Fracturas Expuestas

1. FRACTURA
EXPUESTA
CARLOS GARCIA ROCHA
INTERNO 7 AÑO

2. Fracturas expuestas
Es la comunicación de los
fragmentos óseos de un
fractura o de su
hematoma con el medio
externo, con la existencia
de lesiones variables de
tejidos blandos

3. 1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son
politraumatizados
2.- Evaluacion: ABC - Otros órganos – Lesiones
nurovasculares - otras fracturas
3.- Existe daño variable a tejidos blandos y
compromiso óseo.
4.- Las fracturas expuestas son heridas contaminadas
con crecimiento bacteriano en 60 -70%.
5.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia
quirúrgica.

4. CLASIFICACIÓN: GUSTILO
Tipo Mecanismo Herida Compromiso de
partes blandas
Fractura Nivel de
contaminación
I Baja energía ≤ 1 cm,
Producida por espícula
ósea (desde dentro
hacia fuera)
Escaso Rasgo
simple,
mínima
conminación
Bajo
II Moderada
energía
≥ 1cm producida de
fuera a dentro
Moderado, daño
muscular que
requiere
desbridamiento
mínimo a moderado.
Moderada
conminación
Moderado
III Alta energía ≥ 5 cm producida de
fuera a dentro
Severo, extenso daño
muscular
Gran
conminación
Alto

5. GRADO I
Trauma de baja energía.
Herida ≤ de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia afuera
Nivel de contaminación bacteriana mínimo.
Escasa contusión o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, músculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
.

7. GRADOIi
Traumatismo de mediana energía
Herida cutánea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusión de partes blandas
Sin perdida de musculo ni hueso
Fractura conminuta moderada

8. Grado II

9. Grado III
Traumatismo de alta energía
Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a
lesión muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusión son acentuados, así
como es evidente la desvitalización y
desvascularización de las partes blandas
comprometidas.

12. III A :
Hueso fracturado con
cobertura adecuada de
partes blandas
“Cobertura de hueso con
periostio”.
Incluye fracturas
segmentarias o con
conminucion severa.

13. III B:
Lesión extensa de
partes blandas
con “Perdida del
periostio” y gran
exposición ósea,
se asocia a
contaminación
masiva.

14. Caudle y Stern : Grado III B
III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolución.
III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolución.
Gustilo y Anderson

15. III C:
Fractura expuesta
asociada
con lesión arterial
que
requiere
reparación o
amputación.
Frecuencia de
amputaciones IIIc
25 – 90% .

16.  D: amputación traumática

17. FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III
o Fx. Segmentaria
o Lesiones por accidentes agrícolas
o Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos
contaminados
o Lesiones por arma de fuego
o Fx. con lesión Neurovascular
o Amputaciones traumáticas
o F.E. con más de 6-8 horas de evolución
o F.E. por lesiones en catástrofes naturales o
heridas de guerra.

18. PRINCIPIOS DE
TRATAMIENTO

19. Tratamiento
“Urgencia no
derivable”

20. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Prevenir la Infección.(mas importante)
Consolidación de la fractura.
Restaurar la función de la extremidad.
TRATAMIENTO

21. Tratar toda fractura expuesta como una
urgencia quirúrgica.
Completa evaluación inicial
Antibioticoterapia.
Desbridamiento.
Estabilización de la Fractura
Cierre apropiado de la herida
Injerto precoz con hueso esponjoso
Rehabilitación de la extremidad
Rehabilitación psicológica del paciente
Principios del tratamiento de
fracturas expuestas

22. Terapia Antibiotica
 Los principales patógenos son:
Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).
 El microorganismo varía con la gravedad de la fractura:
Grado I, II, IIIa  43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c  7% S.aureus y 67% Gram negativos

23. Terapia antibiótica
 A mayor virulencia mayor riesgo de infección.
 El riesgo de infección depende de la
gravedad de la lesión de las partes blandas:
 I  0 – 2%
 II  2 – 7%
 III  10 – 25%.
IIIa  10 – 50%
IIIb  25 – 50%
IIIc  Mayor o igual al 50%.

24. Tratamiento Antibiótico
 Cefalosporinas
 En heridas contaminadas de tierra por
posible contaminación con Clostridium
Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos +
Cefalosporinas
 No dar antibióticos mas de 3 días a
menos que la herida se infecte.

25. Reiniciar tratamiento antibiótico en:
 Cierre primario o secundario de la herida.
 Practica de reducción abierta y fijación interna.
 En caso de cambio de la fijación interna o externa.

26. • Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
• Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar
refuerzo con Toxoide.
• Pacientes no vacunados: Toxoide mas
inmunoglobulina.
Profilaxis antitetánica

27. Desbridamiento
Es la eliminación de los tejidos no viables o
desvitalizados( músculos, tendones, fascias y
piel)
OBJETIVOS :
 Remoción de material extraño
 Remoción de tejido no viable
( Quitar medio de cultivo al germen)

28. En Quirófano:
 Retirar Apósitos,
 Toma de cultivo,
 Rasurado de piel,
 Irrigación con suero fisiológico:
 Tipo I con 2 litros,
 Tipo II y III con 5 – 10 litros.
Fase Aséptica:
(Desbridamiento).
Intervención
Quirúrgica

29. Desbridamiento:
1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la
piel no viable y macerada
2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente
toda la fascia contaminada y desvitalizada.
3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de
viabilidad muscular ( Scully):
 Consistencia
 Contractilidad
 Capacidad de sangrar
 Color

30. 4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser
eliminados y los grandes aunque estén
desvitalizados deben conservarse si proporcionan
estabilidad.
 Lavado a chorro:
Tipo I: 1,000 – 2,000 ml.
Tipo II: 5,000 ml.
Tipo III: 10,000 ml.
 El desbridamiento y la irrigación debe repetirse
bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente
24 o 48 horas