consideraciones en el manejo del trauma craneo necefalico

2. GENERALIDADES
 -AFECTA EL 2 % POBLACION AL AÑO
 HEMATOMA INTRACRANEAL(25-45%
DE T.C.E. GRAVE,3-12 %DE T.C.E.
MODERADO,1 EN 500 PTES CON
T.C.E LEVE)
 PRINCIPAL CAUSA DE
DISCAPACIDAD Y MUERTE EN
USA(500000 CASOS AL AÑO/>17000
MUERTES)

3. ADELANTOS EN MANEJO
TCE TAC Y RMN(1972)
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW(1974)
 CONCEPTO DE LESION SECUNDARIA EN LOS
FINALES DE 1970-80(EVACUACION TEMPRANA
DE LESIONES DE MASA,CONTROL DE
PIC,VENTILACION ARTIFICIAL,TERAPIA
MEDICA:BARBITURICOS,AGENTES
OSMOTICOS,ESTEROIDES)
 CONTROL DE PRESION PERFUSION
CEREBRAL>70 MMHG(1990)

4. GUIAS DE TRATAMIENTO
 EUROPEA:EIBC GIDELINE FOR MANAGEMENT THE
SEVERE BRAIN INJURY IN ADULTS.EUROPEAN
BRAIN INJURY CONSORTIUM(WIEN 1997)
 E.U.A.
 WWW.BRAINTRAUMA.ORG
 SOLO 3 EVIDENCIAS CLASE I:
USO DE ESTEROIDES,HIPERVENTILACION
ANTICONVULSIVANTES
-GUIA PARA LESION POR EFECTO DE MASA:
NO EVIDENCIA CLASE I O II.SOLO EVIDENCIA III
INIDCACION DESPLAZAMIENTO->5 MM DE LINEA
MEDIA,TIEMPO TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE
.METODO:CRANEOTOMIA

5. MANEJO QUIRURGICO
 LESION FOCAL:
-HEMATOMA EXTRADURAL
-HEMATOMA SUBDURAL AGUDO(CRANIECTOMIA
DECOMPRESIVA PRIMARIA)
-HEMATOMA INTRACEREBRAL /CONTUSION
 LESION DIFUSA:
-USO DE DRENAJES EXTERNOS
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA SECUNDARIA
PARA CONTROL DE PIC REFRACTARIA A
CONTROL MEDICO

6. CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA
 UNILATERAL
-EDEMA HEMISFERICO UNILATERAL CON
DESPLAZAMIENTO DE LINEA MEDIA
-CRANIECTOMIA GRANDE UNILATERAL
 BILATERAL
-LESION O EDEMA CEREBRAL DIFUSO
-FLAP CUERO CABELLUDO BICORONAL
-CRANIECTOMIA BIFRONTAL POSTERIOR
A LA SUTURA CORONAL Y LATERAL AL
PTERION

8. CISTERNOSTOMIA(IYPE
CHERIAN)
 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO CURSA DESDE LAS CISTERNAS
SUPRASELARES A TRAVES DE LOS ESPACIOS DE VIRCHO-ROBIN
AL CEREBRO CREANDO EDEMA
 TRAUMA ORIGINA RUPTURA DE PEQUEÑOS VASOS EN LAS
CISTERNAS Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA QUE AUMENTA LA
PRESION DENTRO DE LAS CISTERNAS, LO QUE ORIGINA UN
DESPLAZAMIENTO DEL LCR DENTRO DEL COMPARTIMIENTO
INTERTICIAL CEREBRAL ,LO QUE ORIGINA EDEMA
 AL ABRIR LAS CISTERNAS A LA PRESION ATMOSFERA,DISMINUYE
SU PRESION,POR LO QUE AL PRESENTAR MAYOR PRESION EN EL
CEREBRO SE DESPLAZA NUEVAMENTE EL LCR A LA CISTERNAS
,DISMINUYENDO EL EDEMA
 VENTRICULOS TIENE 20 CC DE LCR EN UN CEREBRO
COMPRIMIDO QUE NO SE COMUNICA CON EL
PARENQUIMA.CISTERNAS TIENE 120 ML DE LCR Y SE COMUNICA
CON EL PARENQUIMA A TRAVES DEL ESPACIO VIRCHOW-ROBIN

9. MANEJO NEUROINTENSIVO(CAMBRIDGE)
ICP <25 CCP >60-70 MMHG
OXIGENO CEREBRAL>15
RADIO LACTATO/PIRUVICO<25
 ETAPA 1:
-PROPOFOL,ATRACURIO,FENTANIL
-10-15 GRADOS CABEZA
-TEMPERATURA< 37 GRADOS
-PACO2 4,5-5 kpa(33-37 MM DE HG)
-SAO2>97% ,PaO2>11kpa
 ETAPA 2:
-DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO
 ETAPA3:
-INOTROPICOS/NACL AL 5%,MANITOL
-PaCO2 4-4,5KPa(30-33 MMDE HG)
-TEMPERATURA 35 GRADOS
 ETAPA 4:
-TEMPERATURA 34 GRADOS
 ETAPA 5:
-TIOPENTAL
-CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA

10. MONITOREO
MULTIMODAL
 SENSOR DE PIC
 SATURACION OXIGENO DEL BULBO
YUGULAR
 ESPECTROSCOPIA INFRAROJA
 OXIGENACION TEJIDO CEREBRAL
 SONDA DE TERMODILUCION
 DOPPLER TRANSCRANEAL
 MICRODIALISIS

11. MONITOREO
MULTIMODAL
 PRESION INTRACRANEAL
-SENSOR PARENQUIMATOSO
-PRESION INTRACRANEAL
-DRENAJE EXTERNO
 FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
-DOPPLER TRANSCRANEAL
-TERMODILUCION
 OXIGENACION CEREBRAL
-SATURACION OXIGENO VENOSA YUGULAR
-OXIGENO TEJIDO CEREBRAL
-ESPECTROSCOPIA INFRAROJA
 METABOLISMO CEREBRAL
-MICRODIALISIS

12. HEMATOMA EPIDURAL

13. HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO

15. LESION
PARENQUIMATOSA

16. FRACTURA CRANEAL

17. HEMATOMA SUBDURAL
CRONICO

18. MEDICION DE VOLUMEN:
A:CORTE TAC DONDE SE
APRECIA EL MAYOR
DIAMETRO DEL HEMATOMA
B:MAYOR ANCHURA O
MAXIMA EXTENSION DEL
HEMATOMA EN EL PLANO
PERPENDICULAR
C:NUMERO DE CORTES DE
10 MM
 V=ABC/2

19. CLASIFICACION DE
MARSHALL
 -TIPO 1:TAC NORMAL.PIC ELEVADA < 25%.MORTALIDAD <10%
 TIPO 2:CISTERNAS NORMALES,DESPLAZAMIENTO<5MM, PIC
ELEVADA 50%.MORTALIDAD 13 %
 TIPO 3:PREDOMINA EDEMA.COMPRESION CISTERNAL
DESPLAZAMIENTO < 5MM,PIC ELEVADA 75 %. MORTALIDAD 34 %
 TIPO 4:DESPLAZAMIENTO >5 MM,CISTERNAS AUSENTES,PIC
ELEVADA 100%,MORTALIDAD 50%

20. CRITERIOS DE CIRUGIA DE
EMERGENCIA
 EVIDENCIAS CLINICAS E IMAGENOLOGICAS
DE PELIGRO O COMPRESION DEL TALLO
CEREBRAL POR LESIONES FOCALES CON
EFECTO DE MASA:LESION HIPERDENSA O
MIXTA >25 ML CON O SIN CUADRO CLINICO
DE HERNIACION CEREBRAL

21. METODOS DE
DESCOMPRESION
QUIRURGICA1)DESCOMPRESION CEREBRAL EXTERNA:-
-CRANEOTOMIA.
-CRANIECTOMIA
-TWIST DRILL O TREPANO.
2)DESCOMPRESION CEREBRAL INTERNA:
-CEREBROTOMIA PARA EVACUAR LESIONES FOCALES
INTRACEREBRALES
-EVACUACION PERCUTANEA (ESTEROATAXIA,ENDOSCOPIA)
-RESECCION DE HERNIACION TEMPORAL TRANSTENTORIAL

22. CRITERIOS PARA COLOCAR
MONITOR INTRACRANEAL
 ECG<8 CON TAC
ANORMAL(EDEMA,CONTUSION,HEMORRAGIA).
 ECG<8 CON TAC NORMAL PERO>40
AÑOS,POSTURA DE DESCEBRACION,PRESION
SISTOLICA < 90MMHG
 ECG>8 Y TAC CON LESION DE MASA O PTE
INCAPAZ DE SER VALORADO CLINICAMENTE
POR PARALISIS FARMACOLOGICA.

23. AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL
-3 % DE T.C.E. LEVE(ECG 13-15)
-10-12% DE T.C.E. MODERADO(ECG 9-12)
- 50% EN LOS T.C.E. SEVEROS(ECG< 8
PUNTOS)

24. MANEJO
NEUROINTENSIVO
ETAPA A:
-MONITOREO DE PIC EN PTES QUE NO OBEDECEN
ORDENES.> 20 MM DE HG REALIZAR DRENAJE DE L.C.R
HASTA NORMALIZAR.
-ANTICONVULSIVANTES EN PTES DE ALTO RIESGO.
-SI H.S.A.PREVENIR VASOESPASMO(NIMODIPINO).
-IMPEDIR TEMPERATURA CORPORAL>37 GRADOS.
-EVITAR ROTACION Y LATERALIZACION DE LA CABEZA Y
ELEVACION 30 GRADOS.
-GARANTIZAR VOLEMIA NORMAL,OXIGENACION
SUPLEMENTARIA SIN HIPERVENTILACION Y PRESION DE
PERFUSION CEREBRAL NORMAL.
-SI NO MEJORA:INICIAR HIPERVENTILACION(PC02:35 MM DE
HG) Y MANITOL EN DOSIS BAJAS(100 ML/20 GR A PASAR
EN 5 MIN CADA 4 HRS).
SI NO MEJORA PASAR A ETAPA B

25. ETAPA B
 MANITOL EN DOSIS ALTA(1-2GR/KG)
.MANTENER NORMOVOLEMIA Y
OSMOLARIDAD SERICA< 320 MOSM.SI
NO MEJORA PASAR ETAPA C

26. ETAPA C
 HIPERVENTILACION SUFICIENTE PARA
PONER PC02 ENTRE 30-34 TORR.
 SI MEJORA RETIRAR GRADUALMENTE.
 SI NO MEJORA Y EN TAC DE CONTROL NO
HAY LESION FOCAL,PASAR A ETAPA D

27. ETAPA D
 -HIPERVENTILACION PARA
COLOCAR PCO2 ENTRE 25-29 MM
DE HG.
 HIPOTERMIA HASTA 32-33 GRADOS.
 CRANEOTOMIA BIFRONTAL
DESCOMPRESIVA
 BARBITURICOS EN DOSIS MEDIAS O
BAJAS.

28. ENSAYOS CLINICOS
ACTUALES MEDICO
-HIPOTERMIA(EUROTHERM)
-DROGAS:PROGESTERONA
CICLOSPORINA
 QUIRURGICO
-CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA(RESCUEicp,DECRA)
*22 SOBREVIVIENTES MAS POR CADA 100 PACIENTES
COMPARADO CON MANEJO MEDICO
*REDUCE MORTALIDAD DE 49% A 27%
*MAYOR DEPENDENCIA(30% VS 17%)
*AL AÑO LOS PACIENTES CONTINUAN MEJORANDO:45% DE
LOS PACIENTES INDEPENDIENTES EN CASA VS 32% CON
MANEJO MEDICO
-HEMATOMA INTRACEREBRAL(STICH)
-HEMATOMASUDBURAL CRONICO/CAMBRIGDE

29. CONCLUSIONES
-EPIDEMIOLOGIA
-MANEJO QUIRURGICO
VENTRICULOSTOMIA
CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA
HEMATOMA INTRACRANEAL
TRAUMATICO
-NEUROINTENSIVISMO
BARBITURICOS,HIPOTERMIA
-MONITOREO MULTIMODAL

30. MUCHAS GRACIAS