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ASMA EN INFANCIA Y
CRISIS ASMATICAS
HUCSR

VALENTINA MARTINEZ MONTOYA
INTERNA
DR ANDRES DELGADO/DRA AURA PALMA
PEDIATRIA JUNIO 2011

ASMA EN INFANCIA Y
CRISIS ASMATICAS
1. INTRODUCION
2. FISIOPATOLOGIA
3. DEFINICIONES BASICAS
4. FENOTIPOS DE ASMA
5. TIPOS DE SIBILANTES
6. ENFOQUE DIAGNOSTICO
7. CLINICA
8. MANEJO: NIVELES DE EVIDENCIA
9. SEGUIMIENTO Y CONTROL
10MANEJO DE CRISI ASMATICAS

ASMA??????
EN. MORBILIDAD
ULMONAR HISTORIA NATURAL DEL ASMA:
CRONICAC PORQUE UNOS SI PORQUE UNOS NO???

ESTANCIA
AUSENCIA HOSPITALARIA
ESCOLAR

CALIDAD
DE VIDA
ATOPIA??

ASMA DEFINICION
ES LA ENFERMEDAD CRONICA
PULMONAR MAS COMUN EN NIÑOS
Enfermedad crónica que mas causa
ausencia escolar, visitas al servicio de
urgencias y hospitalizaciones anuales en
todo el mundo.

ATOPIA************
SENSIBILIZACIÓN EN LA INFANCIA

• “ “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, En la cual existe
obstrucción parcial o totalmente reversible, acompañada de HRB.”

• CARACTERISTICAS: Presencia de episodios recurrentes de
disnea, tos (a menudo nocturna) y sibilancias causados por
una obstrucción reversible de las vías aéreas

TRIADA.

1. INFLAMACION
2. HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA AEREA.
3. OBSTRUCCION FLUJO DE SALIDA DEL
AIRE: Sibilancias

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND
YOUNGER. GINA 2010.

REPETIDOS ataques de obstrucción de la via aérea como aumento en la
respuesta patológica a multiples factores, con síntomas intermitentes,
como ejercicio, esposicion a alergenos, e infecciones virales, HUMO DE
CIGARILLO+++++

Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report
2008

SEGÚN PRACTALL
• MAS DIFICIL DIAGNOSTICO
SIBILANTES TRANSITORIOS ANTES DE 5 AÑOS.
SIBILANTES NO ATOPICOS • Sintomas presentes 60% de los
ñiños: sibilantes son sanos en la
ASMA PERSISTENTE: Manifestaciones
clinicas, eczema, dermatitis conjuntivitis. edad escolar. No tienen ASMA”

Sensibilizacion especificas con IgE
detectable. Sensibilizacion a alergenos
durante los 3 primeros años de vida.
Historia perental de ASMAS
MAYOR INCIDENCIA
SIBILANTES INTERMITENTES. DE SIBILANCIAS SE
No crisi frecuentes. Episodios asociados a ENCUENTRA EN EL
dermatirtis, eosinofilia periferical PRIMER AÑO DE VIDA
+++++

2008

FISIOPATOLOGIA
1. SENSIBILIZACION A ALERGENOS
2. INFLAMACION ALERGICA EN EL ASMA
3. INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR:
ROLES CELULARES
4. HIPOTESIS DE LA “HIGIENE”

FISIOPATOLOGIA
Sensibilizacion Alergenos
FCERII CD23
LT y
LB
ALERGENO
LINFOCITOS EOS,
PLAQUETAS
IL13 e lL4 STAT6
FCERI1
RECONOCIMIEN
TO APC CEL. Histamina, leucotrienos
dendriticas Celula B citocinas: BRONCOESPASMO
activada EDEMA OBSTRUCCION VIA
CD40 IgE AEREA

Nodulos linfaticos
Advances in Inmunology. Review article. N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001. ASTHMA WILLIAM W. B
USSE M.D., AND ROBERT F. L EMANSKE J R, M.D.

FISIOPATOLOGIA
Inflamacion alergica en el asma EOSINOFILOS

MEDULA OSEA

TH2

MASTOCITOS
MAS INFLAMACION!!! EOSINOFILOSº
Histamina IL4 IL5
Leucotrienos GM CFS PENETRAN VIA EREA

MCP-1, RANTES,
+++IL5 GMCFS
Selectina
QUIMIOCINAS, MIP-1
ILAM1

TRANSMIGRACION VCAM 1C


FISIOPATOLOGIA
ROLES CELULARES
FCER I alta afinidad INFLAMACION
IgE ALERGICA
IL1, IL2, IL3, IL5, IFR r,
FNt a .
Celulas INFLAMACION AGUDA
triptasa *** Y CRONICA EN ASMA

MASTOCITOS FASE 1: 1 HORA:
BRONCOESPASMO
FASE 2: 4 A 6 HORAS:
MEDULA OSEA CD34 OBSTRUCCION VIA AEREA
Via aerea: maduracion celular POR INFLAMACION
PROLONGADA

FISIOPATOLOGIA
ROLES CELULARES
MGFSC, IL5, LTC4

Reclusion de mas
EOS en la via aérea

Migracion celular selectina P.
RANTES
MAC tipo 1: molecula adhesion
MIP1
celular
EOSINOFILO EOTAXINAS
ROTACION MIGRACION

Liberacion: Proteina basica mayor,proteina catoinica,
peroxidasas: daño directo epitelio, incrementa
degranulacion mastocito

FISIOPATOLOGIA
ROLES CELULARES
TH1 Inhibicion reciproca Aumeta viabilidad
eosinofilos e inflamacion
IL2
IL5 IL9 IFR a
TH2
IL13
IFR a INHIBE SINTESIS IgE y
Precursores de
respuesta TH2

Medicion Interferon:
cordon umbilical:
PRONOSTICO PREDICCION
DE ASMA EN FUTURO??

FISIOPATOLOGIA
HIPOTESIS HIGIENE
Infante: tiene mas inmunidad tipoTH2”+
Se requiere a lo largo de la infancia exposición ambiental, para
MAS TH2!!!!!!!
estimular balance hacia repuesta celular mediada por TH1: Regulalizar
BALANCE ENTRE LAS DOS RESPUESTAS
enfermedad
TEORIA: exposición temprana a alergenos, o infeciones que
estimulen TH!, disminuye la incidencia de reacciones alergicas, o
asma. Ejm:
Mycobacterium, hepatitis A, Sarampion, Asistencia a guarderías
primeros 6 mese de vida, Disminución IFR a por baja exposición
ambiental, media aparición de respuesta TH” exagerada”

USO FRECUENTE DE ANTIBIOTICOS: Obstaculiza balance
TH1 y Th2

INMUNOHISTOQUIMICA
ICAm 1, VCAM 1, + Molecula
de adhesión endotelia. :
Migración de la lamina propia,
del epitelio al lumen vias
AEREAS
ASMA
PTES SIN ASMA: No infiltrados
celulares, no engrosamiento de
embrana basal,
CON ASMA
Deposito de colágeno en la
submunosa, infiltrados
NO ASMA
celulares
Hiperplasia celular globo.

REMODELACION VIA AREA
POR INFLAMACION
1
3
STRES OXIDATIVO HIPERPLASIA
CELULAS CLARA
2
5 4

6 7

HIPERPLASIA ENGROSAMIENTO
MUSCULO LISO BRONQUIAL

RELACIONES FISIOLOGICAS Y
ESTRUCTURALES

Remodelacion
via aerea

Inflamacion
bronquial.

Inflamacion
nasal
Role del
epitelio

• Reclusion de celulas inflamatorias
• Obstruccion de la via aerea.
• Hiperreactividad de la via aerea.
PARASIMPATICO
• Control neural de la via aerea.

INFLAMACIÓN: ( hipersensibilidad tipo 1 e IgE)

• Descamación del epitelio de la vía aérea
• Depósitos de colágeno debajo de la membrana basal
• Edema
• OBSTRUCCION VIA AEREA


FACTORES
PREDISPONENTES
• 1 FACTORES GENETICOS
• Loci geneticos: fenotipos especiales de
asma cuando componentes ambientales
median su manifestacion.

• PADRES –HIJOS!!!

• Estudios: ADOLESCENTES primer episodio
mas comun niñas, obesas, o con pubertad
precoz.
• NIÑOS Mas comun primeros 10 años
2008

2. ALERGENOS: AMBIENTE, ESTILOS DE VIDA
• Exposicion a alergenos ambientales fuera o dentro del hogar:
Fuerte factor de riesgo para ASMA Alérgica y pobre función
pulmonar en niños.
• Expresiones clínicas variables dependiendo del alergeno:
temporalidad, y zona especifica.
Cucarachas, acaros, componentes de animales, hongos.

INFANCIA: reacciones alergicas
a la comida, manifestaciones
TGI, y piel. Mas comun
ALERGENOS INHALADOS*****

FR Sintomas asma
Despues 4 años

Prevalencia de sibilancias recurrentes en niños desde el nacimiento hasta los 13 años de
edad, en niñoas con un episodio significativo de los 5 a los 7 años, dependiendo si tienen
atopia o no.

Illi S, von ME, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial allergen
sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763–770.

• 3. INFECCIONES
• Exposición a bacterias( Mycobacterias), parásitos en la
infancia son factores protectores para asma??
• Infecciones recurrentes protegen contra el asma?
• O los microbios inician el asma?? Vacunas
Antibioticos??
HIPOTESIS DE LA HIGIENE”””

INFECCIONES VIRALES: mas vistas en
niños y mas relacionadas con
exacerbación de sintomas de asma
RINOVIRUS y VSR mayores
implicados.

2 ESTUDIOS CORTE TRANSVERSAL.
PARFISAL Factores de riesgo de sensibilización y EN NIÑOS CON ESTILOS D EVIDA
EN CAMPO. Polimorfismo SSCP: Bacterias en polvo
GABRIELA: Factores genéticos y las causas ambientales de asma, muestra de polvo de
habitaciones de los niños fueron evaluadas en medio de cultivos.
RESULTADOS :
Menor prevalencia de asma en niños que
vivian en ganjas, asi como menor
sensibilizacion y ATOPIA””

Exposure to Environmental Microorganisms and Childhood Asthma
Markus J. Ege, M.D., Melanie Mayer, Ph.D., Renaud Piarroux, M.D., Ph.D., and Erika von Mutius, M.D. for the GABRIELA Transregio 22
Study GroupN Engl J Med 2011; 364:701-709 February 24, 2011

Riego de asma inversamente relacionada
con la cantidad de exposición a
microbios:
PARFISAL: 0,62 IC 95% ( 0,44- 0,89)
GABRIELA: 0,76 IC 05 0,65 A 0,99

• 4. EXPOSICIÓN A HUMO DE
TABACO:
• Unos de los factores de rieso mas
relacionados con desarrrollo de
sibilancias, tos y asma en niños.
• Estrés oxidativo: prom inflamacion
de via aerea
• In utero???
• ASMA PERSISTENTE!!

HREAC. • 5. POLUCION
AMBIENTAL:
VIA • Desencadena asma cuando
AEREA
ya hay componente
genetico asociado.
2008

6 NUTRICION: PROBIOTICOS”
LACTANCIA MATERNA
PROTECTORAS DE ENFERMEDADES
ATOPICAS??
Asma y atopia sobre todo en niños
con historia familiar.
previene el desarrollo de asma??
si sobre todo en niños con historia familiar
de atopia .
formula hidrolizadas: no beneficios en dis,
inicidencia de asma. si dermatitis 1er año

ACIDOS GRASOS OMEGa 3 en dieta?? Prevencion
obesidad y exposicion a alergenos: disminucion
incidencia de atopia y sensibilizacion temprana.

7. OTROS:
Irritantes
Ejercicio
Clima
Stress familiar
Nacimiento por cesarea.

Hijos de padres atopicos. ?

Paracetamol durante embarazo
y niños en el primer años de
vida

YOUNGER. GINA 2010.

FENOTIPOS DE ASMA
• 1. EDAD.
• Gran determinante del fenotipo de asma en niños.
• Presentación varia de acuerdo a los grupos de edad, asi como
manejo.

• GRUPOS DE EDAD:
• Infantes : o a 2 años
• Preescolares: de 3 a 5 años
• Escolares 6 a 12 años,
• Adolescentes

YOUNGER. GINA 2010.

• INFANTES :`Persistencia de los síntomas indica mayor severidad.
Niños con sibilancias, mas de una vez por semana durante lo
últimos 3 meses
• CLASIFICACION COMO SIBILANTES INFANTILES
PERSISTENTES.
• Necesitan esteroides, hospitalizaciones.

2008

• NIÑOS PREESCOLARES: 3 A 5 AÑOS

• CLAVE: síntomas persitentes durante el ultimo
año. !!!
• Sintomas remiten entre los episodios, y son
seguidos habitualmente de tos, Asma inducida por
infecciones virales es el diagnostico mas común.
• OTROS DX A TENER ENCUENTA EN ESTA
EDAD:
• Asma inducida por el ejercico
• Asma inducida por alergenos: considerar
realizacion de test IgE en piel. : ASMA INDUCIDA
POR ALERGENOS:
• ASMa no alergica.

2008

• NIÑOS EDAD ESCOLAR.
• Mas comun, asma inducida
por sensibilizacion a
Histamina, leucotrienos
alergenos. citocinas:
• Asma inducida por virus BRONCOESPASMO
EDEMA OBSTRUCCION
tambien es comun VIA AEREA
IgE

2008

• ADOLESCENTES:
• Asma atopica. Vs asma no
atopica: aparece en la
adolescencia.
• Menos adherencia al
tratamiento: se rehusan a
seguirlo
• Cigarrillo.
• Aun los ve el pediatra

2008

PRACTALL identificacion fenotipo de
ASMA
Fenotipo de Asma en Niños >2 Años de edad
¿El paciente está
completamente bien entre los
episodios de síntomas?
Sí No
¿Es el ejercicio el ¿El paciente tiene
¿Las gripes son el No
factor No desencadenante No
No sensibilización
más comun o el alérgica
desencadenante
único factor clínicamente
más comun?
precipitante? relevante?
Sí
Sí Sí
Sí Sí
Sí No
No

ASMA
ASMA INDUCIDA ASMA NO
ASMA INDUCIDA INDUCIDA
POR VIRUSA POR RESUELTA,
POR ALERGENOS
EJERCICIO

2008 35

• 2. SEVERIDAD
• Relacionada con persistencia de los síntomas o pobre
respuesta a la terapia medica.
• Depende de la edad: infantes frecuencia.
• Mayores de 5 años: distress respiratorio mas hospitalizaciones.

ENFERMEDAD PERSITENTE ES SEVERA
DETERIRO FUNCION PULMONAR
LEVE
DETERIORO ACTIVIDADES COTIDIANAS SEVERA

MODERADA

YOUNGER. GINA 2010.

SINTOMATOLOGIA
OBSTRUCCION
FLUJO SALIDA AIRE TOS
MEDIO AMBIENTE AUMENTO Ejercicio,
VOLUMEN RESIDUAL llanto, risa,
frio
PLATIPNEA FTE
PREDICTOR
SIBILANCIAS
POLIPNEA
Opresion
toracica

DIFICULTAD
INFLAMACION RESPIRAR
EDEMA Respiracion
OBSTRUCCION pesada o
SECRECIONES respiraciones
Sintomas cortas””
nocturnos
YOUNGER. GINA 2010.

SINTOMATOLOGIA
• Sibilancias. Con la actividad, risa o llanto son espiratorias.
• Agudas: mas por virus VSR no :1
• Tos: Descartar siempre infección aislada.
• Aumento fcia respiratoria:
• Cuadro asmatico: niños con episodios recurrentes de
sibilancias, Madre con historia de asma, atopia presentandose
como dermatitis atópica, alergia al alimento, o rinitis alergica.

• DIAGNSOTICO MAS RAPIDO!!!!!!!!!!

YOUNGER. GINA 2010.

DIAGNÓSTICO
• HISTORIA CLINICA COMPLETA.
• FENOTIPOS DE SIBILANTES
• Evaluacion fisica adecuada.
• Presencia de atopia o sensibilizacion
alergica.
• PRUEBAS DE FUNCION PULMOANR
• ON Y otros elementos en el aire exhalado

YOUNGER. GINA 2010.

DIAGNÓSTICOPreguntas clave
en el dx asma
• 1. Ha tenido el pte episodios recurrentes de
sibilancias’?
• 2. Tiene tos que altera el sueño?
• 3. Tiene tos o sibilancias luego del ejercicio?
• 4. Tiene tos, sibilancias o congestion en pecho
después de exposición a irritantes?
• 5. Hay historia de asma o alergia en hermanos o
padres del pte’
• 6 Hay mejoria evidente de sintomas
respiratorios con broncodilatadores o
glucocorticoides inhalados?

GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria. 2Da Edición.
Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009

• INFANTES MENORES DE 2 AÑOS:
• Respiracion nasal
• Retracciones
• Dificultad alimentacion
• Cambios patron respiratorio. FR .

• NIÑOS MAYORES >2 AÑOS

• Respiraciones cortas
• Fatiga
• NO se ve bien” no luce bien
• Pobre adaptacion vida escolar o ausencias
• Reduccion capacidad de acividad fisica.
• Otras actividades: visitas amigos con mascotas.
• Habitos especificos: juegos, clases gimnasio,
ejercicico. Adolescenets : cigarrillo
2008

TIPOS DE SIBILANTES INFANCIA
ERS TASK FORCE
ERS TASK FORCE
PATRONES SIBILANTES SIBILANTES DE MULTIPLES
SIBILANTES DE PATRON DESENCADENANTES
2
TRANSITORIO
INF VIRALES principal factor,
1 SIBILANTES EPISODICOS pero otras variables las
precipitan.
Episodios discretos, con
resolucion de los sintomas Tambien llamado: sibilantes
entre los episodios. persistentes mal uso.

Fenotipo mas comun en niños Patrones inflamatorios
preescolares. alergicos. : mas relacionados
con asma mas tarde
+ ASOCIADA A INF. VIRALES :
Presentan sintomas entre
Rinovirus, VSR, coronavirus. episodios
Metapneumovirus, adenovirus
Estacionarios
• ERS TASK FORCE. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children:
an evidence-based approach Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110 DOI: 10.1183/09031936.00002108
CopyrightERS Journals Ltd 2008

TIPOS DE SIBILANTES INFANCIA
SEGÚN LADURACION DE LAS SIBILANCIAS Y
EDADES
• SIBILANTES TRANSITORIOS :Sintomas Aparecen antes de los 3 años de
edad y Tienden a desaparecer despues de esta edad. Relacion con prematurez,
exposicion tabaquismo, e infecciones virales.
• 2 tipos: Episodicos o multiples desencadenantes.

• SIBILANTES PERISTENTES :
• Sintomas antes de los 3 años de edad, y pueden persistir hasta los 6 años.
Episodicos o de multiples desencadenantes. IPA ****
• Eosinofilia en sangre: mas relacionado con asma

• SIBILANTES DE APARICION TARDIA
• Sintomas comienzas despues de los 3 años de edad, sintomas pueden ser
episodicos o d emultiples desencadenantes EN estudios se ha relacionada
con asma en la amdre, sexo masculino y rinitis.

YOUNGER. GINA 2010.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Sibilantes en INFANCIA
ANOMALIAS
CONGENITAS
INFECCIONES
Traqueomalacia
PROBLEMAS Infecciones
Fibrosis quistica MECANICOS recurrentes del
DBP Aspiracion tracto respiratorio.

Sin KArtagener cuerpo extraños Rinosinusitis
Enfermedad por cronica
Inmunodeficiencias
reflujo TBC
Cardiopatias congenitas. gastroesofagico
Malformacion via aeres:
fistulas traqueoesofagicas,
broncomalacia,
laringomalacia, anillos
vasculares
YOUNGER. GINA 2010.

PRUEBAS DE FUNCION
PULMONAR
VEF1
• NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS
• Espirometria y curva de flujo/volumen son indicadas
• ANORMAL: VEF1: <80% CVF: <67%
• FEF 25, 75 segundos< 67%
• Sin embargio poco especifico prediccion de
exacerbaciones,
• Pobremente refleja la severidad de los sintomas
• Factor independiente de asma

• El grado de respuesta no predice la
respuesta clínica a los b2.
GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria
. 2Da Edición. Editorial Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009

• METACOLINA
• Cuando pruebas de funcion pulmonar son no conclusivas
• Complemento diagnostico
• Nunca Enf. Coronaria ulceras pepticas.
• VEF >12 +++++
• Dosi minima 4mg/ml inducen reaccion.
•
EXACERACION
AGUDA DE
LOS
SINTOMAS


• INFLAMOMETRIA???
• FENO****Marcador no invasivo
reproducible complemento dx de asma??
Dudas** ON EXHALADO
• Il4, IFR r, MEDIDOR
PORTATIL

• RETO CON EJERCICIO:
• Sospeha asma inducida por ejercicio
Evaluacion capacidad de participar
deportes
• Oscilometria de impulsos***


INDICE PREDICTIVO DE ASMA
DE CASTRO- RODRIGUEZ
In 2000, the API fue
utilizado en una
muestra de 1246
niños en
Tucson
Children’s
Respiratory
Study birth
cohort.

• Estudio PECK 1999 (prevención del asma precoz en los niños)
• Resultado 2007: "Los corticoesteroides inhalados controlan, pero no previenen, el asma".

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family Medicine,
School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and Clinical
Immunology 2011, 11:157–161

• Dificil dx, niños sibilantes recurrentes, en grupos <3 años de edad:
COMO SABER SI DESARROLLARAN ASMA si no existen pruebas
geneticas, o moleculares que prevean su aparicion??
• Nos basamos en examen fisico completo. Y Hlalazgos de anamnesis
• 4 o mas episodios de sibilancias al año.
• TUCSON USA respiratory study

• IPA+++++
• 4 a 6 veces mayor posibilidad de asma
• 3 a 13 años 95% con IPA negativo no desarrollan asma.

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro RodriguezDepartments of Pediatrics and
Family Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion
in Allergy and Clinical
Immunology 2011, 11:157–161

IPA *: a la edad de 3 años fue asociado con
un 77% probabilidad de tener asma entre
la edad de 6 a 13 años . Niños con IPA
negativo a la edad de 3 años, tuvieron
menos de 3 % de cambios para asma
franca.

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma Jose A. Castro RodriguezDepartments of Pediatrics and
Family Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion
in Allergy and Clinical
Immunology 2011, 11:157–161

OTROS INDICES

PIAMA VS IPA??

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma ose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family
Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and
ClinicalImmunology 2011, 11:157–161

• 2003: Kurukulaaratchy et al 1456 NIÑOS En la isla de children Wight birth .
4 factores : historia familiar de asma,
• Infecciones respiratorias recurrentes en el segundo año de vida,
• sensibilizacion atopica a los 4 años de edad,
• Sintomas nasales recurrentes primer año d evida. Alto riesgo de
sibilancias persistentes a los 10 años

• En 2009, Caudri et al. [18] desarrollo un indice usando datos de 3963 niños :
Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) en una
cohorte de infantes en Netherlands,con un seguimiento hasta los 7 a 8 años.
Encontraron que el sexo masculino, parto postermino , el nivel de educacion
paterno, uso de inhaladores, frecuencia de las sibilancias, infecciones
respiratorias, y el eczema son factores independiente para predecir desarrollo
de asma. Valor positivo : 20
PROBLEMAS
Sexo****
Educacion: politicas de salud***
Tipo de virus****

The Asthma Predictive Index: early diagnosis of asthma ose A. Castro-RodriguezDepartments of Pediatrics and Family
Medicine, School of Medicine, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Santiago, Chile Current Opinion in Allergy and
ClinicalImmunology 2011, 11:157–161

• OTROS:

• MEDICIONDE INMUNOGLOBULINA IgE.
• Sensibilizacion alaergica: es el mayor factor de riesgo
para el desarrollo de asma peristencia y severidad.

• TEST DE ALERGICA EN PIEL
• Sibilantes de alto riesgo : tests en piel revelan alto
grado de sensibilacion a alergenos en la comida
• Resultados negativos no excluyen asma.
• Control cada año en sintomáticos con tests negetivos
previos.
• Rx torax : Descartar otros diagnosticos.
No util en ASMA!!!

2008

TRATAMIENTO

• “”TRATAMIENTO MAS EFECTIVO: AQUEL QUE
CONTROLA SINTOMATOLOGIA, Y MANTIENE EL
CONTROL DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS, POR
PERIODOS PROLONGADOS DE TIEMPO””””

TRATAMIENTO
Medidas generales
• 1. Abolir alergenos. : prevenir sensibilización. CUANDO
HAN SIDO CLARAMENTE DETECTADOS
• 2 Evitar cuidado de mascotas en casa.
Aumentan la fcia exacerbaciones.
• 3. Evitar acaros en casa: lavar sabanas, tendidos, agua
caliente.
• 4. Limpiar el polvo
• 5. Evitar reacciones con comidas. Ya previamente
detectadas. Riesgo de ANAFILAXIS
• 6: abolir: tabaquismo en hogar, Irirtantes, pinturas, evitar
contacto enfermos.

• Nunca quitar el EJERCICIO!! EV1A

QUE ES EL ASMA
EDUCACION
Exacerbaciones,SINTOMAS

PLAN ESCRITO
DE MANEJO!!!
Cuando POR EL MEDICO
consultar
hospital
Prevencion
en hogar:
Que hacer ante
una crisis de
asma
EDUCACIÓN evitar
alergenos
Manejo inicial.
Prevencion DUDAS
Reconocer deterioro de control de los CREENCIAS
Como usar sintomas: mas tos nocturna, sibilancias
diarias + uso frecuente de b2 en las
ihaladores
noches. Predicen 70% exacerbaciones.
Escribir regimen de tratamiento.
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER.
GINA 2010.

CUANDO CONSULTAR
CENTRO HOSPITALARIO

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2010.

• 1.MEDICAMENTOS DE RESCATE
• B2 Agonistas inhalados de rapida accion.
• Otros broncodilatadores
• 02
• Glucocorticoides sistemicos
• Aminofilina

• 2. MEDICAMENTOS CONTROLADORES
• ICS Glucocorticoides inhalados.
• LTRA
• B2 agonistas de accion prolongada LABAS (solo en combinacion con ICS
• metilxantinas
• Anti IgE
• Cromolyn sodio: Cromoglicato de sodio
• Corticoides orales.

• SULFATO DE MAGNESIO??

15 MINUTOS
CANALES DE Ca+ Mg2So4 ca
+ voltaje ALBUTEROL
dependientes Receptores B2
Ca++
INHIBE
ENTRADA Beta 2
CALCIO Despolarización
Hiperpolarizacion
membrana AMPc_ ADc AMP C
MUSCULO
A PARTIR DE ATP
LISO ATP/ ADP
Se aumentan las Conc de AMP
CICLICO
mitocondria
Baja el Ca++ IC
reticulo Kb Nuclear
endoplasmatico
Se inhibe acti. Ca+
Cadenas +DISMINUY
Actina/
Miosina E
Receptos GR RELAJACION
intracitoplasmatico MUSCULO
LISO
FA2
NO CONTRACCION
CORTICOIDES Inhiben degranulacion
mastoctios
INHIBEN toda la cascada inflamatoria Estimulo ON, PGLs, DIS, Inflamacion

• 1RESCATE
• BETA 2 AGONISTAS
• Exelente manejo en asma aguda, asma inducida por el
ejercicio. Droga segura
• Ampliamente usada. Rango de uso amplio.
• EVIDENCIA A.
• Dosis usuales pocos efectos adversos

• 2 BROMURO IPRATROPIO
• Resultados favorable sen niños cuando se
usan con beta 2.
• Niños menores de 2 años de edad??
• no uso habitual en el control del asma.
EVIDENCIA A:

2008

• 2. CONTROLADORES
• GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
• Primera linea de tratamiento en asma
persistente
• Reduce la frecuencia y la severidad de
exacerbaciones!!!!!OJO
• Si no es efectivo 1-2 meses considera LABAS o
LTRAs
• No hay cese de la enfermedad luego de su
suspension. A largo plazo NO INDUCEN
REMISION DEL ASMA
MANEJO INICIAL 3 MESES
SI NO responde
• EVIDENCIA 1A Doblar dosis de estos
EVIDENCIA C
Falla respuesta siempre
EVERIFICAR USO
YouTube - AeroChamber Max.avi CORRECTO INHALOCAMARA


DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS INDICADA MENORES 5 AÑOS


GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA 2009

NIÑOS. CRECIMIENTO
Alteracion eje Ojos
hiptalamico
CEGUERAS,
hipofisiario: medir
CATARATAS O
secreciones cortisol
GLAUCOMA??
NO AFECTA Estatura
final

• GLUCOCORTICOIDES
• Altas dosis candidiasis oral
• Restricion crecimeinto potencial beclometasona > 800 mgr
• Disfuncion eje >Hipotalamo, hipofisiario, adrenal.
• Disfuncion visual
• LABAS: Muertes en mayores de 12 años??
• Incrementa admisiones hospitalarias
• Nnca labas sin Glucocorticoides ihalados

2008

PRACTALL
Manejo niños (Niños >2 Años)
CSI LTRAa
(200 µ g BDP o O (Dosis dependiente de
UN PASO ARRIBA PARA CONSEGUIR EL

equivalente) edad)
CONTROL INSUFICIENTEb

Incrementar dosis de CSI (400 µ g BDP o
equivalente)
Bajar en casos

O
apropiado

Adicionar a CSI un LTRA Considerar
CONTROL

CONTROL INSUFICIENTEc otras opciones
• Teofilina
Incrementar dosis de CSI (800 µ g BDP o • Corticoides
equivalente)
O orales
Adicionar LTRA a CSI
O
Adicionar LABA
CONTROL INSUFICIENTEc

LTRA son particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante;
a

Revisar apego al tratamiento, control ambiental y reevaluar el diagnóstico;
b

c
Revisar apego al tratamiento y considerar referrir al especialista.
CSI=corticosteroides inhalados; LTRA=antagonistas del receptor de leucotrienos;
BDP=Dipropionato de beclometasona; LABA=Agonista β2-de acción prolongada.
67
Allergy 2008. Review Article diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report 2008

Verificar siempre
GINA 2009 Tecnica de
inhalacion

• MANEJO DEL ASMA BASADO EN CONTROL EN NIÑSO DE 5 AÑOS O MENORES

EDUCACION
CONTROL AMBIENTAL D EPREDISPONENTES
SI ES NECESARIO B2 AGONISTAS

INCONTROLADA
O PARCI/TE
CONTROLADA CON
PARCIALMENTE DOSIS BAJAS DE
CONTROLADA CONTROLADA GLUCOCORTICOIDES
Necesita uso de Necesita uso de
B2 agonistas B2 agonistas

OPCIONES DE CONTROL
Doblar dosis de glu
Continue b2, Bajas dosis de glucocorticoides Cocorticoide o
según necesidad O LTRAS Bajas dosis de ICS
Mas dosis plus de LTRAs

• 2. LTRAs
• Alternativa tto primera linea para asma
persistente.
• Reduce estado inflamatorio persistente
• Mecanismo accion complementario a
los ICS
• NOTA: utilizado en cuadros de
sibilancias inducidas por virus y
Disminuye fcia de exacerbaciones en
niños de 2 a 5 años.
• NO REDUCEN: Uso posterior
prednisona, dias de hospitalizacion
duracion exacerbaciones o dias sin
asma

CEFALEAS Y EFECTOS GASTROINTESTAINALES
EFECTOS MAS COMUNES CON SU USO

2008

MODIFICADORES DE
LEUCOTRIENOS LTRAS
Constrictores
potentes del
musculo liso
LTC4 bronquial.
LTD4 Cisteinil.
leucotrienos LTc4 1000 mil
LTE4
veces mas que
histamina.

Receptor cys .LT1 INHIBIDOR RECEPROTR cys –
LT1.
LTC4
Inhibe contraccion bronquial.
Inhibe reclutamiento basofilos,
MONTELUKAST eosinofilos, y linfocitos en vias
respiratorias.

GOODMAN Y GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS D ELA TERAPEUTICA. Mc Graw Hill nteramericana. Undecima
edicion 2006 PAG. 723-726

• 3.BETA AGONISTAS DE LARGA ACCION
faltan mas estudios • LABAS
sobre efectividad uso
de labas + ics, y su • Solo se deben prescribir
incidencia en la concomitantemente con ICS NUNCA
disminucion de efctos
advseros sobre todo
SOLOS!!
relacionados con • ASMA incontrolada o parcialmente
muertes, intubaciones, controlada.
y estancia
hospitalaria. por el • FDA; PRECACUCION POR MUERTES
momento la FDA MAYORES DE 12 AÑOS SI NO S EUSAN
recomemienda no
usarlos solos” ni en
CON ICS SALMETEROL*****
adultos ni en ptes • Mecanismo aun desconocido!
PEDIATRICOS

Assessing the Safety of Adding LABAs to Inhaled Corticosteroids for Treating Asthma Badrul A. Chowdhury,
M.D., Ph.D., Sally M. Seymour, M.D., and Mark S. Levenson, Ph.D. june 30, 2011

• 4. TEOFILINA ORAL.
• Niños que no son contolrados con ICS,
LABAS; LTRas,
• Barata
• Niveles monitorizados,
• EVIDENCIA A

• 5. NEDOCROMILO. CROMOLYN
• NO adecuada eficacia controles de asma.
• Menos efectico que los ICS
• 4 veces dia

• 6. ANTICUERPOS IGE:
• Mayores de 12 años. Asma atopica persistente


2008

ASMA SEVERA??

• Niños en quienes con bajas dosis de
glucocorticoides no logran control sintomas
• Opciones

• ICS * LTRAs
• ICS + LABAS

2008

ASMA niños 0. 2 años
• Dx 3 episodios broncoobstructivos
reversibles ne los ultimos 6 meses
• Uso de B2 inhalados primera opcion en
este grupo de edad.
• LTRA para control diario sibilantes post
virales no a largo plazo
• Corticosteroides inhalados, terapia
diariapara asma persistente si es severa :
uso d e corticoides orales
• En caso de antecedentes de atopia:
xomenzar con ICS
• Usar corticoides orales 1 a 2 mg/Kg/
prednisona por 3 a 5 dias durante crisi
aguda.

2008

ASMA niños 3- 5 años
• Primera linea tratmiento en este grupo ICS
• Glucocorticoides inhalados
• Y LTRAs En niños con enfermedad intermitente o persistente
• Budesonida 100 a 200 mgr x2 o fluticasona 50 a 125 mgr.
• Agonistas de accion corta salbutamol 1 a 2 puff cada 4 horas
• LTRAs montelukast granulos 4 mg. O tabletas
• SI NO CONTROL
• Adicionar LABAS, doblar dosis de ICS; adicionar teofilina

ANTIBRONQUIAL X5 Hace
tiempo….
PROPOLEO, CEBOLLA HUEVO,
AJO, MIEL
2008

ANTICUERPO ANTI IgE EN
2006………..OMALIZUMAB

• DOSIS RECOMENDADA DE 0.016 mg/Kg/ por unidad de IgE, cada
2 a 4 semanas. Dosis minima para reducir los IgE libre circulantes a
menos de 1º UI por mm.
• Ca linfatico, ca epitelial de orgenaos solidos. ??
• Rash diarrea, nausea y vómito.

. Omalizumab for Asthma. Robert C. Strunk, M.D., and Gordon R. Bloomberg, M.D. n engl j med 354;25
www.nejm.org june 22, 2006

OMALIZUMAB
Xolair ANTICERPO
MONOCLONAL HUMANO
• Xolair”
• Anticuerpo monoespecifico contra IgE
• Primer biofarmaco para tratar el asma
• Bioingenieria genetica.
• No s une a la IgE ligada ya a los mastocitos, sino a
la libre.
• Neutraliza la fracion FC d elas cadenas pesadas dela
iGe libre, complejo IgE anti IgE de alta afinidad”””
• Ampollas x 202 mg de omalizumab + sacarosa, l
histidina y polisorbato

GOODMAN Y GILMAN LAS BASES FARMACOLOGICAS D ELA TERAPEUTICA. Mc Graw Hill Interamericana. Undecima edicion 2006 PAG.
723-726

PUEDE PREVENIR EXACERBACIONES ASMA

Omalizumab


SEGUIMIENTOS?????

• Evaluaciones cada 3 a 6 meses
minimo EVIDENCIA C.
• Si se discontinua Terapia se debe
realizar vista entre 3 y 6 semanas
despues de la discontinuacion de la
misma
• Controles regulares en sibilantes
postvirales ?? Evidencia D.
• Si los episodios sibilantes son severos
aunque en poca frecuencia: SI
INICIAR> CONTROL REGULaR GINA
2010
• GLUCOCORICOIDES EN SIBILANTES
EPISODICOS SIN ASMA??


2008

NIVELES CONTROL ASMA

GINA 2010.

CRISIS ASMATICA
• Episodio de exacerbación, deterioro AGUDO O
Subagudo de síntomas controlados, que es suficiente
para causar distress, que amerita asistencia a
urgencias o uso de corticoides sistémicos.
• OBSTRUCCION VIAS AEREAS, CON
DISMINUCION DEL FLUJO AEREO
ESPIRATORIO


• Sintomas de exacerbacion
temprana
• Incremento sibilancias y
respiraciones cortas
• Incremento de la tos especialmente
la nocturna
• Letargia y disminucion de la
tolerancia ejercicio
• Deterioro actividades diarias
inclusive comer
• Pobre respuesta medicamento de
rescate


CRISIS ASMATICA
Manejo inicial

• 1. Gravedad crisis
• 2. Medicamentos de uso habitual
en el niño
• 3 tratar la crisis de acuerdo grado
de severidad


EVALUACION INICIAL DEL
ASMA AGUDA

YOUNGER. GINA 2010.

SEVERIDAD DE LA CRISIS

Guia de practica clinica HUCSR 2009. Servicio de Pediatria

CRISIS ASMATICA
FACTORES DE RIESGO
•+++++NO
ADHERENCIA
AL • Asma DE ALTO RIEGO EN PERIODO
TRATAMIENTO INTERCRITICOS.
NO CONTROL • Severidad funcional importante
D EFACTORES • ANTECEDENTES DE CRISIS SEVERAS MANEJADA
AMBIENTALES!!!!!! EN >ucI
!!!!!!+++++++ • No mejoria o empeoramiento del estado general
instaurado
• Asma por infeccion severa
• Complicaciones en crisis previas. Neumotorax,
neumomediastino
• Uso actual de esteroides sistemicos
• Hospitalizacion o manejo urgencia en el ultimo
mes
• Dos o mas hospitalizaciones por asma por asma
en el ultimo año

GUIAS De pediatria Basadas en la evidencia. Ucros Rodriguez: mejia gaviria 2Da Edición. Editorial
Panamericana. Capitulo Asma y crisi asmaticas 2009

VALORACION FUNCIONALIDAD DE
VALORACION FUNCIONAL DE LA
LA CRISIS
CRISIS
PARAMETR LEVE MODERADA SEVERA
OS

PH Alcalosis Alcalosis Acidosis
respiratoria respiratoria respiratoria o
mixta

VEF1 Mas del 50% Entre 30 y Menos del
50% 30%

PEF <50% 30 a 50% <30%

PaCO2 Disminuida Disminuida Normal o
aumentada

Guias de pediatria basadas en la evidencia. Ucross Fundacion Santa Fe de Bogota. 2009

TRATAMIENTO CRISIS HOGAR

• HOGAR
• Reconocer forma temprana crisis******
• INCREMENTAR DOSIS DE MEDICAMENTOS USUALES
• Inhaladores de sosis media con espaciador
• EDCUACION*******

TRATAMIENTO MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
BRONCODILATADORES.
BETA DOS DE CORTA ACCION
Evidencia A.

Todo paciente (Exceptuando crisis severas) debe ser manejado
inicialmente con Beta dos inhalado según
esquema de crisis así:
Esquema de crisis con beta dos inhalado para crisis leves
moderadas:
1/3 del peso en puff (máximo 10 cada 20 minutos) por 1 hora
1/3 del peso en puff (máximo 10 cada hora ) por 3 horas
Y continuar así hasta quedad cada 6 horas
o 2-4 puffs con espaciador cada 10-20 minutos

NO UTILIZAR ADRENALINA . NI BETA
AGONISTA ENDOVENOSOS


Para crisis severas :
Colocar solo beta dos inhalado 4-6 puff cada 10-20
minutos, idealmente micronebulizado en
nebulización cada 20 minutos o continua de la
siguiente manera:

Dosis de beta dos micronebulizado:
Salbutamol. 0.25/mg/kg/dosis, máximo 5mg (solución
para
nebulizar con 1cc = 5mg) o Terbutalina: media gota por
kilo de peso máximo 20 gotas (solución para
nebulizar 1cc = 10mg). Siempre mezclar con 4 cc de
SSN

1 GOTA X CADA 2 KG DE PESO: LA MITAD DEL
PESO


BROMURO DE IPATROPIO
Evidencia B

Utilizarlo solo o en combinación con el beta 2, iniciar
antes de iniciar Aminofilina. La combinación con el beta
dos disminuye la rata de hospitalizaciones (Evidencia A).
Mejora el PEF y FEV1. Evidencia B

.
DOSIS: 2 puff cada 20min por 1 hora continuar cada 4
horas y luego cada 6 horas.

Si tiene crisis moderada ante crisis severa utilizar
micronebulizaciones con bromuro de ipatropio
0.25mgs=20 gotas 6-12 años: 1.0 ml (20 gotas= 0.25 mg) 3-
4 veces/día. <6 años: 0.4-1.0 ml (8-20
gotas= 0.1-0.25 mg) 3-4 veces/día. Si utiliza
micronebulizaciones cubrir ojos


GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS.
Evidencia A
Se deben utilizar en todas las exacerbaciones aun
en las leves.
IV Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg como dosis
GLUCOCORTICOIDES inicial y continuar con 1 mg/kg cada 4 o 6 horas
VO.
INHALADOS.??
Evidencia B
Al inicio en altas dosis
Luego de resolucion de Prednisona: 1mg/Kg/día en la mañana por 3 a 5
la crisis días.
En crisis leves a moderadas se ha planteado una
SOLO dosis de Dexametasona 0.6mgs/kg es igualmente
CONTROLADORES!!!!!!!! efectiva que Prednisona por 5 días, usarla en caso
de dudas en adherencia al tratamiento


SULFATO DE MAGNESIO
Evidencia A.
No de uso rutinario, reduce la rata de
hospitalización, mejora VEF 1 indicados cuando
no hay respuesta
No recomendado oficilamente GINA2009.
al tratamiento inicial.
Dosis 50mg/kg dosis inicial y luego cada 6
horas 50mcg/kg/dosis (dosis máxima 2gr).

No RUTINARIAMENTES. PERO SI SE USA
Cuando tratamiento inicial falla demostrando
disminucion sintomas hasta 60>% pacientes
tanto adultos como pediatricos GINA”2009

DSIMINUYE INFLAMACION, REFUERZA EFECTO
BRONCODILATADOR. INHIBE DEGRANULACION
MASTOCITICA

GINA 2010.

• AMINOFILINA
• EVIDENCIA A. no respuesta inicaL A BRONCODIATADORES.
• No sinergismo, pero si mejoria de sintomas
• Inicial 4 a 6 mg/kg/ bolo iv rapido 30 minutos.
• Continuacion 0,6 mg a 1 mg/Kg/dhora

RESUMEN DE MANEJO CRISIS
ASMATICAS
• Manejo
• B2 AGONISTAS UNHALADOS DE CORTA ACCION 2 PUFF Cada 15
minutos con una hora
• B2 nebulizados 2,2 a 5 mg de salbutamol cada 29 a 30 minutos
• Esteroides IV:
• Altos flujos de 02.
• Bromuro de ipratropio: junto el beta 2. 250 mgr dosis cada 20 a 30
minutos.
• Esteroides orales o glucocorticoides IV. Mejor esteroides orales que
inhalados en crisispor 3 dias
• B2 IV: 15 mgr/Kg continaur o,2 mgr/Kg/min
• AMINFILINA: ideal UCI cuando no hay reosuetsa A MAXIMAS DOSIS
DE BETA 2 O GLUCOCORTICOIDES.


•LEV evitar
sobrehidratacion:
• comun SDHI 75%
requerimiento
diarios??
•GPBE 2009
colombia

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA IN CHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER. GINA
2010.

CRITERIOS TRASLADO A UCI

• Pco2: elevada
• Pulsos paradojico >20 mmhg
• Uso persistente musculos accesorios
• Diaforesis intensa
• Empeoramiento de los gases arteriales
Con respecto a iniciales
Somnolencia confusión coma
Complicaciones: neumotorax,
neumomediastino, enfisema subcutaneo,
atelectasias pulmonares.
PA02: <50mmHg cianoasis Fio2: >40%


No nos atrevemos a vivir, porque nos da miedo experimentar.
no nos atrevemos a ser mejores, porque nos da miedo
fracasar……si vivimos, experimentamos y somos mejores cada
dia, cumpliremos realmente nuestro objetivo
SER SERES HUMANOS…..

GRACIAS

Presentacion asma final.ppt1.ppt valen01.ppt martes.pp 01t

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Notas del editor