29. HTA REFRACTARIA: dieta baja en sal Pimenta et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension:results from a randomized trial. Hypertension 2009;45:444-6
37. HTA REFRACTARIA: EN RESUMEN Confirmar resistencia al tratamiento Descartar pseudorresistencia ¿Hay cumplimiento? Descartar efecto bata blanca Identificar y corregir factores estilo vida Despistaje HTA secundaria Tratamiento farmacológico Remitir al especialista MAPA Obesidad, sedentarismo, alcohol, sal SAOS, Hiperld, ERC, estenosis art.. Combinación fcos, uso diurético a dosis máximas HTA secundaria. TA no controlada tras 6 meses Discontinuar ó reducir fármacos AINES, Estimulantes, regaliz,ACO..
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Notas del editor
La definición de HTA refractaria es muy antigua. Tiene mas de 30 años. El concepto era: Presión arterial no controlada y tres fármacos, siendo uno de ellos un diurético. Hay que tener en cuenta que esta definición proviene de una época en la que apenas había arsenal terapéutico, y probablemente 3 fármacos era todo lo que teníamos, pero se ha convertido en un paradigma y se ha modificado muy poco a lo largo del tiempo. De todos modos si que ha habido matices en la definición introducidas por algunos autores, por ejemplo considerando una HTA como refractaria la que necesite mas de 4 fármacos aunque este bien controlada, cuando precise 3 fármacos sin necesidad de que uno sea diurético por intolerancia, por ejemplo. O aquellas mas simplistas que hacen equivalente HTA refractaria a cualquiera que no hayamos controlado.
Posiblemente mas esclarecedora es una de las ultimas definiciones mas compleja al abarcar aspectos que las anteriores habían obviado.
Dos aspectos a destacar en esta definición: 1.-Incluye objetivos concretos de presión arterial 2.-Introduce la MAPA como técnica diagnostica, tratando de descartar por tanto la HTA de bata blanca y por tanto falsos HTA refractarios 3.-Introduce la necesidad de asegurarse de que el paciente cumple el tratamiento correctamente antes de ponerle la etiqueta de HTA refractaria. 4.-Sigue manteniendo el concepto de tratar al menos con tres fármacos. Aunque esto era un concepto clásico podemos considerar que tiene su base fisiopatológica. Al fin y al cabo los hipertensos presentan alteraciones a tres niveles: El sistema nervioso simpático, el eje renina angiotensina y las alteraciones del volumen mediados por la retención de agua y sodio.
Sin embargo presenta algunas inconsistencias o limitaciones. Por ejemplo al hablar de dosis plenas o dosis óptimas. La dosis máxima de algunos fármacos ha variado con el tiempo conforme se han ido realizando estudios. Habla de incluir un diurético. … ¿pero de que grupo? No hay ninguna referencia a las causas secundarias de HTA. La enorme dificultad de establecer si el cumplimiento terapeutico es adecuado.
Debido precisamente a las inconsistencias de la definición y de la inexistencia de estudios que no sean observacionales o retrospectivos, la prevalencia renal de HTA refractaria es desconocida. Asi oscila entre un 3% de las hipertensiones tratadas en centros de primaria y un 20% en los centros terciarios, debido a que allí se remiten precisamente los pacientes que no se han controlado adecuadamente.
Curiosamente los estudios parecen apuntar a que se esté produciendo un incremento de los pacientes hipertensos de difícil control. En un trabajo publicado en Hypertension en 2006, el numero de pacientes tratados con 3 o mas fármacos aumentó del 14 al 24% entre 1994 y 2004. Es extraño que conforme tenemos mas medicinas distintas los pacientes estén peor controlados.
En definitiva tenemos que enfrentarnos a una patología cuya definición es cuando menos difusa, que no conocemos su prevalencia y que ni siquiera sabemos si la respuesta al tratamiento es por ineficacia o por incumplimiento. Tenemos por tanto que sistematizar en la medida de nuestras posibilidades una serie de pasos para mejorar el resultado. EL PRIMER PASO VA A SER DESCARTAR LA PSEUDORRESISTENCIA. Llamaremos pseudorresistencia a aquellas situaciones donde el mal control tensional no depende de la fisiopatología ni de la respuesta al tratamiento. Esta situación puede venir condicionada por tres situaciones posibles. No nos vamos a extender mucho por que sois vosotros los médicos de primaria los que mas sabéis de estas situaciones.
Sobre la adecuada medida de la TA hay poco que hablar, sabeis vosotros mejor que yo. Que no siempre hay tiempo para tener a los pacientes en reposo 5 minutos antes de tomar la tension, cuando tenemos 50 pacientes fuera esperando. Que hay que usar un manguito adecuado. Cuando tengamos un manguito adecuado, a veces nos damos con una piedra si tenemos uno que funcione. Los pacientes ancianos y su rigidez arterial….
Lo que puede llevar al diagnostico erróneo de HTA o en HTA de resistente Una definición sencilla es la del paciente que presenta una TA fuera de objetivos en la consulta pero que se normaliza fuera de la consulta. Aunque no lo parezca es una situación muy frecuente que alcanza hasta el 30% de los pacientes con HTA Pero hasta un 40% de la HTA refractaria no tendría esta etiqueta de refractaria si no fuese por este efecto. Tenemos que sospecharla siempre, pero mas especialmente en aquellos pacientes que con un buen cumplimiento terapéutico tienen cifras siempre elevadas de TA pero en los que no encontramos signos de afectación de órgano diana, no hay proteinuria ni retinopatía ni HVI…. En cualquier caso descartar esto esta en nuestra mano mediante el MAPA. Como una de las charlas trata específicamente de esto, lo dejo en manos del Dr Tallon.
El incumplimiento terapéutico nos mete en un circulo vicioso perverso. Al no controlar la TA aumentamos las dosis y el numero de medicación, un montón de pastillas que confunde a los pacientes, que aumenta los efectos adversos e interacciones además del coste económicos, esto lleva a que los pacientes no se tomen las pastillas, y la tensión se controle peor y la próxima visita les mandamos mas pastillas… etc ¿Cómo controlamos el cumplimiento terapeutico?. ¿contando pastillas? ¿Niveles de farmaco en sangre? ¿Quién le pone ese cascabel al gato?
El otro motivo de incumplimiento es la inercia terapeutica que seria mantener un tratamiento inadecuado por parte del medico. Esto puede tener muchas razones, pero tampoco nos vamos a detener sobre ello.
La hipertensión arterial refractaria sería aquella que cumpliendo los criterios, no es debida a errores de medida, efecto de bata blanca, incumplimiento terapéutico o inercia clínica. En muchos casos puede ser debida por la interferencia sobre el tratameinto de otros farmacos En otras ocasiones por comorbilidad o situaciones clínicas En un pequeño porcentaje de casos por causas identificables de hipertensión arterial secundaria en los que resolviendo la causa se corrige la HTA. Y finalmente en un mínimo porcentaje de casos, una vez obviados todos los anteriores nos encontraríamos con la HTA refractaria VERDADERA que es la única realmente digna de ese nombre.
El segundo paso que debemos dar en el abordaje del paciente con HTA es “evitar el ruido”. Identificar las causas coexistentes que pueden estar interfiriendo bien con la fisiopatología de la HTA, bien con la eficacia de los tratamientos. En primer lugar descartar y evitar el consumo de cualquier fármaco o sustancia que pueda desencadenar, agravar la HTA o interferir con los tratamientos. Sin hacer este paso es irrelevante, sencillamente por frecuencia, seguir investigando causas de HTA secundaria o refractaria. Hay una larga lista de fármacos y sustancias, destacar fundamentalmente por su frecuencia los AINEs.
Después de esto hay una serie de factores dietéticos y nutricionales que si no se reconocen, será muy difícil conseguir un buen control tensional. No será una HTA refractaria sino una HTA mal tratada al intentar hacer sólo con medicamentos lo que hay que hacer con otras herramientas. El consumo excesivo de alcohol es una causa de HTA que hay que evitar a toda costa. El consumo excesivo de sal. Más de un 40% de los pacientes ingresados en el hospital por mal control tensional con 5 y 6 fármacos se controlan en el hospital con 2, con 1 o con ninguno. Simplemente la dieta del hospital es estrictamente sin sal cosa que no hacen en casa. Ante la duda de si el paciente hace la dieta sin sal, un truco: Suspender diuréticos durante una semana. Solicitar una analítica con orina de 24 horas. Ver la concentración de Na en orina y multiplicar por el volumen de orina. Estaréis midiendo exactamente la ingesta de sodio de ese paciente. Por supuesto la obesidad. La reducción de peso va paralelamente a la mejoría del control tensional. El síndrome de apnea del sueño. Es una causa de desarrollo de HTA, puede agravar una HTA existente y un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de ello os hablará Gabriel en otra de las conferencias. Otras situaciones de falta de control de la TA es la insuficiencia renal y las causas clásicas de HTA secundaria.
Después de esto hay una serie de factores dietéticos y nutricionales que si no se reconocen, será muy difícil conseguir un buen control tensional. No será una HTA refractaria sino una HTA mal tratada al intentar hacer sólo con medicamentos lo que hay que hacer con otras herramientas. El consumo excesivo de alcohol es una causa de HTA que hay que evitar a toda costa. El consumo excesivo de sal. Más de un 40% de los pacientes ingresados en el hospital por mal control tensional con 5 y 6 fármacos se controlan en el hospital con 2, con 1 o con ninguno. Simplemente la dieta del hospital es estrictamente sin sal cosa que no hacen en casa. Ante la duda de si el paciente hace la dieta sin sal, un truco: Suspender diuréticos durante una semana. Solicitar una analítica con orina de 24 horas. Ver la concentración de Na en orina y multiplicar por el volumen de orina. Estaréis midiendo exactamente la ingesta de sodio de ese paciente. Por supuesto la obesidad. La reducción de peso va paralelamente a la mejoría del control tensional. El síndrome de apnea del sueño. Es una causa de desarrollo de HTA, puede agravar una HTA existente y un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y de ello os hablará Gabriel en otra de las conferencias. Otras situaciones de falta de control de la TA es la insuficiencia renal y las causas clásicas de HTA secundaria. Bajo mi punto de vista “ LA HIPERTENSION ARTERIAL NO DEBERIA LLAMARSE REFRACTARIA SIN HABER IDENTIFICADO Y/O DESCARTADO, Y TRATADOS EN SU CASO, TODOS ESTOS FACTORES CAUSALES O ASOCIADOS. HASTA ENTONCES ES UNA HIPERTENSION ARTERIAL NO BIEN DIAGNOSTICADA O NO CORRECTAMENTE TRATADA”. En un estudio en Rush (Chicago). Estudiaron 1300 pacientes hipertensos, de ellos solo 141 presentaban criterios de HTA refractaria. De ellos 82 estaban mal tratados, 53 tenian asociados factores o causas secundarias y solamente 8 tenían una verdadera HTA con criterios de refractaria.
Vamos a dar un paseo muy somero por las causas de HTA secundaria por que considero que son bien conocidas y que no se trata de dar una clase magistral a nadie. Solamente unas pinceladas y recordar unos pocos aspectos que podemos usar para orientar a nuestros pacientes con sospecha de HTA refractaria. En primer lugar las causas de secundaria son las de este listado. Recordar que son relativamente frecuentes el SAOS, el hiperaldo primario, la insuficiencia renal crónica (incluso la IRC oculta), o la estenosis de arteria renal. Y que son bastante infrecuentes las HTA secundarias a feocromocitoma, Cushing, Hiperpara, Coartación de aorta…. Etc. Por lo que solo merece la pena iniciar un screening para descartarlos si tenemos un alto nivel de sospecha clínico.
En primer lugar el hiperaldosteronismo primario. Está presente de forma bastante frecuente, alrededor del 10-20% de los casos con hipertensión resistente al tratamiento. Podemos sospecharlo cuando además de HTA que no controlamos de forma adecuada encontramos hipopotasemia. De todos modos no encontrar hipopotasemia no excluye el hiperaldosteronismo como causa de la HTA. En un trabajo de 2008, publicado en Lancet. De 1616 pacientes con HTA refractaria hasta un 11% tenian hiperaldosteronismo primario, es por tanto una causa bastante frecuente de resistencia. De ellos solo la mitad presentaban hipopotasemia.
Otra causa de HTA secundaria: La estenosis de la arteria renal. Al producirse un descenso de flujo sanguíneo hacia el riñón se estimula la síntesis de renina y el sistema simpático. Es otra de las causas secundarias frecuentes de HTA. Debemos sospecharlo en situaciones de HTA donde coexistan factores de riesgo. Las causas mas frecuentes son en un 90% arterioscleróticas, por tanto cuando coexistan factores de arteriosclerosis, tabaquismo, dislipemia, obesidad….etc y si existen evidencias de lesiones arterioscleróticas en otros territorios, isquemia de MMII, estenosis carotídea…etc. La otra causa frecuente es la displasia fibromuscular. En estos casos es mas difícil por que la población afectada suelen ser mujeres jóvenes o de edad media. Otro motivo de sospecha es cuando en un paciente hipertenso, el filtrado glomerular disminuye o se produce un cuadro de EAP al introducir o aumentar dosis de IECAs o ARA II.
Sobre el SAOS no voy a comentar nadaq ya que es una de las charlas del presente curso. Triplica el riesgo de HTA Mecanismo por el cual produce HTA parece estar relacionado con hiperactividad simpática ó con el aumento de la aldosterona. Padecen oscilaciones de los parámetros hemodinámicos durante la nochela FC, GC y PA varian con los eventos respiratorios y cambios en el estado de vigilia.(microdespertares nocturnos)
La insuficiencia renal crónica es tambien una de las causas de HTA con una relacion bidireccional. La HTA conduce a insuficiencia renal y la Insuficiencia renal produce hipertension. En la insuficiencia renal existe per se dos mecanismos que conducen a esto: En primer lugar la activacion del sistema renina angiotensina y en segundo lugar la retencion de agua y sal. El control tensional de los pacientes con insuficiencia renal crónica se hace mas dificil conforme evoluciona la insuficiencia renal Mientras la incidencia de HTA con criterios de refractaria en la poblacion general es alrededor del 3 %, el 50% de los pacientes con insuficiencia renal cumple criterios.
Quiero hacer especial salvedad en un aspecto, el papel de la aldosterona en el desarrollo de la HTA refractaria tanto primaria como secundaria de forma independiente de que exista o no hiperaldosteronismo primario. Es decir, en casi todas las formas de HTA refractaria parece jugar un papel relevante la acción de la aldosterona. Desde luego juega un papel fundamental en la retención de sodio y agua que seria su mecanismo mas evidente. Pero también ejerce acciones sobre el endotelio vascular y la síntesis de ON induciendo inflamación vascular. Estimula la sintesis de tejido colágeno y los mecanismos de fibrosis. Induce un aumento del tono simpático y de forma secundaria del inotropismo. Induce aumento de resistencias periféricas. Es decir la aldosterona está presente en los tres mecanismos de producción y de mantenimiento de la HTA.
De forma genérica, ¿Existe alguna característica que nos permita identificar al hipertenso refractario?
Bien pues ya tenemos a nuestro refractario personaje identificado, sabemos que no es de bata blanca, le hemos diagnosticado, regañado para que se tome las pastillas y seguros de que no hay nada por debajo que le ocasione esa HTA. ¿Cómo lo manejamos? Bien si pensáis que después de esta charla os iba a quedar claro como tratarlo, lamento deciros que os voy a decepcionar bastante. Si la pregunta es ¿Cómo manejo al paciente con hipertensión arterial refractaria?, la respuesta es sencilla. “Con mucho cuidado que es frágil” Veamos.
Esto os sonará. En primer lugar adoptar medidas generales y en segundo lugar medidas farmacológicas-
Todas ellas medidas muy novedosas: 1.- Cambios del estilo de vida, dejar de fumar, dejar de beber, hacer ejercicio, no ser del atletic de madrid, no estar pendiente de la prima de riesgo ni de la prima de nadie…. Esas cosas. ¿Es fácil no? 2.-Retirar los fármacos que se asocian a incrementos de la presión arterial. ¿A que no se os habría ocurrido? 3.-Si hay sospecha de HTA secundaria o si después de 6 meses estamos como al principio, remitir al especialista.
Entre todas las medidas generales hay que hacer hincapié en una fundamentalmente, La dieta sosa. En este estudio de 2009 entre hipertensos refractarios, la simple reduccion de sal en la dieta produjo un descenso de 20 mmHg en la Tas y de mas de 10 mmHg en la TAd. LA ELIMINACION DE SAL EN LA DIETA ES LA MEDIDA MAS EFICAZ PARA DISMINUIR LA PRESION ARTERIAL INCLUSO EN PACIENTES NO RESPONDEDORES.
Una vez cambiados los hábitos y abandonado las perversas costumbres y eliminado la sal de la dieta el siguiente paso seria el tratamiento farmacológico. No es el objetivo de esta presentación hacer recomendaciones concretas sobre el tratamiento farmacológico del que sabéis tanto o mas que yo. Solamente hacer un par de consideraciones. Los únicos fármacos a los que hace referencia la definición son los diuréticos. Su uso es importante por que ataca uno de los mecanismos principales de desarrollo de la hipertensión arterial es decir la retención de sodio y de volumen. ¿Que diurético utilizar?. En líneas generales como primer escalón un diurético tiazídico en pacientes con una función renal normal. Existe controversia en la literatura sobre que diurético tiazídico usar. Algunos estudios apuntan que la Clortalidona tiene una mayor potencia hipotensora y un mayor beneficio clínico. De hecho el diurético mas usado en estados Unidos. Sin embargo: 1.-Casi todas las combinaciones fijas de fármacos comercializadas en España llevan HCTZ y no Clortalidona 2.-El porcentaje de hipertensos y de hipertensos mal controlados en Estados Unidos es similar o superior que los nuestros, ergo no será tan eficaz (bien es cierto que su población y su dieta tampoco es equivalente a la nuestra. 3.-Precisa estrecha monitorización hidroelectrolítica por que es fácil que provoque efectos adversos como hiponatremia. En pacientes que ademas de HTA presenten IRC con FG por debajo de 30 ml/min los diuréticos tiazidicos no son utiles y es necesario usar un diurético de asa Tipo Furosemida y Torasemida.
El resto del tratamiento supondría en asociar 3 o 4 o mas fármacos incluido el diurético. Elegir farmacos que atauen al problema desde distintos aspectos, Gasto cardiaco (IECAS y betabloqueantes), resistencias perifericas (antagonistas del Ca), simpaticoliticos, alfabloqueantes….. Etc Individualizar farmaco dosis y hora de administracion a las caracteristicas del paciente y al resultado del MAPA Si a pesar de todo lo anterior no se controla la TA y el paciente se esta tomando la medicacion la sugerencia actual es asociar un antialdosterónico. Esto tiene su razon de ser fisiopatologico por que el papel que hemos comentado de la aldosterona, no solo en el hiperladosteronismo primario sino en los pacientes con HTA refractaria y niveles normales de aldosterona
Los antialdosterónicos son los diuréticos ahorradores de potasio ern sentido amplio Estos los podemos clasificar en ahorradores de potasio puros y antagonistas de los receptores de la aldosterona.
Que son farmacos eficaces en reducir la TA lo demuestran muchos estudios como estos donde se demuestra que en HTA refractaria la asociacion de espironolactona consigue una reduccion de 20 mm Hg en la Tas y de 10 mmHg en la TAd.
En el estudio ASCOT. Se valoraron 1141 pacientes tratados con 3 fármacos y una TA media de 151/81. La adición al tratamiento de 25 mg de espironolactona produjo una reducción de 22 y 10 mmHg respectivamente. Se observo sin embargo un aumento del Potasio sérico de 0,4 mEq/l y hasta un 4% de los pacientes tuvieron hiperpotasemia.
Pero ojo con el aldactone. La eficacia no debe confundirse con seguridad. Especialmente en pacientes con insuficiencia renal o tratameinto concomitante con IECAs ARA II o Inhibidores directos de la renina. Despues de la publicacion de este trabajo en el New Englad aumento el numero de cuadros graves de hiperpotasemia. Recuerdo una guardia durante mi residencia con 4 hiperpotasemias graves que requirieron dialisis e implantacion de marcapasos.
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