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alta precoz en la embolia de pulmón

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  1. 1. 1 Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Profesor Asociado Universidad de Murcia.
  2. 2. Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Profesor Asociado Universidad de Murcia. www.slideshare.net
  3. 3. Varón 72 años Dolor torácico AngioTAC: EP ¿ Ingreso o alta precoz ?
  4. 4. ¿ Pronóstico ?
  5. 5. Incidencia: 131/100.000 personas/año. Mortalidad: Con tratamiento: 13-17%. Sin tratamiento: 30-40%. Por el tratamiento: 3%. Thromb Haemost 2014;112:255-63. N Engl J Med 2010;363:266-74.
  6. 6. En Europa se mueren más EP que por: Cáncer de mama SIDA Cáncer de próstata Accidentes de tráfico Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-64.
  7. 7. 8 Entonces, ¿ me lo pued llevar a mi casa de La Moraleja ?
  8. 8. Baglin T et al. J Thromb Haemost 2010;8:2404-5. 50 % de los pacientes con EP podrían ser tratados de forma ambulatoria y que lo importante era identificarlos de forma correcta.
  9. 9. 10Jimenez D et al. J Am Coll Cardiol 2016;67:162-170.
  10. 10. Mastroiacovo D et al. Eur Respir J 2019;53:18011677.
  11. 11. Mastroiacovo D et al. Eur Respir J 2019;53:18011677. 7 %
  12. 12. Mastroiacovo D et al. Eur Respir J 2019;53:18011677. Tratamiento domiciliario 2.5 %
  13. 13. Mastroiacovo D et al. Eur Respir J 2019;53:18011677. Alta precoz < 5 días 26 %
  14. 14. Guías clínicas
  15. 15. Uresandi F. et al. Arch Bronconeumol 2013;49:534-47. En pacientes con EP de bajo riesgo y condiciones domiciliarias adecuadas, se sugiere el alta precoz (más de 5días de ingreso) en lugar del alta estándar.
  16. 16. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73.
  17. 17. TEP SI Valorar riesgo con PESIs ¿ Shock o hipoTA ? ALTO RIESGO NO 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73. Trombolisis NO ALTO RIESGO
  18. 18. TEP no alto riesgo PESIs ≥1 Anticoagular y valorar alta precoz Bajo riesgo PESIs Valorar VD PESIs 0 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73. Intermedio alto Riesgo intermedio TAC/ecocardio Tr T/proBNP Intermedio bajo Anticoagular y hospitalizar Anticoagular, monitorizar y ± trombolisis 2 + 0 , 1 +
  19. 19. 21 ¿ PESIs ? ¿ese, en qu equipo jueg
  20. 20. PESI original PESI simplificada Factores sociodemográficos >80 años Edad (años) 1 punto Sexo masculino +10 puntos - Comorbilidades Historia de cáncer +30 puntos 1 punto Historia de ICC +10 puntos Combinados 1 punto Historia de EPOC +10 puntos Combinados 1 punto Datos clínicos Alteración del estado mental +60 puntos - PAS < 100 mmHg +30 puntos 1 punto FC > 110 lpm +20 puntos 1 punto sO2 < 90% +20 puntos 1 punto FR > 30 rpm +20 puntos - Tª < 36ºC +20 puntos - Jiménez D. et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-89. Aujesky D. et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041-46. Bajo riesgo: 0 puntosBajo riesgo: < 85 puntos
  21. 21. Criterios de Hestia ¿ Inestabilidad hemodinámica ? ¿ Es necesaria trombolisis o embolectomía ? ¿ Sangrado activo o alto riesgo de sangrado ? ¿ Es necesaria oxigenoterapia para mantener sO2>90% > 24 horas ? ¿ EP diagnosticada mientras estaba anticoagulado ? ¿ Tratamiento analgésico intravenoso > 24 horas ? ¿ Motivo médico o social para tratamiento hospitalario > 24 horas ? ¿ ClCr < 30 mL/min ? ¿ Enfermedad hepática severa ? ¿ Embarazo ? ¿ Antecedente de TIH ? Zondag W et al. J Thromb Haemost 2011;9:1500-07.
  22. 22. En pacientes con EP de bajo riesgo, y con circunstancias domiciliarias adecuadas, sugerimos tratamiento domiciliario o alta precoz sobre el ingreso convencional. Grado 2B. Kearon C et al. Chest 2016;149:315-352. ACCP 2016
  23. 23. Estabilidad clínica. Buena reserva cardiopulmonar. No sangrado reciente. No enfermedad renal o hepática severa. No trombocitopenia < 70.000. Buen cumplidor del tratamiento. Conformidad del paciente. PESI <85, sPESI 0. No disfunción de VD. No elevación de biomarcadores. Kearon C et al. Chest 2016;149:315-352. ACCP 2016
  24. 24. Howard LSGE et al. Thorax 2018;73:ii1-ii29.
  25. 25. Howard LSGE et al. Thorax 2018;73:ii1-ii29.
  26. 26. Inestabilidad hemodinámica. sO2 < 90% con aire ambiente. Sangrado activo. Riesgo de sangrado mayor. TEP en paciente anticoagulado Dolor severo. Comorbilidades que requieren ingreso. ERC grado 4/5 (ClCr <30 mL/min). Enfermedad hepática severa. TIH en el último año. Razones sociales. Howard LSGE et al. Thorax 2018;73:ii1–ii29. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-211539.
  27. 27. Yoo HHB et al Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD010019. DOI: 10.1002/14651858.CD010019.pub3. Noviembre 2014 Marzo 2019
  28. 28. Yoo HHB, Queluz THAT, El Dib R Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD010019. DOI: 10.1002/14651858.CD010019.pub2. Marzo 2019 Current low quality evidence from two published randomized controlled trials did not show any difference between the treatment groups in overall mortality, bleeding and recurrence of pulmonary embolism. Further well-conducted research is required before informed practice decisions can be made.
  29. 29. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
  30. 30. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
  31. 31. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
  32. 32. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
  33. 33. Yusen RD, Jiménez D. Ann Am thorac Soc 2015;12:623-24. Jiménez D, Yusen RD. Thrombosis Research 2018;161:117-118.
  34. 34. Estudio EEUU. 3 años. 200 pacientes incluidos . PESI, ETT y Eco-Doppler MMII. 3 meses de seguimiento. 86.5 % ACODs. 0 recurrencias. 0 muertes. 1 hemorragia grave. Gran satisfacción. Bledsoe JR et al Chest 2018;154:249-256.
  35. 35. Peacock WF et al Acad Emerg Med 2018;25:995-1003. 114 pacientes. 2 noches máximo. Rivaroxaban. Hestia y no disfunción VD (TC/ETT). 3 meses de seguimiento: No eventos.
  36. 36. HoT-PE. 525 pacientes. 2 noches máximo. Rivaroxaban. Hestia y no disfunción VD (TC/ETT). 3 meses de seguimiento. 0.6% recurrencias. 1.2% hemorragias graves. 2 muertes (cáncer). Barco S et al European Heart Journal 2019.
  37. 37. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
  38. 38. 22 estudios. 3295 pacientes EP bajo riesgo Valoración VD por ETT/TC Mortalidad 30 días o hospitalización. Sin disfunción vs con disfunción. Mortalidad 0.2% vs 1.8%. Barco S et al European Heart Journal 2019;40:902-910.
  39. 39. 11 estudios. 1868 pacientes EP bajo riesgo Valoración VD por ETT. Mortalidad 30 días. Sin disfunción vs con disfunción. Mortalidad global OR 2 (IC 0.8-5.1) p=0.14 Mortalidad por EP OR 5.2 (IC 1.7-16) p<0.01 NNT: 83. Jimenez D et al Archivos de Bronconeumología 2019;pendiente de publicación. Necesidad de una ETT en pacientes con TEP de riesgo bajo: revisión sistemática y metanálisis
  40. 40. Jimenez D et al Archivos de Bronconeumología 2019;pendiente de publicación. Necesidad de una ETT en pacientes con TEP de riesgo bajo: revisión sistemática y metanálisis
  41. 41. ¿ Dónde y cómo ?
  42. 42. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014 Nov;35:3033-73. UCI
  43. 43. UCI
  44. 44. Resultados
  45. 45. Javier de Miguel-Diez et al. Eur Respir J 2014;44:942-50. EM 2007: 12.95 d. EM 2011: 9.99 d. • Mortalidad 2007: 9.71 %. • Mortalidad 2011: 8.32%. EM 2007: 11.4 d. EM 2012: 10 d. • Mortalidad 2007: 6 %. • Mortalidad 2011: 5 %. Jimenez D. et al. J American College of Cardiology 2016:67. EM 2007: 8.5 d. EM 2012: 4.39 d. • Mortalidad 2007: 11.5 %. • Mortalidad 2011: 7.5 %.
  46. 46. EP en UCE Menor estancia media No aumento de mortalidad No aumento de reingreso Misma comorbilidad
  47. 47. IMPRESCINDIBLE Conocimiento de la ETEV Ecocardiograma precoz Seguimiento estrecho Selección paciente
  48. 48. 56
  49. 49. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
  50. 50. Galicia Diciembre 2011 ETEV NO aprobada financiación Aprobada indicación ACODs & TVP/TEP
  51. 51. 59 julio 2019
  52. 52. Estabilidad clínica. PESIs bajo riesgo. Tr T y proBNP:  Ecocardiograma:  Alta en 24 horas. Tratamiento: HBPM.
  53. 53. Conclusiones
  54. 54. No alta de la EP desde Urgencias. Si alta precoz de la hospitalización: Selección del paciente adecuado. Escalas, Troponina, proBNP, ecocardio. Seguimiento posthospitalización. UCE marco ideal. Unidades monográficas. Unidades multidisciplinares. ACODs tratamiento de elección.

Notas del editor

  • Buenos días a todos, antes de nada agradecer a la organización su amable invitación a estas jornadas tan interesantes y con ponentes de tanto prestigio. Alguno se preguntará que tiene que ver esta imagen con el tema de charla y lo van a entender con el caso cínico siguiente.
  • Varón de 72 años que acude a nuestro Servicio de Urgencias por dolor torácico y disnea.
    TAC: embolia de pulmón.
    Ante un paciente de este tipo, planteamos ingreso hospitalario o alta precoz desde Urgencias.
    Bueno, pues nuestro paciente se llama Placido Domingo y mientras decidimos si ingresarlo o no…….
  • Recibimos una llamada teléfonica de su intimo amigo florentino Pérez y pregunta por la gravedad del cuadro.
  • Empezamos a contarle lo de las cifra de mortalidad nada despreciables con y sin tratamiento y….
  • Y como no le queda claro, le decimos eso que le contamos a los residentes cuando rotan con nosotros…..
    En europa se mueren mas por EP que por cancer de mama, cancer de prostata, SIDA y accidentes de tráfico juntos.
  • Y como en comparación con las otras enfermedades, no es nada mediatica….
  • Esta es la cara que se le queda a florentino con esos datos…y entonces nos pregunta…”¿pero me lo puedo llevar a mi casa de la Moraleja?”
  • Entonces mientras Florentino espera tu respuesta, recuerdas una editorial que leiste en el 2010 que decía…..que casi un 50%.....
  • Alta precoz según datos recientes de RIETE
    Uno de cada 13 pacientes elegibles fue tratado ambulatoriamente y menos del 50 % de los EP de bajo riesgo fue ingresado menos de 5 días.
    Bajo riesgo, media 4 días y el resto 9 días.
  • Alta precoz según datos recientes de RIETE
    Uno de cada 13 pacientes elegibles fue tratado ambulatoriamente y menos del 50 % de los EP de bajo riesgo fue ingresado menos de 5 días.
    Bajo riesgo, media 4 días y el resto 9 días.
  • Tratamiento domiciliario en España
  • Alta precoz <5 días en España España
  • Pero dada la percepción de gravedad de la EP decides buscar la respuesta en las guias clínicas……
  • Las primeras que encontramos son las españolas del 2013, avaladas por 6 sociedades científicas, incluida la SEMES, que dice…….
    En pacientes con estabilidad clínica, con buena reserva cardiopulmonar y bajo riesgo en según escalas validadas (PESI o PESIs).
    Buen soporte social con rápido acceso hospitalario.
    Adhesión al tratamiento.
  • Las guias europeas de cardiología
  • Este es el algoritmo publicado por la SEC en 2014.
  • El siguiente paso es valorar su riesgo con PESIs
  • En este sentido tenemos la escala PESI y la PESI simplificada. Dada su alta sensibilidad y capacidad predictiva, y tras haber sido validadas en numerosas publicaciones y en diferentes subgrupos de pacientes, se aceptan como las más válidas y fiables para identificar a pacientes con TEP de bajo riesgo de mortalidad a los 30 días.
  • Y esta es la escala de Hestia que permite identificar a los pacientes con una probabilidad reducida de complicaciones a los 90 días, cuando no reúnen ninguna de los parámetros de modelo predictivo.
  • Treatment of Acute PE Out of the Hospital
    *20. In patients with low-risk PE and whose home
    circumstances are adequate, we suggest treatment
    at home or early discharge over standard
    discharge (eg, after the first 5 days of treatment)
    (Grade 2B).
  • Treatment of Acute PE Out of the Hospital
    *20. In patients with low-risk PE and whose home
    circumstances are adequate, we suggest treatment
    at home or early discharge over standard
    discharge (eg, after the first 5 days of treatment)
    (Grade 2B).
  • Evidencia recogida hasta marzo 2018.
  • En el 2014 en la revisión de la cochrane decía que existía baja evidencia para un manejo ambulatorio eficaz y seguro de la EP.
    La evidencia actual es de baja calidad procedente de dos ensayos controlados aleatorios publicados que no mostró ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento en la mortalidad general, el sangrado y la recurrencia de la embolia pulmonar. Se requiere más investigación bien realizada antes de poder tomar decisiones informadas sobre la práctica.
  • Ya en tas guías hablan de brecha en la evidencia sobre la necesidad de validación en la valoración de la disfunción de VD por imagen o biomarcador en adición a las escalas pronósticas
  • Y solo en el ultimo año llevamos 14 artículos publicados
  • El doctor Jimenez ha colaborado con dos editoriales en los ultimos tiempos
  • Los pacientes estaban en Urgencias 12-24 horas y se iban de alta.
    Los eventos se midieron a los 3 meses.
    Solo un sangrado en el dia 61 tras un traumatismo.
    86.5% ACODS.
    1 volvió a urgencias en los primeros 7 días por dolor y el otro por angor.
    Gran satisfacción de los pacientes.
  • Estudio europeo publicado el analisis del 50% de los pacientes.
  • Ya en tas guías hablan de brecha en la evidencia sobre la necesidad de validación en la valoración de la disfunción de VD por imagen o biomarcador en adición a las escalas pronósticas
  • Incluso hay 1 ensayo clínico en marcha de 2000 pacientes, el HOME-PE donde participa david jimenez y cuyos datos sabremos el primer trimestre del 2020 en NEJM.

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