1. A PROPÓSITO DE UNA PACIENTE
CON ARTRITIS REUMATOIDE
LAURA DE LA SEN DE LA CRUZ
6º MEDICINA
2. PROTAGONISTA DEL CASO
• 52 años, natural de Colombia.
• No AMC.
• No FRCV.
• AP: AR con actividad moderada-alta de la enfermedad.
• Diagnosticada a los 32 años: ”Artritis reactiva” en el
dedo corazón, en un mes afectación sistémica.
• Tratamiento inicial: corticoides y adalimumab (anti-
TNF).
• A los 10 años de evolución: deformidades marcadas
en ambas manos.
• Hace 5 años afectación de cadera derecha con
actividad erosiva marcada.
• Tratamiento actual: Kevzara (sarilumab-anti il-6) sc/15
días.
4. QUÉ DICE LA SER (I)
• El retraso en la instauración del primer FAME tras el inicio de la AR
ensombrece el pronóstico Idealmente primeras 12 semanas tras la aparición
de los síntomas.
• El papel desde ATENCIÓN PRIMARIA:
• SOSPECHA Y DETECCIÓN PRECOZ
• EVALUACIÓN CLÍNICA
• PROPUESTAS DE TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIÓN
5. QUÉ DICE LA SERAP (II)
EL PAPEL DE AP
SOSPECHA Y
DETECCIÓN PRECOZ
Artritis de reciente
comienzo (ARC) actuar
con rapidez: VENTANA
DE OPORTUNIDAD.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Hª clínica completa (AF/tabaco)
EF: aparato locomotor +
lesiones sistémicas asociadas.
Estudios complementarios:
Hemograma, VSG, PCR, FR, ACPA,
bioquímica, serología hepática,
función renal y análisis elemental
de orina.
RX de manos y pies
TRATAMIENTO INICAL Y
DERIVACIÓN
Control sintomático
con analgésicos y
antiinflamatorios.
Evitar el uso de GC.
Criterios de derivación
precoz ante una ARC
de forma PREFERENTE.
6. QUÉ DICE LA SER (III)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A REUMATOLOGÍA
• SOSPECHA DE ARC (sobre todo si afecta a manos y pies) Y PRESENCIA
DURANTE >4 SEMANAS DE:
1. Tumefacción en dos o más articulaciones.
2. Dolor a la palpación en articulaciones metacarpofalángicas
y/o carpos.
3. Rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
7. MI VISIÓN DE LA AR DESDE AP (I)
Grave e incapacitante. Complejidad de
tratamiento.
DEFLAZACORT
ABATACEPT
MTX+ACFOL
(vo)
PREDNISONA
QUINUX
(MTX)
ORENCIA
(ABATACEPT)
ANTI-TNF
ABATACEPT
ADALIMUMAB
8. MI VISIÓN DE LA AR DESDE AP (II)
• Control de las principales causas de mortalidad:
Importancia del control de los FRCV.
Vacunación: gripe anual, neumococo y VHB.
• Recomendaciones sobre estilo de vida:
Tabaco: relacionado con la seropositividad.
Control del peso con dieta y con ejercicio: disminución de la carga y
prevención de atrofia muscular.
9. MI VISIÓN DE LA AR DESDE AP (III)
• Con respecto al tratamiento:
• Inyecciones quincenales.
• EFECTOS SECUNDARIOS:
• Remitida a dermatología en varias ocasiones: alergias.
• Última analítica: Colesterol y triglicéridos elevados. Alteración de las PFH ES de
Kevazara (Analítica cuatro días después de la inyección). Control analítico.
• Control sintomático del dolor.
10. MI VISIÓN DE LA AR DESDE AP (IV)
• Siguiente consulta con Reumatología: 15/05/20
• Inflamación codo derecho y rodilla izquierda de una semana de evolución.
• Dos caídas en en 1 mes por claudicación, en espera de prótesis de cadera.
11. CONCLUSIONES
Criterios de derivación claros, ¿luego què?
Cambio del paradigma de la enfermedad con los
FAMEs.
Importancia del seguimiento por médico y enfermero
desde AP.
“Que la recordemos como una enfermedad muy
dolorosa”
12. BIBLIOGRAFÍA
• Grupo de trabajo de la GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el Manejo
de Pacientes con Artritis Reumatoide. Madrid. Sociedad Española de
Reumatología. 2018.
• Colegio de médicos de Navarra. Detección Precoz en Atención Primaria.
El diagnóstico y tratamiento precoz de la artritis reumatoide previene la
incapacidad funcional. Octubre 2017.
• De la Torre J. Aportación de la consulta de enfermería en el manejo del
paciente con artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010;6.
CONFIRMAR QUE NO AMC.
AR diagnosticada en Colombia. Actividad moderada alta de la enfermedad.
Tratamiento con Deflazacort.
52 AÑOS.
FRCV: no tiene.
Evolución del tratamiento:
Deflazacort.
Abatacept.
Metrotexato + acfol.
Prednisona.
Quinux 15 mg semanal en caso de no mejoría con MTX.
Orencia sc/semana 6 meses.
Fracaso de líneas de tto con anti TNF y abatacept.
Bloqueo Il-6: SALIRUMAB KEVZARA
Estuvo 10 años en tto con adalimumab que es el humira, de hecho dice que fue una de las conejillos de indias allí, que se le realizaron todas las pruebas de tbc para su uso. Cambio a Venezuela, con muchas menos revisiones, e intoxicación por humira. Al retirar, evolución muy rápida
Lo catalogaron de artritis reactiva, rojo ese dedo,, y tto con antiinflamatorios. Pq cirugía de hernia de hiato, su cuerpo rechazo la malla, y curas a diario. Penssaron que reactivo a ese proceso. Rigidez extrema generalizada, la estudiaron un dia que iba a urgencias con su hija por una amigdalitis. Y ya diagnosticaron.
Mucho apoyo psicológico, con sus hijas y familia, se la caian los platos.
FAMES sobre todo los biológicos. que ha permitido que nos planteemos la remisión clínica completa y sostenida en el tiempo como un objetivo alcanzable.
“El diagnóstico precoz permite instaurar el tratamiento en fase temprana, aprovechando la ventana de oportunidad, consiguiendo altas tasas de remisión clínica y evitando el daño estructural que lleva a las deformidades e incapacidad funcional”
1. Parece que la razón más marcada, a pesar de que es multifactorial, de ese retraso es la percepción de proceso no grave por parte del paciente y de que las artralgias son síntomas menores que no requieren demandar asistencia sanitaria
1. Mas agresivos al ppio que al final.
Ventana para el control de la inflamación
3. La instauración de tratamiento sintomático se debe realizar de forma simultánea a la derivación al especialista reumatólogo para no demorar el estudio etiológico de la ARC y poder establecer el diagnóstico definitivo de forma precoz31, 32, 67. En esta fase, se debe evitar la utilización de glucocorticoides (GC) por vía oral o bien, utilizarse a dosis bajas, de menos de 7,5 mg/día y por un periodo de tiempo limitado. Ante la sospecha de una ARC, el uso de GC solo debe estar prescrito por el reumatólogo y siempre en combinación con un FAME y en base a su efecto5.
3. Es preferible remitirlo sin haber ini- ciado tratamiento esteroideo a dosis medias-altas (prednisona>30 mg/d), ya que la mejoría que el paciente pueda experimentar temporalmente no compensa el retraso diagnóstico que puede provocar dicha mejoría si al verle el reumatólogo el cuadro clínico está enmascarado por los cor- ticoides.
DESVIACION EN RAFAGA CUBITAL DE LAS METATARSOFALANGICAS!!!!! INCLUSO CON SUBLUXACION ASOCIADA.
ACTUALMENTE SE SUELE CONSEGUIR QUE NO SE LLEGUE A ESTE EXTREMO HOY DIA. PERO SI NO TTO ADECUADO SE LLEGA A ELLO.
DECIR QUE ADALIMUMAB ES UN ANTI TNF SE PROHIBE POR REACCION URTICARIAL
HABLAR DE LOS FAMES: FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD.
Eleccion el mtxt, que es un clásico.
Otros clásicos, sulfasalazina, leflunomida, cloroquina, hidroxicloroquina.
Indicacion de bco: fallo de mtx o de combinada con clásicos.
Varios tratamientos, EA. Caídas. Alergias. Dolor.
Urticaria en relación con adalimumab HUMIRA. Prohibida su ingesta.
Enfermeria VACUNA DE LA GRIPE.
FRCV: aterosclerosis acelerada
2ª causa de muerte infección respi. Afecta a SI y tratamos con inmunomoduladores e inmunosupresores.