El documento describe las características ecográficas del páncreas y su patología. Explica que la ecografía es útil para visualizar lesiones pancreáticas. Luego resume las apariencias ecográficas de la pancreatitis aguda y crónica, el adenocarcinoma pancreático, las neoplasias quísticas y los tumores endocrinos. El documento proporciona detalles sobre la técnica ecográfica del páncreas y cómo evaluar sus características normales y anormales.
2. Objetivo
Mejorar la visualización ecográfica de la
glándula pancreática
Compartir las características ecográficas de
las lesiones focales y difusas del órgano en
cuestión
3. Introducción
La ecografía pancreática suele darse en el
contexto de una “abdominal”, como primer
abordaje ante un cuadro de epigastralgia y
diversos cuadros clínicos inespecíficos.
Si bien la TC multislice y RMN son estudios de
elección para la patología pancreática, la
ecografía nos es útil para visualizar lesiones y
neoplasias quísticas y psudoaneurismas como
complicación de pancreatitis
4. El Páncreas
Cabeza (<30mm)
Cuerpo (<30mm)
Cola (<25mm)
Existen variaciones
acorde a tamaño y
edad del paciente
5. Técnica
El estudio será realizado con transductor
convex de 3,5 MHz ( de 3 a 5 MHz)
8 a 12 horas de ayuno para evitar o reducir la
posibilidad de interposición de gas intestinal
6. Visualización
Utilizamos el famoso “infle la panza” o “saque
panza” En algunos casos (experiencia personal)
la inspiración profunda sirve… Movilizar al
paciente, decúbito lateral, y aun en bipedestación
Se puede usar la ventana acústica del lóbulo
hepático izquierdo, riñón izquierdo y bazo (para
visualizar cola)
Se puede llenar el estomago con agua (sin gas)
para crear una ventana acústica
7. Ecografía Pancreática
• DIMENSIONES: (Disminuye con la edad)
• Cabeza: 22 a 30mm
• Cuerpo: 18 a 30mm
• Cola: 20 a 25mm
• CONDUCTOPANCREATICO:
• Se ve como una estructura lineal única o como dos líneas
paralelas.
• El diámetro interno medio del conducto es de 3mm en la
cabeza, 2,1mm en el cuerpo y 1,6mm en la cola.
• ECOGENICIDAD:
• El páncreas normal suele serhomogéneo, isoecogénico o
hiperecogénico con respecto al higado
• Con la edad y en obesos es más ecogénico por infiltración
grasa (también pancreatitis crónica, carencias dietéticas,
diabetes, fibrosis quística, obstrucción por cálculo o
carcinoma)
8. Visualización
Corte transversal en epigastrio
Angulación de 45º hacia el hipocondrio
izquierdo
Visualización de cola pancreática
utlizando la ventana de bazo
VCI
Aorta
Art Mesenterica
Superior
Eje Esplenoportal
Vena Renal
izquierda
10. Pancreatitis
Se produce por liberación de enzimas proteolíticas,
lipolíticas y de otros tipos.
Etiología: enfermedades vesículo biliares, ingesta de
alcohol, dislipemia (trigliceridos), úlcera péptica,
traumatismos (cirugía), uremia, consumo de fármacos.
El espectro de inflamación pancreática es amplio y
abarca desde un episodio benigno y auto limitado hasta
una evolución fulminante.
11. Pancreatitis
El diagnóstico suele establecerse por hallazgos clínicos
y laboratorio y la severidad clínica con los criterios de
Ransom o APACHE II
El papel de la ecografía es detectar cálculos, posibles
complicaciones como líquido peripancreático,
seguimiento y guía a procedimientos intervencionistas
El proceso puede seguir varias direcciones: Resolución,
formación de psudoquistes o pancreatitis crónica.
12. Pancreatitis aguda
La focal es más frecuente afectando
cabeza y es indistinguible de
carcinoma ya que se presenta como
masa hipoecogénica, heterogénea. Sin
alteraciones extrapancreáticas.
En las difusas suele verse
hipoecogénico y sutilmente aumentado
de tamaño, a veces heterogéneo y
según la gravedad, alteraciones
extrapancreáticas
13.
14. Pancreatitis aguda en Ecografia
Muestra limitaciones importantes durante las primeras 24 horas
debido a la distensión del intestino delgado y colon por un ileo
paralítico
Casos leves: puede ser
normal o mostrar un leve
aumento difuso de tamaño
con disminución de la
ecogenicidad debido al
edema.
Puede acompañarse de un
pseudoengrosamiento de la
pared vesicular, líquido libre,
ascitis, engrosamiento GI
adyacente
15. Pancreatitis aguda en Ecografia
Pueden verse masas focales
intrapancreáticas como
consecuencia de hematomas
o colecciones líquidas que
pueden manifestarse como
lesiones hiperecoicas con
buena transmisión sónica
Páncreas de contornos
desdibujados, con discreta
hipercogenicidad de la grasa
peripancreática
Eco g rafía abdo m inalre aliz ada 4 m e se s
de spue s de lprim e r TC: la co le cció n
se sig ue visualiz ando e co g é nica y
m alde finida ( no ha e vo lucio nado a
pse udo q uiste )
16. Pancreatitis aguda en Ecografia
Quiste de 31x25 mm.,
que se visualiza
como una lesión
anecoica y refuerzo
acústico posterior en
cabeza pancreática,
similar a los
controles previos
17. Pancreatitis aguda grave
El pseudoquiste, de
localización
epigástrica, es
hipoecogenico
( aspecto sólido) con
sombra posterior,
aspecto frecuente en
los pseudoquistes
cronificados.
18. Pancreatitis aguda grave
Se emplea el término: pseudoquiste cuando se
desarrolla una colección líquida pancreática con pared
bien definida que permanece en exploraciones seriadas
durante al menos 4 semanas
Los pseudoquistes que llevan mas de 6 semanas
requieren descompresión porque corren riesgo de
complicarse (romperse generando peritonitis, disecar
órganos adyacentes)
Tamaño >5cm sin regresión en eco seriada
Sintomáticos
Infección, hemorragia interna,
perforación intraabdominal
Descompresión
El doppler color puede ser útil en el diagnóstico de
pseudoaneurisma
19. Pancreatitis aguda grave
Lesiones pancreáticas infectadas (después de 2
semanas)
Foco pancreático no circunscripto
Debe realizarse PAAF guiada por eco o TC para confirmar
infección
De confirmarse se hace debridamiento quirúrgico
Pseudoquiste infectado
Debe realizarse PAAF guiada
De confirmar se hace drenaje percutáneo
Absceso pancreático
Mortalidad 100% si no se trata (debridamiento quirúrgico)
Se confirma con PAAF
20. Pancreatitis crónica
Inflamación y fibrosis pancreática de larga evolución,
con cambios crónicos y funcionales no reversibles.
El signo ecográfico más fiable son las calcificaciones
múltiples y la dilatación del conducto pancreático,
mayor de 2 mm y de paredes irregulares (no
patognómonico)
El páncreas puede estar aumentado de tamaño de
forma focal o difusa, pero tiende a la atrofia a medida
que avanza la enfermedad.
21. Pancreatitis Crónica
Las calcificaciones pancreáticas son en su mayoría de
localización intraductal y se deben a un depósito de
carbonato cálcico en los moldes intraductales proteicos.
Pueden o no ser obstructivos.
Se han descripto pseudoquistes pancreáticos. Están
mejor encapsulados que en la pancreatitis aguda y no
tienden a resolverse espontáneamente
La dilatación del colédoco cursa con un afilamiento
suave y gradual
La trombosis de la vena portaesplénica puede ocurrir
como complicación de una pancreatitis crónica
22. Adenocarcinoma
Se originan en el epitelio ductal y menos del 1% nacen
de los acinos.
Pueden ser secretores de mucina o no
Aproximadamente un 70% de los carcinomas
pancreáticos se originan en la región de la cabeza, del
15-20% en el cuerpo y 5% en la cola
23. Adenocarcinoma en Eco
Masa hipoecogénica, homogénea o heterogénea, mal definida, en
el páncreas o en el lecho pancreático. Puede o no asociarse a un
crecimiento del páncreas o a compresión de las estructuras
adyacentes.
Se puede ver una masa isoecogénica, en ese caso hay que fijarse
en el tamaño del páncreas y en la nodularidad de su contorno
Puede hallarse necrosis, como hallazgo raro, visible como una
región quística en la masa
Los tumores difusos menos frecuentes se pueden confundir con
una pancreatitis aguda. El aspecto lobulado de la masa pancreática
y la presentación clínica a distinguirlos. En el momento del
24. Adenocarcinoma en Eco
Dilatacióndel conducto pancreático; proximal a la masa pancreática
es más frecuente. Se hace tortuoso y acaba o se afila
bruscamente.
Dilatacióndelavíabiliar; es frecuente en las lesiones de la
cabeza. La vesícula y el cístico pueden o no estar dilatados. El nivel
de la obstrucción puede estar en la cabeza, por encima de ésta, o
en el hilio hepático.
La terminación abrupta de la vía biliar dilatada es muy sugerente
de malignidad
La dilatación del colédoco, del conducto pancreático, o de ambos
pueden ser el único hallazgo ecográfico. Se puede ver el signo del
dobleconducto(dilatación combinada del conducto pancreático y
25. Adenocarcinoma
Puede existir desplazamiento e invasión de los vasos adyacentes
Puede existir Pancreatitis asociada, proximal a la masa
Puede ocurrir la atrofiade la glándula proximal a la masa
obstructiva de la cabeza y verse como hipo o hipercogénica. En
presencia de un cuerpo y una cola hipoecogénicos, el tamaño
desproporcionado de la cabeza puede ser la única pista de la
existencia de una masa
28. Neoplasias Quísticas
Las neoplasias quísticas del páncreas representan el
10-15% de todos los quistes pancreáticos y un 1% de
los carcinomas pancreáticos.
Hay dos categorías principales de neoplasias quísticas:
TIPO MICROQUISTICOO SEROSO
TIPO MACROQUISTICOO MUCINOSO
29. Neoplasias Quísticas
CISTOADENOMA MICROQUISTICO OSEROSO: es una masa
multilocularmoderadamente bien delimitada, sin una cápsula
verdadera, que a menudo tiene una cicatriz central estrellada y en
ocasiones calcificaciones dentro de la cicatriz. Estas neoplasias
siempre son benignas y no requieren cirugía. El tamaño de los
quistes varía de menos de 1mma 2cm y son más numerosos
periféricamente.
CISTOADENOMA Y CISTOADENOCARCINOMA MACROQUISTICO
MUCINOSO: son masas quísticas uni o multiloculadas de superficie
lisa y en ocasiones proyecciones papilares o calcificaciones.
Suelen medir más de 2cm. Estos tumores son malignos o
potencialmente malignos.
30. Neoplasias Quísticas en Eco
Los ADENOMAS MICROQUISTICOS:
Masa sólida bien definida y ligeramente ecogénica, a una masa de
aspecto parcialmente sólido con áreas quísticas, más frecuente
periféricamente o una masa multiquística
La dilatación del conducto pancreático y del colédoco es
infrecuente, estos tumores tienden a no obstruirestos conductos.
La pseudocápsula y los septos de estos tumores tienden a ser muy
vascularizados.
31. Neoplasias Quísticas en Eco
NEOPLASIAS MACROQUISTICAS:
• Suelen manifestarse ecográficamente como lesiones quísticas uni
o multiloculares bien circunscriptas de superficie lisa con pared
delgada o gruesa y tamaño variable, normalmente mayores de 2cm
e inferiores a seis en número.
• Existen cuatro tipos de quistes; quistes anecogénicos; quistes
ecogénicos condetritus; quistes convegetaciones murales sólidas;
quistes completamenterellenos o de aspecto sólido.
• La presencia de un componente sólido en una masa
predominantemente quística es diagnóstica de esta entidad.
34. Tumores pancreáticos
endócrinos
Los tumores endocrinos del páncreas se originan de los
islotes de Langerhans.
Los pacientes son afectados por enfermedad maligna y
metastásica o por producción excesiva de polipéptidos
hormonales como insulina, g astrina, g lucag ó n,
po lipé ptido pancre ático y pé ptido inte stinalvaso activo .
En pacientes con el síndrome de neoplasia endócrina
múltiple tipo I se desarrollan múltiples tumores de islotes
endócrinos.
35. Tumores pancreáticos
endócrinos
Los INSULINOMAS constituyen el 70 - 75% de los
tumores de islotes endócrinos. Suelen ser pequeños,
menores a 2cm, y solitarios, y el 90-95% son benignos.
Los pacientes presentan síntomas relacionados con
hipoglucemia y niveles elevados de insulina en ayunas.
Como otros tumores de islotes endócrinos, los
insulinomas son masas sólidas hipoecogénicas. Pueden
localizarse en cualquier parte del páncreas.
36. Tumores pancreáticos
endócrinos
Los GASTRINOMAS constituyen aproximadamente el
20% de los tumores de islotes endócrinos. La mayoría
de los gastrinomas son malignos, con hasta un 40% de
pacientes con MTS en el momento del diagnóstico.
Los síntomas se deben a secreción excesiva de
gastrina e incluyen enfermedad ulcerosa péptica grave y
diarrea secretora.
Son tumores pequeños y la localización preoperatoria
con ecografía es limitada
37. Tumores pancreáticos
endócrinos
Los TUMORES DE ISLOTES ENDOCRINOS QUE NO
SON FUNCIONANTES
Se presentan como grandes masas, generalmente con
evidencia de metástasis en el momento del diagnóstico.
Aproximadamente el 20% de los tumores de islotes
endócrinos no funcionantes contienen focos de
calcificación.