1. CONJUNTO DE ENFERMEDADES CARACTERIZADAS POR
UNA HIPERGLICEMIA CRÓNICA.
Se consideran 4 grupos principales:
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus gestacional
Otros tipos de diabetes mellitus
Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 1:
Predisposición genética: HLA DR3 y DR4 Alteraciones en la inmunidad de las células beta
Factor desencadenante (virus, estrés, toxinas) Desarrollo de inmunidad celular y humoral
(anticuerpos contra las células beta: Anti GAD-65, anti-insulina, anti células de islotes)
Destrucción de células beta, con pérdida de producción de insulina Hiperglicemia
Fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2:
Es multifactorial
Se describe tendencia genética, aunque variable
En general, son dos grandes mecanismos:
Resistencia a la insulina
Déficit de producción de insulina
INCRETINAS: GLP-1 y GIP
Son hormonas producidas en el intestino en respuesta a una comida :
GLP-1 (Glucagon like peptide 1)
GIP (Glucose dependent insulinotropic peptide)
Aumentan la producción de insulina y disminuyendo la producción de glucagon en respuesta a una
elevación de la glicemia.
Estudios experimentales in vitro: Papel importante en la replicación de las células beta y descenso
de la apoptosis relevancia clínica desconocida.
La glucosa oral estimula en mayor medida la secreción de insulina (en comparación con la vía IV)
El “efecto incretina” es responsable de 50-70% de la insulina secretada dependiente de glucosa
Enzima DPP 4: Responsable de la degradación rápida de las incretinas biológicamente activa (en
menos de dos minutos).
En la DM tipo 2, el “efecto incretina” esta ausente o reducido de manera significativa.
2. Fisiopatología de las complicaciones de la diabetes mellitus:
Hiperglicemia crónica tiene diversas consecuencias:
Lesión de vasos de pequeño calibre (microvasculatura):Retina, Glomérulos, Vasa nervorum
(neuropatía)
Lesión de vasos de gran calibre (aterosclerosis): Todas las arterias de mediano y gran calibre.
Diabetes mellitus gestacional:
Producida por cambios hormonales durante el embarazo
Importante rol del lactógeno placentario humano
Estado de resistencia a la insulina Hiperglicemia
Predomina la hiperglicemia postprandial: Glucosa en ayunas puede ser normal
Se resuelve después del parto.
Otros tipos de diabetes mellitus:
Defectos genéticos en la función de la célula beta: MODY
Defectos genéticos en la acción de la insulina
Enfermedades del páncreas exocrino (Pancreatitis aguda y crónica)
Endocrinopatías: Síndrome de Cushing, Feocromocitoma, Acromegalia
Fármacos y drogas: Corticoides, adrenalina, risperidona, pentamidina
Infección: Rubeola, citomegalovirus
Formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes
Otros síndromes genéticos: Sd, Wolfram, Prader-Willi
3. GLÁNDULA TIROIDES:
El órgano endocrino más grande
Cara anterior del cuello
Tiene forma de H
Pesa entre 10 y 20 gramos
Relación con el largo de la falange distal del examinado
FUNCIÓNES DE LA GLÁNDULA TIROIDES
• Secretar yodotironinas: Tetrayodotironina (T4 o Tiroxina) ; Triyodotironina (T3)
• Tirocalcitonina (calcitonina): -Participa de la regulación del metabolismo del calcio
- Secretada por las células parafoliculares.
HISTOLOGÍA DE LA TIROIDES:
• Folículos llenos de coloide
• Rodeados por de células epiteliales
• Sintetizan tiroglobulina lumen folicular
• Biosíntesis de hormonas tiroideas ocurre en la interfase célula-coloide
• Endocitosis al lumen
• Exocitosis al torrente sanguíneo
FORMACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS :
• Células tiroideas concentran yodo por la acción de la bomba de Na+ K
+
ATP=asa en la membrana basal
• Yodo intracelular es rapidamente oxidado (peroxidasa, TPO) Organificado
• Yodo se une a la tiroglobulina:
• Monoyodotironina (MIT)
• Diyodotironinas (DIT)
• MIT + DIT: Triyodotironina (T3): 20% Más potente
• DIT + DIT: Tetrayodotironina (T4): 80%
EJE TRH - TIROTROPINA (TSH):
• TRH: Principal regulador positivo de síntesis y secreción de TSH
• Hormonas tiroideas: Regulador dominante de producción de TSH
• TSH:
Se libera en forma pulsátil
Ritmo circadiano: máxima liberación por la noche
Estimula síntesis de hormonas tiroideas
Crecimiento de tejido tiroideo (si es excesivo, bocio)
TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS:
Globulina transportadora de hormonas tiroideas
Transtiretina o prealbúmina (TBPA)
Albumina
RECEPTORES DE HORMONAS TIROIDEAS:
La hormona libre atraviesa la membrana celular.
a. Por difusión
b. Por transportador
En citoplasma se fija a receptor nuclear específico
T4 5’ deyodinasa T3 (hormona activa)
VARIANTES DE LA
ENFERMEDAD
TIROIDEA
4. HIPOTIROIDISMO:
• Disminución de la síntesis de hormonas tiroideas (T4 y T3)
• Mecanismos: Déficit de secreción de hormonas tiroideas (H. primario)
-déficit de yodo
-Congénitas: Atireosis, atresia tiroidea
-destrucción de la glándula: tiroiditis subaguda.
-tiroiditis autoinmune
-cirugía/radioyodo
-bloqueo por drogas y efecto de Wolff-Chaikoff.
• Déficit de estimulación de la síntesis de hormonas tiroideas (H. secundario)
• Déficit hipotalámico de TRH
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO:
• Causa más frecuente: Tiroiditis autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto):
Producida por inflamación crónica de los folículos tiroideos
Presencia de autoanticuerpos contra el TPO y la Tiroglobulina
La deficiencia de hormonas tiroideas se instala lentamente (puede comenzar como un
hipotiroidismo subclínico)
• Deficiencia de yodo (antigua causa más frecuente):
En zonas donde la ingesta dietaria de yodo es muy baja (Andes).
Al no haber yodo, no se sintetizan las hormonas tiroideas
Revierte con la administración de yodo
• Fármacos: Litio
• Fenómeno de Wollf-Chaikoff:
Bloqueo de síntesis de hormonas por administración de Yodo en gran cantidad (Solución de Lugol,
Amiodarona)
5. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO:
-Trastorno de insuficiencia de producción hipofisaria de TSH.
-Al no haber TSH en adecuadas cantidades, no se puede estimular la tiroides para producir T3 y T4
-Causas:
• Congénitas
• Tumores hipofisiarios
• Síndrome de silla turca vacía
• Síndrome de Sheehan: Infarto de la hipófisis producido por hipovolemia en sangrado postparto.
• Cirugía hipofisaria
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO:
-Producido por lesión hipotalámica que compromete centros de producción de TRH
-Causas:
• Congénita
• Tumores cerebrales
• Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica
• Cirugía
-HIPERTIROIDISMO:
-No es sinónimo de tirotoxicosis
-Producida por:Exceso de producción de hormonas tiroideas (primario)
• Enfermedad de Graves-Basedow
• Tiroiditis aguda o subaguda (por exceso de liberación de hormona)
• Fenómeno de Jod-Basedow (por ingesta de yodo excesivo)
-Exceso de TSH (secundario)
Tumores hipofisiarios
Seudohipertiroidismo: Por aumento de la beta-HCG (similar a la TSH)
ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW:
• Tiroiditis autoinmune mediada por anticuerpos anti-receptor de TSH, anti TPO y anti tiroglobulina
• Se estimula marcadamente la capacidad de producción y secreción de hormonas tiroideas
• Se manifiesta clínicamente por la tirotoxicosis
DIFERENCIACIÓN SEXUAL Hasta los 40 días, el feto es "neutro“ (sexo determinado en cromosomas).
Diferenciación sexual:
Inducida por células germinales que han emigrado a la cresta gonadal:
-XY: Células expresan el Factor Determinante del Testículo (TDF) (cr .Y).
- Gen SRY: Cresta gonadal se convierte en testículo, el cual produce:
Hormona Anti−Mülleriana (HAM) desaparece todo el sistema de Müller.
Testosterona induce desarrollo de los conductos de Wolff.
Dihidrotestosterona (de la testosterona testicular) atresia de la parte distal de la cloaca
(desaparece la vagina) y la formación del pene.
XX: No hay gen SRY cresta gonadal evoluciona a ovario.
Al no haber HAM persisten los conductos de Müller
Al no haber testosterona desaparecen los conductos de Wolff.
Se requieren dos cromosomas X; si sólo hay uno, el ovario es atrófico y sus óvulos se
atresian Mujer estéril, pero con genitales normales.
6. TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL:
Ocurre a tres niveles:
Alteraciones del sexo cromosómicas.
Alteraciones gonadales.
Alteraciones fenotípicas.
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS DEL SEXO
-SÍNDROME DE KLINEFELTER (47XXY):
Frecuente (1/500), aunque diagnóstico tardío
Infancia normal
Al llegar a la pubertad:
○ Muy altos (piernas largas).
○ Ginecomastia.
○ Pene y testículos pequeños (muy duros por los conductos seminíferos hialinizados
y fibrosis, aunque tienen células de Leydig agrupadas).
○ Estériles.
○ FSH muy elevada.
SÍNDROME DE TURNER (45X0):
Menos frecuente (1/2000), pero sí suele llegar a consulta.
Genitales presentes (útero, trompas y vagina normales), pero ovarios reducidos a cintillas
atróficas sin óvulos.
Pueden tener embarazo si se implanta embrión.
Talla pequeña.
Pterigium colli (pliegue cutáneo que ensancha el cuello).
Escaso desarrollo de caracteres secundarios (no tienen estrógenos):
Mamas pequeñas.
Poco vello.
Muchos lunares.
Anomalías renales, cardíacas, etc.
Hormonas: Hipogonadismo hipergonadotrófico.
VARÓN XX:
Es un trastorno en el cual, durante la recombinación meiótica, el cromosoma X del padre se ha
llevado el gen del TDF (SRY).
Aunque cromosómicamente el individuo es XX, se forma SRY tiene testículos que producen
testosterona.
Son varones, con fenotipo parecido al Klinefelter.
HERMAFRODITISMO VERDADERO
Rarísimo
Presencia simultánea de testículo y ovario.
Se produce por mosaicismo XX/XY o XX/XXY coexiste una línea celular masculina y otra
femenina
Se caracteriza por:
Hay tejido testicular y ovárico;
-Separados (un testículo y un ovario)
-Juntos (OVOTESTIS)
Genitales internos corresponden a la gónada próxima.
Sexo anatómico indefinido, porque hay caracteres primarios y secundarios propios de
ambos sexos.
Estudio hormonal esquizofrénico.
7. DISGENESIA GONADAL PURA:
Sexo cromosómico XX o XY normal, pero por causa desconocida el sexo cromosómico no
consigue inducir de modo normal el sexo gonadal gónadas rudimentarias.
Mujeres: 46XX normales, pero ovarios atróficos talla y aspecto normal, pero estériles.
Varones: 46XY, pero no forman testículos genitales y caracteres secundarios femeninos,
aunque poco desarrollados.
Causa de hipogonadismo primario
OTROS TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL
ANORQUIA:
Hombres 46XY que, por causa desconocida, carecen de testículos.
Sexo gonadal indeterminado (no hay ovarios ni testículo).
Trastornos según el momento en que desapareció el testículo:
Los genitales internos pueden:
○ Faltar, si nunca se formó testículo.
○ Ser masculinos, si hubo tejido testicular que luego involucionó.
Los caracteres secundarios pueden ser:
○ Femeninos, si nunca hubo testículo.
○ Masculinos, si lo hubo y desapareción.
Generalmente desaparece al final de la gestación.
Infancia normal, pero en pubertad no tienen cambio hormonal.
Testosterona muy baja (suprarrenal o tejido testicular atrófico).
ALTERACIONES FENOTÍPICAS DEL SEXO:
Seudohermafroditismo
Sexo cromosómico y gonadal no coinciden con el fenotípico.
Seudohermafroditismo femenino: Mujeres 46XX que nacen con genitales ambiguos
(masculinoide), aunque internamente son mujeres, pues no hay testículo ni HAM.
Causas:
Uso de anabolizantes por la madre.
Madre con tumor ovárico productor de testosterona.
Síndrome adrenogenital (hiperplasia adrenal congénita): Déficit de 21−hidroxilasa
no se forma cortisol aumenta ACTH Estimula producción de suprarrenal
Aumento de andrógenos (DHEA-S, androstenediona).
Seudohermafroditismo masculino: 2 casos:
Síndrome de feminización testicular o de Morris. Trastorno en receptoresde testosterona (en el
cromosoma X y, por tanto, se hereda de la madre). niño nace con genitales externos femeninos.
Como la HAM sí actúa, no tiene trompas ni útero.
Como testosterona no inhibe la hipófisis, tienen altos niveles de Gonadotrofinas
Los estrógenos sí pueden actuar en la pubertad desarrollan mamas y caracteres
femeninos, aunque no tienen vello, ni reglas (3ª causa de amenorrea).
Cromosómicamente son hombres.
Gonadalmente son hombres.
Fenotípicamente son mujeres.
Social y psicológicamente son mujeres.
Déficit de alfa−5−reductasa (convierte testosterona en dihidrotestosterona).
No hay diferenciación de genitales externos apariencia femenina (vagina).
No tienen Müller, conducto de Wolff está bien desarrollado.
8. GLÁNDULAS PARATIROIDES:
Localización: Posterior al polo superior e inferior de cada lóbulo tiroideo.
Número: 4
FUNCIÓN:
Mantener la homeostasis del calcio y el fósforo.
A través de la parathormona (PTH).
HORMONA PARATIROIDEA (PTH):
Regulador principal del metabolismo del calcio Eleva los niveles de calcio.
Principal regulador de la PTH: Niveles de calcio iónico.
ACCIONES DE LA PTH
Hueso:
o Estimula la división y función de los osteoclastos, activando la osteolisis osteoclástica.
o Destrucción ósea libera Ca++.
Riñones:
o Estimula la reabsorción tubular de calcio
o Inhibe la reabsorción de fósforo.
o Aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D (1-hidroxilasa renal).
Otras: Aumento de reabsorción de calcio gastrointestinal.
VITAMINA D:
Estimula absorción intestinal de Ca++
y fósforo.
Para activarse:
o Hidroxilación en posición 25 (hígado).
o Hidroxilación en posición 1 (túbulo proximal renal).
1,25 hidroxivitamina D forma activa:
-Aumenta reabsorción intestinal de calcio y fósforo.
-Aumenta la movilización de calcio en el hueso.
CALCIO:
Importante en la formación de sustancia intercelular.
Importante en la excitabilidad neuromuscular y contractilidad muscular.
Concentración plasmática: 8,5 – 10,5 mg/dL.
El Ca circula:
o 50% unido a albúmina.
o 50% libre (Ca++), que es la parte activa.
o Ca sérico puede ser normal, pero si albúmina baja mayor porcentaje de Ca++ hipercalcemia.
HIPERPARATIROIDISMO:
Primario:
o Por presencia de adenoma
o Por hiperplasia de las glándulas
Secundario: Glándula hiperplásica debido a:
o Insuficiencia renal - Mieloma múltiple
o Enf. De Paget
o Metástasis ósea
o Osteogénesis imperfecta
ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL HIPERPARATIROIDISMO:
Hipercalcemia.
Hipercalciuria, pero poco acusada pues PTH estimula reabsorción de Ca++.
Hipofosfatemia.
Hiperfosfaturia.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
80% de casos: Adenoma en una sola glándula
15% de casos: Hiperplasia de las 4 glándulas
9. CAUSAS DE HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Adenoma de la glándula paratiroides.
Hiperplasia global de las cuatro glándulas.
Neoplasia endocrina múltiple (MEN): Trastorno genético que produce neoplasia de glándulas
endocrinas.
o Hay dos tipos:
Tipo I:
Adenoma hipofisario.
Adenoma paratiroides.
Gastrinomas en páncreas.
Tipo II:
Adenoma paratiroides.
Carcinoma medular de tiroides.
Feocromocitoma.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
o Se produce por situaciones que conllevan hipocalcemia, que estimula la secreción de PTH:
o Malabsorción intestinal.
o Carencia de Vitamina D.
o Insuficiencia renal.
o Características:
o La calcemia está baja o normal
o La fosfatemia es muy variable (alta en la insuficiencia renal).
HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO:
En hiperparatiroidismo secundario: glándulas hiperplasiadas por la hipocalcemia
constante autonomía e hiperfunción aún después de restituir la calcemia.
Se comporta igual que el primario.
HIPERPARATIROIDISMO ECTÓPICO O PSEUDOHIPERPARATIRODISMO:
Es un síndrome paraneoplásico en el que se produce PTH por tumores ectópicos.
También por aumento del PTHrP .
EFECTOS DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO:
50%: asintomáticos
Hueso:
o Osteítis fibroquística desmineralización:
Resorción de las falanges distales.
Resorción de los huesos craneanos
Riñón:
o Nefrocalcinosis
o Litiasis renal
Otros:
o Depósito arterial de calcio envejecimiento prematuro
HIPOPARATIROIDISMO
Hipoparatiroidismo primario: Fracaso de la secreción de PTH producido por:
o Yatrogénica: Excisión accidental de las paratiroides.
o Hipofunción transitoria: Después de operar la tiroides. Dura 6−7 días.
o Síndrome de Di George: Afección congénita de las 3ª y 4ª bolsas faríngeas no se
forman paratiroides ni timo hipoparatiroidismo y pobre inmunidad celular.
o Destrucción por depósitos de hierro (hemocromatosis): Raro.
o Idiopático: Probablemente autoinmune linfocitos atacan las glándulas.
10. PSEUDOHIPOPARATIRODISMO:
Insensibilidad de órganos diana (riñón y hueso) a la PTH
o Fallo en el gen de la proteína G que enlaza al receptor con el sistema ADC.
o Fallo en el desarrollo somático Osteodistrofia Hereditaria de Albright:
Baja estatura.
Facies redonda.
Dedos cortos, con la disminución de 1 de los metacarpianos.
En familiares: pseudopseudohipoparatiroidismo (aspecto similar a los enfermos, pero calcemia
normal).
Datos bioquímicos:
o Función renal normal (creatinina y albúmina normales) y:
Hipocalcemia.
Calciuria baja.
Fosfatemia elevada.
Fosfaturia baja.
EJE HIPOTÁLAMO – HIPOFISARIO:
Eje hipotálamo hipofisiario: Rol central en el sistema
endocrino.
o Organiza respuestas hormonales apropiadas a
estímulos provenientes de centros neurológicos
superiores.
o Hipotálamo:
Controla la secreción de hormonas de
la adenohipófisis
Produce hormonas neurohipofisiarias:
oxitocina y vasopresina.
Neurohipófisis e hipotálamo: Controlados por hormonas
de los órganos blanco
o Ej.: Cortisol inhibe secreción de ACTH adenohipofisiario y de CRH hipotalámico.
CONTROL HIPOTALÁMICO DE LA ADENOHIPÓFISIS:
Hormonas hipotalámicas hipófisis (vasos portales) regulación adenohipofisiaria.
Vida media corta en la circulación
Actúan rápidamente en la hipófisis anterior en células blanco con receptores específicos
para ella.
Acción: Secreción de gránulos con hormonas preformadas, menos importante a nivel de la
síntesis hormonal.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ADENOHIPÓFISIS:
Sobresecreción o disminución de ella.
Hipersecreción hormonal suele ser de una hormona aislada, en general por una tumor
adenohipofisiario.
Déficit hormonal: aislado o multiple como (ej., tumores que destruyen la hipófisis).
EJE SOMATOTROPO:
GH: Varias actividades; principal: promoción del crecimiento.
Efectos biológicos mediados por factores de crecimiento factores de crecimiento insulino-símiles (IGFs).
IGF1.
Efectos directos:
Disminuye transporte de glucosa y su metabolismo receptores de insulina.
Aumenta lipólisis reduce tejido adiposo.
Aumenta transporte de Aa al músculo, hígado y adipocitos.
Aumenta síntesis de proteínas a nivel de diferentes órganos.
Aumento de IGF a nivel hepático, hueso y tejidos conectivos.
Aumenta diferenciación fibroblástica formación de tejido adiposo y cartilaginoso.
11. ALTERACIONES EN EL EJE SOMATOTROPO (GH)
Deficiencia de hormona de crecimiento:
En niños: Enanismo (menor efecto de IGF-1 en el cartílago de crecimiento Retardo de
maduración de epífisis de crecimiento
En adultos: Reducción de masa magra Disminución de fuerza muscular
Exceso de hormona de crecimiento:
En niños: Exceso de acción sobre cartílago de crecimiento Gigantismo
En adultos: Exceso de acción de IGF-1 sobre los cartílagos Acromegalia
PROLACTINA:
Hormona peptídica formada en lactotropos de la adenohipófisis.
Acciones:
Estimula la lactancia en el período postparto.
Actúa sobre tejido mamario preparado por estrógenos, estimulando su crecimiento y
manteniendo secreción de leche.
Regulación Control negativo tónico permanente de la dopamina hipotalámica.
Secreción:
Estimulada por la TRH.
Estímulo de succión
Estímulo a nivel del pezón
Estrés (cirugía, enfermedades graves, punción venosa).
ALTERACIONES DE LA PROLACTINA:
Hiperprolactinemia:
o Por estrés: Elevación leve
o Por fármacos: Antidopaminérgicos (metoclopramida, fenotiazina, metildopa, verapamilo,
cocaína)
o Por tumores productores de prolactina
Efectos:
o Alteración del ciclo ovulatorio (amenorrea) Infertilidad
o Galactorrea (en tejido mamario desarrollado)
Hipoprolactinemia: Clínicamente irrelevante
o Por fármacos: Bromocriptina, cabergolina
o Por tumores o lesiones que dañan la hipófisis
EJE GONADOTROPO:
LH y FSH secretadas por células llamadas gonadotropos.
Mecanismo de acción diferente en hombres y mujeres.
o Mujeres :
LH inicia esteroidogénesis en folículos ováricos, induce ovulación y
mantiene secreción de progesterona por el cuerpo lúteo.
FSH : estimula desarrollo de folículos ováricos y su secreción de estradiol
o Varones:
LH estimula las células de Leydig del testículo para producir testosterona.
FSH: Estimula espermatogénesis y producción de SHBG (Sex Hormone
Binding Globulin).
o Ambos sexos: FSH aumenta secreción inhibina feed-back negativo en FSH
hipofisiaria.
GnRH efecto regulador positivo en la LH y FSH.
o Secreción de GnRH: pulsátil secreción pulsátil de LH cada 90 minutos
Secreción de FSH y LH: Inhibido con concentraciones de esteroides gonadales
(testosterona o estradiol).
12. EJE CORTICOTROPO
ACTH Secretado por hipófisis en una gran cadena llamada proopiomelanocortina - POMC (ACTH,
hormona melanoestimulante (MSH), lipotrofina y beta endorfina).
Acción sobre la corteza suprarrenal.
Síntesis de esteroides suprarrenales (sobre todo glucocorticoides y andrógenos).
Efecto trófico sobre el tejido de la corteza adrenal.
Regulación de secreción de ACTH depende de:
CRH de origen hipotalámico estimula su producción (estrés)
Cortisol feed-back negativo a nivel hipofisiario e hipotalámico.
Vasopresina poder secretagogo sobre CRH.
Secreción de ACTH ritmo circadiano (ciclos luz-oscuridad).
Concentración de ACTH mínima alrededor de medianoche
Pico de ACTH en la mañana, declinando después lentamente.
Ritmo relativamente inverso al de secreción de GH.
Estrés (dolor, temor, fiebre e hipoglicemia) estimulan secreción de ACTH.
ACTH: controla secreción de cortisol y andrógenos adrenales.
Ausencia de ACTH: Disminución de secreción de cortisol hipoglicemia y debilidad.
Varones: déficit de andrógenos suprarrenales no es clínicamente aparente (alta secreción de
andrógenos testiculares)
Mujeres: Deficiencia de ACTH disminución del vello axilar y púbico y disminución de líbido.
Los síntomas más importantes están dados por el déficit de cortisol.
CLÍNICA DEL SÍNDROME DE CUSHING:
Aumento de la neoglucogénesis y resistencia a la insulina DM
Aumento de catabolismo proteico emaciación, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
Aumento y redistribución de la grasa corporal obesidad central, facies de luna, giba de búfalo, y
extremidades relativamente delgadas.
Involución del tejido linfático y menor respuesta inflamatoria disminución de inmunidad celular
y humoral susceptibilidad a infecciones.
Aumento de secreción de ácido por el estómago predisposición de úlcera gastroduodenal.
Retención de Na+ y redistribución de fluidos corporales edema y HTA.
Función gonadal: glucocorticoides afectan secreción de gonadotrofinas.
o Varones: disminuye concentración de testosterona.
o Mujeres: suprime respuesta de LH al GnRH supresión de secreción de estrógenos y
progestinas anovulación y amenorrea.
13. ENFERMEDAD DE CUSHING (EXCESO DE ACTH):
Tumores productores de ACTH estimulación tónica, sin ritmo circadiano ni regulación de las
glándulas suprarrenales hiperplasia de éstas.
Hipersecreción de cortisol y de andrógenos suprarrenales manifestaciones clínicas.
Tumores productores de ACTH suelen cosecretar MSH pigmentación de la piel.
CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD DE ADDISON:
o Hipotensión: por disminución de retención de Na+.
o Hiponatremia e hiperkalemia: Motivado por déficit de mineralocorticoides.
o Síntomas generales: debilidad, fatiga, anorexia, vómitos, adelgazamiento.
o Hiperpigmentación: sólo en casos de falla adrenal primaria (aumento de secreción de
ACTH y concomitantemente de MSH).
EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES:
Puede existir un exceso de secreción de aldosterona por las siguientes causas:
Tumor productor de aldosterona o hiperplasia de la región glomerulosa de la adrenal primaria.
Hiperactividad del sistema renina angiotensina
Consecuencia
o Retención de sodio.
o Hipertensión arterial
Hipokalemia.
HIPOPITUITARISMO:
Ausencia de una o más hormonas de adenohipófisis:
o Por una destrucción de la glándula pituitaria
o Secundario a un déficit de factores hipotalámicos.
Disminución de hormonas hipofisiarias excepto prolactina (no hay inhibición
tónica de dopamina).
Causas de hipopituitarismo
o Alteración de hormonas hipotalámicas
o Desconexión del eje hipotálamo hipofisiario: tumores, trauma, infecciones del tallo
hipofisiario
o Aplasia o hipoplasia pituitaria
o Destrucción hipofisiaria: tumor, cirugía, infarto (Sd de Sheehan), radiación.
VITAMINAS:
Las vitaminas son sustancias orgánicas, de naturaleza y composición variada
No aportan energía, ya que no se utilizan como combustible, pero sin ellas el organismo no es capaz
de aprovechar los elementos constructivos y energéticos suministrados por la alimentación
Coenzimas
La ingestión de cantidades extras de vitaminas no eleva la capacidad física, salvo en el caso de
existir un déficit vitamínico (debido, por ejemplo, a un régimen de comidas desequilibrado y a la
fatiga)
Las vitaminas deben ser aportadas a través de la alimentación, puesto que el cuerpo humano no
puede sintetizarlas.
Las Vitaminas se dividen en dos grupos, LIPOSOLUBLES que se disuelven en grasas y aceites, e
HIDROSOLUBLES que se disuelven en agua
LIPOSOLUBLES
Vitamina A (Retinol)
Vitamina D (Calciferol)
Vitamina E (Tocoferol)
Vitamina K (Antihemorrágica)
14. VITAMINA A
Retinol o Antixeroftálmica.
Vida media: De 50 días a 1 año
Provitamina A, en forma de carotenos
Función: Mantenimiento de epitelios especializados:
Provee de pigmentos a la retina
Precursor: Betacaroteno antioxidante
Hipervitaminosis A
Sólo si la cantidad de vitamina A excede la capacidad de combinación o unión de la RBP
Exceso: ésteres de retinilo ↑ permeabilidad de membranas lisosomales y
mitocondriales daño celular y tisular.
Acumulación en hígado fibrosis hepática e hipertensión portal
Sistema nervioso central: Daño de plexos coroideos HTE
Hueso: resorción ósea hipercalcemia y osteoporosis.
Gestantes: enfermedades congénitas (paladar hendido, hidrocefalia, agenesia cerebral,
micrognatia, microtia, transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot y apoplasia del
timo).
Hipovitaminosis A
Ceguera: Una de sus primeras manifestaciones
Alteración del trofismo de epitelios especializados
Xeroftalmia (conjuntivitis seca)
Alteración de la respuesta inmunológica
Erupción retardada
Queratinización gingival.
VITAMINA D, CALCIFEROL O ANTIRRAQUÍTICA
Regulación de niveles de calcio y fósforo en sangre, promoviendo la absorción intestinal de
los mismos a partir de los alimentos y la reabsorción de calcio a nivel renal.
Inhibe la secreción de PTH
Afecta el sistema inmune rol inmunosupresor, promoción de fagocitosis y actividad
antitumoral.
HIPERVITAMINOSIS D
• Aceite de hígado de bacalao (Hipervit A)
• Hipercalcemia por aumento en la absorción intestinal de calcio depósito de calcio en
tejidos blandos (riñones, corazón, pulmones y sistema vascular).
• Toxicidad por provitamina D HTA
• Síntomas gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos, poliuria, polidipsia, debilidad,
nerviosismo, prurito y falla renal
• HIPOVITAMINOSIS D
o En adultos:
Osteoporosis.
Osteomalacia: Debilidad de los huesos similar al raquitismo.
Hipocalcemia.
Asociada a enfermedades crónicas como el cáncer (mama, ovario, colon y
próstata), dolor crónico, debilidad, fatiga crónica, enfermedades autoinmunes
(esclerosis múltiple y DM 1), elevación de la PA, enf. mentales (depresión,
desórdenes afectivos estacionales, esquizofrenia?), enfermedades del corazón,
artritis reumatoide, psoriasis, tuberculosis y enfermedad inflamatoria del
intestino.
o En niños:
Raquitismo: Crecimiento deficiente, retraso en crecimiento de dientes, debilidad,
cráneo ablandado en los infantes y deformidades óseas irreversibles.
15. VITAMINA E
Tocoferol o restauradora de la fertilidad
Participa en la formación de glóbulos rojos (antioxidante del pigmento hem,
músculos y otros tejidos.
Se necesita para la formación de las células sexuales masculinas.
Tiene como función principal participar como antioxidante
Hipovitaminosis E
Causado por incapacidad para absorber las grasas
Trastornos neurológicos mala conducción de los impulsos nerviosos.
Trastornos de absorción del tracto gastrointestinal diarrea crónica
VITAMINA K
Antihemorrágica o filoquinona.
Coenzima en diversas reacciones metabólicas
Forma parte de la protrombina coagulación de la sangre.
Tipos y fuente
K1 : vegetales de hoja verde (espinacas, coles, lechuga, tomate)
K2 :derivados de pescados.
K3 : flora bacteriana intestinal.
Hipovitaminosis K
• Por alteraciones en la absorción intestinal, lesiones en el tracto gastroentestinal,
ingesta terapéutica o accidental de antagonistas de la vitamina K o por deficiencia
nutricional.
• Riesgo de hemorragias
• Calcificación de cartílagos
• Malformación severa del desarrollo óseo
• Deposición de sales de calcio insoluble en las paredes de los vasos arteriales
papel en la arteriosclerosis.
VITAMINA C
Ácido Ascórbico o vitamina Antiescorbútica
• El ser humano no la sintetiza: Requiere consumirla
• Potente antioxidante
• Necesaria para producir colágeno cicatrización de heridas, crecimiento y
reparación de encías, vasos, huesos y dientes.
Hipervitaminosis C
• Rara (no se almacena)
• Ingesta aguda: Dolor abdominal, diarrea
Hipovitaminosis C
• Inflamación y sangrado de encías
• Piel áspera y reseca
• Hematomas espontáneos
• Deficiencia en cicatrización de heridas
• Sangrado nasal
• Dolor e inflamación articular
• Anemia
• Esmalte dental debilitado
• Carencia más grave: Escorbuto (debilidad general, anemia, encías inflamadas y
hemorragias)
16. VITAMINA B1
Tiamina, Aneurina O Antiberibérica
• Actúa como coenzima
• Desempeñan un papel fundamental en el metabolismo de los glúcidos y lípidos
Deficiencia:
• Por aporte insuficiente, alcoholismo o enf. Crónica.
• Síndromes:
• Beriberi (falla cardiaca, edemas, neuritis, nistagmo, vómitos, pérdida del tono muscular,
parestesias, dolor, confusión mental y debilidad al caminar).
• Sd. de Korsakoff (pérdida neuronal, hemorragia de núcleos mamilares) amnesia
anterógrada y retrógrada, confusión, cambio de personalidad, enf cardiaca, hepática o G-I
• Asociada a Encefalopatía de Wernicke: Sd Wernick-Korsakoff.
VITAMINA B2: RIBOFLAVINA .Actúa como coenzima
Deficiencia de vitamina B2 (ariboflavinosis):
- Labios agrietados y rojos
- Inflamación de la lengua
- Agrietamiento en ángulos de la boca (queilitis angular)
- Úlceras en la boca
- Piel seca, fluidos en las membranas mucosas y anemia por deficiencia de hierro.
- Ardor y prurito ocular
- Fotosensibilidad.
VITAMINA B3 : Vitamina PP o nicotinamida.
- Actua como coenzima
- Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas.
Deficiencia de vitamina B3
- Pelagra:
- Glositis
- Úlceras esofágicas
- Diarreas
- Piel: Fotosensibilidad, dermatitis
- Sistema nervioso: Encefalopatía, depresión, alucinaciones, desmielinización
VITAMINA B5
• Ácido Pantoténico o vitamina W
• Se encuentra en una gran cantidad y variedad de alimentos (pantothen en griego significa
"en todas partes").
• Forma parte de la Coenzima A.
Deficiencia de vitamina B5:
- Fatiga, alergias, náusea y dolor abdominal.
- Raras condiciones más serias (pero reversibles): insuficiencia adrenal y encefalopatía hepática.
- Sensaciones dolorosas tipo quemantes en pies.
VITAMINA B6
Piridoxina.
Actúa en la utilización de grasas del cuerpo y en la formación de glóbulos rojos.
Es básica para la formación de niacina (vitamina B3)
Ayuda a absorber la vitamina B12, a producir el ácido clorhídrico del estómago e interviene
en el metabolismo del magnesio
Deficiencia de vitamina B6:
- Puede ocurrir con uso de isoniacida.
- Neuritis periférica: Dolor grave en extremidades.
- Litiasis urinaria por posible mayor excreción de oxalato de calcio.
17. - VITAMINA B8
- Vitamina H o Biotina
- Es una coenzima que participa en la transferencia de grupos carboxilo (-COOH), interviene
en las reacciones que producen energía y en el metabolismo de los ácidos grasos.
Deficiencia de vitamina B8:
- Eczema,
- Dermatitis seca y descamativa,
- Palidez,
- Náuseas y vómitos
- Anorexia
- Fatiga y depresión.
- Colitis
- Glositis atrófica
ÁCIDO FÓLICO:
- Se encuentra principalmente en las hojas de los vegetales
- Junto con la vitamina B12 participa en la síntesis del ADN
- Imprescindible en procesos de división y multiplicación celular necesidades aumentan
durante el embarazo.
Deficiencia de vitamina B9
En niños: detenimiento del crecimiento y disminución en resistencia de enfermedades.
En adultos: anemia, irritabilidad, insomnio, pérdida de memoria, disminución de las
defensas, mala absorción de los nutrientes por desgaste del epitelio intestinal
VITAMINA B12 Cianocobalamina. ; Interviene en la síntesis de ADN, ARN
Deficiencia de vitamina B12:
- Déficit en transporte de metilos menor síntesis de purinas deficiencia en proceso de
multiplicación celular.
- Afecta principalmente la médula ósea anemia megaloblástica.
- Falta de metionina daños en tejido nervioso, especialmente cordones posteriores de médula
espinal.
DESNUTRICIÓN :
Disminuye: Ingestión de nutrientes aumenta: Pérdidas + Necesidades
TIPOS DE MALNUTRICIÓN (clasificación clínica)
18. CÓMO CALCULAR LOS REQUERIMIENTOS
• Consumo total: 25-30 Kcal/Kg/día
• < 20-25 Kcal/Kg/día: Dietas hipocalóricas
• 30-40 (45) Kcal/Kg/d: En función del estrés (patología de base)
• Situaciones de estrés: Aportes hiperproteicos (relación Kcal NP/gr N < 120)
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL :
1) AUMENTAR el VALOR NUTRICIONAL de los ALIMENTOS INGERIDOS
2) COMPLEMENTOS ORALES
3) NUTRICION ENTERAL (artificial)
4) NUTRICION PARENTERAL (artificial)
SOPORTE NUTRICIONAL Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)= Central – Periférica
NUTRICIÓN ENTERAL (NE)= a través de sonda o catéter - por vía oral
NP NO ES EXCLUYENTE CON NE
DESNUTRICIÓN:
Síndrome caracterizado por un deterioro de la composición corporal producto de un balance
energético y/o proteico negativo.
Cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios con:
◦ Disminución de capacidad de respuesta a diferentes procesos patológicos
◦ Aumento de riesgo de morbi-mortalidad.
BALANCE ENERGÉTICO
Nutrientes energía química [oxidación].
Necesidades de calorías dependen de:
◦ Masa del individuo (peso y talla)
◦ Edad
◦ Condición fisiológica
◦ Género
◦ Composición corporal (masa magra, masa grasa)
◦ Gasto Energético Basal (GEB)
Otros gastos:
◦ Por Termogénesis inducida por alimentos (TIA)
◦ Gasto variable por la actividad física (GAF).
19. BE = Energía de nutrientes (EiN) - GET
Balance energético negativo Gasto calórico > ingesta
◦ Disminución de ingesta alimentaria
◦ Aumento en requerimientos de energía.
Balance negativo:
◦ Baja de peso por disminución de reservas energéticas del tejido graso (masa grasa)
◦ Puede haber pérdida de masa magra (hipercatabolismo).
BALANCE NITROGENADO (BN)
BN = Balance de proteínas
Adulto sano: No acumula proteínas
◦ Si ingesta es mayor a necesidad BN positivo aumento de excreción de N ureico en orina.
◦ Si ingesta es menor a requerimiento BN negativo Disminución de masa magra.
BN:
Ingesta de proteínas (6,25 g de proteínas = 1 g de N) - pérdidas urinarias [N ureico (NUU) o N total (NTU)]
BN = Nin - (NUU + 4)
BN = Nin - (NTU + 2)
ETIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN
Anorexia: trast. psiquiátricos (depresión, Anorexia Nervosa) o enf. crónicas infecciosas o neoplásicas
Enfermedades neurológicas: Impiden alimentación normal (ACV).
Patologías gastrointestinales: Obstrucciones (neoplasias); síntomas digestivos (diarreas crónicas,
enf inflamatorias intestinales); malabsorción o enteropatías perdedoras de proteínas
Sindromes hipercatabólicos graves: Hipermetabolismo, y BN negativos por SIRS (quemaduras
extensas, politraumatizados, infecciones severas)
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Primaria: Por falta de disponibilidad de alimentos en personas dependientes (niños, ancianos, extrema
pobreza).
Secundaria: Como secuela de alguna patología que produce un balance energético y/o proteico negativo.
Dependiendo de la causa y del tiempo de evolución, la desnutrición puede ser: clasificación fisiopatológica.
◦ Calórica
◦ Proteica
◦ Mixta (mayoría de pacientes).
DESNUTRICIÓN CALÓRICA
Se caracteriza por:
◦ Balance calórico negativo de evolución prolongada (semanas a meses).
◦ Lenta progresión cambios endocrinos y metabólicos adaptativos, tendientes a preservar las
proteínas del paciente.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN CALÓRICA
Gasto energético: Se reduce 30 % por menor actividad del SN simpático, menor conversión periférica de T4 a
T3 y disminución de la actividad física espontánea
Disminuyen:
◦ Síntesis y degradación de proteínas Menor masa muscular (proteínas circulantes y viscerales se
mantienen).
◦ Gasto y reserva cardíaca (atrofia miocárdica).
◦ Se alteran reflejos cardiocirculatorios (hipotensión ortostática).
◦ Secreción gástrica, pancreática y biliar y motilidad intestinal.
Si hay mayor demanda (enf. intercurrente o recuperación nutricional) insuficiencia cardíaca.
Atrofia de mucosa intestinal con menor capacidad absortiva .
20. CUADRO CLÍNICO
Caquexia (emaciación o marasmo): Por pérdida de tejido adiposo y masas musculares (inc. diafragma y
miocardio).
En ausencia de enfermedad hipercatabólica (trauma o infección): Niveles normales de albúmina, prealbúmina,
linfocitos y función del sistema inmune hasta etapas avanzadas de la desnutrición.
DESNUTRICIÓN PROTEICA
Por un balance negativo, especialmente nitrogenado.
Evolución es rápida (días o semanas)
Generalmente secundaria a:
◦ Enfermedad hipercatabólica (infección, trauma)
◦ Algunas neoplasias
◦ Pacientes alcohólicos con mala ingesta de proteínas.
FISIOPATOLOGÍA
Gasto energético: Aumentado (hipermetabolismo)
↑ catabolismo de proteínas musculares
↑ síntesis de proteínas prioritarias (SIRS).
proteínas transportadoras (Albúmina, prealbúmina y apo B) Déficit de vitaminas y minerales
Sindrome edematoso Hipoalbuminemia.
apo B ↑ triglicéridos en hepatocitos Hígado graso
Sistema inmune: Deterioro en inmunidad celular.
Cicatrización alterada Complicaciones quirúrgicas, fracturas mal consolidadas y úlceras de decúbito
Disfunción de órganos y sistemas: atrofia cardíaca, ICC y mala tolerancia a hipovolemia
Atrofia de mucosa intestinal y traslocación bacteriana
Menor fuerza ventilatoria, atelectasias y colapso alveolar
Atrofia muscular, fatigabilidad y postración
CUADRO CLÍNICO
Muchas veces no impresionan desnutridos (evolución rápida), pese a ser críticos y con mayor riesgo vital que
desnutrición calórica pura.
Característico: Hipoalbuminemia y deterioro de parámetros de la respuesta inmune.
DESNUTRICIÓN MIXTA
Trastornos de ambos grupos
Puede predominar una de ellas
Grados variables de intensidad.
OBESIDAD: Estado de exceso de masa corporal debido a un balance energético positivo persistente.
21. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PREVALENCIA:
• Edad y sexo
• Nivel cultural y socioeconómico
• Sedentarismo (horas de TV/día)
• Hábitos alimenticios
• Trastornos del comportamiento alimenticio
• Fármacos
• Distribución geográfica
• Industrialización
ENFERMEDADES ASOCIADAS:
• Metabólicas: DM, dislipidemia, hiperuricemia
• Cardiovasculares: HTA, Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP
• Respiratorias: Apnea del sueño, Insuf. Resp. Crónica
• Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia discal
• Genitourinarias: SOPQ, Infertilidad, malformaciones fetales, incontinencia.
• Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), ERGE
• Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia
• Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal
• Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento.
• Laborales: Bajo rendimiento laboral
ETIOPATOGENIA:
• Enfermedad de etiopatogenia compleja y multifactorial.
• Incluye:
– Componente genético
– Componente metabólico
– Componente sociológico
– Componente psicológico
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA:
• Endógena: (5%)
– Genética: (400 genes implicados)
• Sd. Prader-Willi,
• Sd. Lawrence Bardet Bield.
– Endocrina:
• Diabetes mellitus
• Sd. De Cushing
• Hipotiroidismo.
• Exógena (95%)
– Inactividad Física
– Nutrición inadecuada
– Alteraciones del comportamiento alimentario
– Inducida por fármacos (esteroides)
HOMEOSTASIS ENERGÉTICA Y REGULACIÓN DEL PESO CORPORAL
• Feedback entre mecanismo de acción central y periférico
• Vía aferente vagal y espinal desde TGI
• Control central: Hipotálamo Centro del apetito (núcleo arcuato).
• Control periférico:
– TGI (ghrelina, CCK, PYY),
– T. adiposo (leptina, adiponectina, resistina) y
– Páncreas (insulina, glucagón)
22. FACTORES NEUROENDOCRINOS:
• Déficit en trasmisión serotoninérgica apetito exagerado
• Estrés aumenta neuropéptido Y:
• Aumento de ingesta energética
• Disminuye gasto de energía
• Aumenta lipogénesis.
• Obesos crónicos: Mayor actividad opioide ↑ apetito
• TEJIDO ADIPOSO PRODUCE REGULADORES:
– Aumento de peso: adipsina, angiotensinógeno / angiotensina, inhibidor del activador del
plasminógeno-1 (PAI-I) y FNT-alfa.
– Reducción de peso: Leptina, adiponectina.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA LEPTINA:
• Leptina señal aferente receptores en plexos coroideos e hipotálamo
• Disminuye apetito:
• Inhibición de neuropéptido Y
• Estimula gasto energético estimulando los receptores B adrenérgicos.
COMPONENTE GENÉTICO
• Obesidad: Naturaleza poligénica: Unas 24 alteraciones genéticas relacionadas con la obesidad.
• Heredabilidad de fenotipos: 10 a 50%.
• Mutación del receptor B3 adrenérgico obesidad abdominal y resistencia insulínica.
• Mutación de lipoproteinlipasa: hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL, y ateroesclerosis
prematura.
• Mutación del receptor activado por proliferadores peroximales gamma 2 (PPAR gamma 2): acelera
diferenciación adipocitaria conduciendo a la obesidad
DISTRIBUCIÓN DE GRASA CORPORAL
• Distribución diferente entre hombre y mujer
• Varón: Obesidad abdominal Mayor riesgo metabólico:
– Mayor número de receptores adrenérgicos
– Mayor resistencia a la insulina
FACTORES DIETARIOS:
• Consumo de grasas balance energético positivo:
– Menor efecto sobre saciedad
– Mayor densidad energética
– Sabor más agradable.
• Índice glicémico (IG) de los alimentos:
– A mayor IG: mayor secreción de insulina Mayor depósito de grasa.
Ácidos grasos de cadena larga saturados (>14C): No se oxidan Se depositan.
CONCLUSIONES
• Fisiopatología de la obesidad: Multifactorial
• Mecanismos genéticos
• Mecanismos neuroendocrinos: Regulación central y periférica.
• La resistencia a la leptina produce obesidad.
• Obesidad central: Mayor riesgo cardiovascular