1. Fisiopatología del Hipertiroidismo DR.ROLANDO JESUS VARGAS GONZALES UNP-MEDICINA Piura, junio del 2011 1

3. UN ITSMO MEDIO

4. UN LOBULO PIRAMIDAL (80%)2

5. Tiroides historia Recibe su nombre de la palabra griega “thyreoeides”o escudo debido a su forma bilobulada. Identificada por Thomas Wharton en 1656. Leonardo Da Vinci incluyó la tiroides en algunos de sus dibujos. Se le atribuía varias funciones imaginativas (lubricación de la laringe, reservorio de sangre y órgano estético del cuello femenino). Roger Frugardi en 1170 primer relato de operación de tiroides. 3

6. GLANDULA TIROIDES VISTA ANTERIOR 4

7. GLANDULA TIROIDES Y GLANDULAS PARATIROIDES VISTA POSTERIOR 5

8. GLANDULA TIROIDES CORTE TRANSVERSAL 6

9. GLANDULA TIROIDES PALPACION 7

10. Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides 8

11. Regulación tiroidea 9

12. Prevalencia de disfunción TiroideaEstudio Colorado 10

14. Hipertiroidismo clínico 0.1%

15. Hipertiroidismo subclinico 2.1

16. Estado subclínico más prevalente que el clínico11

18. Prevalencia de un 2% en mujeres y 0,2% en hombres.

19. Un 15% de los casos se presenta en > 60 años.12

20. HIPERTIROIDISMO ¿ QUE ES ? 13

21. HIPERFUNCION TIROIDEA HIPERTIROIDISMO ES UN TRANSTORNO CARACTERIZADO POR HIPERFUNCION DE LA GLANDULA TIROIDEA. TIROTOXICOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS Y BIOQUIMICAS DEL EXCESO DE HORMONA A NIVEL TISULAR, INDEPENDIENTEMENTE DE SU ETIOLOGIA. 14

22. CAUSAS TIROTOXICOSIS Mayor frecuencia Enfermedad de Graves-Basedow Bocio uni o multinodular tóxico Adenoma tóxico Tiroiditis subaguda Tirotoxicosis (enf.Hashimoto) Tirotoxicosis facticia 15

23. CAUSAS TIROTOXICOSIS Poco frecuentes Tirotoxicosis por yodo o amidarona Tirotoxicosis neonatal Excepcionales Tumor hipofisiario secretor TSH Coriocarcinoma o mola hidatiforme Metástasis carcinoma tiroides Resistencia Hipofisiaria a hormona tiroídea Struma ovárico 16

24. ETIOLOGIA DEL HIPERTIROIDISMO 17

25. ETIOLOGIA DEL HIPERTIROIDISMO 18

27. Autoinmune causada por Ac contra el receptor de TSH, que estimula producción excesiva de hormona tiroidea.

28. Se pueden asociar otras enfermedades autoinmunes como DM tipo 1, enf. celiaca, entre otras.

29. En un 50% se acompaña de oftalmopatía.19

31. Bocio nodular tóxico (5- 10%): más frecuente en personas >40 años y en áreas con deficiencia de yodo. Los pacientes pueden presentar hipertiroidismo subclínico y presentarse con alteraciones cardiológicas recientes: FA, palpitaciones y angina. La progresión a hipertiroidismo clínico es 5% al año.20

32. Etiología Otras causas: Tiroiditis Subaguda: Secundaria a enfermedad viral. Proceso Inflamatorio agudo de la glándula, con fiebre y dolor local. Recuperación total en 8 meses en promedio. Tiroiditis Linfocitaria (Hashimoto): Origen autoinmune. Causa clásica de hipotiroidismo que puede tener fase hipertiroidea. Tiroiditis Postparto: 5 a 10% de las mujeres en los primeros 3 a 6 meses postparto. Duración transitoria. Fármacos: Amiodarona: en 12% de los tratados con el fármaco. Hay 2 mecanismos posibles: Tipo 1: En pacientes con bocio aumenta producción por sustrato disponible. Tipo 2: Por tiroiditis en pacientes con glándula sana ( liberación). 21

33. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Goroll, A. 6th Edition. 2009. 22

34. MANIFESTACIONES DEL HIPERTIROIDISMO 23

36. SIGNOS Y SÍNTOMAS 2) uñas mas separadas de la piel subyacente por lo que les resulta difícil mantenerlas limpias; 3) escaso parpadeo, retracción de los párpados, ojos saltones y la mirada fija y brillante; 4) nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, insomnio: hiperadrenergia en el sistema nervioso simpático; 25

37. SIGNOS Y SÍNTOMAS 5) temblores en las manos; 6) pérdida de peso a pesar de un aumento de apetito (no en todos los pacientes); 26

38. SIGNOS Y SÍNTOMAS 7) sudoración; palpitaciones: ritmo cardiaco fuerte o irregular; hipertensión; intolerancia al calor (sienten más calor de lo normal) y mayor tolerancia al frío, manifestándose por la necesidad de usar poca ropa en invierno (hecho característico); 8) tendencia a la diarrea; 27

39. EKG E HIPERTIROIDISMO Enferma de 67 años con un hipertiroidismo no tratado. La frecuencia ventricular oscila entre 140 y 240 x'. 28

40. SIGNOS Y SÍNTOMAS 9) cansancio, debilidad; 10) pérdida de pelo; 11) las mujeres pueden presentar alteraciones menstruales. 29

41. SIGNOS Y SÍNTOMAS 12)En los casos severos de hipertiroidismo, los pacientes pueden sufrir falta de respiración, dolor pectoral, picazón, enfermedad mental y debilidad muscular. 13)Los pacientes con hipertiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma, pero éstos se hacen más importantes a medida que la enfermedad empeora: se presentan de manera escalonada. 30

42. SIGNOS Y SÍNTOMAS 14)En las personas mayores a veces no se manifiestan estos síntomas típicos y es posible que el paciente tan sólo adelgace y entre en una depresión(Hipertiroidismo apático). 31

43. SINTOMAS DE HIPERTIROIDISMO Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones, vasodilatación, insuficiencia cardíaca Neuromusculares: nerviosismo, sudoración, cansancio, emotividad, irritabilidad, hiperkinesia, temblor, pérdida de fuerzas Metabólicos: baja de peso, intolerancia al calor, caída del pelo Gastrointestinales: polidefecaciones, diarrea Ginecológicos: anovulación, amenorrea 32

45. HIPERTIROIDISMO

46. EXOFTALMOS

47. DERMOPATIA INFILTRATIVA (MIXEDEMA PRETIBIAL)33

48. Patogenia de la Enfermedad de Graves Enfermedad autoinmune Ag tiroideo Linfocitos Th Linfocito B AutoAb Ab TSH-R Linfocitos Ts Crecimiento tiroideo Producción T3,T4 Ag orbitales Linfocitos Tc Ab citotóxicos Inflamación tej. conjuntivo de orbita Dermopatía tiroidea (mixedema pretibial) Miositisorbitaria Prof. Araújo 34

49. Fisiopatología y clínica de la E. de Graves Enfermedad tiroidea Ab anti-TSH-R BOCIO Estímulo TSH-R Crecimentotiroideo Producción T3, T4 Sensibilidad a catecolaminas Turrnoveróseo Turrnovermuscular Tremor Nerviosismo Taquicardia/palpitación Arritmias Hipersudoración Osteopenia Perdida muscular Intolerancia al calor Hiperdefecación Perdida de peso Miopatía Prof. Araújo 35

50. Oftalmopatía de Graves : - 20 a 25% 70% - 85% bilateral - Pre – durante – post hiper Proptosis Daño Corneal Edema Periorbitario Quemosis Ojocongestivo Alt. musculosextraoculares Neuropatíaóptica CegueraRaro 36

51. CLASIFICACIÓN OFTALMOPATÍA DE GRAVES 37

52. Diagnóstico: Clínica-Exoftalmometría TAC Exoftalmos en pacienteeutiroideo T4 T3 TSH N TRAc alto Tratamiento: Médico = Corticoides – Inmunosupresores Radioterapia – Tiroidectomía Quirúrgico 38

53. ENFERMEDAD DE GRAVES Se producen auto anticuerpos(TSI) de la clase IgG, que se fijan a las células epiteliales tiroideas y simulan la acción estimulante de la TSH. Los auto anticuerpos tiro estimulantes (TsAb), estimulan la actividad y el crecimiento del epitelio folicular tiroideo, dando lugar a un aumento de la liberación de T3 y T4. 39

54. ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW Oftalmopatía HIPERTIROIDISMO Mixedema pretibial 40

55. ETIOPATOGENIA Hipertiroidismo TSI contra TSH-R Activación de fibroblastos (inmunológica) en músculos y piel Oftalmopatía y Dermopatía Acumulación de Glucosaaminoglucanos (edema) 41

56. Cuadro clínico Manifestaciones Generales Neuromusculares Oculares Cardiovasculares Digestivos Piel y anexos Variaciones Con la edad Bocio : difuso, blando, tamaño variable, se puede palpar frémito y escuchar un soplo Puede ser uni o multinodular No hay bocio ( 20% de los casos ) 42

57. BOCIO MULTINODULAR TOXICO. SE DESARROLLA MULTIPLES NODULOS DE UNA O VARIAS AREAS CON AUTONOMIA FUNCIONAL INDEPENDIENTE DE T.S.H. SE RELACIONA CON MUTACIONES DEL RECEPTOR DE T.S.H. FRECUENTEMENTE EN MUJERES DE 40 A 50 AÑOS 43

58. ADENOMA TOXICO PRESENCIA DE UN ADENOMA FOLICULAR QUE ADQUIERE AUTONOMIA FUNCIONAL INDEPENDIENTE DE LA T.S.H. POR MUTACIONES EN EL GEN DEL RECEPTOR DE TSH. SE PRESENTA EN MUJERES ENTRE LOS 20 A 30 AÑOS NODULO CALIENTE 44

59. ADENOMAS TOXICOS o HIPERFUNCIONANTES Las células tumorales no responden a los mecanismos de control secretor, y secretan un exceso de T3 y T4. Sin embargo, no todos los adenomas (solamente el 1%) secretan suficiente T 3 y T 4 como para ser tirotóxicos. GAMMAGRAFIA 45

60. HIPERTIROIDISMO YODO INDUCIDO ( FENOMENO JOD BASEDOW) SE PUDE PRODUCIR DE FORMA AGUDA TRAS UNA SOBRECARGA DE YODO EXPLORACIONES CON CONTRASTES YODADOS FARMANCOS RICOS EN YODO (AMIODORONA). 46

61. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA SE DESARROLLA EN MUJERES CON; MOLA HIDATIDIFORME CORIOCARCINOMA POR ESTIMULACION DIRECTA DE RECEPTORES T.S.H. POR H.G.C 47

62. HIPERTIROIDISMO DEBIDO A EXCESO DE PRODUCCION DE T.S.H ADENOMA HIPOFISIARIO PRODUCTOR DE T.S.H. MACROADENOMAS RESISTENCIA SELECTIVA HIPOFISIARIA AL MECANISMO DE RETROALIMENTACION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS 48

63. TIROTOXICOSIS FACTICIA. SE PRODUCE POR ADMINISTRACION EXOGENA DE HORMONA TIROIDEA POR INGESTA VOLUNTARIA O BIEN POR SOBRETRATAMIENTO CON L T4 EN PACIENTES HIPOTIROIDEO 49

64. TIROIDITIS SUBAGUDA SE CARACTERIZA POR UNA INFLAMACION DE LA GLANDULA TIROIDEA CON LIBERACION DE LA HORMONA PREFORMADA ALMACENADA. POSTERIOR A ESTA FASE SE DESARROLLA HIPOTIROIDISMO Y AL TERMINO DE LAS RESERVAS SE RECUPERA EN FORMA FUNCIONAL, 50

65. TIROIDITIS INDOLORA CON HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO. PACIENTES CON TIROIDITIS CRONICA AUTOINMUNE QUE EN FASE INICIAL CAPTAN YODO RADIACTIVO EN POCA CANTIDAD POSTERIORMENTE DESARROLLA HIPOTIROIDISMO DEBIDO A INFILTRACION LINFOCITICA Y DESTRUCCION GLANDULAR 51

66. PRODUCCION ECTOPICA DE HORMONA TIROIDEA EN CASOS DE ESTROMA OVARICO CON TEJIDO FUNCIONANTE METASTASIS FUNCIONANTES DE CARCINOMA FOLICULAR TIROIDEO. 52

68. DIAGNOSTICO Niveles de T4, T3 y TSH en Hipertiroidismo Captación de Yodo o cintigrafía ECO 54

69. Otras exploraciones tiroideas Cintigrafíatiroidea I 131 – Tc 99 55

70. ECO: nódulos - Tamaño - Forma - Contenido Incidentalomas TAC RNM RxTorax Otras exploraciónes tiroideas 56

71. Otra evaluaciones Punción tiroidea con aguja fina Citológica o biópsica S:80% E:90% Operador dependiente Diagnóstico de Cáncer benigno sospechoso cáncer insuficiente 57

72. TRATAMIENTOEsquema Básico Reposo Régimen hipercalórico Beta bloqueadores: Propranolol, Atenolol (preguntar por antecedentes de Asma Bronquial) Fármacos: Tapazol o Tiamazol o Propiltiouracilo Yodo radioactivo Cirugía 58

74. Yodo o compuestos yodados

75. Drogas anti tiroideas

76. Radioyodo

77. Cirugía59

78. Tratamiento Beta-bloqueo Inhiben efectos adrenérgicos: temblor, calor, nerviosismo, palpitaciones. El más usado es Propanolol, igual eficacia atenolol. Dosis: PPN 10 a 20 mg c/6 horas o 50 – 100 mg Atenolol. Aumento progresivo hasta control de los síntomas (FC: 70 a 90 lpm). En la mayoría de los casos con dosis de entre 80 y 320 mg/día se logra objetivo. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Goroll, A. 6th Edition. 2009. Reid J, Wheeler S. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2005;72: 623-30. 60

79. TRATAMIENTO La utilización de isótopos de Yodo como herramienta terapéutica en el hipertiroidismo tiene más de 50 años de historia. Junto al uso de drogas antitiroideas y en menor medida a la cirugía, constituyen las opciones válidas en el tratamiento de este cuadro. Cada una de estas modalidades de terapia tiene ventajas y limitaciones propias, ya que ninguna de ellas permite un tratamiento etiológico de la enfermedad. 61

81. Yodo radioactivo Tratamiento definitivo que daña a las células de la tiroides de manera tal, que la producción de hormonas de la tiroides disminuye y gracias a que el yodo se concentra en las células tiroideas, la exposición del resto del cuerpo a la radiación es mínima. 63

82. EL YODO 131 (I-131) Una de las principales diferencias de opinión radica en la dosis de I-131 a utilizar, la que está directamente relacionada con la frecuencia de hipotiroidismo post-terapia, efecto que obliga a la sustitución hormonal tiroidea permanente. Así, a menor dosis indicada, la frecuencia del hipotiroidismo disminuye, pero a su vez aumenta la probabilidad de un fracaso terapéutico con persistencia del hipertiroidismo. HIPOTIROIDISMO POST I 131 Frecuencia de hipotiroidismo al final del seguimiento 64

83. FARMACOTERAPIA ANTITIROIDEA METIMAZOL,TIOURACILO se acumulan en el tiroides y reducen la secreción de T3 y T4, inhibiendo las reacciones de peroxidación de la síntesis de T 3 y T 4. El Propil-tiouracilo(No en el Perú) también inhibe la desyodación periférica de la T4 a su forma activa, la T3. 65

84. FARMACOTERAPIA ANTITIROIDEA METIMAZOL-TIOURACILO Su comienzo de acción es tardío (3-4 semanas), hasta que se agotan las hormonas previamente formadas (se administra PROPRANOLOL para reducir los síntomas de la tirotoxicosis hasta que se vacían los depósitos hormonales). Estos fármacos pueden producir reacciones alérgicas. 66

85. Tratamiento Fármacos Antitiroideos: Se utilizan para tratamiento a largo plazo de Enf. Graves o antes de tratamiento con radioyodo. Dosis PTU: 300 mg al día (100 mgc/8 hrs) Dosis Metimazol (Thyrozol 5 y 10 mg): 10 a 15 mg al día. Resultados: a los 2 años de tratamiento un 50% ha logrado remisión de la enf. De Graves. De estos 1/3 recae. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Goroll, A. 6th Edition. 2009. Reid J, Wheeler S. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2005;72: 623-30. 67

86. Tratamiento Fármacos Antitiroideos: Efectos Adversos Rash cutáneo Fiebre Artralgias Agranulocitosis (0,2 a 0,5% de los pacientes): Dosis dependiente con metimazol e independiente de la dosis con PTU. Aparece habitualmente dentro de los primeros 2 meses y muy raramente después de los primeros 4 meses del tratamiento. Se recomienda control con hemograma frecuente los primeros 4 meses. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Goroll, A. 6th Edition. 2009. Reid J, Wheeler S. Hyperthyroidism: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician 2005;72: 623-30. 68

88. I NDICACIONES:Niños Embarazadas Bocios grandes Adenomas tóxicos de más de 3 cm. Cáncer tiroideo asociado No responde a PTU o Metimazol Rechazo a I 131 69

89. CIRUGÍA Tratamiento definitivo contra los tipos persistentes de hipertiroidismo. Solo se deja un segmento de la glándula para mantener los niveles de hormonas circulantes dentro de los límites normales. Poco empleado actualmente 70

90. Cirugía (tiroidectomía parcial) Se extirpa la mayoría de la glándula, conservando las paratiroides. Los pacientes deben estar eutiroideos antes de la cirugía, para reducir el riesgo de Tormenta Tiroidea. 71

91. Cirugía (tiroidectomía parcial) Lo más frecuente es que se extirpe demasiada glándula y sea necesaria la terapia de reposición hormonal-diaria, con tiroxina oral durante toda la vida, para conseguir niveles normales de T3 y T4. 72

92. Hipertiroidismo Subclínico Definido por presencia de TSH suprimida con T4 libre y T3 normales. La causa más frecuente es la sobredosificación de levotiroxina en tratamiento de reemplazo. Pueden haber síntomas leves a moderados. Los riesgos asociados son la mayor frecuencia de aparición de FA en adultos mayores y de Osteoporosis en mujeres post-menopausicas. Tratamiento en debate. Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient. Goroll, A. 6th Edition. 2009. 73