2. CASO CLINICO
• Paciente varón de 70 años.
• No hábitos tóxicos.
• Antecedentes médicos:
- HTA
- Dislipemia
- SAOS
- HBP
- Glaucoma

3. CASO CLINICO
• Antecedentes quirúrgicos:
- Cataratas.
• Tratamiento habitual:
- Lobivón 5 mg/24 h
- Carduran Neo 4 mg/24 h
- Xalatan colirio 1 gota/24 h
- CPAAP

4. CASO CLINICO
• Motivo de consulta:
- Presenta desde hace unos 5 meses
disnea de medianos esfuerzos.
• Pruebas complementarias:
- Análisis de sangre:
- Hemograma: normal
- Bioquímica:
- Colesterol: 234 mg/dl
- LDL-colesterol calculado: 153 mg/dl

5. CASO CLINICO
• Pruebas complementarias:
- Análisis de sangre:
- NTproBNP: 1391 pg/ml
ICC incierta: 400-2000

6. CASO CLINICO
• Pruebas complementarias:
- ECG: Fibrilación auricular a 150
lpm.

9. CASO CLINICO
• Se remite a URGENCIAS DEL
HOSPITAL CLINICO.

10. CASO CLINICO
• Exploraciones complementarias:
- ECG: FA a 150 lpm.
- Análisis de sangre:
- NTproBNP: 1611 pg/ml
- Rx tórax: Engrosamiento pleural apical
bilateral difuso. No se observan áreas de
consolidación pulmonar ni derrame
pleural.

11. CASO CLINICO
• Diagnóstico:
- ACxFA con respuesta ventricular
rápida.

12. CASO CLINICO
• Tratamiento al alta:
– Suspender Lobivón.
– Enalapril 10 mg: 1 comp/día
– Furosemida 40 mg:
- 1-1-0 durante 3 días
- 1-0-0 hasta control por MAP y
cardiólogo
– Potasio Ascorbato 390 mg: 1 comp/día
(mientras tome Furosemida)

13. CASO CLINICO
• Tratamiento al alta:
- Bisoprolol 5 mg: 1 comp/día
- Sintrom 1 mg
- Clexane 40 mg

14. CASO CLINICO
• Pauta de inicio para anticoagulación
oral:
DIA 1
DIA 4
Clexane
Sintrom
Clexane
Sintrom
Clexane
Sintrom
Sintrom
DIA 5
Control y ajuste de la dosis
DIA 2
DIA 3
40 mg vía sc a las 9 H
1 mg: 2 comp al mediodía
40 mg vía sc a las 9 H
1 mg: 2 comp al mediodía
40 mg vía sc a las 9 H
1 mg: 2 comp al mediodía
1 mg: 2 comp al mediodía

16. INTRODUCCION
• Es la taquiarritmia más frecuente
observada en la práctica clínica.
• Prevalencia: 1-2% (aumenta con la edad)
• Aumenta 5 veces el riesgo de ACV y 1 de
cada 5 ACV se atribuye a esta arritmia.
• En un tercio de los pacientes cursa de
manera asintomática.
• Se asocia frecuentemente con una
cardiopatía estructural.

17. DEFINICION
• Es una taquiarritmia supraventricular
caracterizada por despolarizaciones
auriculares aparentemente
desorganizadas sin una contracción
auricular eficaz y con una respuesta
ventricular muy irregular.

18. DIAGNOSTICO
• ECG:
- Ondas “f” de fibrilación cuya frecuencia
oscila entre 500 y 700/min, de amplitud y
morfología variable y que vienen a
sustituir a las ondas P sinusales.
- La morfología de los complejos QRS
suele ser igual a la que existe en ritmo
sinusal con intervalos RR irregulares y con
frecuencias de respuesta ventricular, en
condiciones normales, alta (de 130 a
160/min)

20. CLASIFICACION
• Según la patología subyacente:
- FA aislada, idiopática o primaria (20%)
- < 60 años
- Sin evidencia clínica o electrocardiográfica
de enfermedad cardiopulmonar
- Pronóstico más favorable
- Secundaria (80%)
- Cardiopatía aterosclerótica
- Cardiopatía valvular
- Cardiopatía hipertensiva

21. CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- Primer episodio detectado de FA
- FA paroxística
- FA persistente
- FA permanente

22. CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- FA paroxística (20-25%):
- Episodios < 7 días (< 24 h)
- Carácter autolimitante
- Habitualmente no requiere
medicación para su cese.

23. CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- FA persistente:
- Episodios > 7 días
- Requiere cardioversión
farmacológica o eléctrica

24. CLASIFICACION
• Según el tiempo de evoluciónduración:
- FA permanente:
- No responde a la cardioversión
farmacológica o eléctrica

25. CLASIFICACION
Detectada por primera vez
Paroxística
Persistente
Permanente

26. EPIDEMIOLOGIA
• 1-2% de la población.
• FA “silente”.
• Aumenta con la edad.
• Varones > Mujeres

27. PRONOSTICO
• Aumenta el riesgo de
morbimortalidad.
• Es la arritmia que con más
frecuencia es responsable de la
hospitalización y consultas en los
servicios de urgencias.
• Causa principal de eventos embólicos
(ACVA)

28. CLINICA
• Palpitaciones.
• Angor.
• Disnea.
• Fatiga.
• Mareo.
• Síncope.
• ACVA
• Asintomática (21%)

29. DETECCION
• ECG

30. MANEJO
• Objetivos:
1)Decidir entre:
- Restaurar y mantener el ritmo
sinusal.
- Control de la FC.
2)Prevención de tromboembolias.

31. MANEJO
1) Control de FC y ritmo:
Existe en ocasiones un dilema en
cuanto a la elección de una
estrategia de control de ritmo o por
el contrario seguir con la opción de
control de frecuencia.

32. MANEJO
• Existen numerosos estudios
comparativos del control del ritmo y
del control de la FC que muestran
que dejar los pacientes en FA
controlando la FC y anticoagulando
cuando era necesario no suponía
mayor mortalidad ni morbilidad y era
más sencillo.

33. MANEJO
• Ante el primer episodio de FA
persistente, merece la pena intentar
la reversión a ritmo sinusal.

34. Grado EHRA
Explicación
EHRA I
Sin síntomas
EHRA II
Síntomas leves:
EHRA III
Síntomas graves:
EHRA IV
Síntomas
incapacitantes:
la
actividad diaria normal no
está afectada
la
actividad diaria normal está
afectada
se
interrumpe la actividad diaria
normal

35. MANEJO
• Factores en contra de restaurar a
ritmo sinusal:
- FA prolongada.
- Edad avanzada.
- Enf. Cardiovasculares graves.
- Aumento AI.

36. MANEJO
• Si < 48 h, está adecuadamente
anticoagulado las 3 semanas previas
o se ha descartado la existencia de
trombos auriculares:
- Recuperar ritmo sinusal.
Cardioversión

38. MANEJO
• Si > 48 h o se desconoce:
- Descartar previamente la presencia de
trombos intracardiacos (ETE).
Cardioversión (anticoagulación)
- Control de la FC
- Objetivo:
- < 90 lpm en reposo
- < 110 lpm con ejercicio

39. MANEJO
• Es obligatorio utilizar anticoagulación
antes de una cardioversión electiva
en la FA >48 h o en la FA de
duración desconocida.
• La tromboprofilaxis está
recomendada para la cardioversión
eléctrica y farmacológica de la FA
>48 h.

40. MANEJO
• Se debe administrar tratamiento con
ACO al menos durante 3 semanas
antes de la cardioversión.
• El tratamiento con ACO debe
continuarse durante un mínimo de 4
semanas después de la
cardioversión.

41. MANEJO
• Inestabilidad hemodinámica:
- Cardioversión eléctrica o
farmacológica.
- Control de la FC
• Estabilidad hemodinámica:
- Control de la FC.

42. MANEJO
• Fármacos antiarrítmicos:
- Flecainida.
- Propafenona.
- Amiodarona
Cardiopatía estructural
• Fármacos para control de FC:
- Betabloqueantes.
- Calcioantagonistas no dihidropiridínicos
(diltiazem y verapamilo).
- Digoxina (de elección en insuficiencia
cardiaca).

43. Fármacos para la
cardioversión
farmacológica
Dosis inicial
Dosis de
seguimiento
Flecainida
2 mg/Kg iv durante
10 min ó 200-300
mg v.o.
100 mg/12 h v.o.
Propafenona
2 mg/Kg iv durante
10 min ó 450-600
mg v.o.
150 mg/8 h v.o.
Amiodarona
5 mg/Kg iv durante 200 mg/8 h v.o. x 7
días
1h
200 mg/12 h v.o. x 7
días
200 mg/24 h v.o. 5
días a la semana

44. FA de comienzo reciente
(<48 h)
Inestabilidad hemodinámica
Si
No
Cardioversión eléctrica
Cardiopatía estructural
Si
No
Amiodarona iv
Flecainida iv
Propafenona iv

45. Fármacos para el
control de la FC
Administración
intravenosa
Dosis de
mantenimiento oral
habitual
Metoprolol
Bolo 2.5-5 mg en 2
min (máx. 3 dosis)
100-200 mg/24h
Bisoprolol
N/A
2.5-10 mg/24 h
Propranolol
0.15 mg/kg en 1 min 10-40 mg/8 h
Verapamilo
0.0375-0.15 mg/kg
en 2 min
40-180 mg/12 h
Diltiazem
25 mg en 10 min
60 mg/8 h – 360
mg/24 h
Digoxina
0.25 mg/2 h (máx
1.5 mg)
0.125-0.5 mg/24 h

46. MANEJO
• Objetivos:
1)Decidir entre:
- Restaurar y mantener el ritmo
sinusal.
- Control de la FC.
2)Prevención de tromboembolias.

47. MANEJO
2. Prevención de
Tromboembolismos:
• Es necesario valorar el riesgo de
ACV (si no lo ha habido ya), ya que
la mayoría de pacientes con FA
aguda necesitan anticoagulación.
CHA2DS2-VASC

50. MANEJO
• A mayor puntuación CHA2DS2-VASc
mayor riesgo de ACV.

51. Categoría de
riesgo
Puntuación
CHA2DS2Vasc
1 factor de riesgo
alto o ≥2 factores
de riesgo menos
validados o con
menos poder
≥2
Un factor de riesgo
menos validado o
con menos poder
Sin factores de
riesgo
Riesgo moderadoelevado
1
Riesgo moderado
0
Riesgo bajo
Tratamiento
antitrombótico
recomendado
ACO
ACO o
AAS 75-325
mg/día
AAS 75-325
mg/día o sin
tratamiento
antitrombótico

52. MANEJO
• En todos los casos en que se
considere la anticoagulación oral, es
necesario discutir ventajas e
inconvenientes con el propio
paciente, evaluar el riesgo de
complicaciones hemorrágicas, tener
capacidad para mantener de forma
segura una anticoagulación crónica
ajustada y considerar las
preferencias del paciente.

53. MANEJO
• Anticoagulación oral:
- España: Acenocumarol (Sintrom)
- INR óptimo: 2-3 (FA no valvular)
- Ventajas e inconvenientes.
- Riesgo de sangrado - INR >3.5-4
Hemorragias
intracraneales
- Clasificación HAS-BLED
- Interacción con otros fármacos, alimentos y alcohol.
- Mantener de forma segura.
- Considerar preferencias del paciente.

54. MANEJO
• Clasificación HAS-BLED
LETRA
CARACTERISTICA CLINICA
PUNTOS
H
Hipertensión
1
A
Función renal y hepática alteradas
S
Accidente cerebrovascular
1
B
Sangrado
1
L
INR lábil
1
E
Edad avanzada (> 65 años)
1
D
Fármacos o alcohol
1ó2
1ó2

55. MANEJO
• Puntuación ≥ 3
Riesgo elevado
Precaución
Controlar regularmente al paciente

56. MANEJO
• Potencian la actividad anticoagulante:
-
Heparina
A.A.S.
AINES
Metilprednisolona iv (dosis elevadas)

57. MANEJO
• Potencian el efecto de acenocumarol:
- Alopurinol
- Antiarrítmicos (amiodarona)
- ATB (amoxicilina, cefalosporinas de 2ª y 3ª G,
eritromicina, fluoroquinolonas, tetraciclinas)
- Fibratos
- Estatinas
- Tramadol
- ISRS

58. MANEJO
• Disminuyen el efecto de acenocumarol:
- Anticonceptivos orales
- Diuréticos tiazídicos

59. MANEJO
• Fármacos empleados con mayor confianza
en pacientes anticoagulados:
-
Ranitidina
Metoclopramida
Insulina
Digoxina
Verapamilo
Diltiazem
Nifedipino
NTG
Captoprilo
Furosemida
-
Penicilinas
Cefalosporinas
Diclofenaco
Metamizol
Paracetamol
Diazepam
Fluoxetina

60. MANEJO
• Alimentos controlados:
- Espinacas
- Brócoli
- Repollo
- Lechuga
- Endibias
- Col rizada
- Remolacha
- Espárragos

61. NUEVOS
ANTICOAGULANTES
• Dabigatrán (Pradaxa)
- Prevención del ictus y de la embolia sistémica en
pacientes adultos con FA no valvular, con uno o más de los
siguientes factores de riesgo.:
- Ictus, AIT o embolia sistémica
previos.
- FEVI< 40%
- IC sintomática ≥ Clase II escala NYHA
- Edad ≥ 75 años.
- Edad ≥ 65 años asociada a: DM, HTA o
enfermedad coronaria

62. NUEVOS
ANTICOAGULANTES
• Rivaroxabán (Xarelto)
- Prevención del ictus y embolismo sistémico en
adultos con FA no valvular y con uno o más factores de
riesgo, como insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión, ≥75 años, diabetes, ictus previo o AIT.

63. PUNTOS CLAVE
1) Es la arritmia más frecuente y
puede ser considerada como una
«epidemia».
2) En España, la prevalencia de la FA
en la población ≥ 60 años es del
8.5%, aumentando hasta 2-3 veces
más en las siguientes dos décadas
de edad.

64. PUNTOS CLAVE
3) Es un factor de riesgo de ictus que
aumenta el riesgo de ictus
isquémico en aproximadamente 5
veces y provoca alrededor del 45%
del total de ictus embólicos.
4) La gravedad y mortalidad de un
ictus en pacientes con FA es
elevada.

65. PUNTOS CLAVE
5) A pesar del beneficio evidente de la
profilaxis tromboembólica, se
calcula que hasta el 50% de los
pacientes con anticoagulación
indicada, de acuerdo con su riesgo,
no están anticoagulados.

66. PUNTOS CLAVE
6) Diferentes trabajos resaltan la
eficacia limitada y los efectos
secundarios significativos de los
fármacos antiarritmicos y que la
estrategia del control del ritmo no
parece ofrecer ventajas de
supervivencia sobre la estrategia de
control de frecuencia y
anticoagulación oral.

67. BIBLIOGRAFIA
• A. John Camm. et al. Guías de
práctica clínica para el manejo de la
Fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol.
2010; 63(12): 1483.e1-e83
• Jimenez Murillo L., Montero Pérez
F.J. Medicina de Urgencias y
Emergencias, 2009 (4ª edición); 21:
176-192