Tratamiento farmacológico de la fibrilación auricular

1. FIBRILACION AURICULAR:
TRATAMIENTO
VALENTIN SOSA DZUL
RESIDENTE DE 2° MEDICINA INTERNA
UMAE # 14
“ADOLFO RUIZ CORTINES”
VERACRUZ, VERACRUZ.

2. CLASIFICACION
FIBRILACION AURICULAR
PAROXISTICA: < 48 Horas hasta 7 dias Cardioversión eléctrica/Anticoagulacion
PERSISTENTE : 7 días y < de 1 año Cardioversión eléctrica o Farmacológica
PERSISTENTE DE LARGA EVOLUCION: >/= de 1 año Control del ritmo
PERMANENTE Control de la frecuencia ventricular.
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

3. NEW-ONSET ATRIAL FIBRILLATION DURING HOSPITALIZATION. J AM COLL CARDIOL 2014; 64:2432.

4. INDICACIONES CARDIOVERSION
1. Inestabilidad hemodinámica: Insuficiencia cardiaca, hipotensión, SICA.
2. Nuevo episodio de FA. (NO aplicable a ancianos)
3. En quienes se plantea control del ritmo a largo plazo o se plantea ablación con catéter.
4. Fa persistente sintomático.
5. Episodios sintomáticos poco frecuentes.
6. Causa reversible
Cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in the emergency department. Ann Emerg Med 1999; 33:379.

5. EN QUIENES NO SE RECOMIENDA:
1. Px asintomáticos (comorbilidades, edad avanzada o mal pronostico en general).
2. Baja probabilidad de cardioversión o mantener RS posterior de CV:
- Fa continua por mas de 1 año.
- Dimensión atrial agrandado > 5 cm; volumen atrial >40 mL/m2
- Px que tuvieron recurrencia después de CV exitosa con uso adecuado de tx AR.
Cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in the emergency department. Ann Emerg Med 1999; 33:379.

6. Para pacientes estables con necesidad del control de la frecuencia ventricular se puede
lograr mediante la administración oral o intravenosa de BB O CA no dihidropiridinicos.
La frecuencia ventricular objetivo será de 80 a 100 .
< 48 horas con sintomatología debido a FV elevada: HIPOPERFUSION.
TASA DE CONVERSION ESPONTANEA DE 50% CON DURACION MENOR DE 48 HRS.
Para los pacientes asintomáticos con FA
permanente, un objetivo de control de velocidad
<110 latidos / min es razonable.
Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical
cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003; 139:1018.

7. • Los BB o los CA son los preferidos que la digoxina en ausencia de Insuficiencia Cardiaca ( C ).
• La amiodarona oral o intravenosa pueden ayudar cuando los otros medicamentos no son efectivos o no se
pueden dar. (C ).
• La Digoxina se prefiere en pacientes con Fa con IC ( C).
• Se debe evitar los BB, CA y bloqueadores ganglionares en patologías de preexcitacion AV, ya que aumenta
el riesgo de FV.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

8. • METOPROLOL: Bolo 2.5 a 5 mg durante dos minutos, repetir en 5 minutos sino cede hasta un total de 15
mg.
• ESMOLOL: Bolo 0.5 mg/kg durante 1 min., seguido durante 50 mg/kg/min.  100 mg/kg/min 150
mg/kg/min  200 mg/kg/min.
• Propranol: 1 mg/min hasta 3 dosis a intervalos de dos minutos.
• VERAPAMILO: 5-10 mg en 3 minutos, y repetir la infusion después de 30 minutos con una dosis de
mantenimiento de 0.125 mg/min.
• DILTIAZEM: .25mg/kg en 2 minutos. Después de 15 minutos un 2do bolo de .35 mg/kg e infusión continua
a una velocidad de 5-15 mg/hr.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

9. Pacientes inestables, ante la urgencia iniciar CV eléctrica.
Puede instaurar HNF O HBPM tan pronto como sea posible para posteriormente decidir
la terapia anticoagulante una vez estabilizado.
Cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in the emergency department. Ann Emerg Med 1999; 33:379.

10. INDICACIONES CARDIOVERSION FARMACOLOGICA
• Para aumentar la tasa de éxito de CV eléctrica: sotalol, ibutilida, dofetilida.
• Para evitar episodios recurrentes de Fa poco después de la cardioversión: IBUTILIDA -
VERAPAMILO
• Permitir la tolerabilidad de uno o mas fármacos. (AMIODARONA).
Termination of recent-onset atrial fibrillation/flutter in the emergency department: a sequential approach
with intravenous ibutilide and external electrical cardioversion. Resuscitation 2000; 45:181.

11. • Flecainida, propafenona, ibutilida, dofetilida y en menor grado la Amiodarona
tienen eficacia para la conversión farmacológica de Fa.
• Se prefiere FLECAINIDA Y PROPAFENONA a menos que la duración de la Fa sea
> 7 días.
• En este ultimo caso DOFETILIDA O AMIODARONA.
• Entre las contraindicaciones del uso de esta terapia son las siguientes:
CARDIOPATIA ESTRUCTURAL Y ENFERMEDAD CORONARIA
Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical
cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003; 139:1018.

12. • FLECAINIDA: Eficaz para conversión farmacológica < 24 horas.
(2 mg/10 min/ 200 – 300 mg VO – 67/92%).
• DOFETILIDA: Eficaz para la conversión de Fa persistente a RS.
~(500 mg x 2 – 70/91%).
• PROPAFENONA: Eficaz en Fa paroxística.
(2 mg/10-20 min/ 450 – 600 mg VO – 56/80%).
• IBUTILIDA: Útil en reversión aguda de Fa.
~(.01 o 1 mg/ 10 min, puede ser repetido en 20 min la misma dosis/28-51%).
Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical
cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003; 139:1018.

13. • AMIODARONA: No es tan efectiva, requieres horas o días x VO hast 6 semanas.
NO SE RECOMIENDA PARA LA CARDIOVERSION.
Se recomienda en quienes se plantea la terapia a largo plazo o terapia adjunta para aumentar la probabilidad
de cardioversión en px con Fa refractaria.
• 150 mg en 10 minutos con subsecuente infusion de 1 mg/min por 6 horas; posteriormente 0.5 mg/min
por 18 horas y cambiar a la VO (100 – 200 mg).
Management of atrial fibrillation: review of the evidence for the role of pharmacologic therapy, electrical
cardioversion, and echocardiography. Ann Intern Med 2003; 139:1018.

14. January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

15. CARDIOVERSION FARMACOLOGIA EN CARDIOPATIA
ESTRUCTURAL.
• Se prefiere la propafenona o flecainida en patología estructural (1b).
• Considerar el uso de AMIODARONA en patología estructural (1B).
• En pacientes con patología estructural sin hipotensión o manifestaciones de falla cardiaca Ibutilide
puede ser considerado. (2C).
Atrial fibrillation and ventricular dysfunction: a vicious electromechanical cycle. Circulation 2004; 109:2839.

16. CARDIOVERSION ELECTRICA VS FARMACOLOGICA
• La elección de CV eléctrico o farmacológico depende de la comodidad del médico
• En primeros episodios, se prefiere la cardioversión eléctrica.
• En algunos pacientes, los fármacos antiarrítmicos se administran antes de la CV E para
aumentar la posibilidad de reversión exitosa y evitar la recurrencia temprana, intermedia,
y la tardía.
• Para los pacientes con episodios paroxísticos de Fa, se prefiere la terapia con medicamentos
si van a tener el ritmo sinusal mantenido con tratamiento antiarrítmico a largo plazo

17. TERAPIA FARMACOLOGICA DE MANTENIMIENTO
• NO SE RECOMIENDA EN FA NO VALVULAR DE RECIENTE INICIO.
• Bajo riesgo de recurrencia: corta duración, tamaño normal atrial izquierdo, función sistólica VI normal.
• Causa transitoria identificada o sospechada (pericarditis, embolismo, hipertiroidismo).
Management of patients with acute atrial fibrillation in the ED. Am J Emerg Med 2010; 28:903.

18. CONTROL DEL RITMO VS FRECUENCIA:
RECOMENDACIONES
• Para pacientes con Fa asintomáticos o levemente sintomáticos con edad mayor a 65 años o
mas, se sugiere terapia medica usando el control de la frecuencia en oposición al control
del ritmo. (2B)
Puede razonablemente incluirse la terapia antiarritmica en pacientes con síntomas
significantes.
• Pacientes con FA sintomáticos < 65 años se sugiere control del ritmo en oposición al control
de la frecuencia cardiaca. (2B)
2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart
Rhythm Society. Circulation 2014; 130:2071.

19. CONTROL DEL RITMO
OBJETIVO: Reducir los síntomas disminuyendo la frecuencia y duración de los
episodios así como los síntomas durante las recurrencias.
INDICACIONES:
1. Síntomas persistentes a pesar del control de la FC adecuada.
2. Incapacidad para mantener el control adecuado de la frecuencia.
3. Preferencia del paciente.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

20. Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

21. • La amiodarona se asocia con una mayor probabilidad de mantener el ritmo
sinusal sin embargo bajo el costo de los efectos adversos y eventos
vasculares.
• Quinidina, procainamida y disopiramida no suelen usarse, salvo Fa Vagal.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

22. RECOMENDACIONES
• Ante Fa paroxistica o persistente: AMIODARONA
• Fa Vagal: Disopiramida (excepto en prostatismo y glaucoma) en combinación con CA.
Alternativas: Flecainida y amiodarona.
• Fa adrenérgica: BB; Alternativas: sotalol o amiodarona.
• Fa sin cardiopatía estructural: Flecainica o propafenona.
• Fa con cardiopatía estructural: Amiodarona, sotalol, dofetilidad y dronedarona.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

23. • Fa con cardiopatía coronaria: sotalol, dronedarona, dofetilida y amiodarona.
• Fa con insuficiencia Cardiaca: Amiodarona y dofetilida.
• Hipertrofia ventricular Izquierda: Sotalol, flecainida, propafenona y
Amiodarona.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

24. January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

25. January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

26. CONTROL DE LA FRECUENCUA
Indicaciones importantes para prevenir una respuesta ventricular rápida en
pacientes con FA:
• Evitar la inestabilidad y / o síntomas hemodinámicos.
• Evitar una miocardiopatía mediada por taquicardia
• Prevención de los síntomas durante las actividades normales o ejercicio.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

27. • VERAPAMILO: 40 mg de 3-4 veces al dia con máximo de 360 mg.
• DILTIAZEM: 30 mg 3-4 veces al dia con dosis máxima de 480 mg.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

28. • La mayoría de los bloqueadores beta parecen tener una eficacia similar,
aunque *atenolol, metoprolol, timolol, pindolol, *nadolol y tienen mayor
evidencia.
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

29. TERAPIA DE LARGO PLAZO CON BETABLOQUEADORES
FARMACO DOSIS VIDA MEDIA ELIMINACION
Atenolol 50 a 200 mg/dia 6 -9 horas RENAL
Bisopolol 2.5 a 20 mg/dia 9-12 horas RENAL Y HEPATICO
Carvedilol 3.125 a 20 mg/ x 2 7 – 10 horas BILIR Y HEPATICO
Labetalol 100 – 400 mg/ x 2-3 dia 3 – 4 horas HEPATICO
Tartrato de Metoprolol 25 – 100 mg/ x 2 dia 3- 4 horas HEPATICO CYP2D6
Succinato de Metoprolol 50 – 400 mg/ dia 20 horas HEPATICO CYP2D6
Nadolol 40 – 160 mg/ dia 20 – 24 horas RENAL
Nevibolol 5 – 40 mg/ dia 10 – 12 horas HEPATICO
Propranolol 10 – 80 mg/ x 3-4 dia 3 – 4 horas HEPATICO
Sotalol 80 – 160 mg/ x 2 dia 12 horas RENAL
Timolol 10 – 30 mg/ x 2 dia 4 – 5 horas HEPATICO Y RENAL
Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 521–531

30. DIGOXINA: INDICACIONES
• Los pacientes que no logren los objetivos de control de la tasa con BB solos.
• Los pacientes que no pueden tolerar la adición de o el aumento de las dosis de un
bloqueador beta por insuficiencia cardiaca aguda descompensada.
• Los pacientes en los que la digoxina se añadiría para un mejor control de los
síntomas de insuficiencia cardíaca independientes de la FA.
Digoxin and risk of death in adults with atrial fibrillation: the ATRIA-CVRN study. Circ Arrhythm Electrophysiol
2015; 8:49.

31. En pacientes que han estado en Fa durante 48 horas o más, o de duración desconocida, se
asocia con un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares. La CV no se debe realizar
antes de tener un ecocardiograma transesofágico para la detección de trombos o por lo
menos tres semanas de anticoagulación, a menos que el paciente se encuentra en estado
crítico y no hay alternativas disponibles de otro tipo de CV. (B)
New-onset atrial fibrillation during hospitalization. J Am Coll Cardiol 2014; 64:2432.

32. • Determinar la necesidad de la terapia antitrombotica de acuerdo a la escala
CHA2Ds2. (B)
• Esta se individualiza de acuerdo a los riesgos del paciente sobre ACV y
Hemorragia, asi como las preferencias del paciente, e independiente de si el
patrón es paroxística, persistente o permanente (C ).
• CHA2Ds2 >/= a 2: Se recomienda anticoagulación (B)
• CHA2Ds2Vasc de 0: No se recomienda terapia antitrombotica (B)
• CHA2DsVasc de 1 : Aspirina (C ).
Antithrombotic and Anticoagulant Therapy for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 585–599

33. • La terapia antitrombotica o anticoagulante va a ser iniciada una vez que se ha estratificado
al paciente y se haya elegido una estrategia de control del ritmo.(B)
Antithrombotic and Anticoagulant Therapy for Atrial Fibrillation. Cardiol Clin 32 (2014) 585–599

34. ANTICOAGULACION
January, CT et al. 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline

35. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012; 141:e152S.

36. ESO ES TODO….
GRACIAS