TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

2. DATOS DE FILIACION
Nombre: N.N
Edad: 35 años
Numero de historia clínica: 4176558
Aseguradora : agrícola de seguros
Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002
Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-
moderado
Lesión de tejidos blandos
Fecha de egreso: octubre 11 del 2002
Diagnostico de egreso: T.C.E. leve

3. MOTIVO DE CONSULTA
SERVICIO DE URGENCIAS
FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002
HORA: 12+00
Cuadro de mas o menos de una hora de evolución
sufre trauma en la cabeza al caer de un vehículo
en movimiento con perdida de conocimiento de pocos
segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado.
ANTECEDENTES
Patológicos (-) , Alérgicos (-).
SIGNOS
VITALES
TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril
Glasgow 13/15

4. EXAMEN FÍSICO
•Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo.
•Cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a
región occipital.
•Cara: presenta excoriación.
•Cuello: móvil no dolor.
•Tórax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda.
•Abdomen: normal.
•Ext.: escoriaciones en codos, miembros inferiores sin
alteración.
•SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas.
•Cefalea.
•Presenta un episodio de vomito explosivo.

5. VALORACIÓN POR NEUROCIRUGÍA
•Estado general somnoliento enfermedad
actual.
• Paciente que sufre caída de vehículo en
movimiento ocasionándose TCE con perdida
del conocimiento y amnesia de lo ocurrió.
• TAC cerebral muestra fractura lineal
frontoparietal, pequeño hematoma epidural
frontal.
• Al examen físico el paciente manifiesta
cefalea, TA 120/90, FC 87 x´, FR 20 x´.
•Somnoliento, desorientado en tiempo y
espacio.
•Abdomen no masas.
•Ext : sin edema, excoriación en codo.
•Sin déficit motor neurológico
•Glasgow: 13/15
•DX: T.C.E leve- moderado
Fractura lineal frontoparietal
Pequeño hematoma epidural
Hematoma subdural

6. EGRESO: OCTUBRE 11 DEL 2002
EXAMEN COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
•Paciente orientado en tiempo , lugar y espacio, aunque al ingreso por
urgencias presento desorientación en tiempo y espacio.
•Paciente somnoliento, con percepción normal, con ideas
coherentes, estado de animo decaído, el paciente conserva su memoria
retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumática.
•Manifiesta dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa
momentáneamente a la acción del medicamento , avaluando la escala del
dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la agudeza visual normal, con pupilas
normoreactivas a la luz, con buenos movimientos oculares en la esclera
derecha se observa enrojecimiento y manchas de hematomas.
•Agudeza auditiva adecuada, pabellón auricular normal y conducto
auditivo permeable.
• Olfato normal.
• Sensibilidad superficial y profunda conservadas.
• Hoja neurológica 14/ 15, por su somnolencia presento vértigo y mareos
durante los primeros 5 dias después del accidente.