Ateneo realizado por los Dres. Bassons Sebastian, Diaz Natalia, Fontana Natalia, Allegretti Lisandro, Chamali Laura del Servicio de Diagnostico por Imagenes del HIGA Guemes de Haedo.

2. Examen fisico:
 Dolor en hipocondrio y flanco derecho
 Puño percusión derecha positiva
 Puntos ureterales positivos
 Fiebre(39ºc)
 Taquicardia
Antecedentes:
ITU hace un mes con tto. ATB completo
(cefalexina) (porque es alérgica a
diclofenac y ciprofloxacina).

3.  Estudios solicitados al ingreso:
oLaboratorio
oEAB
oEcografía abdominal
oRx Tx
osedimento urinario
oHemocultivo
ourocultivo.
 Laboratorio:
GB 18.00 K/uL, glucemia 432 mg/dl, Na 129 mmol/l,
GOT, GPT y Bilirrubina normal.
 Se decide su internación para dx y tto
empírico con TMS ev.

4.  Ecografía Abdominal 27/4
Adyacente a RD imagen en forma de
medialuna heterogenea de 110 x 25
mm, isoecogenica con la corteza y
quiste en tercio medio.

6. “Se interpreta el cuadro como ITU alta +
debut DBT”.
 EL 29/4 se rota Tto ATB a ceftriaxona, por
persistir febril (38ºc), sin tener los
resultados de los cultivos hasta la fecha.
 Se solicita ecografía control.

8.  TAC abdomen y pelvis con cte,

19. Informe de TC…
 Ambos riñones concentran y eliminan
adecuadamente el iodado presentando
el riñón derecho hematoma renal a
correlacionar con antecedentes de la
paciente. En seno renal derecho
formación quística de 32 mm.

20. IC urología…
 Pte que cursa internación por
pielonefritis. Se realiza Dx de DBT durante
la misma.
 Presenta TAC de abdomen con imagen
compatible con proceso perirrenal
heterogeneo.
 Actualmente afebril, decide continuar
control ecográfico y tto ATB con
ceftriaxona EV
“(conducta expectante vs drenaje)”

21. 02/05:
 Pte. continúa internación por ABSCESO RENAL
DERECHO.
 Se constatan registros febriles.
 Se recibe informe bacteriológico que reporta
aislamiento de K. Pneumoniae resistente a
ampicilina y AMS.
 GB 12500.
 Se aguarda evaluación por urología a fin de
determinar posible resolución intervencionista
(drenaje percutáneo), la cual se descarta a
partir del resultado ecográfico intraquirófano
(colección perirrenal laminar menor a 1 cm).
 Se indica continuar con ATB y TAC control.

22. Ecografía del El 02/05….
 En topografía renal derecha se menciona
imagen heterogenea de 93x88mm ya
descripta en estudios anteriores.
 Imagen quística en tercio medio RD.
 Se observa liquido laminar en espacio de
Morrison.

24. 09/05:
 10º dia de tto atb, con evolución favorable y
afebril.
 Se realiza control ecográfico:
› Imagen líquida perirrenal de 121 x 110 x 111 mm,
volumen aprox 775 cc, con contenido
heterogéneo.
10/05: IC con Urologia
Se solicita TAC abdomen control con contraste
ev, continuar con tto ATB y conducta
expectante.

25. 13/05:
 Se realizó tomografía que urología la interpreta como
aumento de colección perirrenal con rechazo del
parénquima hacia línea media.
Se prepara para drenaje percutáneo.
 Informe tomográfico:
Imagen hipodensa a nivel perirrenal derecho, ya presente
en estudio tomográfico previo del 30/04, que evidencia un
aumento del volumen alcanzando en la actualidad 100 x
69 x 39 mm, generando una compresión al riñón derecho.
Se interpreta como colección perirrenal.
Ambos riñones concentran adecuadamente el contraste.
Se evidencia imagen cálcica puntiforme sobre riñón
izquierdo compatible con litiasis.

45. 15/5/13
 Servicio de urología realiza drenaje de
colección bajo guía ecográfica con
toma de cultivo.
 Se drenan 600 cc. de líquido purulento
achocolatado.
 Se coloca set percutáneo tipo pig tail
en la misma.

46.  Se realiza control ecográfico 1º día post
drenaje:
A nivel perirrenal derecho se visualiza
imagen anecoica con ecos internos ya
descripta en estudios anteriores, con
marcada disminución de su volumen.

48.  Clínicamente evoluciona de forma
favorable por lo que 17/05 el servicio de
urología decide el alta médico con
controles por consultorio externo.

50.  La pielonefritis aguda es una inflamación
tubulointersticial del riñon.
 Más frecuente en mujeres de 15-35 años.
 2 mecanismos
Por vía ascendente (85%) en gral. por
Escherichia Coli (otros Proteus,
Klebsiella, Staphylococcus
saprophyticus, y Enterococcus)
Diseminación hematógena
(Staphylococcus aureus) en un 15%

51. Generalmente el proceso se extiende desde
el extremo de la papila hacia la periferia de
la corteza y afecta al riñón de forma
parcheada. La delimitación entre el
parénquima infectado y el normal
habitualmente está bien definida.

52.  Clínicamente (adultos):
Dolor en Flanco
Fiebre
Bacteriuria/Bacteriemia
Piuria
Leucocitosis
Urocultivos positivos

53. El diagnóstico se basa en la clínica. Los
métodos de imagen (principalmente
ecografía y tomografía) permiten
determinar posibles complicaciones,
(abscesos renales – perirrenales,
obstrucción, cálculos), cuando persisten
los síntomas y las alteraciones analíticas
por más de 72 hs.

54.  La ecografía es menos sensible que la
TAC, pero más accesible y menos
costosa y por lo tanto es una excelente
modalidad de imagen para
diagnosticar y seguir complicaciones.

55.  Características ecográficas de
pielonefritis:
› LA MAYORÍA SON NORMALES
› Posibles hallazgos:
 Aumento del tamaño renal
 Engrosamiento urotelial
 Compresión del seno renal
 Alteración de la ecogenicidad
 Pérdida de la diferenciación córtico
medular
 Gas en el parénquima renal

57. Corte transversal con engrosamiento de la pelvis renal

58. Aumento del tamaño renal e incremento difuso de la ecogenicidad

59. Corte longitudinal del polo superior que muestra región en forma de
cuña, de ecogenicidad aumentada

60. Corte transversal con áreas parcheadas de ecogenicidad cortical
aumentada y disminuída

61. Imagen longitudinal con doppler color que muestra un área focal de
menor perfusión en el polo superior

62.  Las pielonefritis agudas no tratadas o
con tto. inadecuado, pueden
evolucionar a la necrosis
parenquimatosa con la formación de
ABSCESO.
 Los pacientes de más riesgo son:
› Diabéticos
› Pacientes con obstrucción del tracto urinario
o con cálculos renales infectados
› Inmunocomprometidos
› Pacientes drogadictos endovenosos

63.  Tienden a ser únicos y pueden drenarse
al sistema colector o al espacio
perirrenal.
 Los abscesos pequeños pueden tratarse
con antibióticos mientras los de mayor
tamaño deben ser drenados
percutáneamente y si esto no tiene
éxito, quirúrgicamente.

64.  Ecográficamente:
› Son masas complejas
› Redondas
› Hipoecogénicas o heterogéneas.
› Con pared gruesa con cierto grado de refuerzo
posterior.
› Pueden presentar gas con una sombra posterior
sucia.
› Pueden contener septos.
 Diagnóstico diferencial:
› Quistes:
 hemorrágicos o infectados, parasitarios,
multiloculados.
 Neoplasias quísticas

68.  TOMOGRAFÍA:
 Representa el mejor procedimiento para su
evaluación.
 En las imágenes precontraste se aprecia un
área focal de baja densidad (similar a la del
agua).
 Sin realce en el centro de la lesión.
 Habitualmente se observa un revestimiento
grueso, irregular y mal definido, de tejido
realzado alrededor de la cavidad del absceso,
que puede estar tabicado.
 El resto del riñón puede ser normal, o
presentar cambios de pielonefritis.
 La presencia de aire es patognomónica pero
poco habitual.

69.  Los abscesos perirrenales evaluados por
TAC se caracterizan por una acumulación
de liquido diferenciada y loculada en el
espacio perirrenal, normalmente con un
anillo de realce reconocible.
 Pueden ser adyacente a un absceso en el
parénquima renal y contener aire.
 En ocasiones resulta difícil distinguir un
absceso inactivo de un tumor renal
necrótico en estos casos suele ser
necesario una biopsia con aguja
percutánea.
 La cicatrización focal es frecuente.

70. El estudio con contraste endovenoso es esencial para completar la
evaluación de los pacientes con enfermedad inflamatoria renal para
demostrar alteraciones en la excreción renal.
En la pielonefritis aguda severa, el realce obtenido durante la fase
nefrográfica cortical demuestra área solitaria o áreas multifocales
de hipoatenuación por pérdida de la relación córtico-medular.
Las fases tardías obtenidas durante la fase excretora son más útiles
que las tempranas a la hora de definir la extensión del proceso
infeccioso, para identificar las complicaciones como absceso renal y
para confirmar la presencia de obstrucción urinaria.
http://radiographics.rsna.org/content/17/4/851.full.pdf+html?sid=dac39fd2-c00b-4845-a979-0bc8ae56a656

71. Apariencia de progresión del contraste en TAC normal. (a) TAC sin realce a nivel de los riñones (b)
TAC obtenido a los 20-45 segundos luego de administración del contraste endovenoso, que muestra
una corteza con realce con una interfase medular libre. (C) TAC obtenida a los 45 segundos a 2
minutos muestra un realce generalizado (d) TAC obtenida a los 3-8 minutos muestra material de
contraste en el sistema excretor. (*1)

72. Pielonefritis aguda:
• La TAC se reserva para pacientes cuyo
diagnóstico clínico es incierto, para los que
tienen una respuesta insatisfactoria al tto. Atb,
convencional, diabéticos, y pacientes
inmunocomprometidos.
• Para simplificar la terminología, the Society
of Uroradiology sugirió la siguiente
clasificación para describir la extensión de los
hallazgos urológicos en pacientes con
pielonefritis aguda: (a) unilateral o bilateral,
(b) focal o difusa, (c) con o sin tumefacción
local y (d) con o sin ensanchamiento renal.

73. Pielonefritis aguda en mujer diabética de 44 años. El cultivo urinario fue positivo para Escherichia coli. (a) El realce
durante la fase parenquimatosa de la TAC muestra un área hipodensa en forma de cuña en el riñon izquierdo con poca
diferenciación cortico-medular. (hipoperfusión y edema). (b) TAC durante la fase excretora muestra un nefrograma estriado
en esa área. Se consideró que las características eran mejor observadas en la primer imagen que en la segunda. Nótese el
engrosamiento de la pared del sistema colector (engrosamiento urotelial), el líquido laminar subcapsular y el
engrosamiento de la fascia de Gerota (flecha en a y b). (3) Pielonefritis aguda con gas en el sistema colector en una mujer
diabética de 51 años. El cultivo urinario fue positivo para Escherichia coli. (a) El realce durante la fase parenquimatosa de
la TAC muestra un área hipodensa en forma de cuña en el riñon izquierdo con poca diferenciación cortico-medular (b) La
fase excretora de la TAC muestra estas características con menor distinción. Nótese el gas en el sistema colector renal
izquierdo y en la pelvis (flecha). (*2)

74. Pielonefritis aguda en una mujer de 27 años con irritación del músculo psoas. (a) TAC durante la fase
nefrográfica (cortical) que muestra un área focal de baja atenuación con pérdida de la relación cortico-
medular en el riñón derecho. Tenga en cuenta la pérdida del plano graso perirrenal entre el riñón derecho
y el músculo psoas (flecha). (b) La fase excretora de la TAC muestra un un realce parcial del área de baja
atenuación.
Pielonefritis aguda en una paciente diabética de 25 años. (a) TAC durante la fase cortical nefrográfica a
nivel de los polos renales superiores que muestra una apariencia normal de ambos riñones. (b) TAC
durante la fase excretora muestra alteración en la densidad de los polos renales superiores de ambos
riñones con áreas hipodensas más destacadas en el sector izquierdo. (*3)

75. El urograma excretor sigue siendo
necesaria para diagnosticar necrosis
papilar, especialmente en pacientes
diabéticos con hematuria.

76. Absceso Renal y perirrenal:
La TAC es actualmente la modalidad más
exacta para la detección y control del
absceso renal.
Un absceso se ve usualmente como una
formación bien definida, hipodensa con
una pared o pseudocápsula irregular y
gruesa, que es mejor vista con realce
ante la administración de contraste
endovenoso.

77. Necrosis renal postinflamatoria y
absceso en una mujer de 23 años en
el postparto con historia de abuso de
sustancias. (a,b) TAC con contraste
muestra una colección subcapsular
heterogénea asociada a irregularidad
en el contorno del riñon derecho,
asociado a engrosamiento capsular
(flecha en b). Urocultivo fue positivo
para E. Coli.
Seguimiento a los dos meses luego de
un drenaje percutáneo exitoso
muestra cicatrices en el riñón derecho
con disminución de su tamaño.

78. Absceso renal con extensión pélvica y
retroperitoneal en un hombre de 42 años. (a) El corte
longitudinal ecográfico del riñón derecho muestra
una masa quística compleja de 3 x 4 cm, con una
pared irregular y septos (flechas). Nótese la capa
hipoecoica posterior al riñón (flechas negras). (b)
TAC con contraste que muestra una masa quística
con pared gruesa en el riñón derecho, la cual se
encuentra desplazada por una gran colección líquida
peri y pararrenal derecha. (c) TAC en cortes por
debajo de las crestas ilíacas muestran un gran
absceso retroperitoneal que compromete el músculo
psoas derecho y desplaza al colon derecho.

79. (*4). Presuntos microabscesos en un hombre de 37 años que presentaba un
stent ureteral derecho por un largo período. La TAC con contraste muestra
en el riñón derecho varias lesiones pequeñas hipodensas (flechas en a). En
las TAC siguientes luego del reemplazo del stent muestra líneas
hiperdensas alrededor de los sitios de hipoatenuación.
Los absesos perirrenales en TAC aparecen como áreas de fluido de baja
atenuación en el espacio perirrenal. Pueden involucrar el psoas y
extenderse hacia la pelvis. El drenaje percutáneo o el drenaje quirúrgico
suele estar indicado para su resolución.

80. Colección líquida quistica postinflamatoria en una mujer diabética de 55 años
luego de realizar tto. Atb. por pielonefritis aguda. Fue obtenido un fluído
achocolatado luego de una punción guiada por TAC, pero no creció ningún
organismo en el medio de cultivo. (a) TAC con contraste ev. que muestra
nefrograma estriado. (b) Un mes mas tarde en una TAC control se aprecia el
desarrollo de una colección líquida de aprox. 2 x 3 cm. En la misma no existió
engrosamiento ni realce de la pared del mismo.

81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3037002/

82. En la ecografía abdominal existía una colección
subcapsular de 9.5 x 6 cm que se extendía desde
el polo superior al inferior en el riñón derecho.

83. La TAC con contraste endovenoso reveló un bolsillo de fluído subcapsular bien
definido de 10 x 6 x 2 cm en la valva anterior que comprimía el riñón derecho.
La UH de la colección era de 50, que es sugestiva de sangre coagulada. No
existía componente sólido o heterogeneidad de la colección en las diferentes
secuencias.

85. Metaanálisis hecho por Zhang et al.
encontró que el hematoma subcapsular
esponáneo se da por:
 61.5 % TUMORES (31.5% malignos y 29.7%
benignos)
 17% ENFERMEDAD VASCULAR
 2.4% INFECCIÓN
 6.7% IDIOPATICO

86. El hematoma renal subcapsular espontáneo
puede surgir por una gran variedad de
situaciones. Aunque inicialmente el carcinoma
renal de células pequeñas fue pensado como la
causa más común, muchas veces el origen de un
hematoma espontáneo no llegar a ser tan
evidente.

87. Pielonefritis aguda en una joven de 19 años con dolor agudo en flanco
izquierdo. (a) La TAC inicial sin contraste muestra un riñón izquierdo
aumentado de tamaño con engrosamiento urotelial pero sin cálculo
obstructivo. (b) La TAC con contraste endovenoso muestra un realce estriado
del parénquima renal. El urocultivo confirmó la presencia de infección del
tracto urinario.

88. Absceso renal en un hombre de 26 años con HIV que presentaba dolor en flanco
izquierdo. (a) La TAC sin contraste inicial no muestra cálculo obstructivo pero
demuestra una masa hipodensa en el polo superior del riñón derecho. (b) La TAC con
contraste ayuda a confirmar la presencia de una lesión de aspecto quístico con edema
parenquimatoso adyacente (flechas). Se aspiró la lesión obteniéndose Staphylococcus
aureus en el cultivo.

89. Int Urol Nephrol. 2007;39(1):51-5. Epub 2006 Oct 17.
Immediate percutaneous drainage compared with surgical
drainage of renal abscess.
Hung CH, Liou JD, Yan MY, Chang CC.
Source
Internal Medicine, Chang-Hua Christian Hosp., No 135 Nan-Siau Street, Chang-hua 500,
Taiwan, Republic of China. 27509@cch.org.tw
PMID:
17043919
[PubMed - indexed for MEDLINE]

90. Abstract
PURPOSE:
To compare immediate percutaneous drainage of renal abscess via
ultrasonographic guidance to surgical drainage.
PROCEDURES:
This was a retrospective cross-sectional study of 27 patients (mean age of 59.37
+/- 12.25 years) with renal abscesses. Immediate percutaneous catheter
drainage was performed in patients with pus-containing cavities greater than 3
cm who consented in the emergency section (n = 12). Other patients underwent
surgical drainage (n = 11). Both groups were also treated with empirical
antibiotic therapy. Four patients were treated exclusively with antibiotics and
were excluded from the analysis.
FINDINGS:
Abscess size on computer tomography (CT) was similar between the
percutaneous catheter drainage (PCD) patients and open surgical drainage
patients (7.47 +/- 1.75 cm vs. 8.67 +/- 1.87 cm; P = 0.13). There was no
significant difference in mean duration of hospitalization (PCD, 19.5 +/- 10.5
days; surgical drainage, 14.55 +/- 4.52 days. P = 0.15). Larger abscess size and
higher C-reactive protein levels were important prognostic factors in both
groups. Microbiological analysis revealed Escherichia coli and Klebsiella
pneumoniae in most abscesses.
CONCLUSIONS:
Los pacientes tratados con drenaje percutáneo de
absceso renal tuvieron resultados comparables con
aquellos tratados con drenaje quirúrgico

91. El tratamiento ATB puede ser la
única terapéutica, en caso de
abscesos pequeños, menores a 3
cm. En abscesos de entre 3-5 cm
debería complementarse con la
punción percutánea. Si el
absceso es mayor de 5 cm,
fracasó la punción, el paciente es
inmunosuprimido o está séptico,
se deberá realizar drenaje
percutáneo sumado a la
antibioticoterapia.

92. • Con respecto a los abscesos aquellos que midan < 5 cm se
trata mediante antibioticoterapia que cubra gram-negativos
más corrección de la hiperglucemia y de las alteraciones
hidroelectrolíticas. Caso de no mejorar en unas horas, se
procede a la derivación percutánea o quirúrgica.
• Aquellos abscesos > 5 cm o si los síntomas persisten se
optará por el drenaje percutáneo. Los catéteres de drenaje
deben permanecer al menos una semana.