Seguridad del paciente

Seguridad del paciente
en las consultas de
Atención Primaria

José Saura Llamas
María José Lázaro Gómez
Juan José Jurado Balbuena

Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria

Situación clínica 1. Un proceso
diagnóstico y de tratamiento
inadecuado
Descripción del caso
Antes de la consulta
Un médico de familia que no trabaja en nuestra ciudad llama al
centro de salud para comentarle al médico que presta atención
continuada que su hija le visitará y le pide, por favor, que le
haga una receta de un antibiótico por una infección de orina. El
padre reitera al compañero médico que se trata de una
infección de orina simple y que mejorará con el antibiótico; que
su hija está muy preocupada por estar bien al día siguiente,
pues tiene una reunión de trabajo importante.


El proceso de atención
• Se trata de una mujer de 36 años que se queja de fiebre de 38 ºC y disuria
desde hace dos días. La paciente ha tomado paracetamol de 500 mg cada 8
horas y ha bebido al menos 2 l de agua al día.
• El examen físico revela que la paciente tiene 38,5 ºC de fiebre con presión
arterial de 85/60 mmHg, exploración cardiopulmonar normal y dolor a la
palpación en la zona lumbar. Se realiza una tira de orina con resultado positivo
para infección: nitritos, hematuria y leucocitos.
• La paciente le insiste al médico en la importancia de recuperarse cuanto
antes, ya que al día siguiente tiene una reunión de trabajo crucial. Le cuenta
que ha estado de baja laboral durante varios meses por un tromboembolismo
pulmonar y no quiere que la situación pueda precipitar su despido de la
empresa.
• El médico le explica a la paciente que el diagnóstico más probable es el de
pielonefritis aguda y que está valorando comenzar con dosis altas de
antibiótico y antipiréticos.


• La paciente insiste en que la trate de la forma más contundente que pueda
para poder estar al día siguiente lo mejor posible en la reunión. El médico
finalmente prescribe una inyección de ceftriaxona intramuscular en ese
momento y luego continuar con tratamiento oral con amoxicilina-clavulánico 1
g/12 horas durante 10 días. Si no mejora, debe volver o llamar por teléfono
para evaluar su situación y considerar su envío al hospital.
• La paciente acude a la consulta de enfermería para ponerse la inyección. La
enfermera le pregunta por alergias y por las medicaciones que está tomando.
La paciente le cuenta que está acabando un tratamiento anticoagulante por su
anterior enfermedad, por la que ha estado de baja varios meses. La enfermera
le comenta que no se recomienda poner tratamiento intramuscular si está
tomando ese tipo de fármaco, pero la paciente le insiste en que ya ha
finalizado. La enfermera duda si comentarlo con el médico, pero en ese
momento le llaman de admisión, pues tiene una llamada urgente, y sale de la
consulta para atenderla. Regresa a los cinco minutos y le pone la inyección
que había dejado preparada sobre la mesa.


Evolución

Al día siguiente por la tarde, la paciente regresa con su marido en la hora de
atención continuada. Casi no puede andar con la pierna derecha y presenta
fiebre y hematuria franca. El médico de guardia no encuentra la historia de la
paciente, ya que al ser una desplazada no se le abrió historia clínica. Le pide
que le vuelva a referir su historia desde el principio. Recopila y escribe toda la
información clínica, alergias, medicaciones, antecedentes y actividades
realizadas el día anterior, según refiere la paciente. En el examen físico, la
paciente presenta importante hematoma en el glúteo derecho que se desplaza
hacia la raíz del muslo con aumento del volumen que le limita la movilidad y la
marcha. La muestra de orina es de color rojo oscuro. El INR es de 6,5.
que había dejado preparada sobre la mesa.


Resolución del caso

El médico le explica a la paciente el problema que se ha generado por una
falta encadenada de información respecto al tratamiento anticoagulante y la
remite al hospital.


Cuestiones para trabajar
• Análisis de valores/principios implicados: ¿qué haríamos ante esta situación?
• Posibles actuaciones extremas
• Posibles actuaciones intermedias que pueden ser de mayor utilidad para esta
situación
• Análisis de las consecuencias previsibles para cada curso de acción
• Determinación del curso o de los cursos de acción óptimos


• ¿Cuál sería su actitud inicial ante el problema de esta paciente?
• ¿Con qué alternativa nos quedamos? ¿Qué deberíamos hacer?
• ¿Qué ha pasado que ha afectado a la seguridad de la paciente?


Vocabulario básico en Seguridad del paciente
• Seguridad del paciente (SP)
• Incidente
• Evento o efecto adverso (EA)
• Error clínico
• Factor contribuyente


• Seguridad del paciente
Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a
la atención sanitaria.
• Daño
Alteración estructural o funcional del organismo o cualquier efecto perjudicial
derivado de dicha alteración.
• Error
Desviación de la práctica aceptada como correcta, independientemente del
efecto que produzca en el paciente. Puede deberse a la realización de
acciones innecesarias, a la omisión de las necesarias o a realizarlas de forma
incorrecta.


• Incidente
Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede producir daño
al paciente.
Puede ser con daño o sin daño.
Puede ser prevenible o no prevenible.
• Evento adverso
Incidente con daño.
• Factor contribuyente
Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un
papel en el origen o en la evolución de un incidente o bien que ha aumentado
el riesgo de que se produzca un incidente.


Magnitud de los sucesos adversos
AUTOR Y AÑO
REALIZACIÓN

N.o
HOSPITALES
IMPLICADOS

PACIENTES

% EA

EEUU (Estudio de Nueva York)
(Estudio de la Práctica Médica de
Harvard)

Brennan 1984

51

30.195

3,8

EEUU (Estudio de UTAHCOLORADO) (UTCOS)

Thomas 1992

28

14.565

2,9

AUSTRALIA (Estudio Calidad
Atención Sanitaria) (QAHCS)

Wilson 1992

28

14.179

16,6

REINO UNIDO

Vincent 1999

2

1.014

11,7

DINAMARCA

Schioler 2002

17

1.097

9

NUEVA ZELANDA

Davis 1998

13

6.579

11,3

CANADÁ

Baker 2002

20

3.720

7,5

FRANCIA

Michel 2005

71

8.754

5,1

ESPAÑA

Aranaz 2005

24

5.624

9,3

ESTUDIO


¿Por qué debemos preocuparnos los
profesionales de AP por la SP?
Estudio Eneas-Hospital

5.000.000

465.000
9,3 %

16 %

75.000
Año 2008. MSPSI

175.000

5,9 %

0,86 %
352.000.000

Efectos adversos
graves

3.045.000


¿Por qué debemos preocuparnos los
profesionales de AP por la SP?

Resumen de los
resultados del
estudio APEAS


La SP se orienta a analizar el sistema,
no a buscar culpables

(CT), 212 mg/dl de triglicéridos (TG), sin datos del colesterol HDL

El queso de Reason.
Tomado de: Reason J. Human error: models and Management


La SP se orienta a analizar el sistema,
no a buscar culpables
Factores que pueden contribuir a la aparición de un incidente

Relacionados con los pacientes

Fármacos

Factores ligados a la tarea

Recursos humanos

Comunicación entre
profesionales

Factores ambientales

Información sobre el paciente

Situación de emergencia/imprevistos

Trabajo en equipo

Información a los pacientes

Formación y aprendizaje

Factores individuales de los
profesionales

Equipos/dispositivos

Otros


Aprender para mejorar: los sistemas de
notificación de incidentes
• Son imprescindibles indicadores excelente de la cultura de SP para conocer,
analizar y aprender.
• Pueden ser de lo más simple (¿qué ocurrió, qué se hizo bien, qué se hizo
mal, cómo podría haberse evitado?).
• Las bases de datos complejas permiten el análisis de series.
• Es fundamental la confidencialidad del declarante.


Aprender para mejorar: los sistemas de
notificación de incidentes

www.ismp-espana.org portada
del Instituto para el Uso Seguro
del Medicamento en España
En la columna de la izquierda
está el acceso al Sistema de
notificación y aprendizaje de
errores de medicación.


Beneficios de un buen sistema de notificación
de incidentes
• Favorece la implantación de la cultura de SP.
• Proporciona material imprescindible para su análisis y para el diseño de
barreras frente al error.
• Distintos modelos de sistemas de notificación, cada uno con sus ventajas e
inconvenientes:
- Sencillos a nivel EAP o CS  Proximidad e inmediatez
- Complejos a nivel institucional  permiten el análisis de series de
incidentes, lo que facilita identificar áreas de problemas


Situación clínica 2. No contar con
la suficiente información y no
apoyarse en las barreras que nos
protegen
El motivo de consulta
Paciente de 84 años diagnosticada de fibrilación auricular hace
años y en tratamiento con acenocumarol 4 mg; acude sin cita
a la consulta del médico de familia acompañada de un familiar
que insiste en que la paciente sea visitada esa mañana. El
médico, que se disponía a salir para atender a los avisos a
domicilio, accede ante la presión familiar y visita a la paciente.


• El ordenador ya está apagado, por lo que en ese momento el médico no
puede acceder a la historia clínica de la paciente y decide atenderla con el
material que dispone en el maletín de avisos a domicilio.
• Anamnesis: la paciente es una mujer soltera sin hijos, de 68 años de edad,
con dificultad para desenvolverse por sí misma y que cambia de domicilio cada
tres meses, en función del sobrino que la acoge (es una llamada «paciente
golondrina»). La familia refiere que la paciente, tras un catarro sin fiebre, ha
estado tosiendo tres noches seguidas y que necesita algún tratamiento. La
relación es tensa puesto que el médico quiere irse a hacer la visita a domicilio
y la familia está agresiva. La paciente se deja querer y no dice palabra, solo
tose.


• En la exploración la paciente presenta buen estado general y buena
coloración de la piel; no tiene taquipnea, pero sí sibilantes en ambos campos
pulmonares de leve intensidad. Tras una rápida valoración, el médico explica a
la familia que la paciente presenta un cuadro de bronquitis aguda secundaria
probablemente a un proceso vírico y que precisa medicación «para bajar la
inflamación de los bronquios » pero no antibióticos.
• Tratamiento: el profesional prescribe inhaladores cada 8 horas y prednisona
30 mg en comprimidos, uno al día, durante 10 días sin pauta descendente,
pues ha revisado recientemente en la literatura que no es necesario reducir
dosis.
• La paciente y familia se van agradecidos.


Evolución
• A los cinco días, la paciente y los familiares aparecen de nuevo en la
consulta, sin cita previa, a primera hora de la mañana, porque se han dado
cuenta de que la paciente tiene un hematoma en abdomen. Esta refiere que lo
tiene desde hace tres días, pero que no le duele.
• El médico tiene la historia disponible en el ordenador. Explora a la paciente y
cuando va a anotar la existencia de un hematoma abdominal y dorsal izquierdo
con bulto lateral de unos 7 por 8 cm de diámetro, se da cuenta de que en la
historia de la paciente figura que padece un episodio de alteración de la
coagulación por tomar de Sintrom®. Mira a la paciente y la familia con
seriedad y comenta que probablemente haya cometido un error en la
prescripción de un fármaco que interactúa con el Sintrom®.
• Realiza una medición de INR con el coagulómetro y obtiene un resultado de
INR superior a 8. Explica la situación a la familia y deriva a la paciente al
hospital.


• Al cabo de una semana vuelve la familia para referir que la paciente estuvo
ingresada dos días y que le han dado de alta con heparina de bajo peso
molecular para un mes, hasta recuperación de INR. Solicitan receta de
heparina y comentan que en el hospital les explicaron lo mismo que el doctor
les había dicho antes de enviarla a Urgencias, y que entienden que a veces
para mejorar un proceso pueden ocurrir situaciones de este tipo.


¿Qué ha pasado que ha afectado a la
seguridad de la paciente?
Para responder, se puede utilizar el modelo de análisis de un incidente crítico:
• Contar lo sucedido, mejor por escrito.
• Reflexionar sobre el desarrollo de esa entrevista clínica y la relación médicopaciente en este caso.
• Tratar de explicar lo que ha pasado.
• Aprender de este episodio, de modo que se sea capaz de mejorar el enfoque
y el desarrollo de episodios similares en el futuro.


¿Qué ha pasado que ha afectado a la
seguridad de la paciente?
Se puede utilizar el modelo de análisis de un incidente crítico (continuación)
• ¿Cuáles son los diagnósticos clínicos (orgánicos) que presenta esta
paciente?
• ¿Cuál es su diagnóstico del desarrollo de la relación médico-paciente en esa
consulta?
• ¿Esta consulta ha tenido algún aspecto positivo?
• ¿Cuáles han sido los aspectos negativos?
• ¿Por qué se sintió usted mal?
• Si le volviera a pasar, ¿actuaría igual?
• ¿Qué cosas podría haber hecho para evitar un desarrollo inadecuado del
proceso de atención?
• ¿Qué técnicas o habilidades cree que hacen falta?


Cronología del efecto adverso o del error
clínico


El enfoque reactivo en SP
«La gestión reactiva del riesgo»
«Lo que tenemos que hacer una vez se ha producido el EA»
• Informar al paciente (según la gravedad, a veces es conveniente que no sea
el profesional que ha dado lugar al EA o al error).
• Poner en marcha medidas para paliar las consecuencias.
• Identificar y analizar las causas del EA.
• Poner en marcha medidas correctoras para evitar que se vuelva a producir
en el futuro.
• Existen varios métodos e instrumentos útiles para desarrollar este enfoque.


El enfoque proactivo en SP
«La gestión proactiva del riesgo»
• Este enfoque trata de intervenir antes de que se produzca el efecto adverso o
el error clínico, previniendo su aparición.
• Es posible prevenir los EA, y nos ayuda a ello que los incidentes sin daño
nos sirven de indicadores de elementos de la organización o de la atención a
la población que están fallando, y que si no se solucionan darán lugar tarde o
temprano a un efecto adverso o a un error clínico.
•Existen varios métodos e instrumentos útiles para desarrollar este enfoque.


Información útil para la gestión del riesgo,
para mejorar la SP
Perfil del paciente con EA, según el APEAS:
• Mujer
• Entre 50 y 60 años
• Con algún factor de riesgo


para mejorar la SP (continuación)
Según el APEAS, las causas de los EA son:
• La medicación
48,2 %
• Los cuidados
25,7 %
• La comunicación
24,6 %
• El diagnóstico
13,1 %
• La gestión
8,9 %
• Otras causas
14,4 %
La primera gran causa de los EA es la medicación y la administración de los
fármacos.


Según el APEAS, los EA más frecuentes son:
• Peor evolución de la enfermedad de base
• Náuseas, vómitos o diarrea como efectos secundarios de la medicación
• Lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos
• Infección de herida quirúrgica o traumática
• Alteraciones neurológicas secundarias a fármacos
En conjunto, estos EA representan un 44 % del total.


Según el APEAS, las consecuencias de los EA son:
• 23,6 % No precisó modificación de la asistencia sanitaria (no hacer nada)
• 33,1 % Mayor nivel de observación
• 7,5 % Una prueba o exploración adicional
• 17,1 % Un tratamiento adicional
• 24,9 % Una consulta a atención especializada
• 5,8 % Ingreso hospitalario con soporte vital


Gravedad de los EA según el estudio APEAS
• EA leves =
• EA moderados =
• EA graves =
• Pocos EA graves

54,7 %
38,0 %
7,3 %


• EA evitables
=
• EA poco evitables =
• EA inevitables
=

70,2 %
23,1 %
6,7 %

LA GRAN MAYORÍA DE LOS EFECTOS ADVERSOS SON EVITABLES


• EA GRAVES EVITABLES
• EA moderadas evitables
• EA leves evitables

=
=
=

80,2 %
75,3 %
65,3 %

LOS EFECTOS ADVERSOS GRAVES SON LOS MÁS EVITABLES
Diferencias estadísticamente significativas


¿Qué podemos hacer desde la AP y el centro
de salud para mejorar la SP?
• 1. Establecer una cultura de SP.
• 2. Implantar y promocionar un sistema de notificación.
• 3. Desarrollar el análisis de los incidentes notificados desde una orientación
hacia el sistema.
• 4. Llevar a cabo una gestión proactiva de riesgos.
• 5. Trabajar en minimizar los incidentes relacionados con la medicación.
• 6. Mejorar la comunicación entre todos los niveles asistenciales e interfases.
• 7. Mejorar la seguridad en los procedimientos y cuidados.


¿Qué podemos hacer desde la AP y el centro
de salud para mejorar la SP? (continuación)
• 8. Difundir e implantar las buenas prácticas.
• 9. Evitar el retraso en el proceso diagnóstico.
• 10. Promocionar la higiene de manos.
• 11. Desarrollar programas de formación sobre seguridad del paciente.
• 12. Atender a la segunda víctima.
• 13. Fomentar la participación del paciente.


La segunda víctima
• En cuanto a los profesionales, estos son también víctimas, y por tanto deben
tener garantizada tanto la protección legal como el apoyo psicológico de su
organización y deben sentirse acompañados por ella en todo momento.
• Estos profesionales pueden sufrir un daño moral por pensar que han fallado
a su paciente.
• También pueden poner en cuestión su competencia profesional y la elección
de su carrera.
• Muchos acaban sufriendo depresiones e incluso abandonando su profesión,
especialmente en los años de residencia y en los del inicio de la carrera
profesional.


Situación clínica 3.
Polimedicación e intolerancia a
fármacos
Planteamiento e historia previa de la paciente:
• María es una paciente de 85 años viuda que vive con su hija.
• Padece osteoporosis posmenopáusica y ha sufrido dos fracturas vertebrales.
Toma calcio 1.000 mg y vitamina D 800 UI desde hace más de 25 años. Hace
3 años se le pautó risedronato, pero no lo toleró por intensa acidez y náuseas.
Hace 3 meses también suspendió el ranelato de estroncio por aumento de
creatinina a 1,8. Tras su suspensión, la creatinina se normalizó.
• Padece poliartrosis de predominio en rodillas.
Toma paracetamol 650 mg 2 o 3 veces al día.
• También padece condrocalcinosis diagnosticada hace 8 años en tratamiento
con colchicina 0-0-1.
(TG), sin datos del colesterol HDL (cHDL).


Planteamiento e historia previa de la paciente
(continuación)
• Es hipertensa desde los 50 años. Es tratada con termisartán 80 mg 1-0-0
desde hace 6 años, con lo que presenta unos controles adecuados.
• Lleva una prótesis mitral mecánica normofuncionante desde hace 9 años y
toma acenocumarol 4 mg según controles de INR.
• Fue diagnosticada de polimialgia reumática hace 7 años.
En tratamiento con deflazaclort 3 mg cada 24 horas. Se intentó suspender
dicho fármaco, pero experimentó un empeoramiento clínico y ascenso de la
VSG.
Toma lansoprazol 30 mg como gastroprotector.


• ¿Es María una paciente polimedicada?
• En su caso, ¿son necesarios todos los fármacos que toma?
• ¿Considera adecuados todos los fármacos que toma la paciente? Analizar si
cada fármaco es adecuado para su patología.


Siguiendo con la paciente

Hemos visto que se trata de una paciente anciana polimedicada y parece que,
en principio, los fármacos que toma son adecuados, pues hemos asumido la
necesidad de tratar su polimialgia reumática con corticoides a bajas dosis, y
realizamos controles periódicos de INR.


Motivo de consulta

La paciente consulta hoy, acompañada por su hija, por dolor de rodilla que le
impide deambular con normalidad. Lleva así 3 días. Su hija le ha tomado la
temperatura y cuenta que tenía 37 ºC. En la exploración encontramos la rodilla
derecha tumefacta y parece que existe un dudoso choque rotuliano.


En este punto:
• Al hilo de esta situación clínica y respecto a la seguridad de la paciente…
• ¿Cuál sería su actitud con esta paciente?
• ¿Qué no haría en este caso?
• ¿En qué situación de seguridad está la paciente?
• ¿Podría tratarse de un efecto adverso del acenocumarol?


• La paciente es derivada y valorada por el reumatólogo, que extrae 5 cc de
sangre.
• Se le realiza INR, que es de 4. Se le indica que no tome Sintrom® esa tarde.
• Se le prescribe ibuprofeno 600 cada 8 horas y omeprazol 20 1-0-0.
• La hija compra los medicamentos en la farmacia y vuelve al día siguiente
para solicitar las recetas y llevarlas a la farmacia.


• La paciente mejoró en unos días.
• Se le repitió el INR al día siguiente, y dio 3,2. Se dejó con la dosis previa y se
la citó en una semana para control de acenocumarol y revisión de la rodilla.
• ¿En qué consiste la polimedicación?
• ¿Cuál es su magnitud?
• ¿Qué importancia tiene?
• ¿Cuáles son los factores que predisponen a la polimedicación?


• ¿Cuál es la relación de la patología crónica y la polimedicación?
• ¿Cuáles son sus consecuencias respecto a la seguridad de la paciente?
• ¿Cómo realizar una prescripción adecuada?
• ¿Cómo elegir de forma adecuada un medicamento?
• ¿Cómo hacer un uso seguro de la medicación?
• ¿Cómo pueden participar los pacientes para mejorar la seguridad de la
medicación?
• ¿Cuáles son los errores de medicación más frecuentes en Atención
Primaria?


Polimedicación. Definición. Magnitud.
Importancia. Factores predisponentes
• La polimedicación (PM) o polifarmacia consiste en el consumo de un número
variable de fármacos (normalmente un número proporcionalmente elevado),
durante un período de tiempo también variable, según la fuente consultada,
por un paciente que padece múltiples problemas de salud.
• El límite en 5 fármacos es el criterio más respaldado.
• Con respecto al tiempo de duración del tratamiento, también hay
discrepancias, pero la opinión más aceptada considera un tiempo mínimo de
tres meses para hablar de polimedicación.


La PM también se entiende desde un punto de vista cualitativo y distingue tres
tipos:
• Adecuada (fármacos con indicación clínica)
• Inadecuada
• Seudopolimedicación (el paciente tiene registrados en la historia clínica más
medicamentos de los que realmente toma)


• La PM es cada vez más prevalente dado el aumento de la esperanza de vida
en los países desarrollados.
• La media de consumo de fármacos en los ancianos se sitúa entre 4,5 y 8
fármacos.
Rollason et al observaron en su estudio que hasta un 20 % de la población
mayor de 70 años tomaba 5 o más fármacos y que cada 10 años de vida se
incrementa el número de fármacos consumidos en 0,4.
• En los pacientes ambulatorios son inadecuados aproximadamente un 25 %
de los fármacos.


Factores asociados a polimedicación
• Edad
• El mayor contacto con los servicios sanitarios en los últimos tres meses,
ingresos hospitalarios previos, tres o más enfermedades crónicas, depresión,
ser mayor de 74 años, ser dependiente físico o tener una baja autopercepción
del nivel de salud.
• Las enfermedades que más se asocian a polifarmacia son las
cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y los síntomas digestivos.
• Vivir solo, nivel educativo y socioeconómico bajo, o vivir en medio rural.


Patologías crónicas y polimedicación
• En 2005 la OMS calculó que 35 millones de personas murieron a causa de
una enfermedad crónica, de las cuales la mitad eran mujeres menores de 70
años.
• Muchas de estas enfermedades están relacionadas con los estilos de vida y
con el envejecimiento de la población.
• El aumento del número de intervenciones preventivas con objetivos cada vez
más estrictos da lugar a que cada vez más pacientes utilicen fármacos para
prevenir o tratar problemas de salud de forma continuada.
• El seguimiento simultáneo del mismo paciente por varios especialistas
ocasiona a veces duplicidades e interacciones.


Patologías crónicas y polimedicación
• Los ancianos son una población especialmente vulnerable, con mayor
morbilidad, utilización de múltiples fármacos y condiciones fisiopatológicas que
favorecen la aparición de reacciones adversas e interacciones
medicamentosas, olvidos y confusiones.
• La polimedicación se asocia a un mayor número de hospitalizaciones, visitas
de enfermería a domicilio, fracturas, problemas de movilidad, malnutrición y
muerte.
• A la polimedicación se añade la alta prevalencia del incumplimiento
terapéutico, que oscila entre el 30 y el 50 %.


Consecuencias de la polimedicación
• Por un lado aparecen efectos adversos: su incidencia tiene una relación
exponencial con el número de fármacos consumidos. Un 10-20 % de los
motivos de consultas a los servicios de Urgencia hospitalarios y de los
ingresos son por EAM.
• Cuanto mayor es el número de medicamentos prescrito, mayor es la
probabilidad de que haya alguna interacción. Se ha estimado que la
interacción siempre se producirá si un paciente lleva prescritos 8 o más
fármacos.
• Incumplimiento terapéutico y disminución de la adherencia al tratamiento. A
mayor número de fármacos, mayor es el incumplimiento.
• Exceso de gasto farmacéutico tanto por la financiación de los medicamentos
inadecuados como por los tratamientos de los consecuentes daños.


Consecuencias de la polimedicación

Para el seguimiento farmaco-terapéutico existen experiencias en el ámbito
internacional y nacional que avalan la efectividad de programas de revisión de
medicamentos.
Algunas de las herramientas recomendadas son:
- Cuestionario de Hamdy, que permite valorar la simplificación del plan
terapéutico.
- Test de Morisky-Green-Levine, que permite valorar el grado de
conocimiento que tiene el paciente sobre su medicación.
- Cuestionario de valoración global sobre el conjunto de tratamientos, que
permite valorar si el paciente requiere herramientas que le ayuden a mejorar el
cumplimiento terapéutico, como: tarjetas calendario, hoja de información sobre
el tratamiento y sistemas personalizados de dosificación.
- Criterios de Beers y STOPP/START, facilitan la valoración de la
idoneidad de los tratamientos indicados en los pacientes ancianos.


Adecuación de la prescripción
• Etapas:
1. Diagnóstico con mayor probabilidad
2. Marcar objetivo terapéutico
3. Listado de los medicamentos posibles
4. Selección del grupo terapéutico
5. Selección del principio activo
• Criterios para la selección :
Criterios primarios: EFICACIA Y SEGURIDAD
Criterios secundarios: ADECUACIÓN Y COSTE


Uso seguro de la medicación
• La prescripción adecuada es un proceso de elección de un fármaco en el
que, mediante una correcta indicación, prescripción, dispensación,
administración y seguimiento, se consiguen unos resultados en salud
apropiados a las condiciones y circunstancias del propio paciente y del
conjunto de la comunidad.
• La prescripción razonada sería la acción de prescribir o sugerir el
medicamento apropiado para el paciente que lo necesite, a la dosis y duración
adecuadas, a un coste razonable, con la información precisa para el paciente y
con planificación del seguimiento.


Consecuencias con respecto a la seguridad
del paciente
• El uso de los medicamentos forma un sistema complejo que incluye los
procesos de selección, prescripción, dispensación, administración y
seguimiento. Esta complejidad conlleva un mayor riesgo de que se produzcan
errores.
• Tenemos que asegurar que los tratamientos y cuidados que reciben los
pacientes no les supongan ningún daño, lesión o complicación más allá de las
derivadas de la evolución natural de la propia enfermedad, y de las necesarias
y justificadas para el adecuado manejo diagnóstico, terapéutico o paliativo del
proceso de la enfermedad.
• Las decisiones que se toman diariamente en la consulta respecto a la
prescripción tienen repercusión tanto en la salud de los pacientes como en la
asistencia sanitaria y el consumo de recursos del sistema.


Consecuencias con respecto a la seguridad
del paciente
• La prescripción de distintos fármacos a un mismo paciente por distintos
profesionales, sin tener en cuenta los fármacos consumidos previamente,
puede dar lugar a duplicidades e interacciones al prescribir un nuevo
medicamento. Este problema es más frecuente cuando los pacientes son
atendidos en los servicios de Urgencias y posteriormente consiguen la
medicación en farmacias de guardia.
• La conciliación terapéutica es el proceso formal que consiste en valorar de
forma conjunta, completa y exacta toda la medicación que tomaba
previamente con las nuevas prescripciones tras un nuevo proceso asistencial.
Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre el
tratamiento crónico previo y el hospitalario, se debe comentar y modificar con
los profesionales implicados. Toda discrepancia no justificada por el médico se
considera un error de conciliación.


Implicación del paciente en su seguridad
• Considerar el contexto biopsicosocial del paciente.
• Pactar con él un objetivo terapéutico alcanzable.
• Elegir el fármaco con criterios personalizados, facilitando también
información, instrucciones, advertencias, seguimiento supervisado y fecha de
finalización o revisión del mismo.
• Los pacientes mayores o con patologías crónicas y polimedicados tienen
más riesgo para desarrollar un evento adverso ligado a la medicación.


Errores en relación con el uso de la
medicación en Atención Primaria
Los retos a conseguir:
• Una historia de salud integrada (interniveles y en todo el territorio nacional)
• Prescripción segura y adecuada con sistemas tecnológicos que adviertan de
interacciones, duplicidades, alergias, alertas de fármacos, etc.
• Conexión desde la historia del paciente a guías de práctica clínica basada en
la evidencia.
• Evaluar las propuestas puestas en marcha.


Situación clínica 4. Cuidados y
seguridad del paciente
• Mujer de 78 años hipertensa y diabética bien controlada que vive a
temporadas en casa de sus hijos.
• Con deterioro cognitivo leve, dependiente para las AVD (actividades de la
vida diarias).
• Presenta úlceras por presión de grado 2 en ambos glúteos.
• Pasa mucho tiempo en cama debido a una caída accidental en el domicilio.
• La enfermera cura las heridas y recomienda cambios posturales frecuentes.


• ¿Cuál es la importancia de los cuidados en seguridad de la paciente?
• ¿Cuáles son los problemas más frecuentes relacionados con los cuidados?
• ¿Cómo podemos prevenir estos problemas?
• ¿Cómo podemos prevenir la aparición de las úlceras por presión?
• ¿Cómo prevenir las caídas en los ancianos?
• ¿Cómo hacer más seguros los cuidados?


Los cuidados y la seguridad

Factores causales

n

%

Relacionados con la medicación

534

48,2

Relacionados con los cuidados

285

25,7

Relacionados con la comunicación

273

24,6

Otras causas

159

14,4

Relacionados con el diagnóstico

145

13,1

Relacionados con la gestión

99

8,9


Los cuidados y la seguridad
• Según el estudio APEAS realizado en España en 2005, los eventos adversos
relacionados con los cuidados suponen la segunda causa, siendo el 25,7 % de
todas las causas.
• Los aspectos más relevantes son:
- Úlceras por presión
- Caídas en el domicilio


¿Cómo prevenimos las úlceras por presión?
• La prevención es la forma más efectiva de enfrentarse a las úlceras por
presión (UPP).
• Tres áreas de intervención:
- Identificación de los pacientes de riesgo.
- Adecuada nutrición del paciente.
- Cambios posturales y uso de superficies de alivio de presión.


Identificar el riesgo
• Para identificar a los pacientes con mayor riesgo se utilizan varias escalas
validadas.
• Las más extendidas son:
- Braden
- Norton
- Waterlow
• ¿Cuál es mejor?


Las escalas para medir el riesgo
• Todas tienen limitaciones porque no definen puntos de corte.
• No hay evidencia suficiente para concluir que el uso de estas escalas
reduzca la incidencia de UPP.
• Pueden ayudar a iniciar antes otras medidas preventivas.


Las escalas para medir el riesgo
• Todas tienen limitaciones porque no definen puntos de corte.


Las medidas: superficies de apoyo y cambios
posturales
• En general, las superficies de apoyo de presión constante, sobre todo la piel
de cordero, han demostrado una disminución en la incidencia de aparición de
UPP.
• Son necesarios más estudios para determinar la efectividad de estas
superficies.
• No hay evidencia suficiente para recomendar una estrategia u otra de
cambios posturales.
• En general, asociar cambios posturales con el uso de superficies de alivio de
presión puede disminuir la incidencia de UPP.


Recomendaciones
• Los cambios de posición del paciente deben evitar la presión directa sobre
las prominencias o superficies óseas del cuerpo (grado B).
• La evaluación del riesgo debe realizarse con una herramienta validada e
incluir una valoración nutricional (grado B).
• La administración diaria de dos suplementos nutricionales orales puede
beneficiar a las personas mayores para que se recuperen una enfermedad
aguda y reduzcan la incidencia de lesiones por presión (grado B).
• La escala de Braden indica una validación óptima en la predicción del riesgo
de úlcera por presión (grado B).
• Los colchones de espuma pueden reducir la incidencia de úlceras por
presión en personas con riesgo, comparado con los colchones estándar (grado
B).


Las caídas
• Entre el 30 y el 60 % de los ancianos sufren una caída al año.
• Causas de las caídas:
- Evento externo
- Síncope o Parkinson
- Varios factores

15 %
15 %
70 %


¿Cómo podemos prevenir las caídas?

Posibles acciones:
- Recomendar ejercicio físico
- Evaluación e intervención ambiental
- Intervenciones multifactoriales
- Intervenciones farmacológicas


Situación clínica 5. Medicamentos
genéricos y seguridad del
paciente
Motivo de consulta:
Paciente de 61 años, viudo, que acude a su médico de familia por presentar
epigastralgia de 10 horas de evolución, no irradiada a espalda, que se
acompaña de náuseas pero sin vómitos. No presenta sudoración. Ese día aún
no había defecado. Desde hacía 48 horas tenía molestias abdominales, pero
en las últimas horas el dolor se ha hecho más intenso. Refiere temperatura de
37 ºC y sensación de malestar.


• Antecedentes: es diabético no insulinodependiente, hipertenso; presenta
hiperplasia benigna de próstata y cardiopatía isquémica. Diagnosticado de
retinopatía diabética no proliferativa en 2011.
• Exploración: impresiona de enfermedad. Consciente y orientado. Palidez
cutánea. No presenta taquipnea. En la palpación abdominal se aprecia un
abdomen globuloso sin signos de irritación peritoneal y doloroso en epigastrio
e hipocondrio derecho. Murphy dudosamente positivo. Peristaltismo
disminuido.
• Actitud: se le realizó ECG, que no mostró cambios respecto a los previos.
Se derivó a puerta de Urgencias con sospecha de colecistitis aguda.


Proceso de atención en el hospital

A su llegada, el facultativo recogió el listado de su medicación. Los fármacos
incluidos fueron:
• Ácido acetilsalicílico 100 mg (marca): 0-1-0
Valsartán 160 mg (marca): 1-0-0
Bisoprolol 5 mg (marca): 0-1-0
Gliclacida de liberación prolongada 30 mg (marca): 3-0-0
Vidagliptina/metformina 50 mg/1.000 mg (marca): 1-0-1
Doxazosina 4 mg liberación modificada (marca): 0-0-1
Atorvastatina 10 mg (marca): 0-0-1
Omeprazol 20 mg (genérico): 1-0-0
El paciente ingresa en Cirugía y se le interviene urgente con colecistectomía
laparoscópica con hallazgo de colecistitis gangrenosa aguda en biopsia de la
pieza quirúrgica. En el postoperatorio el paciente entra en edema agudo de
pulmón, con buena evolución posterior.


Al alta

Se le indica que continúe con su tratamiento habitual controlado por su médico
de Atención Primaria y que además tome metamizol 575 mg de marca (1
cápsula cada 8 horas si tiene dolor) y se le hagan curas diarias de la herida
quirúrgica y se le retire la sutura en 7 días en su centro de salud.
Por su parte, el médico internista prescribe en el informe de alta:
• Ácido acetilsalicílico 100 mg (marca): 0-1-0
Valsartán 160 mg (marca): 1-0-0
Bisoprolol 2,5 mg (genérico) 1-0-0 y en 2 semanas, si la frecuencia cardíaca y
la presión arterial lo permiten, aumentar a 5 mg.
Doxazosina 4 mg retard (genérica): 0-0-1
Atorvastatina 10 mg (genérica): 0-0-1
Furosemida 40 mg (genérica): 1-0-0
Amlodipino 5 mg (genérico): 1-0-0
Parche de nitroglicerina 10 mg de 8 a 23 horas
Omeprazol 20 mg (genérico): 0-0-1


Revisión en su centro de salud
• El lunes siguiente, el paciente acude al centro de salud acompañado de su
hijo porque durante todo el fin de semana le han realizado glucemias capilares
y ha tenido cifras en torno a 250 mg/dl, que han llegado a 350 mg/dl en alguna
determinación posprandial.
• Refiere haber sufrido el día anterior poliuria y nicturia, que atribuye a «haber
dejado de tomar doxazosina 4 mg de liberación modificada (marca) que mi
médico de AP me prescribió cuando hace años comencé con síntomas
prostáticos, ya que también me iba bien para bajarme la presión arterial».
• Lleva la bolsa con sus medicamentos. Refiere que no está tomando ningún
medicamento para la diabetes porque no sabía qué debía de tomar, ya que en
el hospital le habían puesto insulina y «no me habían dado las pastillas del
azúcar».


Revisión en su centro de salud
• Compraron los fármacos prescritos al alta hospitalaria, según refiere su hijo,
en una farmacia de guardia, no en la suya habitual.
• Con respecto a atorvastatina de marca que tomaba antes del ingreso, siguió
tomándola al ser dado de alta, ya que «mi médico me había dicho en varias
ocasiones que esa medicina era para toda la vida y era muy importante para
que mis arterias no se llenaran de colesterol».
• En la farmacia le dieron atorvastatina genérica como indicaba el informe de
alta, pero el paciente la tomaba creyendo que era su omeprazol habitual
porque era del mismo laboratorio de genéricos y el aspecto de la caja
resultaba prácticamente igual.


Su médico de familia detecta un problema grave de conciliación de la
medicación, que se traduce en varios potenciales efectos adversos para la
salud de este paciente polimedicado.


Omisión de medicación

Un grave problema de omisión de medicación:
• Diabetes mellitus sin ningún tratamiento farmacológico en un paciente
durante casi 72 horas tras el alta de un ingreso hospitalario con intervención
quirúrgica. De inmediato se pauta análogo de insulina de acción rápida en tres
comidas e insulina glargina una vez al día, lo que mejora el perfil glucémico del
paciente en las semanas posteriores.


Duplicidad de fármaco
• Existe duplicidad de doxazosina, ya que le prescriben y le dispensan la
genérica y el paciente sigue tomando la de marca que tomaba antes del
ingreso hospitalario. Este paciente además está tomando otros fármacos
hipotensores como valsartán, bisoprolol, furosemida, amlodipino y parches de
nitroglicerina.


Interacciones farmacológicas
• Se han de tener en cuenta las interacciones con el posible enmascaramiento
de los síntomas de hipoglucemia por estar tomando un antagonista de los
receptores betaadrenérgicos.
• No obstante, estos fármacos son útiles para tratar a los diabéticos, de
acuerdo con los resultados del UKPDS.


Duplicidad + no toma fármaco indicado
• El paciente está tomando atorvastatina de marca porque no sabe que la
genérica prescrita en el hospital tiene el mismo principio: duplicidad.
• Además no se está tomando omeprazol, que está indicado porque es un
paciente de 61 años en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico.


• ¿Cuáles son las principales variables a considerar en esta situación clínica?
• ¿Cuáles son sus aspectos más reseñables?
• En este caso, ¿son necesarios todos los fármacos que toma el paciente?
Analizar si cada fármaco es adecuado para su patología.
• ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?



¿Cómo ha afectado a la seguridad del paciente?
¿Qué haría en este caso?
¿Qué tipo de fallos o errores se han producido?
• ¿De comunicación?
• ¿De diagnóstico?
• ¿De tratamiento y medicación?
• ¿De cuidados y seguimiento?
• ¿De gestión clínica y del proceso?



Al hilo de esta situación clínica y respecto a la seguridad del paciente se
pueden plantear algunas preguntas como…
• ¿Cuáles son los conceptos básicos sobre los medicamentos genéricos?
• ¿Por qué es necesario su uso?
• ¿Cómo se relacionan los genéricos con la seguridad del paciente?
• ¿Cómo se puede llevar a cabo una prescripción segura de los medicamentos
genéricos?


¿Cuáles son los conceptos básicos sobre los
medicamentos genéricos?
Definición de Especialidad Farmacéutica Genérica:
Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa
y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia,
cuyo perfil de eficacia y seguridad esté suficientemente establecido por su
continuado uso clínico.
La especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia
terapéutica con la especialidad de referencia mediante los correspondientes
estudios de bioequivalencia.


¿Cuáles son los conceptos básicos sobre los
medicamentos genéricos?
La bioequivalencia asegura que las formulaciones del mismo principio activo
son terapéuticamente equivalentes, producen los mismos efectos biológicos y
por lo tanto son intercambiables.
La biodisponibilidad se define como la velocidad y la magnitud con la que un
principio activo es absorbido desde un preparado medicamentoso y está
disponible en su lugar de acción. Se calcula midiendo la evolución temporal de
sus niveles plasmáticos.
Dos formulaciones serán bioequivalentes cuando presenten una
biodisponibilidad comparable en condiciones experimentales apropiadas:
diferencia en velocidad y magnitud de absorción inferior al 20 %.


Otros conceptos de interés

Principio activo: toda materia, cualquiera que sea su origen (humano, animal,
vegetal, químico o de otro tipo), a la que se atribuye una actividad apropiada
para constituir un medicamento.
Nombre del medicamento: identifica al medicamento y consta de la
denominación del medicamento, dosis y forma farmacéutica, y cuando
proceda, la mención de los destinatarios: lactantes, niños o adultos.
Denominación común: la Denominación Oficial Española (DOE) atribuida a
cada principio activo por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios, o en su defecto, la Denominación Común Internacional (DCI)
recomendada por la Organización Mundial de la Salud o, en su defecto, la
denominación común usual.


Otros conceptos de interés

Un medicamento original o innovador es un medicamento con un principio
activo nuevo, que ha sido investigado por un laboratorio farmacéutico, que por
ello poseerá la patente de dicho fármaco durante un período de tiempo
determinado.
Los laboratorios propietarios de los principios activos pueden autorizar a otros
fabricantes a comercializar con distinto nombre comercial su principio activo en
el período de vigencia de la patente. Estos medicamentos son «licencia» del
laboratorio investigador.
Cuando la patente finaliza para un laboratorio investigador, otros laboratorios
pueden fabricar medicamentos utilizando su principio activo.
Los genéricos, por tanto, se elaboran con principios activos conocidos.
Además deben ser autorizados por la Administración Sanitaria tras una
evaluación técnica y administrativa que garantiza su calidad, seguridad y
eficacia, como cualquier otro fármaco.


Necesidad de la utilización de los fármacos
genéricos
• Actualmente se asume con carácter general que es necesaria la instauración
del medicamento genérico para asegurar la sostenibilidad de los sistemas
sanitarios, tal como ya ocurre en gran parte de los países más desarrollados
de Europa. También los medicamentos genéricos son una realidad en nuestro
país (aunque su implantación ha sido más tardía que en otros países).
• Por el incremento incesante de la factura sanitaria, ha surgido la necesidad
de mejorar la eficiencia en la prescripción farmacéutica. Una de las medidas
para contención del gasto sanitario se encuentra la potenciación del uso de
medicamentos genéricos.
• Se prevé que su uso permitirá un ahorro para el Sistema Nacional de
Salud (SNS) de unos 2.400 millones de euros anuales y de 167 millones
en la aportación de los ciudadanos.
• El precio de referencia es el precio que debe tener un fármaco para poder ser
financiado por el SNS para un determinado conjunto homogéneo de
medicamentos. Se calcula mediante la media aritmética de los tres
costes/tratamientos/día menores de las presentaciones de medicamentos,
para cada vía de administración según la dosis diaria definida.


Necesidad de la utilización de los fármacos
genéricos
• La necesidad del uso del medicamento genérico parte de un concepto de
sostenibilidad que implica una reducción en el coste de los tratamientos, lo que
además provoca:
- Accesibilidad de estos fármacos a un mayor número de personas.
- Fuerza la investigación de nuevos tratamientos, ya que al reducirse los
precios es necesario, desde un punto de vista empresarial, seguir investigando
para que los laboratorios de marca garanticen sus ingresos. Es lógico pensar
que si el laboratorio investigador que comercializa un fármaco pudiera
mantener indefinidamente su patente no sería preciso dedicar tanta inversión a
la investigación de nuevas moléculas.
• Desde un punto de vista de evidencia científica, el medicamento genérico es
igual de seguro y eficaz que el de referencia, aunque gran parte de los
profesionales todavía siguen expresando sus dudas a pesar de que tienen
disponible esta información.


Criterios para mejorar la financiación selectiva
y no indiscriminada de medicamentos
1. Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para los que
resulten indicados.
2. Necesidades específicas de ciertos colectivos.
3. Valor terapéutico y social del medicamento y su beneficio clínico
incremental teniendo en cuenta su relación coste-efectividad.
4. Racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e
impacto presupuestario en el SNS.
5. Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para las
mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.
6. Grado de innovación del medicamento.


Criterios para mejorar la financiación selectiva
y no indiscriminada de medicamentos
• Dentro del ámbito del uso racional de los medicamentos, la AEMPS trabaja
en la adecuación del contenido de los envases de los medicamentos a la
duración real de los tratamientos de acuerdo con la práctica clínica.
• Para garantizar un mejor uso de los medicamentos por parte de los
pacientes, los farmacéuticos deberán velar por el cumplimiento de las pautas
terapéuticas establecidas por los médicos y deberán cooperar en el
seguimiento de los tratamientos. Una vez dispensado el medicamento, los
farmacéuticos podrán facilitar sistemas personalizados de dosificación a los
pacientes que lo soliciten a fin de mejorar el cumplimiento de los tratamientos.


La prescripción de genéricos y la seguridad
del paciente
Ventajas de prescripción por principio activo:
El medicamento se identifica más fácilmente, con lo que se evitan
contraindicaciones, interacciones o duplicidades.
Inconvenientes: la variación del aspecto de los envases y de las
presentaciones farmacéuticas origina confusiones al paciente, en ocasiones
muy graves.


La prescripción de genéricos y la seguridad
del paciente
La isoapariencia alude a la situación deseable para solventar este problema:
«Las cajas que contengan un mismo principio activo deben tener el mismo
aspecto».
Manifiesto por la isoapariencia: la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería
Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad
Asistencial (SECA) redactaron el documento «Si son iguales, que parezcan
iguales », para lograr la concienciación de la Administración en este serio
problema.

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