro PREFER in AF:
manejo antitrombótico y sangrado
• LM Rincón:
– El sangrado mayor es una de las complicaciones más graves
de la fibrilación auricular.
– El 30% de los pacientes con FA presentan un alto riesgo de
sangrado (HASS-BLED ≥ 3), a pesar de lo cual la tasa de
anticoagulación en dichos pacientes es elevada.
– Los pacientes que recibieron NOACs tuvieron una mayor
incidencia de sangrado GI (2.1% vs 1.2%), sangrado
intracraneal (0.5% vs 0.2%), otros sangrados amenazantes
para la vida (1.6% vs 1.1%) y hospitalizaciones por sangrado
(4% vs 2.1%).
– Los pacientes que recibieron NOACs tenían un mayor riesgo
de sangrado que los que recibieron anti-VK (HAS-BLED 1.9
vs 1.7).

19. SIMPOSIO: “Latest innovations to
improve AF therapies”
• M Olesen: presentó la FA como una
enfermedad hereditaria, fruto del
defecto de multitud de genes ya
aislados, algunos de los cuales (p.ej.
PITX2) explicarían la FA de inicio precoz
• O Neill: la RMN y las técnicas de
mapeo de voltaje electroanatómico
nos permiten evidenciar y cuantificar
la fibrosis auricular a través del realce
tardío con gadolinio..
Barcelona, lunes 1 de septiembre 2014
• S Knetch: nos presentó una nueva tecnología que permitiría el mapeado no
invasivo de la aurícula, identificando los foceos de origen de la FA
• P Neuzil: se están desarrollando multitud de nuevos catéteres para el
tratamiento de la FA

20. Barcelona, lunes 1 de septiembre 2014
STAR AF 2: menos es más
• P Kirchhop: Las actuales guías recomiendan un procedimiento ablativo más
complejo en pacientes con FA persistente, pues se cree que su tasa de
recurrencia es mayor. Esto incluye no sólo el asilamiento de venas
pulmonares, sino el trazado de lesiones lineales adicionales o incluso una
ablación fraccionada siguiendo el electrograma auricular
• El presente estudio
demuestra que la realización
de lesiones adicionales no
mejoró el éxito del
procedimiento (50% de
pacientes libres de
recurrencias tras 18 meses
independientemente de la
técnica) y sí incrementó el
tiempo del procedimiento y el
de fluroscopia, aumentando el
riesgo de complicaciones

21. “Doing things right
requires: first, love;
then, skill“.
Antoni Gaudí