Introducción, Manejo de urgencia, tto. definitivo, técnicas quirúrgicas

1. Fracturas de PelvisFracturas de Pelvis
Dr. José Farías.
Residencia Ortopedia y Traumatología
Hospital provincial Neuquén Argentina

2. Anatomia

3. L. Sacroiliaco Anterior
L. Iliolumbar
L. sacrotuberoso
L. Sacroespinoso
LIGAMENTO
SACROILIACO
POSTERIOR

5. Elementos Estabilizadores:
Limitacion de la rotación externa:
1.Sínfisis
2.Ligamento sacroespinoso
3.Ligamento sacroiliaco anterior

6. Limitación de la Rotación en el plano sagital:
Ligamento sacrotuberoso
Limitación del desplazamiento vertical:
Ligamento sacrotuberoso
Ligamentos sacroiliacos interóseos
Ligamentos sacroiliacos posteriores
Ligamento iliolumbar

7. Elementos vasculonerviosos:

8. Contenido de la escotadura ciática
mayor:
5. N. obturador ext
6. PVN glutea sup e inf
7. PVN pudenda int
8. M. Piriforme
1. N. Ciatico
2. N. gluteo superior e
inferior
3. N. pudendo int
4. N. femorocutaneo
post

9. • 3% de las Fracturas
• Gran superficie de fractura (gran sangrado)
• Sangrado de los vasos retroperitoneales
• Lesiones venosas – arteriales asociadas
Generalidades:

10. Generalidades:
• Fracturas de alta Energía Urgencia
traumatológica!
• Morbimortalidad: hipovolemia, ruptura visceral.
• Mortalidad 10-35%
• 40% Lesiones asociadas (vasos, nervios, organos abd)
• Fracturas expuestas 50-65%

11. Examen Clinico
• Evaluación  A B C D E Paciente Inestable
Paciente Estable

12. TRIADA DE LA MUERTE
HIPOVOLEMIA
HIPOTERMIA
COAGULOPATIA DE CONSUMO

13. Un paciente hemodinámicamente inestable:
• Excluir otras causas: Herida abierta
Hemotórax
Hemoabdomen
Fracturas diafisarias
de huesos largos

14. Si la pelvis es la causa:
• Pérdida masiva de sangre
(1 a 2 lts):
Generalmente venosa
Debida a una disrupción
posterior

15. Examen clínico:
 Busqueda de lesiones asociadas (órganos
pélvicos, otras fracturas)
 Estabilidad pelviana
 Discrepancia de mmii
 Hematomas, abrasiones

16. Órganos
pélvicos
- Uretra/próstata
- Recto
- Vagina

17. Rx Antero-posterior (parte de la valoracion
de urgencia)

18. Rx Complementarias:
INLET OUTLET

19. TAC

20. Signos de Inestabilidad
• Diastasis sacroiliaca > 1 cm.
• Desplazamiento posterior > 1 cm.
• Desplazamiento cefálico >> 1 cm.1 cm.
• Fx sacro o ilíaco diastasis >1 cm.
• Diastasis pubianaDiastasis pubiana > 2,5 cm.> 2,5 cm.

21. Clasificaciones:

22. Clasificacion de Young y Burgess
1987
• BASADA EN EL MECANISMO DE LESION:

23. Compresión AP:
Se rompe la sínfisis del pubis. Lesión en libro abierto.
También se rompen los ligs. sacroespinosos y sacroilíacos
anteriores. No los ligamentos Posteriores, que le confieren
estabilidad

24. Compresión lateral: Rotación interna a veces con rotación hacia arriba de la
hemipelvis (en asa de balde). Frecuentemente se fx las ramas del pubis.

25. Cizallamiento vertical: Fuerzas complejas. Marcado desplazamiento
del hueso, gran ruptura de tejidos blandos y del piso pelviano Pelvis
Inestable

26. TILE (1996):
• Tipo A  ESTABLE
A1 avulsión
A2 fx del ala iliaca o arco anterior
A3 fx transversa sacrococcígea
• Tipo B  PARCIALMENTE ESTABLES
(Inestables en rotacion)
B1 fx en libro abierto (rot ext)
B2 fx por compresion lateral (rot int)
homo/contra lateral
B3 fx bilateral
• Tipo C  INESTABLES
C1 fx unilateral
(fx iliaca, luxofx sacroiliaca, fx sacro)
C2 bilateral
( tipo B de un lado + tipo C del otro)
C3 bilateral

27. Clasificación AO
A Fracturas Parciales, ESTABLES
Gral avulsiones. 50 -70%
B Fracturas parcialmente estables
rotacionalmente inestables
20 -30 %
C Fracturas Inestables
Rotacional y verticalmente inestable
10 -20 %

28. Fracturas del Sacro
Clasificación de DENNIS
• Tipo 1: lateral a agujeros sacros
A través del ala sacra
• Tipo 2: transforaminales
• Tipo 3: Fx mediales a los agujeros sacros
Afectan canal medular.
Fx transversales (H/U)

30. Tratamiento de Urgencia:
Reducir el volumen del compartimiento!
• Estabilizar la pelvis (Clamp pélvico mordaza de Ganz,
Tutor externo)
• Taponamiento quirúrgico
• Embolización
•MAST (Military Antishock Trousers) pantalones militares
antishock

33. Estabilización Provisional

34. Tecnicas de Fijación Externa con
tutor
La fijación externa consigue una estabilización y
reducción de las fxs ant del anillo, pero no
previene el desplazamiento vertical y postrior
del anillo en los casos de disrupción completa
posterior

35. Tecnicas de Fijación Externa con
tutor
• Fijación Iliaca:
• Se colocan dos tornillos tipo schanz a 45 ° entre
2-4 cm proximal a la EIAS(en los 2/3 internos de
la cresta iliaca), dirección al trocánter mayor
Fijación Supraacetabular :
2 cm por debajo y 2 cm a medial de la EIAI con
inclinacion de 10-20° en sentido cefálico-
medial, apuntando a la art SI.

36. Fijación Iliaca:

37. Fijación Supraacetabular :
10-20° en sentido cefálico-
medial con dirección a la
art. SI

40. Fijacion externa con Mordaza en C de Ganz:
Fracturas verticalmente inestables
Control del complejo sacroiliaco posterior
Linea imaginaria entre EIPS –EIAS ingreso 4
traveces de dedo anterolateral a la EIPS

42. Tratamiento Quirúrgico
(Fase Reconstructiva)…

43. Instrumental:

44. Implantes:

45. Placas de reconstrucción de 3,5
mm

46. Tornillos:

47. Abordajes:

48. Abordaje ant del ala iliaca y art SI:
• Fx del ala iliaca
• Luxación art SI
• Fxs del aleron sacro

49. Abordaje horizontal de Pfannenstiel y Abordaje
Modificado de Stoppa:

51. Fx estables (Tile A):
La Mayoría tratamiento conservador…
Excepto:
Avulsiones de la cresta iliaca (A1)
Fracturas del ala iliaca con gran
desplazamiento(A2)
 Transversales de sacro (A3).

52. TILE A1:
•Desplazamientos >2 cm
•Deportistas

53. TILE A2:
• Fracturas expuestas
• Desplazamiento mayor a 1,5 cm

54. TILE A3:
• Déficit nervioso
• Fx expuestas

55. Parcialmente estables (Tile B):
En libro abierto(B1):
- Diastasis de sinfisis (mayor a 2,5cm)
Por compresión lateral(B2):
- Indicada cuando se asocia a fractura posterior
(ilion o sacro), subluxación SI, fx anterior bilateral
o sínfisis impactada

56. TILE B1:
• Si no hay desplazamiento vertical, es posible
reducir toda la pelvis con reducción de la
sínfisis:
ALTERNATIVA
 PLACA DCP
4,5

58. Fijación Percutánea art SI (Tecnica
de Matta)
• Perpendicular al plano de inestabilidad, evitar
los agujeros sacros!!
Identificar el cuerpo de S1 Sitio de entrada: cuadrante
superior y ant del S1
Tornillos canulados
de 7,5 mm

59. Tornillos de
Posición en caso
de fracturas
transforaminales
Tornillos de
Compresión en
caso de lesión
Iliosacra

60. Reducción Abierta de la art SI
2 placas DCP de 3,5

61. TILE B2:
• Indicaciones:
fx ilion o sacro
posterior
Subluxacion
sacra
Sinfisis Bloqueada
Fx de inclinación:

62. Tecnicas:
• Fijación Anterior:
Tornillo retrogrado (encima del tubérculo).
Fxs cercanas a la sinfisis Tornillo anterógrado
para fxs mas laterales
 Tornillos
Canulados!

63. Fijacion posterior:

64. TILE B3 (B1 o B2 asociadas a lesiones
bilaterales del arco posterior)
 Lig SI Post Intactos!!
 Se obtiene una adecuada reducción sacra
a través de la reducción de la sinfisis

65. TECNICA MIPO (Supraacetabular e
iliaca posterior):

66. Inestable (Tile C)
• Tutor externo + tracción supracondilea (de 6 a
8 sem).
• Fijación interna
(Combinación de técnicas)
• Evaluar déficit neurologico

67. Pautas para la reducción:
• La fractura o desplazamiento mayor, se realiza
en primer lugar.
• La Reducción del arco anterior puede ayudar a
la reducción indirecta de las lesiones
posteriores.
• Puede ser útil para identificar un fragmento
clave posterior (fragmento grande que se
puede reducir al esqueleto axial), que
proporcionará una base para la
reconstrucción del anillo pélvico.

68. Tecnicas de reducción cerrada:
• Sobre camilla de tracción para
desplazamientos verticales:
Tornillos tipo Schanz para desplazamientos
rotacionales:

69. Postoperatorio
• 4-6 días reposo, con ejercicios de movilidad
activa y pasiva, según tolerancia, sin carga de
peso
• Comenzar con carga parcial (15 Kg), según
tolerancia y de forma progresiva
• Fracturas inestables bilaterales posteriores,
comenzar con la carga a las 6- 8 semanas.

70. Complicaciones
o Infección / Sepsis
o TVP / TEP (35 – 61%)
o Lesión Neuro/vascular
o Lesión Urinaria
o Perdida de Reducción
o Pseudoartrosis
o Calcificaciones Heterotopicas

71. GRACIAS…