quemaduras

1. Interno: LUIS E. CRUZADO DÁVILA
Mayo, 2010
CIRUGÍA
Hospital Emergencias Grau

2. Son lesiones producidas en los tejidos
vivos por la acción de diversos agentes
físicos químicos o biológicos. Tales
lesiones varían desde un simple
enrojecimiento hasta la destrucción total
de las estructuras afectadas.
Son lesiones dinámicas que pueden
progresar sobre los primeros 2 a 3 días.
Definición
Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans. 5º ed. Pp 236
N Engl J Med 2008;359:1037-46

3. Causas
 AGENTES FÍSICOS (85%)
 Noxas térmicas
○ Fuego (55%)
○ Líquidos (25%) (más del 70% de los casos en niños)
○ Sólidos, gases, vapores.
 Noxas eléctricas (5%): industrial, médica, atmosférica
 Noxas radiantes: rayos UV, rayos x.
 AGENTES QUÍMICOS (12%): ácidos, álcalis,
derivados del petróleo.
 AGENTES BIOLÓGICOS:
 Insectos, medusas, peces eléctricos

4. Anatomía de la piel

6. Fisiopatología
Hay alteraciones locales en la quemadura:
 PROFUNDIDAD: Zonas de Jackson: 1)necrosis (no restos
dérmicos), 2)Estasis 3)Hiperemia
 HIPOXIA
1
Gomez & Cancio. Emerg Med Clin N Am 2007;25:135–146
Respuesta hipermetabolica sistémica
Inflamación, compromiso inmune,
disfunción endocrina y catabolismo

7. N Engl J Med 2009;360:893-901
Zones of Injury
in Superf icial
and Deep
Dermal Burns.

8. Lesión
celular
origina
LIBERACIÓN DE
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
Activación del
complemento Histamina Leucotrieno Radicales libres,
citocinas
2

9.  EDEMA: En quemaduras de > 20% ATSC
(Área total de superficie corporal). Fuga
de proteínas. Área afectada y distantes.
Hipovolemia –hipoperfusión---
vasodilatación.
3
Es máximo en las
primeras 12-24 horas

10. Hay alteraciones sistémicas en la
quemadura:
 TRASTORNOS HEMODINÁMICOS:
Hipovolemia---Descenso del volumen
minuto del corazón.
4
Se
plantea
también
Incapacidad
miocárdica
por
Liberación de
sustancias tóxicas
Liberación de
vasopresina
Edema de fibras
miocárdicas

11.  Alteraciones respiratorias.
 Alteraciones renales.
 Alteraciones hematológicas. (Primeras
72 horas Trombocitopenia leve
Trombocitosis  Riesgo de
tromboembolismo)
 Alteraciones metabólicas:
 Alteraciones digestivas: íleo paralítico

12. Clasificación de las
quemaduras
Converse Benaim
Grado Tipo
Grado I A eritematosa Epidermis
Grado II
superficial
A flictenular Dermis papilar
Grado II
profundo
AB Dermis reticular
Grado III B Toda la dermis
Grado IV Grasa, músculo,
hueso

13. Tipo A:
 Afecta epidermis o parte de dermis papilar.
 Eritematosas: vasodilatación. Hay escozor, prurito y
dolor.
 Flictenulares. Flictenas o ampollas debido a la
salida de plasma a través de la pared capilar. Hay
irritación y compresión de terminaciones nerviosas:
son muy dolorosas (hiperalgesia)

16. Tipo AB:
 Destrucción total del cuerpo papilar, pero se
conserva en forma total o parcial la zona reticular
dérmica y sus faneras.
 Aspecto blanquecino que al cabo de 10 días toma
la apariencia de tejido necrótico formándose una
escara intermedia.
 No hay flictenas
 Hipoalgesia

18. Tipo B:
 Comprenden todas las capas de la piel: dermis y
epidermis lo que forma una escara completa.
 Color castaño negruzco, con aspecto
acartonado, duro al tacto.
 Analgesia.

20. Cuarto grado:
 Abarcan todas las capas de la piel,
grasa subcutánea, y estructuras más
profundas.
 Aspecto carbonizado.
 Las quemaduras eléctricas, las que
sufren los pacientes que están
inconscientes al momento del accidente.

22. Gravedad de la quemadura
Gravedad de la quemadura
Tamaño de la quemadura
Profundidad de la quemadura

24. Extensión
 En adultos, la
En adultos, la “regla de los 9” de Wallace
“regla de los 9” de Wallace
 La
La cartilla de Lund y Browder
cartilla de Lund y Browder toma en cuenta
toma en cuenta
los cambios en la superficie corporal con la edad y
los cambios en la superficie corporal con la edad y
el crecimiento.
el crecimiento.
 Para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o
Para estimar las quemaduras pequeñas (<15%) o
grandes (>85%): superficie de la palma y los
grandes (>85%): superficie de la palma y los
dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de
dedos del paciente, que es justo inferior al 1% de
la superficie corporal total.
la superficie corporal total.
 Un error frecuente es incluir el eritema-
Un error frecuente es incluir el eritema- sólo se
sólo se
deben incluir las zonas desepitelizadas
deben incluir las zonas desepitelizadas en
en
estos cálculos.
estos cálculos.
BMJ 2009

25. N Engl J Med 2009;360:893-901.

27. Profundidad
 La estimación clínica de la profundidad
es a menudo subjetiva.
 Las heridas por quemaduras son
dinámicas y se las debe volver a evaluar
en las primeras 24-72 horas, porque su
profundidad puede aumentar tras la
lesión, debido a tratamiento
inapropiado o infección sobreagregada.
BMJ 2009

28. Factores a considerar
Factores de riesgo para la muerte:
Edad > 60 años
Lesión > 40% del cuerpo
Lesión por inhalación.

31. N Engl J Med 2009;360:893-901

32. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL
PACIENTE QUEMADO
 RECEPCIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO.
 MANEJO DE LA QUEMADURA
MANEJO DE LA QUEMADURA
 REANIMACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO

33. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL
PACIENTE QUEMADO
 RECEPCIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO.
 MANEJO DE LA QUEMADURA
MANEJO DE LA QUEMADURA

34. Acciones:

39. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL
PACIENTE QUEMADO
 RECEPCIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO.
 MANEJO DE LA QUEMADURA
MANEJO DE LA QUEMADURA

40. Las quemaduras leves pueden ser
tratadas ambulatoriamente :
 Enfriamiento de con agua fría (15-25ºC) dentro de
los 30 minutos después de la injuria.
 Lavado con agua y jabón (o un desinfectante en
base acuosa diluido) para eliminar la piel suelta y
las ampollas abiertas.
 La evidencia clínica para romper las ampollas es
escasa, sin hacerlo no se puede evaluar la
profundidad de la quemadura.
 Todas las ampollas por lo tanto se deben romper,
salvo las que son aisladas, fláccidas <1 cm2.
 Se puede emplear sulfadiazina de plata para las
quemaduras dérmicas profundas.
BMJ 2009

41. Las quemaduras leves pueden ser
tratadas ambulatoriamente :
 Los apósitos se deben examinar a las 48 horas
para revaluar la profundidad y la herida en
general. Los apósitos en las quemaduras de
espesor parcial superficial se pueden cambiar a
los 3-5 días si no hay infección.
 Si hay indicios de infección, el cambio debe ser
diario. Las quemaduras dérmicas profundas
necesitan cambios diarios del apósito hasta que la
escara se desprenda y comience la
repitelialización.
BMJ 2009

42. El tópico más usado en casi todas las Unidades de
Quemados es la sulfadiazina de plata

43. Quemaduras de 2º grado
superficial
 Lavar la herida con solución salina estéril
hasta que esté completamente limpia y
aplicar sulfadiazina de plata o gasa
impregnada con clorhexidina.
 Cubrir con apósito simple.
 Revisar la herida cada 72 o 120 horas (3-5
días) para ver si hay signos de infección.
 Una alternativa es cobertura cutánea como
el biobrane (colágeno-silicona)

44. Quemaduras de 2º grado
profunda
 El tejido necrótico debe resecarse:
- Resección mecánica, se obtiene mediante
excisión tangencial o dermoabrasión.
Proceso doloroso, requiere anestesia.
- Desbridamiento enzimático: Se utiliza
colagenasa o pectina.
- Desbridamiento mecánico pasivo o
maceración: Se aplica un plástico estéril
sobre área quemada

45. Quemaduras de 2º grado profunda
Quemaduras de 2º grado profunda

46. Quemaduras de 2º grado
profunda
 Revisar cada 24-48 horas la
quemadura.
 Evaluar:
- Áreas que empiezan a epitelizar: Cubrir
con un tópico de acción antimicrobiana
mínima o con cobertura cutánea.
- Áreas de espesor profundo que NO
epitelizan en los primeros 15 días:
INJERTOS.

47. Quemaduras de 3º grado
 Deben ser resecadas tan temprano
como sea posible, de lo contrario
riesgo de infección es mayor.
 Técnicas de resección mecánica del
tejido necrótico:
- Escarectomía:
- Excisión tangencial:
- Incisiones paralelas cruzadas o
cuadriculación:

48. Quemaduras circulares:
 A nivel del tórax limitan el
movimiento — menor elasticidad
de la pared torácica – casos más
severos: hipoxemia y retención
de CO2
ESCAROTOMÍA
REALIZAR Sección de la
piel dañada
hasta llegar a
tejido viable

49.  Todas las extremidades deben ser
examinadas para evaluar los pulsos
periféricos, especialmente en quemaduras
circulares. La evaluación de los pulsos
puede ser asistida con el uso del
Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los
pulsos están ausentes, la extremidad
afectada debe escarotomizarse de
urgencia para liberar la escara constrictiva
subyacente.

51.  A diferencia de las escarotomías que liberan
el tejido subcutáneo, las fasciotomías llegan
hasta la fascia muscular y normalmente se
requieren en quemaduras eléctricas, que
precisen descompresión del nervio mediano, u
otros, y en aquellos casos en los que
persisten dudas de la viabilidad de la
musculatura, o compresión compartimental de
las estructuras vasculares o nerviosas
subyacentes a ligamentos (carpo, biceps,...),
a pesar de haber realizado la escarotomía.

52. Escarotomia en
cuello, tórax,
abdomen, miembros
superiores y detalle
de la mano

53. N Engl J Med 2008;359:1037-46.

54. MANEJO Y REANIMACIÓN DEL
PACIENTE QUEMADO
 RECEPCIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO.
 MANEJO DE LA QUEMADURA
 REANIMACIÓN DEL PACIENTE
QUEMADO

55. Intervenciones en Sala de Urgencia

56. Fórmula de Parkland
 Establece:
 Primeras 24 horas: Volumen a infundir de
Ringer Lactato es 4ml/Kg./SCQ
 Segundo día: La permeabilidad vascular
se normaliza. Dextrosa 5%: 2 ml/Kg./SCQ
+ Albúmina 0.3-0.5 ml/Kg./SCQ
 Tercer día: Reabsorción de edemas y
aparece fase diurética– Monitorizar niveles
de potasio — Dar fluidoterapia con suero
fisiológico y dextrosa 5%

57. DIURESIS
 Debe ser de 40-80 ml/hora en adultos y
1-2 ml/Kg. De peso en niños. Durante
las primeras 24 horas si la diuresis es
inferior a 0.5 ml/Kg./hora es reflejo de
una hipoperfusión renal . Necesario
aumentar el ritmo de administración de
fluidos. Si la diuresis es mayor a 1
ml/Kg./hora indica reposición excesiva
de fluidos.

59. Razones para el uso de líquido en
mayores cantidades

60. Uso de antimicrobianos
Se emplean en las sgtes. Situaciones:
 Contaminación severa de la quemadura.
(Ejm. Si al tratar de apagar el fuego se
revolcó en la tierra. Emplear cefalosporina
de 1º generación o penicilina
+aminoglucósido contra Gram + y Gram -.
 Infección preexistente con riesgo para la
quemadura como piodermitis. Tomar
cultivos de esos focos y usar antibióticos
según sospecha clínica.

61. Control del dolor
 La base del tratamiento analgésico son los
opioides. Se usan morfina, meperidina y
fentanilo. Para ello se pueden emplear
analgésicos opiáceos ( cloruro mórfico:
10-15 mgrs.) o no opiáceos en función de
la gravedad y sufrimiento del paciente.
Recordemos que las quemaduras de tercer
grado no duelen pero sí su tratamiento
local por lo que se ha de administrar una
covertura analgésica de igual manera.

63. Control del dolor
Control del dolor

64. Protección de la mucosa gástrica
 La úlcera duodenal y la hemorragia
digestiva son complicaciones frecuentes
en los pacientes con quemaduras de
más del 20% de superficie corporal.
 El antiácido más utilizado es la
ranitidina, en dosis de 1 ampolla de 50
mg EV diluida a 50 mL para pasar en 20
minutos por buretrol cada 8 horas

65. Profilaxis antitetánica
 Toxoide tetánico x 0,5cc aplicar 1 amp.
IM.
 Globulina antitetánica humana (GATH)
para inmunización pasiva: cada 1 mL
contiene 125 UI de gamma-globulina
antitetánica humana. Su presentación
es en ampollas de 2 mL (250 UI), 1
amp. intramuscular en un glúteo
diferente al que recibió el toxoide.

66. Complicaciones de las quemaduras
Complicaciones de las quemaduras
SIDRA - Síndrome
de Distrés
Respiratorio
Agudo del Adulto
(en niños; SIDRA
del Niño)
SIRIS - Síndrome
de Respuesta
Inflamatoria
Sistémica.
FMO - Fallo
Multiorgánico o
Fallo Orgánico
Múltiple. (Fallo
Multisistémico)

67. Complicaciones Locales
 La infección es la complicación más
frecuente e importante, tanto por bacterias
Gram positivas, Stafilococos y
Streptococos, como Gram negativas. Las
endo y exotoxinas de estas bacterias son
fuente de shock.

68. SHOCK
HIPOVOLÉMICO
Pérdida de líquidos
a través de la
quemadura
Por vasos dañados
por quemadura
Por sustancias
vasoactivas:
histamina, Prostaglandinas,
kininas
Máxima hasta
las 48 horas
Caída de la presión
osmótica
Acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la
coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de
diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.

69. Síndrome compartimental
 Signos y síntomas secundarios al aumento
de la presión en una celda fascial de un
miembro, lo cual provoca una disminución
de la presión de perfusión capilar
comprometiendo la viabilidad de los tejidos
de dicha celda. En las quemaduras se
producen unas escaras duras, que no son
elásticas que pueden llegar a ocasionar un
SCA. Para evitarlo se debe proceder a
quitar las escaras.

70. En
quemaduras

71. Clínica

72. Escarectomía
Se aplica a la extirpación de tejido quemado.
Se le llama precoz cuando se realiza dentro
de la primera semana de evolución tan pronto
como se ha conseguido estabilizar al
paciente.
En las quemadura AB y B especialmente
circulares en extremidades está indicado
realizar escarectomía y fasciotomia con el fin
de evitar la isquemia distal.

73. Escarectomía
 En las quemaduras que requieren de injerto
se debe realizar escarectomía precoz y
curaciones adecuadas.
 Deben tener un tejido granulatorio limpio y
regular.
 La cobertura puede ser inicialmente
transitoria y su uso depende de las
condiciones locales y generales del paciente,
del porcentaje de superficie quemada y
porcentaje de superficie dadora. Posterior a
esta se utiliza la cobertura definitiva.

74. Propiedades ideales cobertura cutánea
• Adherencia firme a la herida
• Barrera bacteriana
• Barrera para evaporación y perdida de
líquidos
• Barrera perdida de calor
• Disminuya el dolor
• Duradera, flexible, no toxica

75. Transitoria: actúan evitando la perdida de
líquidos, proteínas y permitiendo la evaporación,
estas pueden ser:
- Artificiales: colágeno, fibrina, piel artificial.
- Biológicas: homo-injerto (piel de cadáver) o
hétero-injerto (cerdo).
Definitiva: se consigue con autoinjertos o
cultivo de epidermis

76. Cobertura cutánea -- Biológica transitoria
 Allograft (cadaver skin) ha sido
considerado el gold standard para piel
temporal pero la eventual falta de
epidermis elimina su función de barrera.
Pero su mayor problema radica en su
disponibilidad.
 Xenografts (tejido de otras especies) es
mas accesible que allograft. Sin embargo,
xenografts no puede re-vascularizes por lo
que el tejido no se integra a la herida y se
descompone.

78. 1 2
3 4

81. Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:2819–2826

82. Latenser B. Crit Care Med 2009; 37:2819–2826