Hepatitis Viral

1. HEPATITIS VIRAL
HUGO CARRILLO Y JADE DÍAZ
GASTROENTEROLOGÍA TEÓRICA
DOCENTE: DRA. LUZ MA. DE SOTO
26 DE MARZO DEL 2015
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2. DEFINICIÓN
 Lesión inflamatoria difusa del hígado
 Múltiples agentes etiológicos (herpes, rubeola, sarampión, Coxackie, ebola)
 Asintomática o evoluciona a insuficiencia hepática.
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3. HEPATITIS A
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4. HEPATITIS A
 Producida por el virus de la hepatitis A.
 Virus se replica en hígado, se excreta por vía biliar, eliminado por heces.
 El humano es el principal reservorio.
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5. PROPIEDADES DEL VIRUS
 Virus RNA sin cubierta, pequeño 25-28nm,
icosaedrico, familia picornaviridae, el virion
tiene 3 polipeptidos forman la capside (VP1,2,3)
y probablemente un VP4.
 El virus puede inactivarse mediante ebullición
durante un minuto, en contacto con
formaldehido y cloro o con radiación ultravioleta
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6. EPIDEMIOLOGIA
 Países en desarrollo.
 En México es endémica, 90-100% de la población ha desarrollado
anticuerpos IgG contra este virus.
 Transmisión exclusiva fecal-oral.
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7. FACTORES DE RIESGO
 Vivir en la misma casa de un paciente con hepatitis. 24%
 Actividad homosexual (contacto buco-anal). 11%
 Niños en guarderías 18%
 Drogadicción, agujas, productos sanguíneos, viajes a zonas con endémicas.
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8.  Periodo de incubación de 15-50 días, 28 días promedio.
 Periodo de máxima inefectividad en 2 semanas previas a la aparición de
ictericia o elevación enzimática (máxima concentración de virus en heces),
hasta una semana después.
 Letalidad global de 0.3%, en mayores de 50 años al 1.8%.
 Personas con hepatopatía crónica presentan alto riesgo de muerte por
hepatitis fulminante.
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9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Evoluciona en forma asintomática.
 10% sintomática en infancia, 30-40% en adultos.
 La mayoría no presentan ictericia, solo la fase prodrómica con astenia,
adinamia, anorexia, perdida de peso, dolor leve en cuadrante superior
derecho, cuadro gastrointestinal (50% hay diarrea)
 En la 3ra semana hay prurito generalizado, desaparece.
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10. LABORATORIOS
 Leucopenia, linfopenia, neutropenia.
 Bilirrubina directa elevada (5-6mg/dl)
 ALT, AST 10x de lo normal
 FA 3x
 VSG elevada en fase pre-icterica
 Bilirrubinas en orina antes de manifestaciones clínicas.
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11. PRONOSTICO
 Hepatitis fulminante 3%
 Auto limitada los demás casos
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12. SEROLOGÍA
 IgM anti HAV 99% de los casos, pico al primer mes, puede declinar hasta en
un año.
 Después aumentan IgG que pueden durar de por vida.
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13. HISTOPATOLOGÍA
 Degeneración hepatocelular con
necrosis focal de las células
hepaticas, infiltración de
mononucleares en espacios porta
y parénquima, proliferación de
células de kupffer, regeneración
hepatocelular.
Infiltrado en espacio portal y parénquima
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14. TRATAMIENTO
 Restricción de actividad física.
 Dieta normal
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15. VACUNACIÓN
Recomendación en menores de 40 anos de edad en grupo de riesgo aumentado:
 Viajes a países de alta endemia superior a 3 meses de estancia.(4 semanas antes)
 Homosexuales.
 Heroinómanos.
 Trabajadores de guarderías infantiles.
 Receptores de hemoderivados.
 Exposición a aguas residuales.
 Trabajadores con minusválidos.
 Hepatopatías crónicas.
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16. HEPATITIS B
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17. HEPATITIS B
 300 millones de portadores cronicos en el mundo.
 OMS dice que 400,000 nuevas infecciones en latinoamerica y el caribe cada
año.
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18. PROPIEDADES DEL VIRUS
 Virus DNA de 42nm, familia
hepadnaviridae.
 Doble envoltura, en la superficie
externa se encuentra en antigeno
de superficie(HBsAg), en la región
central esta el antigeno
core(HBcAg), antígeno e (HBeAg)
y DNA polimerasa.
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19. EPIDEMIOLOGIA
 OMS estima que 5% de la población están infectadas por HBV, 350 millones
de forma cronica, hay 450 millones de portadores.
 15-40% pueden desarrollar cirrosis, insuficiencia hepatica y carcinoma
hepatocelular.
 Encuesta nacional de salud prevalencia de 0.001%, con base a reportes de
donadores sanos.
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20. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
 1-5% de adultos desarrollara hepatitis B crónica
 1% hepatitis B fulminante
 95% de infectados recién nacidos, y 10-30% antes de los 10 años de edad
desarrollaran la enfermedad crónica.
 Si no se trata progresa a cirrosis en 30% de los pacientes.
 Hepatitis B es la causa mas común de cáncer de hígado en todo el mundo.
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21. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Periodo de incubación de 45-160 días, promedio 120 días.
 La mayoría son asintomáticos.
 Cuadro poco especifico de fiebre ocasional, malestar general, cansancio,
anorexia, nausea, vomito, dolor abdominal.
 Solo 30-50% adultos y 10% niños presentan ictericia.
 Otras: artritis, exantema, glomerulonefritis.
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22. FASES DE LA INFECCIÓN
 Inmunotolerancia
 Inmunoeliminacion
 No replicativa
 Reactivación
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23. SEROLOGÍA
 AgsHB, AgeHB y DNA HBV
 Resolucion AgeHB desaparece y DNA antes.
 AgsHB puede persistir por 6 meses
 Hepatitis cronica HBsAg que indica replicacion, riesgo de reactivacion. IgG
anti-HBc, IgM anti HBc.
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24. INFECCIÓN AGUDA
 Transmisión sexual, perinatal o parenteral.
 Historia clínica mas ALT elevados, HBsAg, anti HBcIgM.
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25. INFECCIÓN CRÓNICA
3 cursos evolutivos:
 Hepatitis cronica HBV HBeAg positivo: puede cursar sin sintomas con
elevacion de ALT de forma constante, o brotes de necrosis con cifras de ALT 5x,
sintomas de hepatitis aguda, y ocasionalmente insuficiencia hepatocelular.
 Hepatitis cronica HBV HBeAg negativo(antiHBe positivo): un tercio tienen
cirrosis al momento del diagnostico, lesion histologica mas grave. Hay varios
patrones clinicos, la mayoria se reactivan a lo largo de los anos.
 Portador inactivo HBV: HBeAg negativo, y antiHBe positivo, bajas copias de
DNA, biopsia hepatica normal o fibrosis o inflamacion minima.
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26. MARCADORES BIOQUÍMICOS DE HEPATITIS B AGUDA
 ALT y AST 10x
 IgM anti HBc confirma diagnostico
 HBsAg, HBeAg, DNA-HBV
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27. MARCADORES BIOQUIMICOS DE HEPATITIS B
CRONICA
 De acuerdo con el estadio pueden fluctuar las aminotransferasas, bilirrubina,
tiempo de protrombina, albumina.
 HBsAg positivos
 Cuando la replicación es alta hay HBeAg, y tipicamente antiHBe
 La prueba mas sensible de replicación viral es la PCR.
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28. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
 Impedir la transmisión
 Impedir el desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma
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29. MEDICAMENTOS
 Interferon alfa 10MUI, cada 3er dia o 5MUI diarios por 16-24 semanas.
No en cirrosis hepatica descompensada.
 Adefovir dipivoxil: 10mg diarios orales. Eficaz en cronica, cirrosis,
resistencia a lamivudina.
 Lamivudina: no esta registrada en mexico para HBV, suspension de
50mg/5ml y tambletas 150mg
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30. HEPATITIS C
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31. HEPATITIS NO A – NO B
 Etiología: virus RNA lineal
 Mide 32 nm
 Envoltura lipídica
 Inactivada por solventes lipídicos,
calentamiento, formol y rayos UV
 Monocatenario
 9,400 nucleótidos
 Único gen de lectura
 3er genero de familia Flaviviridae
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32. EPIDEMIOLOGIA
 Principal causa de hepatitis pos-transfucional
 20 – 50% de los casos de hepatitis viral aguda esporádica
 Prevalencia: 1.4%.
 Incidencia: 19 300 nuevos casos por año
 Donantes de sangre: 0.5 – 1.5% son antiHCV (+) (0.7% en México)
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33. EPIDEMIOLOGIA
 Transmisión percutánea, contacto sexual o familiar
 Usuarios de drogas inyectables
 Transfusiones sanguíneas repetidas (70%)
 Aplicación de productos pro-coagulantes (factor VIII y IX), plasma, y fibrinógeno
 Pacientes con diálisis renal
 Trabajadores de la salud
 Pacientes oncológicos y de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea
 Aquellos con trasplantes
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34. EPIDEMIOLOGIA
En México:
 70% transfusiones sanguíneas
 25% esporádica
 5% trabajadores de la salud, contacto sexual y medio familiar
 Transmisión materno-filial 13%
 Usuarios de drogas 3 – 10%
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35. 26/03/2015GASTROENTEROLOGIA DE PEREZ TORRES 35

36. PERIODO DE INCUBACIÓN
RUTA DE INOCULACION + DOSIS VIRAL = 5 – 7 semanas
Portador asintomático  Enf. Hepática crónica  Carcinoma Hepatocelular
Forma epidémica: Presente en heces
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37. CUADRO CLÍNICO
 Pico de Aminotrasferasas (200 – 600 UI)
 Ictericia 5%
 Riesgo de insuficiencia hepática fulminante <1%
 Progresión a cronicidad 80%
Asintomática  Síndrome ictérico, astenia, adinamia, hiporexia  manifestaciones
extrahepaticas
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38. CUADRO CLÍNICO
Aminotransaminasas: Fluctuantes en picos de elevación.
Hipoalbuminemia + hipercolesterolemia + hiperesplenismo en etapas
avanzadas.
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39. EVOLUCION
Transfusión  hepatitis crónica = 10 años
Transfusión  cirrosis = 21 años
Transfusión  carcinoma hepato-celular = 29 años
Resolución espontanea 47%
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40. DIAGNOSTICO
ELISA (segunda
generación)
 Detecta anticuerpo
 4 semanas postinoculacion
 Sensibilidad y especificidad 82%
Detección en suero de RNA
viral
 1 – 2 semanas postinoculacion
 virus es transitorio en hepatitis
aguda
 virus es indefinido en hepatitis
crónica
 Detecta transmisión vertical
 Respuesta a tratamiento
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41. EVOLUCION
Biopsia Hepática
 Diagnostico de hepatitis crónica
 Establece grados de actividad
 Establece grado de fibrosis
Esteatosis, nódulos linfoides y colangitis crónica
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42. 26/03/2015GASTROENTEROLOGIA DE PEREZ TORRES 42

43. TRATAMIENTO ESTÁNDAR
Interferón pegilado alfa (alfa-2b o alfa-2a)+ Ribavirina
• alfa-2a en dosis fija de 180 ug/sem subcutánea + Ribavirina (1,000 mg en <75 kg y 1,200 en
>75 kg)
• alfa-2b 1.5 ug/kg/sem + Ribavirina (800 mg en <65 kg, 1,000 mg en 65-85 kg, 1,200mg en 85-
105 kg y 1,400 mg en 105-125 kg)
Visitas mensuales primeras 12 semanas  intervalos 8-12 semanas hasta concluir tratamiento
VH, creatinina, ALT, ARN HCV (4/12/24 semanas), función tiroidea cada 12 semanas
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44. SEGUIMIENTO
RNA HCV no detectable (<4 sem de tratamiento)  respuesta virológica
rápida (RVR) y RVS 90%
• 15% genotipo 1
• 66% genotipo 2 y 3
En efectos adversos: ANEMIA, se disminuye la dosis de Ribavirina, no se agregan
terapias adyuvantes
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45. SEGUIMIENTO
RNA HCV detectable post tratamiento estándar  Interferón dependiente de
dosis:
 Alta dosis de interferón (9 – 15 ug/d diario) + Altas dosis de peginterferon
 Peginterferon alfa 2a (360 ug/sem) + alfa-2b (3 ug/k/sem)
Genera buena respuesta virológica en 15 a 20%
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46. RECOMENDACIONES
 Tratamiento en biopsia con fibrosis o cirrosis compensada (clase I, nivel B)
 Terapia optima para hepatitis crónica: peginterferon alfa + Ribavirina (clase I, nivel
A)
 Realizarse ARN HCV al inicio del tratamiento y a las 12 semanas (clase I, nivel A)
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47. HEPATITIS D
DELTA
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48. DESCRIPCIÓN
• Virion esférico
• 36 nm
• Nucleocapside contiene antígeno D (AgD)
• Mecanismos patogénicos:
 Efecto citopatico de AgD
 Replicación del ARN HDV
Necesita estar presente en coinfeccion o sobreinfeccion con Hepatitis B
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49. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ictericia
Similar a hepatitis B
Curso bifásico de Aminotrasferasas
En sobreinfección con AgsHB asintomáticos el cuadro es similar a hepatitis C
intercurrente  Evoluciona a cronicidad / hepatitis fulminante
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50. DIAGNOSTICO
Pruebas Serológicas
 IgM antiHD
 IgG antiHD
PCR
 Demuestra RNA viral intrahepatico
Sospechar de AgsHB  Aminotrasferasas o exacerbaciones, factores de riesgo, y cuadro clínico.
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51. TRATAMIENTO
Interferón:
Dosis 5 millones 3 veces por semana durante 12 meses
Supresión ante:
 Desaparinicion de AgHD (biopsia)
 AgsHB (-)
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52. HEPATITIS E
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53. DEFINICIÓN
Similar a Hepatitis A
Familia: Picornavirus o Herpesvirus
Lábil a sodio
32 – 34 nanometros
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54. EPIDEMIOLOGIA
 Países tropicales
 Meses de mayor lluvia
 Casos esporádicos en países en
desarrollo
 Turistas en zonas endémicas
 Prevalencia en México de 8%
 15 – 40 años
 Mortalidad baja en población
general
Mortalidad del 20% en
embarazadas
 No evoluciona a cronicidad
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55. 26/03/2015GASTROENTEROLOGIA DE PEREZ TORRES 55
Zonas Endemias

56. TRANSMISIÓN
Transmisión fecal-oral
Periodo de incubación: 30 - 40 días
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57. CUADRO CLÍNICO
Periodo Pre-ictérico
Duración de 5 días
Malestar general
Hiporexia
Molestia abdominal
Fiebre
Hepatomegalia 60%
Periodo Ictérico
Ictericia (pico Max. 5-15 días, desaparece en 5 semanas)
Coluria
Fiebre
Síntomas digestivos (desaparecen)
Prurito intenso
Hepatomegalia
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58. 26/03/2015GASTROENTEROLOGIA DE PEREZ TORRES 58

59. LABORATORIOS Y TRATAMIENTO
Bilirrubina: 2 – 20 mg (normal 0,3 - 1,3 mg/dl)
Transaminasas: Alanino Aminotrasferasa elevada
No existe tratamiento especifico
En embarazo es crucial la vigilancia estricta.
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60. 26/03/2015GASTROENTEROLOGÍA DE PÉREZ TORRES 60
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN