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Sindrome de Paget-Schroetter una TVP de manejo diferente

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Sindrome de Paget-Schroetter una TVP de manejo diferente

  1. 1. Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. H. Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Profesor Asociado Síndrome de Paget-Schroetter: una TVP de miembro superior con un manejo diferente
  2. 2. CONFLICTO DE INTERESES
  3. 3. Caso Clínico
  4. 4. Diego. 18 años. Deportista: INEF. Agosto 2012. TVP MSD.
  5. 5. ¿ cuál es el mejor tratamiento ?
  6. 6. Trombolisis & Cirugía
  7. 7. TVP miembro superior
  8. 8. Primaria Secundaria Espontánea o de esfuerzo: Síndrome de Paget-Schroetter Idiopática. Catéter venoso. Neoplasias. Otras. Yuen HLA et al. Semin Thromb Hemost 2021
  9. 9. Primaria Espontánea o de esfuerzo: Síndrome de Paget-Schroetter Síndrome salida torácica Yuen HLA et al. Semin Thromb Hemost 2021
  10. 10. Fisiopatología
  11. 11. Illig KA et al. J Vasc Surg 2010;51:1538-47.
  12. 12. Trauma endotelial repetido Trombosis Recanalización Circulation 2012;126:768-773.
  13. 13. Hiperplasia intimal Inflamación Fibrosis Adherencias Perpetuación de la obstrucción Circulation 2012;126:768-773.
  14. 14. Thiyagarajah K et al. Thromb Research 2019;174:34-39.
  15. 15. Thiyagarajah K et al. Thromb Research 2019;174:34-39. Estudios: 62. Pacientes: 3550.
  16. 16. Thiyagarajah K et al. Thromb Research 2019;174:34-39. Recurrencia: 6.4%. Sd. postrombótico: 20.3 %.
  17. 17. Tratamiento
  18. 18. Aliviar síntomas. Prevenir progresión. Reducir TEP. Reducir recurrencia. Disminuir el SPT.
  19. 19. Fibrinolisis. Anticoagulantes: HNF. HBPM. AVK. ACODS. Cirugía.
  20. 20. Guidelines
  21. 21. En los pacientes con TVP aguda de EESS se recomienda anticoagulación sobre trombolisis. Kearon C et al. Chest 2016;149:315-352. ACCP 2016 2C
  22. 22. En pacientes seleccionados con bajo riesgo de sangrado y síntomas severos de reciente aparición, la trombolisis guiada con catéter puede ser usada como tratamiento inicial si se tiene experiencia y están disponibles los recursos adecuados. Chest 2012;141:e419S-494S. 2C ACCP 2012
  23. 23. La resección de la 1ª costilla se ha recomendado cuando se cree que ha sido debida a problemas de atrapamiento de la vena subclavia a su paso entre la clavícula y la primera costilla. Chest 2012;141:e419S-494S. ACCP 2012
  24. 24. La evidencia que apoya este procedimiento es de baja calidad, y debido a su daño potencial, su uso debe ser restringido a circunstancias excepcionales en centros especializados. Chest 2012;141:e419S-494S. ACCP 2012
  25. 25. Molina JE. et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60. Lugo J. et al. Ann Vasc Surg 2015;29:1073-1077. 1 2 3 Urschel HC. et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60.
  26. 26. Molina JE. et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60. Minneapolis. 126 Paget-Schroetter. Trombolisis, cirugía transaxilar precoz. Clopidogrel + AVK 8 semanas. 100% permeabilidad. Sin secuelas. 1
  27. 27. Lugo J. et al. Ann Vasc Surg 2015;29:1073-1077. 2
  28. 28. Lugo J. et al. Ann Vasc Surg 2015;29:1073-1077. 2
  29. 29. Urschel HC et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60. 3
  30. 30. Centro de referencia en Dallas. 626 TVP MMSS Paget-Schroetter. Seguimiento: 1-32 años. Trombolisis, cirugía transaxilar precoz. Alta a las 48 horas sin anticoagulación. Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schroetter syndrome: 50 years´experience Urschel HC et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60.
  31. 31. Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schroetter syndrome: 50 years´experience Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 36 42 506 42 Anticoagulación Trombolisis ±cirugía Trombolisis <6s + cirugía precoz Trombolisis >6s + cirugía precoz Urschel HC et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60.
  32. 32. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 36 42 506 42 16 B, 15 R, 4 M, 1 Re 25 B, 15 R, 2 M, 0 Re 486 B, 20 R, 0 M, 0 Re 24 B, 6 R, 12 M, 0 Re No mortalidad ni TEP Urschel HC et al. Ann Throrac Surg 2008;86:254-60. Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schroetter syndrome: 50 years´experience
  33. 33. Thiyagarajah K et al. Thromb Research 2019;174:34-39.
  34. 34. Thiyagarajah K et al. Thromb Research 2019;174:34-39. SINDROME POSTROMBÓTICO: Anticoagulación sóla: 24,7%. Trombolisis y/o cirugía: 12,1%.
  35. 35. Guidelines
  36. 36. Illig KA et al. J Vasc Surg 2016;64:e23-e35. Venous TOS: Trombolisis. Descomprensión quirúrgica.
  37. 37. Karaolanis G et al. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis. 2021. Aunque no existen ensayos clínicos aleatorizados, nuestro análisis sugiere firmemente que los resultados globales son mejores con trombolisis local de rutina seguido de resección de primera costilla.
  38. 38. 39 pacientes operados. 32 trombolisis previa. Síndrome postrombótico: No trombolisis. Retraso tiempo trombolisis/cirugía.
  39. 39. Caso Clínico
  40. 40. Helmut Duckadam
  41. 41. Semanas después de ganar la Copa de Europa, Duckadam se apartó del fútbol profesional por enfermedad. Tuvo que retirarse por una trombosis en su brazo derecho, por la que fue ingresado y estuvo a punto de costarle la amputación.
  42. 42. Conclusiones
  43. 43. • Poca evidencia. • Unidades multidisciplinares. • Centros de referencia. • Trombolisis local + cirugía descompresiva. • ¿ Trombofilia ? • ¿ Anticoagulación postcirugía ?. • ¿ Antiagregación ?.

Notas del editor

  • Y durante la diapositiva de conflicto de intereses quería agradecer a la organización por su amable invitación y a Manel Monreal en concreto por encargarme el tema que más me gusta…….
  • Y presentamos un paciente de nuestro hospital
  • Ahora les pido que durante 15 segundos piensen como tratarían a este paciente actualmente en sus hospitales
  • Yo les quiero convencer con esta presentación que la mejor opción para estos pacientes es,
  • Y a pesar de ser internista, la trombolisis local y la cirugía descomprensiva precoz.
  • Y es que no estamos hablando de todas las TVP de MMSS
  • Sino las que llamamos TVP de esfuerzo, que se engloban en las primarias que son las menos frecuentes
  • Sque no es mas que la manifestación venosa del sindrome de salida torácica. Que se trata de la compresión orgánica o funcional del paquete vasculonervioso a su salida del estrecho torácico superior
  • Cuya fisiopatología viene provocada por un problema mecánico muy relacionado con la anatomía
  • Donde la vena subclavia pasa por un espacio muy reducido limitado por la clavícula, la primera costilla y el musculo escaleno anterior, además del ligamento costoclavicular y el musculo subclavio.

    Es un problema anatómico donde existe una compresión orgánica o funcional de las vías nerviosas y/o vasculares de este territorio anatómico.
    Compresión mixta es rara.
    Compresión vascular 3-10%.
    La venosa es por compresión de la 1ª costilla y la clavícula.
    En la mayoría de las TVP de Pages juega un papel importante del ligamento costoclavicular: inserción más lateral congénita.
    El plexo braquial y la arteria subclavia pasan juntas por el primer estrechamiento anatómico, el triángulo costo interescalénico, formado por los escalenos anterior y medio que se insertan en la cara superior de la primera costilla,” la vena subclavia pasa por delante del músculo escaleno anterior,”” inmediatamente ya queda formado el paquete neurovascular con los tres elementos, de delante hacia atrás la vena subclavia, arteria subclavia y plexo braquial, pasando por la segunda zona anatómica de estrechamiento, constituida por la clavícula por encima y la primera costilla por abajo, cuando sobrepasan la clavícula, la arteria y la vena se convierten en arteria axilar y vena axilar, hasta que llegan al tercer estrechamiento anatómico, que está constituido por la unión del músculo pectoral menor con el proceso coracoides de la escápula, y al pasar esta zona se denominan arteria y vena humeral. En ocasiones el músculo subclavio compromete también el paquete neurovascular sobre todo la vena subclavia; es un músculo pequeño, cilíndrico, que se extiende transversalmente desde la primera costilla hasta la clavícula y se relaciona por arriba con la cara inferior de la clavícula, por abajo con la cara superior de la primera costilla, de la cual se encuentra separada es su parte externa por el paquete neurovascular incluyendo la vena. (4) (5)
  • Donde la clavícula y la primer costilla se convierten en una verdadera cizalla que comprime la vena subclavia con la abducción y la rotación externa
  • dando lugar a pequeños traumatismos repetidos del endotelio  de la vena subclavia y da lugar a la activación de la cascada de la coagulación, trombosis y recanalización.
  • Este daño endotelial repetido con perpetuación del ciclo anterior (trauma endotelial, trombosis y recanalización) lleva a la hiperplasia de la intima, inflamación y fibrosis perivenular lo que empeora el estasis venoso. Esto da lugar a las adherencias y contribuyen en un papel principal en la perpetuación de la obstrucción.
    POR TANTO LA TROMBOSIS NO ES MAS QUE UNA MANIFESTACIÓN AGUDA DE UN PROBLEMA CRONICO SUBYACENTE.
  •  recientemente se ha publicado  un metaanalisis que englobó
  • 62 estudios con 3550 pacientes
  • En cuanto al tratamiento.....
  • La finalidad del tratamiento es:
  • Del arsesal terapeutico que tenemos, la mejor opción es desconocida por la ausencia de estudios prospectivos y bien diseñados.
    Las recomendaciones se extrapolan de pequeños estudios, no controlados u observacionales o derivadas de datos con pacientes con TVP MMII.
  • Esta recomendación es una de las novedades de las guías del 2016 donde habla de anticoagulación mejor que trombolisis con un grado de evidencia 2C.
  • Eso contrasta mucho con las recomendaciones que daban en el 2012
  • Y cirugía en los centros con experiencia.
  • Y cirugía en los centros con experiencia.
  • Minneapolis, Minnesota, EEUU.
  • Lugo en Tampa, Florida, EEUU.
    Revisión de la literatura para valorar que es mejor después de la trombolisis: resección de costilla, resección de costilla + venoplastia con balón o nada.
    Si no se retira la costilla, 40% de los pacientes la requieren por retrombosis y la recuperación completa sólo aparece en el 63% de los casos.
  • Lugo en Tampa, Florida, EEUU.
    Revisión de la literatura para valorar que es mejor después de la trombolisis: resección de costilla, resección de costilla + venoplastia con balón o nada.
    Si no se retira la costilla, 40% de los pacientes la requieren por retrombosis y la recuperación completa sólo aparece en el 63% de los casos.
  • Media de seguimiento 7 años.
  • Los resultados se clasificaron en buenos, regulares y malos en función de 3 parámetros: dolor, vuelta a su actividad laboral, limitación al ejercicio físico.
  • Video de la movilidad de Diego
  • Por cierto, alguien sabe quien es este portero de fútbol? Quizás los culés más veteranos se acuerden de él.
  • Mayo 1986 en Sevilla
    El portero paró los 4 penaltys lanzados por Alexanco, Pedraza, Pichi alonso y Marcos Alonso. Los rumanos marcaron 2 y Urruti paró 2.
  • Es verdad que no existen estudios prospectivos, pero los resultados de las grandes series de los centros con experiencia sugieren la importancia capital de las unidades multidisciplinares y centros de referencia regional, donde la trombolisis local y la cirugía descompresiva precoz, parece obtener mejores resultados que la anticoagulación sóla, actitud que no se está haciendo en nuestros pacientes según RIETE.
    No sabemos el papel que juegan la trombofilia ni la anticoagulación postquirúrgica.
    Y la obligación de RIETE de aportar luz en estas interrogantes con su gran volumen de pacientes.
  • Escala americana de discapacidad del brazo

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