Elementos conceptuales de demanda oferta y flujos de interaccion de la red de salud

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Mó
Elementos Conceptuales deElementos Conceptuales de
Demanda-Oferta y Flujos deDemanda-Oferta y Flujos de
Interacción de la Red de SaludInteracción de la Red de Salud11
MÓDULO2Módulo2
Objetivo General
Estudiar la demanda, la oferta y los flujos de interacción entre los establecimientos
de salud, como criterios básicos de gestión en red.
Objetivos Específicos
1. Diferenciar el concepto de demanda del concepto de necesidad.
2. Caracterizar, en términos genéricos, la cartera de servicios, la demanda y la
oferta de los establecimientos que componen la red.
3. Conocer los conceptos de referencia y contrarreferencia.
4. Caracterizar los flujos de interacción en la referencia y contrarreferencia.
Contenidos
• Demanda y necesidad.
• Conceptos de oferta.
• Conceptos de referencia y contrarreferencia.
• Flujos de interacción de los establecimientos de la red en la referencia y
contrarreferencia.
(1) La redacción final de este módulo es de responsabilidad de la División de Gestión de la Red Asis-
tencial, Departamento Modelo de Atención, Fuentes R., Vargas I.

Módulo 2
Referencia y Contrarreferencia2
ÍNDICEÍndice
1. Demanda y Necesidad
1.1. Taxonomía de la Necesidad
1.1.1. ¿Quién puede o debe identiﬁcar la necesidad?
1.2. La Demanda en Salud
1.3. Métodos de Estimación de la Demanda
1.3.1. Aplicación del Método
1.3.2. Secuencia de aplicación
1.3.3. Atención ambulatoria de nivel primario
1.3.4. Atención ambulatoria de especialidad
1.3.5. Atención hospitalaria
1.3.6 Selección del Método
1.4. Estimación de Demanda de Prestaciones de Salud (Especialidades)
1.5. Estimación de Demanda de Intervenciones Quirúrgicas Electiva
1.6. Población
2. La Oferta
2.1. Estudio de Oferta
2.2. Cartera de servicios
2.3. Cuantiﬁcación de las Atenciones:
2.4. Disponibilidad de Recursos Humanos
2.4.1. Oferta de Recursos humanos
2.5. La Disponibilidad de Recursos Físicos en Términos de
Infraestructura y Equipamiento
2.6. Oferta Optimizada
3. Referencia y Contrarreferencia
3.1. Referencia-Contrarreferencia
3.2. Diagrama de Flujo
3.3. Desafíos del Proceso de Referencia–Contrarreferencia para los
Equipos de Salud
3.4. Aspectos a Considerar para el Funcionamiento de la
Referencia-Contrarreferencia
Síntesis
3
3
4
6
7
8
8
8
8
9
9
9
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11
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12
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Módulo 2
Elementos Conceptuales de
Demanda-Oferta y Flujos de
Interacción de la Red de Salud
Los contenidos tratados en el módulo están
orientados a desarrollar, en el contexto del
trabajo en red, tres conceptos fundamentales
en salud: Demanda, Oferta y Referencia-
Contrarreferencia. Ciertamente que profundizar
estos conceptos y explicitar cómo operan en la
práctica cotidiana de nuestros establecimientos
es un aporte a la accesibilidad y continuidad de
atención de nuestros usuarios.
En las normas de acceso, calidad y oportunidad
de las prestaciones de salud, en el objetivo Nº 7,
se establece que:
“Los establecimientos integrados en una
red de prestadores deberán asegurar la
adecuada y oportuna derivación de los
pacientes y/o sus muestras para exámenes
o resultados de éstos dentro de la red, de
acuerdo a las necesidades de salud de
aquéllos. Para tales efectos deberán estar
definidos y normados los sistemas
de referencia y contrarreferencia, las
condiciones del paciente que justifican
las derivaciones y la información clínica
que acompaña al paciente en cada
derivación (incluyendo la forma y medios
en que ésta se entrega)”2
.
Lo anterior es reforzado desde la Reforma de
Salud, la cual define al usuario como centro del
Modelo de Atención; por lo tanto, las Redes de
Salud deben centrar su gestión en la demanda,
esto es, mover el eje de la gestión desde la
oferta a la demanda, y a la respuesta que el
establecimiento otorga a dicha demanda.
1. Demanda y Necesidad
Los conceptos de Demanda y Necesidad que
estudiaremos en esta primera parte del módulo
constituyen dos aproximaciones alternativas
y totalmente diferentes. Plantear si debe ser
la demanda o la necesidad la que responda
a las preguntas de qué y cuántos servicios
producir es equivalente a plantear la disyuntiva
entre demanda versus necesidad como base de
la planificación y la política de salud.
1.1. Taxonomía de la Necesidad3
Entenderemos que la necesidad percibida aparece
cuando el individuo experimenta u observa
una discrepancia entre las expectativas y la
experiencia en el estado de salud. En dicha
percepción interviene, por tanto, la concepción
de la salud y la enfermedad en su medio cultural
y entorno familiar e institucional. Se percibe la
necesidad como un desajuste respecto a una
norma individual o social.
Por ejemplo, si yo, que hago una cierta
cantidad de deporte habitualmente, subo
a pie 100 escalones y llego ahogada y con
taquicardia, posiblemente me preocuparé
y acudiré al médico; si consigo hacer
lo mismo cuando tenga 75 años, ¡lo
consideraré una hazaña!
Una vez percibida la necesidad, se toma una
primera decisión, que generalmente está entre
las siguientes alternativas:
• entrar en el sistema sanitario;
• ir al médico;
• automedicarse; o bien,
• esperar pasivamente una mejoría.
Sólo los dos primeros casos constituyen expresión
de la necesidad y dan lugar a una demanda
potencial de servicios de salud. Que dicha
entrada tenga lugar o no depende de un conjunto
de variables que se suelen agrupar bajo los
siguientes epígrafes:
a. Grado de necesidad, que puede venir
dado por la agudeza del dolor o la gravedad
percibida de los síntomas.
b. Factores de predisposición, bajo los cuales se
comprenden variables tales como:
1. Creencias y Actitudes.
2. Estructura de la familia y posición que se
ocupa en ella (las madres de familia visitan más
al médico porque acuden no sólo por problemas
propios, sino para consultas en nombre de
(2) Normas de acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones de salud. Noviembre, 2000.
(3) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la
Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7. Economía de la
Salud (II). 2003.

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otros miembros de la familia; sin embargo,
permanecen menos tiempo ingresadas porque
su presencia es imprescindible en casa).
3. Y, experiencia previa con el sistema sanitario
y eficacia percibida de la atención médica.
Cuanto más insatisfactoria sea esa experiencia,
o menos confianza haya en la capacidad de
resolución del sistema de salud, menor será
la predisposición a expresar la necesidad y
demandar atención.
c. Factores de acceso, que incluyen todos
aquellos que en principio facilitan o impiden la
utilización de los servicios. Entre ellos, los más
importantes son:
1. el nivel de renta,
2. el precio monetario (copago en caso de
haberlo),
3. el costo de oportunidad del tiempo empleado
en su consumo,
4. la cobertura del seguro,
5. el nivel educativo,
6. la existencia de una oferta disponible, etc.
En definitiva, variables que determinan que una
persona que cree que necesita cuidados y está
dispuesta a obtenerlos, de hecho, lo haga. Esta
entrada en el sistema sanitario o demanda
verdaderamente atribuible al paciente puede
ser medida en términos de primeras visitas,
admisiones de urgencias, reconocimientos y otras
visitas de diagnóstico a petición del paciente
como son algunos análisis, pruebas, etc.
La fase siguiente es la fase de redefinición
médica. Una vez que el individuo ha dado el
primer paso, se pone en marcha la relación
médico-paciente, quedando escasas decisiones
en manos del paciente: el médico examina y,
según su criterio, establece la necesidad clínica
o técnicamente diagnosticada, que puede diferir
de la manifestada por el paciente.
Finalmente, la existencia de una oferta
disponible dará lugar a la utilización efectiva
de los servicios. Si no hay oferta disponible,
en ese momento y lugar, parte de la demanda
quedará insatisfecha: éstas son las llamadas
listas de espera. En definitiva, vemos que
el proceso que media entre la necesidad y la
utilización es largo y complejo.
La necesidad no se expresa forzosamente
en demanda, y a la demanda no le
sigue necesariamente la utilización;
mientras que, por otro lado, puede
haber demanda y utilización sin una
verdadera necesidad.
Veamos aquí un ejemplo de las etapas señaladas
con anterioridad:
Si tengo un dolor de estómago y mi
primera decisión es ir al médico, estoy
expresando mi necesidad y, por lo tanto,
se genera una demanda potencial. Dado
este primer paso, se produce la relación
médico-paciente, donde es el médico
quien establece la necesidad clínica,
efectuando el diagnóstico, tratamiento,
solicitud de exámenes y/o derivación a
especialista si se requiere. Si la decisión es
derivarme a un gastroenterólogo y no hay
oferta disponible, mi demanda quedará
insatisfecha; por lo tanto, paso a ser parte
de una lista de espera.
Desde esta perspectiva se han elaborado varias
taxonomías de la necesidad; en ellas, la cuestión
principal suele ser quién decide qué. Las más
conocidas son las de Speck y Bradshaw.
1.1.1. ¿Quién Puede o Debe Identi-
ficar la Necesidad?
Esta es una pregunta crucial y delicada. Gran
parte de la ambigüedad del concepto de
necesidad procede de su respuesta múltiple.
• ¿El individuo?
• ¿La sociedad?
• ¿El experto médico?

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Módulo 2
Teniendo en cuenta los tres tipos de agentes
decididores, Speck plantea tres preguntas:
• ¿Está el individuo enfermo?;
• ¿Necesita el individuo asistencia?; y,
• ¿Demanda el individuo asistencia?
Cada una de estas tres preguntas puede ser
respondida positiva o negativamente por cada uno
de los tres agentes anteriormente considerados;
obtenemos así 18 combinaciones diferentes,
que representan diversos tipos de demanda.
Veamos las 3 más importantes.
1. Demanda justificada: El caso más claro
se da cuando los tres agentes responden
positivamente a las tres preguntas.
2. Demanda injustificada: Aquí hay varias
posibilidades o niveles. Alguna de éstas se
presentan cuando ni la sociedad ni los expertos
médicos opinan que el individuo está enfermo
y necesita asistencia, pero éste la demanda;
o cuando el médico y el paciente están de
acuerdo, pero la sociedad no. Por ejemplo, al
Viagra, ¿cómo puede la sociedad oponerse?
3. Necesidad latente: Aquí también hay
diversas posibilidades. Las principales
se dan cuando la sociedad y los expertos
médicos están de acuerdo en que el individuo
está enfermo y necesita cuidado, pero éste no
demanda asistencia; o cuando la sociedad y el
individuo dicen que sí, pero el médico opina
que no. Por ejemplo, objeción de conciencia
ante el aborto, resistencia a administrar
opiáceos, entre otros.
La taxonomía de Bradshaw utiliza discriminantes
similares para llegar a los siguientes tres tipos de
necesidad:
1. Necesidad normativa: Se produce cuando
el individuo presenta un nivel de salud
inferior al que un experto sanitario define
como deseable. Por supuesto, este estándar
deseable puede variar entre los expertos.
2. Necesidad sentida o percibida: Aquí la
necesidad se asocia al deseo, esto es, se
relaciona con las percepciones individuales
respecto a lo que se espera del sector sanitario.
Lógicamente, la visión individual puede entrar
en conflicto con la que otros tengan sobre la
pertinencia de sus deseos; éste sería el caso de
los hipocondríacos.
3. Necesidad expresada: Es la necesidad
percibida convertida en demanda. Una de
sus manifestaciones son las listas de espera.
El análisis de las necesidades requiere de un
enfrentamiento transdisciplinario. Así, una
necesidad o problema de salud puede ser el
resultado de una inadecuada política social
o económica o estar influida por factores
culturales, sociales, ambientales, calidad de
vida de las personas, entre otros.
Por otra parte, es necesario hacer una
distinción entre necesidades y satisfactores.
Las necesidades humanas deben entenderse,
además, como un sistema en que las mismas
se interrelacionan e interactúan.
Las necesidades han sido clasificadas por
distintos autores. Manfred A. Max–Neef propone
una clasificación en necesidades de Ser,
Tener, Hacer y Estar, y, por otro lado, en
necesidades de Subsistencia, Protección,
Afecto, Entendimiento, Participación, Ocio,
Creación, Identidad y Libertad. Según esta
categorización, los sistemas curativos, la
prevención, promoción y, en general, los
sistemas de atención en salud son satisfactores
de la necesidad de protección.
De lo anterior podemos inferir que:
• No existe correspondencia biunívoca entre
necesidades y satisfactores; y,
• Un satisfactor puede contribuir
simultáneamente a la satisfacción de varias
necesidades.
Entonces, podemos señalar que las necesidades
humanas fundamentales son finitas, pocas y
clasificables. Cambian los modos o medios

Módulo 2
utilizados para la satisfacción de las
necesidades. Lo que está culturalmente
determinado no son las necesidades
humanas fundamentales sino los satisfactores de
dichas necesidades.
La propia naturaleza de las necesidades requiere
de análisis de distinto tipo:
1. Análisis estático (fijo en el tiempo),
delimitado espacialmente (estudio sobre la
situación de salud de un barrio o comuna) y
sectorialmente (estudio sobre el grupo social,
grupo de familias).
2. Análisis dinámico. Se da en casos de
análisis de un proceso como, por ejemplo, en
la instalación de un asentamiento humano
por programa de erradicación; o en análisis
de un fenómeno concreto, por ejemplo, en la
percepción de la población o actitud frente a
una modificación del sistema de atención de
salud o un programa de salud específico.
También podemos diferenciar entre análisis
indirectos (por ejemplo, revisión documental,
análisis de censos, estadísticas, mapas,
investigaciones anteriores) y análisis directos
(por ejemplo producción de la información de
forma directa a través de técnicas distributivas
o cuantitativas; o, bien, estructurales o de tipo
cualitativo. Una tercera perspectiva considera
la participación protagónica del objeto de
investigación como sujeto de investigación.
Para realizar un estudio completo e integral
sobre las necesidades es importante considerar
la utilización de técnicas cualitativas como
entrevistas, grupos de discusión, etc. Se trata
de triangular la información a través de la
combinación de distintos métodos en el estudio
de un problema –o necesidad– para paliar las
limitaciones de cada método4
.
1.2. La Demanda en Salud
Las definiciones anteriores son útiles para
abordar el proceso de decisión subyacente
en la generación de la demanda sanitaria, y su
interrelación con la oferta, para dar lugar a la
utilización efectiva de los servicios sanitarios.
Se entiende por demanda el número de
prestaciones que social y técnicamente
requiere una población determinada en
un período establecido. Implica traducir
las necesidades en salud de una población en
prestaciones en salud.
Dentro del ámbito de la Demanda de servicios
de salud, se analizan aspectos relacionados con
el acceso y uso de satisfactores relacionados
con la salud y con los servicios de salud. Se
involucran en su vertiente de estimación de
demanda en salud, como factores que afectan
la demanda, los estudios demográficos, culturales,
educacionales, de bienestar, la distribución
del ingreso, los perfiles epidemiológicos y la
presencia de sectores competitivos.
Bajo este modelo, demanda = necesidad,
cada individuo recibirá, al menos en teoría,
tantos cuidados médicos como los expertos o
cualquier otra instancia delegada por la sociedad
estime que necesita, independientemente de su
disposición y capacidad de pago individuales.
El desarrollo de la noción de necesidad tuvo
lugar sobre todo en los países europeos, con
predominio de sistemas de salud públicos
gratuitos, o prácticamente gratuitos, en el
punto de consumo. Más concretamente, el
núcleo impulsor se halla en Gran Bretaña, en
la Universidad de York, siendo uno de sus
líderes (y padre de la economía de la salud
en versión europea) Alan William6
.
Por otra parte, el Modelo de Atención Integral con
enfoque familiar determina que la prevención
del daño en salud y los estilos de vida saludables
son un elemento central, por lo que al hablar
de demanda no sólo estamos hablando de la
necesidad de atenciones médicas, sino que
de todas las estrategias asociadas tanto a la
prevención como a la promoción.
(4) Perspectivas de la Investigación Social, Tomás Alberich.
(5) Arredondo L. A., Recaman M. A. Oferta v/s demanda; algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en
salud. 2001.
(6) Programa de Formación en Farmacoeconomía y Economía de la Salud. Instituto de Educación Continua (IDEC) de la
Universitat Pompeu Fabra (UPF) Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF) MÓDULO 7 Economía de la
Salud (II). 2003.

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Módulo 2
1.3. Métodos de Estimación de
la Demanda 7
Existen diferentes formas de estimar la demanda,
pudiendo distinguirse cuatro métodos básicos:
a. Necesidades de salud
b. Objetivos de prestaciones
c. Utilización de servicios
d. Razón recursos / población
En base a estos métodos se estiman
coeficientes técnicos que relacionan producción
de prestaciones finales con población,
obteniéndose de esta forma las prestaciones
que la red debiera otorgar en su área de
influencia.
Por prestación final se entiende la resultante
última del proceso productivo al interior del
establecimiento sanitario, y bajo este concepto
se incluyen los egresos hospitalarios, las
consultas de nivel primario, las consultas
de especialidad y las consultas de atención de
urgencia.
También se pueden incluir las intervenciones
quirúrgicas y las atenciones de parto. Estas
prestaciones dan cuenta en forma global de la
producción de los establecimientos de la red
asistencial.
a) Necesidades de salud
Permite estimar la necesidad de recursos en base
a las necesidades de salud de la población. Para
su cálculo se requiere que existan normas
profesionales de atención en relación al
número, naturaleza, frecuencia y calidad
de las prestaciones o servicios que dan
solución a las necesidades identificadas.
Posteriormente, las normas se traducen en
requerimientos de recursos físicos y humanos en
base a los coeficientes técnicos calculados en la
etapa de diagnóstico de la red de servicios.
En la última década, este método ha sido
propiciado para la construcción de canastas de
servicios de salud. En base a estos métodos se
estiman coeficientes técnicos que relacionan
producción de prestaciones finales con
población, obteniéndose de esta forma las
prestaciones que la red debiera otorgar en su
área de influencia.
b) Objetivos de prestaciones: Estándares de
atención. Este método se basa en la definición
de objetivos de servicios que se traducen
en metas cuantificadas de producción de
prestaciones por habitante. Los objetivos se
definen por expertos y se expresan en normas de
servicios o estándares de atención. Su aplicación
más frecuente es en el nivel ambulatorio de
atención dada su vinculación a las normas
programáticas, que habitualmente establecen
metas de atención que son principalmente
ejecutadas a este nivel.
c) Utilización de servicios (Proyección en base
a lo observado).
Este método se diferencia de los anteriores en que
no utiliza normas para determinar la demanda,
sino que toma como referencia la utilización
actual de los servicios por la población. El
proceso de estimación de la demanda consiste
en la proyección de los parámetros de
utilización observados en la población usuaria
proyectada. Los parámetros de utilización
pueden ser corregidos de acuerdo a la estimación
de rechazos o listas de espera.
La utilización de servicios, debido a la
sencillez de su aplicación, constituye el
método más usado en los proyectos de
inversión y, en particular, en la estimación de
las necesidades de camas de hospitalización.
Tiene la característica de estar basado en la
realidad histórica.
d) Razón recursos/población
La razón recursos/población es una variante
del método anterior, diferenciándose en que
los coeficientes técnicos utilizados corresponden
a un ideal basado en un referente observado. Es
decir, corresponde a un estándar seleccionado
entre los coeficientes de utilización observados
en realidades donde existe una buena situación
de salud. La razón de recursos/población se
aplica a las proyecciones demográficas, al igual
que en todos los métodos antes descritos. El
método de razón recursos/población es de
elección cuando se estima la demanda de
(7) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud.
Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.

Módulo 2
prestaciones que se quieren incorporar por
primera vez a la oferta de servicios.
Como los métodos basados en la utilización de
servicios y en la razón recursos/población no
consideran el cambio de los factores que afectan
la demanda de la población (socioeconómicos,
tecnológicos, biomédicos) se recomiendan para
las estimaciones de corto y mediano plazo.
La estimación de la demanda se puede realizar
para el año en que se está desarrollando el estudio
(año 0) y para diferentes horizontes de tiempo,
que habitualmente corresponden a previsiones
a cinco y diez años plazo. Para ello es necesario
realizar estimaciones tanto demográficas como
epidemiológicas.
1.3.1. Aplicación del Método
Como se mencionó, cualquiera sea el método
elegido, llevará a la selección de un coeficiente
técnico de demanda, que será aplicado a la
proyección de población para el horizonte del
estudio, desagregado por nivel de atención.
Este procedimiento se desarrolla para la red en
su conjunto y posteriormente se asigna a
los establecimientos que la conforman,
dependiendo de las alternativas de solución
que se definan para las brechas.
1.3.2. Secuencia de Aplicación
a. Determinación de los coeficientes
técnicos en base a alguno de los métodos
antes mencionados, desagregado por tipo de
prestación final según nivel de atención.
Cuadro: Tipo de coeficiente a utilizar
b. Aplicación de los coeficientes a la población
objetivo proyectada, la cual depende de los
niveles de atención de la red asistencial.
1.3.3. Atención ambulatoria de nivel
primario
Se aplican directamente los coeficientes de
controles y consultas, desagregados por tipo
de atención sobre la población objetivo de cada
uno de ellos.
Ejemplo: En el caso de los controles
infantiles, el estándar se aplica sobre la
población menor de 15 años del área de
influencia definida para el año del estudio
(año 0) y para los años de proyección
elegidos.
1.3.4. Atención Ambulatoria de
Especialidad
Normalmente estos establecimientos
reciben pacientes referidos de otros centros.
En el caso que sólo atienda a población
referida, se utilizará como coeficiente una
proporción de la demanda de prestaciones
de los establecimientos que le derivan
pacientes. Esta proporción puede ser
determinada en base a lo observado
(estudios de capacidad resolutiva) o
por recomendación técnica (juicio de
expertos).
Ejemplo: Si la demanda proyectada de
los establecimientos de origen de las
derivaciones es 400.000 consultas y, de
éstas, el 15% será referida, la demanda del
consultorio de especialidad será de 60.000
consultas. La proporción de atenciones
referidas a especialistas habitualmente
varía dependiendo de si la atención es
pediátrica, de adulto o maternal, y de la
especialidad en cuestión.
En el caso que el establecimiento atienda
demanda directa y referida, ambos métodos
deben combinarse.
Atención ambulatoria
• Controles de salud por habitante.
• Consultas ambulatorias primer nivel por
habitante.
• Consultas ambulatorias de especialidad
por habitante.
Atención hospitalaria
• Egresos por habitante.
• Intervenciones quirúrgicas por habitante.
• Atención parto por mujeres edad fértil.

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Módulo 2
1.3.5. Atención Hospitalaria
Si los hospitales no reciben derivaciones,
se aplican los coeficientes de utilización de
servicios observada sobre la población del
año 0 y la proyectada. En el caso de que los
hospitales sean centros de referencia para
otros establecimientos, se debe agregar la
proporción esperada de derivaciones al cálculo
de demanda.
Silaproducciónobservadadeintervenciones
quirúrgicas de colecistectomía para el año
0 fue de 100.000, la población usuaria
de atención cerrada para el mismo año
de 5 millones y la lista de espera de
20.000, la tasa de colecistectomía para
el año 0 es de 24 por 1000 habitantes
((100.000 +20.000/5.000.000)*1000),
que se aplica a la población de atención
cerrada de los años a proyectar para
estimar por año proyectado la demanda
de colecistectomía.
Si la tasa de consulta observada es de 1,2
por habitante año en una población de
50.000 habitantes al año de estudio, la
demanda será de 60.000 atenciones para
el año 0; si la población proyectada al año
10 es de 55.000 habitantes, la demanda de
atenciones de urgencia proyectada será de
66.000 atenciones (1.2 x 55000).
Si además se recibiera una proporción
del 10% de la población de una comuna
de 30.000 habitantes –lo que equivaldría
a 3000 personas más– al aplicar la tasa
de consultas de urgencia habitante/
año tendríamos que considerar 3600
atenciones más.
c. El método finaliza con la elaboración de
cuadros resúmenes de demanda de atenciones
por nivel de atención, información que se
utilizará para la determinación de la brecha de
prestaciones o atenciones.
1.3.6. Selección del Método
La selección del método depende del propósito
del estudio y de otras variables tales como:
• Los sistemas de información existentes.
• La experiencia del grupo de trabajo.
• La urgencia de contar con los resultados.
Si el objetivo del estudio es aportar información
para una reforma global de la red, se utilizarán
métodos complejos y probablemente la
combinación de diferentes enfoques; en el caso
de los estudios de preinversión (como la Guía
Metodológica para Estudios de Preinversión
Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo
de la Red Asistencial MINSAL. Diciembre. 2001)
se recomienda usar el método de estándares de
atención para el nivel primario, y el método de
utilización para los servicios de hospitalización,
el que puede combinarse con la razón recursos/
población.
Es importante señalar que ninguno de los
métodos considera la variable accesibilidad,
que muchas veces puede llevar a instalar
infraestructura en lugares donde la sola
demanda no lo justiﬁca, por ejemplo en
islas o poblados remotos. Esto determina la
necesidad de realizar un análisis conjunto
de las características demográﬁcas de la
población, su daño en salud, la descripción
de la red de servicios (Evaluación de la Red).
1.4. Estimación de Demanda
de Prestaciones de Salud
(Especialidades)8
La demanda de prestaciones de salud se
entiende como: la producción observada más
la demanda no satisfecha (de las prestaciones
brindadas actualmente y las incrementales
o nuevas), entendida ésta como las listas de
espera y/o rechazos y las necesarias a desarrollar
respecto del modelo de atención propuesto. Estos
indicadores permiten estimar la demanda de
prestaciones que genera un grupo poblacional
en un período de tiempo determinado.
(8) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial
MINSAL. Diciembre. 2001.

Módulo 2
Los consultorios de especialidad (CAE, CDT
o CRS) prestan atención a pacientes derivados
desde los consultorios de APS, Unidades
de Emergencia (esta situación varía entre
establecimientos), Servicios Clínicos, Otros
Hospitales y Pacientes Privados. La mezcla
entre las distintas fuentes de pacientes
varía de un establecimiento a otro. Por
otra parte, un número importante de las
prestaciones corresponde a controles, los
que frecuentemente copan la capacidad de
incrementar la oferta de consultas a pacientes
nuevos. De acuerdo a lo observado en diversas
regiones, el déficit de oferta de consultas de
especialidad afecta principalmente a pacientes
provenientes de la APS.
Para estimar la Demanda Total de Consultas de
Especialidad se proponen los siguientes pasos
metodológicos:
a) Determinación de mezcla de consultas de
especialidad según fuente de origen: A través
de la revisión de los registros del Consultorio de
Especialidades se debe determinar:
• El origen de los pacientes de acuerdo a
las variables descritas anteriormente: APS,
Urgencia, Servicios Clínicos, Otros Hospitales,
Particulares, Otros.
• El número de controles que cada consulta
nueva genera como demanda.
b) Estimación de demanda del nivel primario:
asumiendo que la restricción de la oferta regula
la demanda de consultas de especialidad
proveniente del nivel primario. Se calcula la
DemandaTotal que genera esta fuente utilizando
las siguientes definiciones:
• Demanda satisfecha: producción consultas
de especialidad.
Por ejemplo:
Demanda atención abierta Consultas médicas Consultas médicas de especialidad
En la determinación de la Demanda Total se deben considerar varios aspectos.
• Demanda no satisfecha: lista de espera para
la especialidad
Para las Consultas de Especialidad no existen
coeficientes predefinidos. Se recomienda que
estos sean construidos a través de metodologías
de estimación de la demanda a nivel local
utilizando para ello la información de las
consultas nuevas demandadas corregidas por los
controles que cada una de ellas requiere.
La forma básica del cálculo de los
coeficientes observados en la Consulta
Médica de Especialidad (CME) considera
la producción de consultas de especialidad
dividida por la población usuaria a la que se
quiere impactar (población general, consulta
médica de especialidad por programa).
Ejemplo:
Coeficiente para programa de atención
específico:
Consultas médicas de especialidad + DNS *1000
Población usuaria atención abierta
Donde: DNS corresponde a Demanda No
Satisfecha
Donde: Consulta médica corresponde a
población nueva más población sujeta a
control
1.5. Estimación de
Demanda de Intervenciones
Quirúrgicas Electiva9
La principal restricción para construir indicadores
de demanda para este tipo de Intervenciones
MINSAL. Diciembre. 2001

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Módulo 2
Quirúrgicas (IQ) es la existencia de demanda no
satisfecha, la que se presenta en dos niveles:
• Entre el Consultorio de APS y el nivel de
atención de especialidad.
• Entre el nivel de atención de especialidad y
el pabellón quirúrgico.
El primer grupo constituye la Lista de Espera
de Consultas y, el segundo grupo, la Lista
de Espera Quirúrgica. Se debe considerar el
comportamiento histórico de las IQ, proveniente
de la APS y/o consultorios de especialidades,
determinando el porcentaje de consultas médicas
que indicaron una intervención quirúrgica.
Finalmente, la demanda de intervenciones
quirúrgicas es la producción observada, más
la lista de espera quirúrgica y el resultado de
la aplicación del mencionado porcentaje a la
lista de espera de consultas médicas quirúrgicas
(demanda esperada).
Además de lo anterior, se debe considerar que
habitualmente, cuando no se resuelven las
IQ electivas de manera ambulatoria, éstas son
resueltas a través de intervenciones quirúrgicas
de urgencia. En consecuencia, la resolución
de las patologías quirúrgicas a través de esta
vía significa resolverlas a un menor costo.
El siguiente es el coeficiente técnico para
estimar demanda de IQ.
IQ electivas + Demanda
esperada *1000
Población usuaria de
atención cerrada
1.6. Población
Las Redes de Salud Pública de nuestro país
trabajan con el concepto de “Población a
Cargo, entendiendo como tal, la población
beneficiaria que corresponde al territorio
adscrito al establecimiento10
“.
Coeficiente técnico =
Dentro de la noción de población podemos
encontrar otras definiciones que nos aportan a
la hora de estimar nuestra demanda11
:
Población Total (INE12
): Corresponde al
dato obtenido, informado y publicado en un
documento oficial por el INE a partir del censo
vigente y sus respectivas proyecciones.
Población Beneficiaria: corresponde a la definida
en la Ley Nº 18.469, es decir:
• Los trabajadores dependientes de los sectores
público y privado.
• Los trabajadores independientes que coticen
en cualquier régimen legal de previsión.
• Las personas que coticen en cualquier
régimen legal de previsión en calidad de
imponentes voluntarios.
• Las personas que gocen de pensión
previsional de cualquier naturaleza o
de subsidio por incapacidad laboral o por
cesantía.
Población usuaria de Atención Cerrada y Abierta:
corresponde a la población que efectivamente
utiliza las instalaciones de salud independiente
de su afiliación previsional.
Población Inscrita Validada: corresponde a la
población beneficiaria de FONASA inscrita en
establecimientos de atención primaria.
2. La Oferta13
La Oferta en los servicios de salud, “corresponde
al estudio de la producción de servicios de
salud por tipo de programa, institución de salud,
funciones de producción e insumos requeridos
para satisfacer la demanda en salud. En este
campo de análisis económico se cubren, también,
la oferta de satisfactores que inciden directamente
en la salud y la de servicios de salud14
“.
(10) Departamento de Modelo de Atención, Unidad de Atención Primaria. 2004.
(12) Instituto Nacional de Estadísticas
(14) Oferta v/s demanda: algunos aspectos a considerar para el estudio del mercado en salud Armando Arredondo
López, Ana Lucia Recaman Mejía. Ciudad de México. 2002.

Módulo 2
Se entiende por oferta el número de recursos
humanos y físicos o su traducción en prestaciones
que están disponibles para otorgarlas en un
determinado período.
Su medición se hace mediante:
• La cuantificación de las atenciones
(controles, consultas, exámenes, egresos)
otorgados por los establecimientos.
• La disponibilidad de recursos humanos
la disponibilidad de recursos físicos en
términos de infraestructura y equipamiento.
2.1. Estudio de Oferta
Consiste en cuantiﬁcar el número de actividades
realizadas en cada establecimiento, y en la red
como conjunto, desagregados por nivel de
atención o complejidad. La oferta normalmente
se expresa en número de prestaciones por
habitante, relación que también se utiliza para
determinar la brecha de prestaciones. Esta etapa
del estudio incluye una fase de optimización, en
la cual la producción de prestaciones observada
se ajusta de acuerdo a la capacidad de producción
de los recursos disponibles.
La medición se hace mediante:
• La cuantiﬁcación de las atenciones (controles,
consultas, exámenes, egresos) otorgados por los
establecimientos.
• La disponibilidad de recursos humanos
(el soporte administrativo es un elemento
muy importante a considerar).
• La disponibilidad de recursos físicos en
términos de infraestructura y equipamiento.
2.2. Cartera de Servicios
Para determinar la oferta es importante que el
establecimiento tenga claridad respecto de su
“cartera de servicios, entendiendo como tal el
conjunto de acciones preventivas, curativas, de
mantención y rehabilitación si las hubiere15
“.
Esta cartera es pública, de manera que no sólo
permite la programación de las horas de los
profesionales asociados a ella, sino que le permite
al usuario orientarse respecto a qué acciones
puede acceder en cada establecimiento.
A continuación se presenta un extracto de
la Cartera de Servicios del Hospital Exequiel
González Cortés, la que contempla las siguientes
áreas temáticas:
1. Cartera de Servicios por Centro de
Responsabilidad (Atención ambulatoria y
hospitalización).
2. Cartera de Servicios problemas de salud
GES.
3. Macrorredes problemas de salud GES.
4. Arsenal farmacológico.
5. Priorización de patología por especialidad.16
(15) Modelo integral de atención en salud, Ministerio de Salud. Depto. Modelo. 2005.
(16) Este ítem será presentado como ejemplo en el módulo 3, Criterios de priorización de demanda en Chile.

13Módulo 2
Módulo 2
Centro de
Responsabilidad
Usuario Final Procesos
Línea de
Producción
Productos / Servicio
Especíﬁco
Centro de
Responsabilidad
de Emergencia
Usuario
Atención de
Emergencia
Proceso de
Atención de
Emergencia
Consultas de
Emergencia en
Especialidades
Consulta pediátrica
Consulta quirúrgica
Consulta traumatológica
Hospitalización
Ambulatoria (en la UE)
A servicios y unidades
clínicas:
• Unidad de Paciente
Crítico (UPC)
• Pediatría: Indiferenciada,
Oncología.
• Quirúrgico:
Indiferenciada, Quemados
Procedimientos
Quirúrgicos
Mayores con
Anestesia General
Cirugía
Cirugía traumatológica
Procedimientos
Quirúrgicos
Menores
Suturas
Drenajes
Inmovilizaciones
Reanimación
Básica y Avanzada
Reanimación básica y
avanzada
Atención de
Enfermería
Exámenes
Curaciones
Tratamientos ambulatorios
Administración de
vacunas e inmunizaciones
Peritajes Médicos
Legales
Peritajes Médicos Legales
Centro de
Referencia
local y regional
de patologías
seleccionadas de
mayor complejidad
Patologías con mayor
complejidad
Unidad Centinela
IRA
Enfermedades de
Notiﬁcación obligatoria
Monitoreo de violencia
Cartera de Servicios Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Centro de Responsabilidad Clínico

Módulo 2
Centro de
Responsabilidad
Usuario
Final
Procesos
Línea de
Producción
Productos / Servicio Especíﬁco
Centro de
Responsabilidad
de Pediatría
Usuario
Atención
Cerrada
Proceso
Atención
Cerrada
Pediátrica
Subproceso de
Atención Cerrada
Pediátrica de
Oncología
Anemia Aplástica
Leucemias
Linfomas
Tumores sólidos
Neutropenias febriles
Infecciones en pacientes
inmunocomprometidos
Subproceso
de Atención
Cerrada Pediátrica
Indiferenciada
Patología respiratoria aguda y crónica
de complejidad mediana
Patología digestiva
Patología infecciosa
Síndrome apneico
Síndrome edematoso
Síndrome febril agudo y prolongado
Enfermedades metabólicas que no
requieran de monitoreo
Enfermedades endocrinológicas
Ingestión y/o aspiración de cuerpo
extraño
Varicela u otras enfermedades que
requieren aislamiento
TEC no complicado
Pacientes Traqueostomizados
Cardiopatías congénitas y adquiridas
Síndrome ictérico del primer trimestre
Estudio genopatía
Patología hematológica
Maltrato infantil y abuso sexual
Paciente quirúrgico infectado o con
patología pediátrica intercurrente
Intoxicaciones: medicamentosas,
hidrocarburos
Patología renal
Kawasaki
Enfermedades del mesénquima para
estudio, diagnóstico, tratamiento
Pacientes neurológicos que requieren
manejo y estudio
Diabetes mellitus
Salud mental
Pacientes con intento de suicidio
Anorexia nerviosa
Politraumatizados
Tratamientos e.v. ambulatorios:
• Ramicade
• Metilprednisolona
• Inmunoglobulina i.v.
Parálisis ﬂácida
Patología hematológica
Pacientes oncológicos

15Módulo 2
Módulo 2
Centro de
Responsabilidad
Usuario
Final
Procesos
Línea de
Producción
Productos / Servicio Específico
Centro de
Responsabilidad
de Cirugía
Usuario
Atención
Cerrada
Proceso
de
Atención
Cerrada
de Cirugía
Subproceso
Atención Cerrada
Quirúrgica
Indiferenciada
Estudio y manejo endoscópico y/o
abierto patología uretral
Manejo quirúrgico genitales
femeninos y masculinos
Manejo quirúrgico traumatismo renal
Manejo quirúrgico patología
obstructiva vía urinaria
Manejo médico quirúrgico de reflujo
vesicoureteral
Manejo patología obstructiva
urológica por diagnóstico antenatal
Manejo médico quirúrgico vejiga
neurogénica
Cistotomía de aumento (ampliación
vesical)
Apendicovesicostomía continente
(Mitrofanoff)
Manejo médico quirúrgico de
incontinencia urinaria
Patología oncológica vía
genitourinaria
Manejo litiasis renal y de toda la vía
urinaria
Manejo quirúrgico insuficiencia renal
Catéteres hemodiálisis
Catéteres peritoneodiálisis
Trasplante renal
Cirugía Laparoscópica
Tegumentos
Cirugía cardiológica:
Ductus arterioso persistente,
Pericardiotomía y pericardiocentesis
Cirugía de Tórax
Cirugía mediastínica abierta o por
toracoscopía,
Cirugía diafragmática especialmente
hernias diafragmáticas congénitas:
Bochdalec, Morgagni.
Tratamiento quirúrgico de la Atresia
esofágica con o sin fístula
traqueoesofágica (toracotomía,
esofagostomía, gastrostomía).
Cirugía abdominal
Cirugía de Colon
Tumores y Quistes Ováricos (abierta o
laparoscópica).
Cirugía cabeza y cuello
Traumatología máxilo-facial
Cirugía plástica y reparadora
Piel y tegumentos
Subproceso
Atención
Cerrada Cirugía
Quemados
Quemaduras
Atención Gran Quemado:
Grave
Crítico
Sobrevida excepcional

Módulo 2
Centro de
Responsabilidad
Línea de
Producción
Especíﬁco
Centro de
Responsabilidad
de Emergencia
Usuario
Atención de
Emergencia
Proceso de
Atención de
Emergencia
Subproceso de
Anestesia
Ingreso
Evaluación pre-anestésica
Administración anestesia
pacientes quirúrgicos.
Instalación de catéter
venoso central
(También se realiza a
pacientes de Neonatología
del CABL)
Instalación de línea
arterial
Recuperación anestésica
Subproceso
Intervención
Quirúrgica
Paciente intervenido
quirúrgicamente
Subproceso
Recuperación
Recuperación post
anestésica
Traslado
Subproceso
Asesoría
Interconsulta
Asesoría interconsulta de
anestesista (UPC, Cirugía,
Traumatología, Pediatría,
pacientes crónicos)
Asesoría programa manejo
del dolor
Centro de
Responsabilidad
Línea de
Producción
Especíﬁco
Centro de
Responsabilidad
Farmacia
Usuario
Derivado
de Atención
Abierta y
Cerrada
Proceso
Apoyo
Farmacéutico
Subproceso de
Atención Abierta
Farmacológica
Receta despachada
(ver anexo arsenal
farmacológico)
Educación al paciente
Visita domiciliaria
Subproceso de
Atención Cerrada
Farmacológica
Receta despachada
Educación al equipo de
salud
Subproceso de
Producción
Preparados citostáticos
Alimentación Parenteral
Preparados no estériles

17Módulo 2
Módulo 2
Cartera de Servicios Problemas de Salud GES
Macrorredes Problemas de Salud GES
Patologías Auge 2007
Cáncer Infantil: Leucemia
Linfomas
Tumores sólidos
Insuficiencia renal crónica terminal
Cardiopatía congénita operable (estudio)
Diabetes mellitus tipo I
Fisura labiopalatina
Escoliosis
Epilepsia no refractaria
Displasia broncopulmonar del prematuro
VIH
Alivio del dolor y cuidados paliativos
Asma bronquial
EPOC
Hemofilia
SDR en RN (Hernia diafragmática, BN)
Politraumatizado grave
TEC moderado
Fibrosis quística
Artritis reumatoídea mayores de 15 años
Gran Quemado
Insuficiencia renal crónica terminal:
Trasplante renal
Peritoneodiálisis
Escoliosis
Gran Quemado
Politraumatizado sin lesión medular

Módulo 2
Arsenal Farmacológico17
GRUPO 1
Medicamentos utilizados para modificar las funciones del sistema nervioso y del músculo
estriado.
1.1.- Anestésicos generales y oxígeno - inhalatorios e inyectables
1.2.- Anestésicos locales
1.3.- Premedicación anestésica
1.4.- Ansiolíticos e hipnóticos
1.5.- Hipnóticos
1.6.- Neurolépticos antisicóticos, fenotiazinas, butirofenonas, otros
1.7.- Anticonvulsivantes
1.8.- Antiparkinsonianos
1.9.- Analgésicos narcóticos y antagonistas
1.10.- Antidepresivos tricíclicos, otros
1.11.- Antieméticos centrales
1.12.- Curarizantes
1.13.- Relajadores músculo-esqueléticos
1.14.- Estimulantes S.N.C.
1.15.- Estimulantes centro respiratorio
GRUPO 2
Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroidales, antirreumáticos y para tratamiento
de la gota.
2.1.- Antiinflamatorios no esteroidales. Analgésicos no opiáceos.
2.2.- Medicamento para el tratamiento de la gota.
2.3.- Analgésicos opiáceos
GRUPO 3
Medicamentos antialérgicos y utilizados en el tratamiento de la anafilaxia
3.1.- Antihistamínicos H1.
3.2.- Adrenérgicos
3.3.- Glucocorticoides
GRUPO 4
Antídotos y otras sustancias utilizadas en el tratamiento de las intoxicaciones.
(17) El documento original contempla un total de 18 grupos de fármacos, además de una lista ordenada alfabéticamente
con el nombre del medicamento y su respectiva presentación.

19Módulo 2
Módulo 2
2.3. Cuantificación de las
Atenciones
Una vez definida la cartera de servicios,
procede a calcular la oferta, traducida en
horas de profesionales (médicos, odontólogos,
enfermeras, técnicos paramédicos, matronas,
educadoras para la salud, asistentes sociales,
nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos, terapeutas
ocupacionales, fonoaudiólogos), asociados a
cada prestación de salud definida18
.
Ejemplo de cálculo de horas médicas:
Supongamos que el establecimiento de APS tiene
2 médicos contratados por 8 horas diarias durante
240 días hábiles estimados, para la consulta de
morbilidad.
2 x 8 x 240 = 3.840 horas médico para
morbilidad.
Si el rendimiento de morbilidad es de 5
pacientes por hora.
3.840 x 5 = 19.200 pacientes al año.
Ahora bien, la oferta no sólo se refiere a las
atenciones médicas, sino también a las actividades
de prevención y promoción de la salud.
Es de vital importancia para un adecuado
análisis de la oferta la construcción de cuadros
de resumen de ofertas de atenciones.
2.4. Disponibilidad de
Recursos Humanos19
En la oferta de Recursos Humanos es posible
distinguir aquellos de asignación variable y los
de asignación fija.
Como recurso de asignación variable se entiende
aquel cuya contratación depende directamente
del nivel de producción de acciones de salud
a realizar, tanto para prestaciones finales como
para las de apoyo.
En tanto, el recurso de asignación fijo es aquel
cuyo requerimiento es independiente del nivel
de producción de prestaciones realizadas
y responde a necesidades administrativas
u operativas del establecimiento de salud
(directivos, porteros, recaudadores, etc.); o
bien, depende de la aplicación de normas de
funcionamiento de unidades o servicios en
particular (diálisis, UCI, etc.).
Es necesario, para determinar claramente la
oferta, analizar la relación que existe entre las
horas contratadas y las horas reales de recursos
humanos disponibles.
Este análisis es posible de hacer para toda la Red,
para un establecimiento –o una unidad clínica–,
o cualquier subconjunto o combinación de ellos
que sean críticos para la gestión.
2.4.1. Oferta de Recursos Humanos
Para determinar la oferta actual de recursos
humanos, medida en función del total de
horas disponibles de trabajo, se comienza con la
cuantificación del total de horas contratadas tanto
de funcionarios de calidadTitular como Contrata.
A este total de horas se debe incorporar, además,
el total de las horas contratadas por honorarios
a suma alzada, las destinadas a suplencias y las
horas extraordinarias que implican en sí mismas
un mayor número de horas de trabajo (no así, por
ejemplo, las horas de turno que se remuneran
con valor de hora extraordinaria, pero que no
constituyen horas adicionales a las inicialmente
contratadas al trabajador).
Para el cálculo de las horas disponibles anuales
se debe considerar el total de los días hábiles
del año base del estudio y las equivalencias
diarias de horas contratadas, como se muestran
a continuación:
(18) Lineamientos Metodológicos para la Realización de Análisis Funcionales de las Redes de Servicios de Salud. Documento
OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera.1998.
(19) Guía Metodológica para Estudios de Preinversión Hospitalaria. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial.
Horas contratadas
semanales
Horas contratadas
diarias
44 8,8
33 6,6
22 4,4
11 2,2

Módulo 2
La operación descrita anteriormente se recomienda realizarla tanto por unidad o servicio de
trabajo como por estamento al interior de éste, para luego consolidarlo y mostrar el total de horas
de trabajo contratadas.
En el cuadro siguiente se sugiere la desagregación de los datos requeridos. Se debe considerar el
número de cargos por estamento y el total de horas contratadas (por cargos, honorarios,
suplencias y otros) asociados a este número de cargos (si un funcionario sirve en más de una
unidad, se sugiere corregir los registros para dejar constancia de ello).
Estamento Cargos
Horas
por cargo
Honora-
rios
Suplencias
y otros
Total horas
contrata-
das
Horas
extraordi-
narias
Total horas
teóricas
(1) (2) (3) (4) (5)
(1)+(2)+(3)+
(4)+(5)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tecnólogos Médicos
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especiﬁcar
Total

21Módulo 2
Módulo 2
La consolidación de cualquiera de las tablas de las diferentes áreas de trabajo da cuenta del total
de horas contratadas en el establecimiento, o bien dentro de cualquier subgrupo de servicios que al
interior de éste se estén estudiando.
A continuación, y luego de tener definido el total de horas contratadas, es necesario descontar las horas
de ausentismo general a la jornada de trabajo (feriados, tasa de licencias médicas, traslados
de pacientes a otros establecimientos, permisos especiales, capacitación, horas administrativas, etc.),
para lo cual se sugiere el uso del siguiente formato de entrada.
Estamento
Feria-
dos
Permisos
Tasa de
licen-
cias
Capacita-
ción
Trasla-
dos
Otros
Total horas
ausencia
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(1)+(2)+(3)+
(4)+(5)+(6)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total
Estamento Total horas teóricas Total horas ausencia Total horas disponibles
(1) (2) (1)+ (2)
Ley No 15.076
Ley No 19.664
Enfermeras
Matronas
Tec. Paramédicos
Aux. Paramédicos
Aux. Servicio
Administrativos
Otros-especificar
Total
Luego, la diferencia entre las horas teóricas y el total de horas de ausentismo entrega el total de horas
disponibles de trabajo en el establecimiento o en los servicios en estudio, representando la oferta
real de recursos humanos con que se dispone.

Módulo 2
Con la información que se trabaja en las oficinas
de personal de los establecimientos de salud es
posible realizar, además, una caracterización
de la oferta de personal. Esta caracterización
permite mostrar la relación entre un tipo
particular de funcionario y la población base
asignada al establecimiento, población usuaria,
otro estamento, etc. Por ejemplo, antigüedad
del funcionario en el servicio o antigüedad
profesional.
2.5. La Disponibilidad de
Recursos Físicos en Términos de
Infraestructura y Equipamiento
En este aspecto es importante, además de tener
claridad respecto de antecedentes como el
tipo de establecimiento y su funcionalidad,
establecer los flujos que se observan entre
ellos; y compararlos con los flujos óptimos
desde el punto de vista de la optimización de
la demanda.
El tema de la obsolescencia y existencia del
equipamiento crítico (necesario para la realización
de las acciones de salud definidas por la cartera
de servicios) es un tema central; la realización
de mantenciones oportunas; adquisición de
nuevos equipos para reemplazar los que están
en desuso son aspectos que sin duda van a incidir
en la oferta del establecimiento y la red.
2.6. Oferta Optimizada20
La Oferta Optimizada es el ajuste que se realiza
en base a la comparación de la productividad de
los recursos existentes, con la producción
que se obtendría en condiciones óptimas
de disponibilidad de recursos humanos y
financieros, y, al mismo tiempo, respetando
las recomendaciones técnicas que resguardan la
calidad de la atención.
Esto lleva a que en aquellos casos en que existe
capacidad instalada no utilizada la optimización
significará el aumento en el rendimiento de los
recursos disponibles y, por lo tanto, una mayor
capacidad de oferta teórica,. En los casos de
sobreutilización de recursos, en cambio, la
optimización consistirá en rebajar el rendimiento
observado de los recursos.
Porejemplo,siseobservaquelosquirófanos
de un hospital producen solamente, en
promedio, dos intervenciones quirúrgicas
diarias, se debe investigar la razón de esta
baja productividad.
Ésta puede deberse a diferentes factores,
algunos relativamente fáciles de modificar
como la falta de ropa estéril o de
instrumental quirúrgico, y otros más
difíciles, como la falta de horas de cirujano
o de anestesista, o por desperfecto de las
máquinas de anestesia.
3. Referencia y
Contrarreferencia
El binomio oferta-demanda no se constituye con
componentes aislados, sino que se relaciona
a través de flujos en la red de salud. Esto
porque el trabajo en red es una estrategia
vinculatoria, de articulación e intercambio
entre instituciones y/o personas, que deciden
asociar voluntaria y concertadamente sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para
el logro de fines comunes sobre la base de la
cooperación y la confianza.
Desde esta óptica, la red de salud se concibe
como la circulación de recursos y capacidades
entre establecimientos de variada complejidad
y capacidad resolutiva para asegurar la
continuidad de atención dentro de un ámbito
geográfico determinado. En la red cada uno
de los establecimientos tendrá limitación en su
capacidad resolutiva de los procesos clínicos,
pero la red será más que la sumatoria de las
capacidades resolutivas de cada una de las
entidades prestadoras que la integran21
.
El proceso asistencial se inicia con el
autocuidado y la responsabilidad individual
de los ciudadanos. Una vez sobrepasado este
nivel asistencial, la persona con el Problema
de Salud comienza su Flujo a través de la red
de recursos y los establecimientos disponibles
para ello. La red, en este caso, se somete a
la evaluación de los profesionales expertos
Documento OPS. Dra. Marisol Concha y Dra. Ximena Aguilera. 1998.
(21) Redes de Procesos Clínicos. Juan Vielmas. Director CDT Barros Luco. 2003.

23Módulo 2
Módulo 2
en el manejo del problema de salud, ya sea
en forma electiva, en que generalmente es al
nivel primario de atención al que se accede, o
de urgencia (nivel secundario u hospitalario).
El manejo en el nivel de complejidad
correspondiente será determinado por
la existencia de Guías Clínicas, Normas o
Protocolos de Tratamiento. El manejo clínico del
Problema de Salud en ese nivel de complejidad,
en un momento dado, ya no será adecuado
desde el punto de vista sanitario, por lo que
será necesario que fluya al interior de la red. Los
instrumentos que deben conectar los distintos
niveles de complejidad son la Interconsulta y los
Protocolos de Referencia y Contrarreferencia. La
construcción de estos instrumentos clínicos
debe ser generada por la institucionalidad, y
ellos deben, obligadamente, convocar a la
interacción entre la red del problema de salud
y la red de recursos humanos profesionales
relacionados, independiente de su ubicación
en algún nivel de complejidad específico, y
por el solo hecho de compartir el problema de
salud22
.
3.1. Referencia-Contrarreferencia
El proceso de Referencia-Contrarreferencia entre
Niveles de Atención, en el Sistema Público de
Salud, constituye un elemento fundamental
de continuidad de la atención otorgada
a los pacientes e incide en la accesibilidad,
oportunidad, efectividad, eficiencia del proceso
asistencial y con ello en la adhesión y satisfacción
de los usuarios, y requiere de un proceso de
coordinación ágil, flexible y eficaz23
.
Por lo tanto, entenderemos la Referencia como
sinónimo de derivación, y se la define como
el conjunto de procedimientos administrativos
y asistenciales por el cual se deriva a usuarios
de un establecimiento de salud de menor
capacidad resolutiva a otro, para evaluación
diagnóstica y/o tratamiento, a fin de asegurar
la continuidad de la prestación de servicios.
Y, por Contrarreferencia, a la respuesta
del especialista, dirigida al profesional del
establecimiento o Servicio Clínico de origen
del paciente, respecto de la interconsulta
solicitada.
Es aquel procedimiento mediante el cual se
retorna al paciente al establecimiento de origen
y/o al que pudiese asegurar la continuidad de caso,
luego de haberse atendido satisfactoriamente la
demanda24
.
La Federación Panamericana de escuelas de
Medicina señala que “El régimen de Referencia
y Contrarreferencia es el conjunto de normas
técnicas y administrativas que permiten prestarle
al usuario de manera adecuada el servicio de
salud, según el nivel de atención y grado de
complejidad de los organismos de salud, con
la debida oportunidad, eficacia y eficiencia. Así
mismo, este régimen facilita el flujo de usuarios y
elementos de ayuda diagnóstica entre aquellos y
las unidades familiares. Se entiende por Referencia
el envío de usuarios o elementos de ayuda
diagnóstica por parte de las unidades prestadoras
de servicios de salud a otras instituciones
de salud para atención o complementación
diagnóstica que, de acuerdo con el grado de
complejidad, den respuesta a las necesidades
de salud. Se entiende por Contrarreferencia
la respuesta que unidades prestatarias de
servicios de salud receptoras de la Referencia dan
al organismo o a la unidad familiar; la respuesta
puede ser la contrarremisión del usuario
con las indicaciones a seguir, la información
sobre la atención recibida por el usuario en
la institución receptora, o el resultado de las
solicitudes de ayuda diagnóstica25
“.
(22) Documento Comisión de Redes. Ministerio de Salud. 2003.
(23) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de calidad y regulación. Ministerio de Salud, 2001.
(24) Ministerio de Salud. Departamento Modelo de Atención, Documento Modelo de Atención Integral de Salud. Año 2005.
(25) Gómez Gutiérrez L. Serra Tamayo M. Evaluación de la pertinencia de las remisiones generadas en la red adscrita
de la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá. 2001.

Módulo 2
PROCESO de ATENCIÓN
3.2. Diagrama de Flujo26
Existen múltiples formas de diagramar el proceso de Referencia-Contrarreferencia. A continuación
se presenta un Diagrama de derivación de la atención primaria al nivel secundario.
El desafío de este proceso para los equipos de la Red de Salud es la capacidad de
coordinación.
(26) SOME, SAP, Unidad de Gestión de Red, para este diagrama son conceptos aﬁnes.
PROCESOdeDIAGNÓSTICOPROCESOdeTRATAMIENTOATENCIÓNPRIMARIA
CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
ServicioServicio
ClínicoClínico
Profesional
(otros)
ProfesionalProfesional
Formulario
orden de
atención
Formulario
orden de
atención
Formulario
solicitud
interconsulta
Informe
resultado
PacientePaciente
SOME
SOME
SOME
EspecialistaEspecialista

25Módulo 2
Módulo 2
Coordinarse implica:
• Tener objetivos y metas comunes respecto
de la atención a ser otorgada.
• Establecer prioridades.
• Definir e implementar mecanismos de
derivación específicos según especialidades,
basados en la regulación vigente tanto en lo
que dice relación con los recursos humanos
capacitados como la tecnología disponible para
el nivel de resolutividad requerido,
• Contar con instrumentos claros, precisos
y confiables tanto para la derivación como
para el otorgamiento de horas, el seguimiento
de las interconsultas y la evaluación, y
monitoreo sistemático de todas las etapas del
proceso.
• Implica, además, establecer responsables
en cada nivel de atención, con capacidad
de decisión, con definición clara de su rol y
funciones, y capacidad de liderazgo.
3.3. Desafíos del Proceso de
Referencia–Contrarreferencia
para los Equipos de Salud27
Conocimiento de su red asistencial y de los
recursos disponibles y potenciales para su
funcionamiento.
Clarificar la coordinación: definirla, analizar su
vinculación con las diferentes dimensiones de la
calidad sobre las cuales incide adecuadamente.
Establecer los nudos críticos del proceso
de coordinación inter-niveles, sus causas y
posibles soluciones.
Conocer el acceso real de la población a cada
nivel de atención. Conocer:
• La resolutividad de cada nivel: capacidad
técnica de los profesionales, tecnología,
apoyo diagnóstico.
• La regulación vigente. Disponibilidad de
normas, protocolos, manuales, etc.
• La existencia de sistemas de Referencia–
Contrarreferencia establecidos y sus
resultados.
• Los mecanismos de registro, tabulación y
análisis de la información.
• La calidad del mismo: de la interconsulta,
de la respuesta, de la coherencia entre el
diagnóstico probable y el definitivo, manejo en
cada nivel.
• El desarrollo de instrumentos de evaluación
de la calidad del manejo de la interconsulta:
Instrumento de Auditoría.
• El diagnóstico de los principales problemas
detectados en relación al proceso de Referencia-
Contrarreferencia.
Generar un sistema factible de ser implementado,
considerando la particularidad de cada
servicio de salud y los establecimientos de su
red asistencial.
3.4. Aspectos a Considerar
para el Funcionamiento de la
Referencia-Contrarreferencia
Atención primaria de salud
• Definir un equipo responsable del proceso
de Referencia–Contrarreferencia.
• Este nivel debe velar porque los pacientes,
derivados a otros niveles de atención,
reciban la atención solicitada y retornen,
habiendo resuelto de la mejor forma posible
sus necesidades de salud.
• Junto con el Nivel Secundario establecer
el mecanismo de información para conocer
los cupos de horas disponibles para cada
especialidad y hacer uso adecuado de ellas,
priorizando las derivaciones de acuerdo a
criterios técnicos.
• Debe haber un responsable del manejo
de dicha información. Debe haber una
evaluación y monitoreo sistemático respecto
del número de hora-especialista disponible,
(27) Sistema de Referencia-Contrarreferencia. Unidad de Calidad y Regulación. Ministerio de Salud. 2001.

Módulo 2
de las horas usadas, de las horas perdidas,
rechazo, etc. Dicha información debe ser
analizada a nivel del consultorio y en reuniones
de coordinación con el o la responsable en el
nivel secundario.
• Debe revisar y auditar la interconsulta,
para determinar si cumple con los requisitos
técnicos preestablecidos.
• Efectuar reuniones entre profesionales,
tanto de los equipos técnicos como de
gestión para ir analizando el uso y las falencias
del sistema.
• Educar al paciente en el uso adecuado
de la hora de especialidad y que dé aviso
oportuno si no va a utilizar la hora que le fuera
otorgada.
• Identiﬁcar las causas de no-utilización de
las horas especialista otorgadas de parte de
las personas.
• Hacer un informe mensual con el resultado
de los indicadores establecidos a nivel de
equipo y con el nivel secundario.
• Mantener a disposición del equipo de
salud una biblioteca de consulta respecto
de material regulatorio atingente.
• Establecer y respetar las reuniones de
coordinación con el nivel secundario
de atención. Evaluación conjunta del
funcionamiento del sistema.
Atención de salud especializada
• Definir un equipo responsable del
proceso de Referencia-Contrarreferencia a
Nivel Secundario.
• Establecer un sistema claro de
Contrarreferencia, que impida la permanencia
injustificada de pacientes en el Nivel
Secundario.
• Facilitar el acceso de un número creciente
de usuarios nuevos, desde el Nivel Primario
de Atención.
• Asignar horas (cupos) de especialidad a los
diferentes Consultorios de Atención Primaria.
• Efectuar una evaluación y monitoreo
sistemático respecto de la utilización
de las horas de especialidad. Informar al
equipo, analizar y tomar medidas cuando
corresponda.
• El nivel secundario elaborará en consenso
con el Nivel Primario los mecanismos de
derivación de las patologías más frecuentes
y de aquellas más críticas, a través de
protocolos de Referencia-Contrarreferencia.
• Consensuar con el Nivel Primario
el instrumento de interconsulta, su uso
adecuado.
• Establecer auditoria de la calidad de la
interconsulta derivada desde el Nivel Primario
y de su respuesta.
• Usar este insumo para deﬁnir los contenidos
de los programas de capacitación a los médicos
del Nivel Primario de Atención.
• Mantener a disposición del equipo de
salud una biblioteca de consulta respecto
de material regulatorio atingente: Normas,
Protocolos, Guías de Práctica Clínica, otros.
• Definir estándares respecto de la
relación, consultas nuevas y repetidas por
especialidad, de rendimiento por hora.
• Establecer y respetar las reuniones de
coordinación con el Nivel Primario deAtención.
Evaluación conjunta del funcionamiento del
sistema.

27Módulo 2
Módulo 2
Síntesis
Este módulo pretende facilitar el trabajo de los equipos técnicos que interactúan y que forman
parte de las redes de servicios, aportando elementos conceptuales que faciliten el análisis
funcional de la red de servicios como un elemento básico para adecuar la entrega de servicios
a las necesidades de salud de las comunidades. Por lo tanto, es un referente fundamental
en las mejoras del funcionamiento del sistema, con las que se pretende asegurar un mayor
acceso, calidad y eﬁcacia en su acción.
El proceso de revisión sistemática de los distintos componentes de la red, el análisis de
la interacción que entre ellos se establece y los resultados que en conjunto alcanzan
permitirá sentar las bases para la formulación de un plan de desarrollo de servicios sanitarios.
El propósito de los sistemas sanitarios es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la
población y este aspecto debe ser considerado en el estudio de la entrega de servicios.
Es innegable que las organizaciones sanitarias han impactado el nivel de vida y
salud de las poblaciones; sin embargo, para continuar aportando deben adecuar
constantemente su organización y producción de servicios a las necesidades cambiantes
de la población.

Módulo 2

Elementos conceptuales de demanda oferta y flujos de interaccion de la red de salud

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