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Hepatitis autoinmune
- 1. Hepatitis Autoinmune Dra. Azucena Rodríguez Acuña Medicina Interna
- 2. PFH´s Marcadores de lesión Hepatocelular ALT (45UI/l) exclusivamente citoplasmático. Hígado, riñón. Más específica. AST (35UI/l) menos específica higado, corazón, Mclo esquelético, riñón, cerebro y páncreas. Alcoholismo, ejercicio extremo, rabdomiolisis, polimiositis y distrofia muscular elevan predominantemente AST Ambas elevadas en: Lesión hepática, hipertiroidismo, obesidad. AST/ALT radio: normal 0.8 AST/ALT=2 + ALT< 300= alcohol. AST/ALT>4= Wilson NEJM2006;354:54-66
- 3. PFH´s Marcadores de colestasis GGT. (0-30UI/L) Sugiere origen hepático ante elevaciones de FA. También se encuentra en tubulo renal, pancreas, corazón y cerebro. Puede inducirse por OH, fenitoina, barbituricos y warfarina. NEJM2006;354:54-66
- 4. PFH´s Marcadores de lesión Hepatocelular DHL. Poco especifica. Hepatitis isquémica. DHL + FA = enfermedad infiltrativa. Marcadores de colestasis FA . (30 a 120UI/l) Hígado y hueso (resorción osea) Obstrucción biliar intra o extrahepática. Con retraso post obstrucción. Infiltración hepática. Elevaciones leves: obesidad, tabaquismo, tercer trimestre embarazo, comidas grasas, ACO. NEJM2006;354:54-66
- 5. PFH´s Marcadores de colestasis Bilirrubinas Insoluble-no conjugada (bilirrubina indirecta) Soluble-conjugada-orina (bilirrubina directa) Elevacion B. D: colestasis, obstrucción de vía biliar. Elevacion B.I: Hemólisis, hematomas, rabdomiolisis NEJM2006;354:54-66
- 6. Hepatitis autoinmune Trastorno crónico, caracterizado por necrosis hepatocelular sostenida e inflamación, por lo general con fibrosis que tiende a evolucionar hacia cirrosis e insuficiencia hepática. El 20% evolucionan a formas graves con mortalidad de 40% a 6 meses. NEJM2006;354:54-66
- 7. HAI • Incidencia anual 1.9/100,000 hab • Mujeres 3.6:1 NEJM2006;354:54-66
- 8. Hepatitis autoinmune • Progresivo • Fluctuante • Niños y adultos • Etiología desconocida • Autoinmunidad • Respuesta a tx inmunosupresor aún en fase de cirrosis. NEJM2006;354:54-66
- 9. Inmunopatogenia Predisposición genética Hepatitis autoinmune Factores ambientales: Hep B, A,etc NEJM2006;354:54-66
- 10. Triggers Virus Hepatits viral, epstein-Barr, CMV. Drogas Metildopa, nitrofurantoina, diclofenaco, interferon, minociclina, atorvastatina Hierbas Dai-saiko-to, cohosh-negro. Desencadenan? Simúlan? Desenmascaran? NEJM2006;354:54-66
- 11. Susceptibilidad genética HAI tipo 1 HLA-DR3 Inicio temprano, severo, mujeres jovenes. HLA-DR4 Adultos, leve, manifestaciones extrahepáticas, buena respuesta a esteroides. HAI tipo 2 HLA-DRB1 y HLA-DQB1 NEJM2006;354:54-66
- 12. Inmunopatogenia. Inmunidad Celular Células T citotóxicas, células plasmáticas Linfocitos T vs proteínas de membrana Alteraciones en linfocitos T supresores NEJM2006;354:54-66
- 13. Mecanismos de autoinmunidad. Ac. vs antígenos solubles en hígado y pancreas (SLA/LP) comparte secuencias aa con receptor de asialoglicoproteína (HAI1). CYP4502D6 reactividad con virus que sensibilizan células B. NEJM2006;354:54-66
- 14. Hepatitis autoinmune Inmunidad Humoral Autoanticuerpos circulantes ANA patrón homogéneo. Ac. Anti-musculo liso Ac. Anti-LKM Ac. Dirigidos a transferasa de glutation S Ac vs receptor de asialoglucoproteína. Depósito de complejos inmunes Activación de complemento NEJM2006;354:54-66
- 15. HAI Clasificación. Hepatitis autoinmune tipo I / Clasica Adultos y niños, pero clasicamente afecta a mujeres jóvenes. ANA patrón homogéneo 1:80 SMA 90% (Ac anti-mclo liso-actina). Ac anti-actina específicos. P-ANCA Anti-SLA/LP (ag hepático soluble/hepatico pancreático). Más específicos 10 a 30% de los pacientes. NEJM2006;354:54-66
- 16. HAI Clasificación. HAI tipo 2 Rara Niñas y mujeres jovenes Ac. ALKM-1 Ac. Anti microsoma hígado-riñon, CYP2D6 ALC-1 Ac. Anti citosol hepático. ADD. Ac ALKM-2 Hepatitis inducida por fármacos Ac ALKM-3 Hepatitis D crónica. Wolfe. Therapy of digestive disorders 2006.
- 18. Criterios diagnósticos. Requisitos: a) Ausencia de enfermedad hepatica genética. Niveles séricos normales de ceruloplasmina, hierro y ferritina. b) Ausencia de infección viral activa c) Ausencia de lesión tóxica o por alcohol Consumo de alcohol diario menor 25g/dl no drogas hepatotoxicas. NEJM2006;354:54-66
- 19. Criterios diagnósticos d) Caracteristicas de laboratorio: elevación de transaminasas, gamaglobulinas mayor 1.5 veces lo normal. e) Autoanticuerpos ANA, SMA o anti-LKM1 mayor 1:80 en adultos. mayor de 1:120 en niños. No AMA (Ac antimitocondriales). a) Hallazgos histológicos Interfase de hepatitis. No lesiones biliares, granulomas o cambios prominentes sugestivos de otra enfermedad. NEJM2006;354:54-66
- 20. Presentación. Síntomas inespeciíficos Artralgias de pequeñas articulaciones. EF Hepatomegalia Esplenomegalia Ictericia, Signos y síntomas de enfermedad hepática crónica. NEJM2006;354:54-66 El 10% de los pacientes puede no Tener ac circulantes.
- 21. Presentación • Hepatitis aguda • Falla hepática fulminante • Exacerbaciones durante el embarazo o puerperio NEJM2006;354:54-66 ENFERMEDAD SUBCLINICA
- 22. Enfermedades autoinmunes concomitantes. a) Tiroiditis b) CUCI c) DM tipo 1 d) Artritis reumatoide e) Enfermedad celiaca NEJM2006;354:54-66
- 23. Anormalidades bioquimicas. Daño hepatocelular ALT AST Pueden cursar con patrón colestasico ocasionalmente. Bilirrubina directa FA Hipergamaglobulinemia e IgG 1.2 a 3 veces arriba de limite superior. NEJM2006;354:54-66
- 24. Overlap syndromes Síndromes variantes. NEJM2006;354:54-66 Hepatitis autoinmune Colangitis esclerosante autoinmune Cirrosis biliar primaria
- 25. Tratamiento • Glucocorticoides • Prednisona 60 mg/día reducir hasta 20mg/día • Mantenimiento: 15 a 30 mg/día. • Combinado Prednisona 30mg/día / Azatioprina 50 a 100 mg/dia Mantenimiento: Pdn 5 a 10mg / AZA 50 a 150mg 12 a 18 meses NEJM2006;354:54-66
- 26. Tratamiento Mejoría sintomática … días Mejoría bioquímica….semanas o meses Mejoría histológica…. 6 a 24 meses. Alternativas: • Ciclosporina • Micofenolato de mofetilo • Tacrolimus NEJM2006;354:54-66
- 27. Seguimiento • ALT/AST y Globulinas mensualmente. • ALT AST < 50% A) disminuir pdn 5 mg c/ 2 a 4 sem. B) iniciar AZA 1mg/kg/d + disminuir pdn Remisión: monitorizar cada 3 a 6 meses. NEJM2006;354:54-66
- 28. Recaída • Fatiga, anorexia, artralgias / Cambios bioquímicos mínimos. • Cambios bioquímicos en pacientes asintomáticos. NEJM2006;354:54-66
Notas del editor
- Estas drogas son capaces de inducir lesión hepatocelular que semeja hepatitis autoinmune.
- Anticuerpos antinucleares: Ac. Especificos dirigidos contra distintas proteinas del núcleo celular, según su patrón de inmunofluorescencia sugieren: Patrón homogéneo: LES, AR, Lupus like Patrón moteado: LES, sjogren, esclerodemia y enf. Mixta de tejido conectivo Patrón periférico: LES Patrón nucleolar: Esclerosis sistémica. La inmunidad humoral es la responsable de manifestaciones extrahepaticas por deposito de complejos inmunes.
- ANA y SMA (ac anti mclo liso-actina) no son especificos para HAI, pueden encontrarse también en hepatitis viral crónica e hígado graso no alcoholico. P-ANCA atípicos son frecuentes también.
- Los Ac anti LKM son un grupo heterogeneo de anticuerpos Ac. ALKM-1 Ac. Anti microsoma hígado-riñon, CYP2D6 también puede presentarse en pacientes con hepatitis C Los Anti LKM-2 se detectan en hepatitis inducida por fármacos Anti-LKM3 en pacientes con hepatitis D crónica.
- Azatioprina… es una prodroga de 6 mercaptopurina, se metaboliza por metilación por tiopurina metil transferasa , enzima altamente polimórfica… en pacientes homocigotos para mutación en los genes que codifican esta enzima resulta en perdida de su actividad , lo que sucede en 1 de cada 300 pacientes. El metabolito de tioguanina se acumula en médula ósea produciendo toxicidad severa y muerte. Los heterocigotos tienen toxicidad intermedia.