cirugía grupo 1 integrantes: Manuel Abad Daniel Álvarez Felix Álvarez Cristina Batista Mary Ann Bendiburg Eusebio Benítez Katherine Brooks Viviana Camaño

1. Correción de Pectus
Excavatum Manuel Abad
Daniel Álvarez
Felix Álvarez
Cristina Batista
Mary Ann Bendiburg
Eusebio Benítez
Katherine Brooks
Viviana Camaño
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cirugía
Grupo 1

2. Pectus
Excavatum
• Se denomina Pectus Excavatum, o pecho
excavado, hundido o en embudo a una
malformación de la pared anterior del
tórax, caracterizada por una depresión
del esternón de grado variable, asociado
a una alteración de las articulaciones
condroesternales inferiores.
• Se observa en 1 cada 300 recién nacidos
vivos.
• Predomina en el sexo masculino, con una
relación de 3:1 y es infrecuente en la
raza negra. Se encuentra una incidencia
familiar del 40%

3. • El esternón se origina del mesodermo
somático de la pared ventral del cuerpo,
que forma dos cartílagos separados, las
bandas esternales, las cuales migran en
dirección ventromedial y se fusionan con
otra en sentido craneocaudal.
• En la línea media, cefálico a las
bandas esternales, surge otro cartílago
por condensación del mesénquima, el
proesternón, y lateral a este un cartílago
a cada lado, el supraesternón.
Embriología

4. Embriología
• Estos se fusionan en la línea media, lo último que se
fusiona es el proceso xifoideo, y una vez que ya
está fusionado tanto el proesternón con los
supraesternones, con las bandas esternales y el
proceso xifoides se empiezan a dar pequeños
centros de osificación
• El proceso xifoides puede tener una orientación sobre
la misma línea del esternón o puede tener una
inclinación hacia anterior (pectus carinatum) y una
inclinación hacia posterior (pectus excavatum).

5. Etiopatogenia
Aunque el factor etiológico del pectus excavatum es desconocido, está
claro que la alteración se encuentra en el cartílago y, en la actualidad,
se considera el anclaje anormal del diafragma al esternón y / o
debilitamiento relativo de los cartílagos costales
Hecker, en 1988 describió los cambios anatomopatológicos producidos en
los cartílagos costales de estos pacientes, observando desorganización
celular, necrosis aséptica y vacuolización al igual que disminución de zinc
y aumento de magnesio y calcio (anomalías que pueden explicar el
debilitamiento).
En 2001, un grupo de investigadores de la Universidad de Ciencias
Médicas de China Oeste, estudió los cartílagos resecados de pacientes
operados de pectus excavatum, comprobando que existe un desorden en
la distribución de las fibras de colágeno tipo II, lo que produce una
alteración en la estabilidad biomecánica de los mismos.

6. Brochhausen, C., Turial, S., Müller, F.K., Schmitt, V.H., Coerdt, W., Jm, W., Schier, F., & Kirkpatrick, C.J.
(2012). Pectus excavatum: history, hypotheses and treatment options. Interactive cardiovascular and thoracic
surgery, 14 6, 801-6 .

7. Cuadro clínico del
Pectus Excavatum
Dawn jaroszewski, D.J. Current Management of Pectus Excavatum: A Review and Update of Therapy and Treatment
Recommendations. J Am Board Fam Med. 2010;23(2): 230-239.
Deformidad torácica que es usualmente notada durante el primer
año de vida
Infantes y niños son usualmente asintomáticos
Los síntomas generalmente comienzan durante la adolecencia,
siendo estos:
• Intolerancia al ejercicio
• Disnea de esfuerzo
• Palpitaciones
• Dolor en el torácico
Los pacientes con pectus excavatum pueden presentar problemas
psicosociales y de autoestima

8. Semiología del pectus
excavatum
Dawn jaroszewski, D.J. Current Management of Pectus Excavatum: A Review and Update of Therapy and Treatment
Recommendations. J Am Board Fam Med. 2010;23(2): 230-239.
Historia clínica:
• Preguntar acerca la progresión de la deformidad
• Los síntomas generalmente comienzan cuando el niño se vuelve más activo
• Evaluar síntomas de enfermedad severa (disnea de leve a moderado
esfuerzo, angina de reposo, taquicardia, síncope, infecciones respiratorias
superiores frecuentes
• Preguntar por historia familiar de anormalidades musculoesqueléticas.

9. Semiología del pectus excavatum
Examen físico:
• Evaluar características sugestivas de desórdenes genéticos (Sx
de Marfán, Ehlers-Danlos, osteogénesis imperfecta)
• Evaluar el grado de depresión esternal, simetría de la
deformidad, rotación esternal, punto más profundo de la
deformidad
• Presencia de deformidad mixta: Depresión en porción inferior
del esternón con protrusión de la porción superior (Síndrome de
Currarino-Silverman)
• Evaluar por condiciones cardíacas asociadas: bradicardia o
ritmo irregular por bloqueo AV o de rama y evaluar soplos
sugestivos de regurgitación mitral.
Dawn jaroszewski, D.J. Current Management of Pectus Excavatum: A Review and Update of Therapy and Treatment Recommendations. J Am
Board Fam Med. 2010;23(2): 230-239.

10. Diagnóstico
• Diagnóstico clínico
• Mejor evaluada con métodos de
imágenes como:
• Rx simple de tórax
• TAC, en especial cuando se
considera la necesidad de cirugía
correctora.

11. Diagnóstico Imagenológico
• Radiografía Simple de Torax.
Hay depresión interna del esternón, del
cuerpo esternal y de la apófisis xifoides.
• Depresión leve: no se observa
alteraciones en la posición del
corazón.
• Depresión severa: el corazón, los
pulmones, el esófago y el diafragma
pueden estar comprimidos, con
desplazamiento del corazón hacia la
izquierda y prominencia del tronco de
la arteria pulmonar en la proyección
AP.

12. Diagnóstico Imagenológico
• Tomografía Axial Comutarizada (TAC) para
cuantificar la gravedad del hundimiento.
• ​A través de la TAC se mide el
índice de Haller, es decir, la
relación entre el diámetro
transversal y el diámetro
anteroposterior en el corte de
máximo hundimiento del tórax.
• El índice de Haller del paciente
en el 2018 era de 5.12

13. Rx Paciente en Estudio con barra
Retroesternal
Radiografía AP y lateral

14. Índice de Haller y
sus implicaciones en la cirugía
• El índice de Haller (IH) supone el gold standard en la
indicación de intervención quirúrgica en los pacientes con PE.
• Un índice de Haller igual o superior a 3,25 se define como
severo y puede ser indicación para el tratamiento quirúrgico
del Pectus Excavatum.
• En ocasiones, el IH puede subestimar o sobrestimar la
magnitud de la deformidad torácica debido a una morfología
“atípica” del tórax del paciente.
• El índice de corrección (IC) puede ser más exacto estimando
la severidad del defecto y, por tanto, apunta ser más preciso y
objetivo en la indicación quirúrgica, cualquiera que sea la
morfología torácica de los pacientes con PE.
Peters SD. Juang D, Garey CL, et al. A novel measure for pectus excavatum: the correction index. J Pediatr Surg. 2011;

15. Pronóstico del
pectus excavatum
• Pectus excavatum no reparado:
• La depresión esternal generalmente empeora durante la pubertad.
• Los síntomas cardiopulmonares que pueden empeorar a medida que la depresión se
profundiza y la pared torácica se endurece con el aumento de la edad incluyen.
• infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores
• Pronóstico después de la reparación quirúrgica del pectus excavatum:
• Tanto en la cirugía abierta como el procedimiento de Nuss lograron resultados buenos o
excelentes en > 90% de los pacientes
• mejora subjetiva en la tolerancia al ejercicio
• mejora de la calidad de vida relacionada con la salud
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T114889, Pectus excavatum; [updated 2018 Nov
30, cited 2019 Aug 3,]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114889.

16. Métodos
Quirúrgicos

17. Procedimiento de Ravitch
• Consiste en la extirpación de los cartílagos costales de
forma bilateral en toda la extensión de la deformidad
desde el esternón hasta las uniones costocondrales.
• El pericondrio suprayacente se deja intacto.
https://emedicine.medscape.com/art
icle/1004953-treatment#d5
Se combina con una osteotomía esternal transversal en el
punto de declinación máxima, elevación del fragmento
esternal inferior y colocación de una barra o varilla
metálica transversal para mantener el esternón en esta
posición elevada.
La barra se deja en su lugar hasta que los cartuchos
costales se hayan regenerado y la pared torácica se haya
vuelto firme y rígida.

18. Procedimiento de Nuss
Se realizan dos incisiones en la piel de 3–4 cm de longitud en las líneas axilares
medias derecha e izquierda
Se inserta un toracoscopio entre los dos espacios intercostales debajo de la
incisión torácica derecha
Se coloca una o más barras de acero detrás del esternón y se fijan al extremo
más externo de las costillas
Se giran las barras (180°), levantando el esternón. Una lámina metálica
(llamada estabilizador), hace de sutura (como los puntos), o bien se coloca un
alambre para sostener las barras en su sitio.
El pecho se reconstruye durante de 2 a 4 años. Después, las barras se pueden
extraer mediante cirugía.

19. Procedimiento de Nuss
• Solo utiliza una barra
subesternal, sin resección
de cartílagos, osteotomía
esternal o grandes
cicatrices visibles.
• Es mínimamente invasiva.
http://www.cirugiatoracica.es/correccioacuten-
miacutenimamente-invasiva-del-pectus-excavatum.html

20. Taulinoplastia (pectus up)
Consiste en elevar el
esternón a través de una
incisión de unos 2-3 cm
sobre el embudo esternal
mediante una prótesis a
modo de placa y un
tornillo tractor esternal
Se hace de
manera EXTRATORÁCI
CA. Requerirá de un
menor tiempo
quirúrgico y
anestésico, menor
necesidad de
analgesia y menos
días de ingreso
Una vez reducida la
deformidad, la pectus
plate se fija a nivel
esternal con tornillos y
se mantiene un período
mínimo de 2-3 años,
tiempo necesario para
que los cartílagos
adopten la nueva
posición.
http://www.tauli.cat/blogs
/pectus/taulinoplastia/

21. •Existen otras modificaciones de la ténica de
Ravitch como por ejemplo:
Técnica modificacda de
Harvard
Técnica de Welch
Técnica de Shamberguer

22. Técnica
utilizada en el
paciente

23. Técnica de ravitch- estabilización
con barras retroesternales
• Incisión transversa
• Disección subcutánea y desinserción de los
pectorales y de los rectos anteriores
• Resección subpericóndrica de los cartílagos
deformados.
• Elevación del esternón
• Estabilización con barras retroesternales
• Cierra de pectorales y rectos reforzado para dar
estabilidad y evitar seromas
Características de un sistema de
estabilización:
- Estable
- Moldeable
- Bien tolerado
- Fácil retirada si es necesario

24. Ravitch. Ann Thorac Surg. 1949; 129: 429-44

27. ¿Cuál fue la evolución post
operatoria del paciente?
• Paciente masculino de 17 años en su tercer día post operatorio con
diagnóstico de Status Post Operatorio por correción de Pectum Excavatum
realizado el martes 30 de julio de 2019.
• Refiere presencia de dolor en área quirúrgica, por lo cual se le administra
Tramadol 50 mg IV c/8 horas por dolor. Presentó febrículas de 37.9 ºC
durante los dos días post operatorio y se le admintró Acetaminofén 1 g IV
c/8 horas.
• Se le colocó drenaje de Jackson Pratt, el cual fue retirado el jueves. No ha
presentado cefalea, vómitos, ni diarrea y actualmente, deambula sin
dificultad, tolera la vía oral, micción y evacuaciones están presentes.

28. Examen Físico
• PA=122/ 72 mmHg Fc =87 lpm Fr =17 rpm T=37.0 ºC
Impresión general: alerta, activo, orientado, cooperador.
• Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos ni galopes.
Respiratorio: buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.
Tórax: herida quirúrgica sin datos de inflamación, escasa secreción
serosanguinolenta.
• Abdomen: plano, no distendido, sin dolor a la palpación.
Extremidades: simétricas, sin edemas, ni lesiones visibles.

29. Corrección de Pectus Excavatum en su
3er día Post Operatorio

30. ¿Qué tipo de anestesia se usó en este paciente?
¿Qué tipo de analgesia se recomienda en pacientes
sometidos a cirugía torácica?
Se prefieren medicamentos que posean un
preacondicionamiento isquémico debido a la duración del
procedimiento.
Previo al procedimiento se utilizó Sevofluorano inhalado y
Propofol.
Durante el procedimiento se utilizó un opiode que es el
Fentanyl y al salir del procedimiento se utilizó Bupivacaína
por catéter epidural como anestésico regional a nivel de T-
5, Tramadol 100 mg IV inicial y luego 50mg c/8h como
opiode, Dexketoprofeno 50mg IV c/8h, Acetaminofen 1g IV
c/8h prn por fiebre o dolor como AINES
Utilizados en el paciente:
Anestesia General con:
Sevofluorano líquido
2.6% en O2
Fentanyl 100mcg + 100
mcg IV
Propofol 180 mg IV

31. Referencias bibliográficas
•
Dynamed.com
• http://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T114889/Pectus-excavatum
•
• Pectus Excavatum Workup: Laboratory Studies, Imaging Studies, Other Tests
• https://emedicine.medscape.com/article/1004953-workup#c4
• Corrección quirúrgica del Pectus Excavatum con técnica mínimamente invasiva en Cirugía
Torácica Avanzada
• http://www.cirugiatoracica.es/correccioacuten-miacutenimamente-invasiva-del-pectus-
excavatum.html
• Dawn jaroszewski, D.J. Current Management of Pectus Excavatum: A Review and Update of
Therapy and Treatment Recommendations. J Am Board Fam Med. 2010;23(2): 230-239.

32. GRACIAS