Repasamos en Proceso Asistencial Integrado RIESGO VASCULAR y las evidencias actuales sobre el tema

1. Víctor M. Ortega Jiménez (@OrtegaMyDoc)
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria

2. Definiciones
Riesgo Cardiovascular: Probabilidad de padecer un evento cardiovascular en un determinado
período de tiempo (incluye cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular… no arteriopatía
periférica). Sería equivalente al RIESGO CORONARIO TOTAL x 1,3!
Enfermedades cardiovasculares: Enf. isquémica del corazón, ECV o arteriopatía periférica.
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV):
Causales (mayores independientes)
• Tabaco.
• HTA//Dislipemias (aumento de CT y LDL y/o descenso de HDL)//DM.
• Edad avanzada.
Predisponentes
• Obesidad (sobre todo abdominal).
• Inactavidad física / Sedentarismo.
• Antecedente familiar de 1º grado (padres y hermanos) de
enfermedad coronaria prematura (< de 55 años en hombres y < de
65 años en mujeres).
• Etnia y factores psicosociales.
Condicionantes
• TG elevados.
• Pequeñas partículas LDL.
• Homocisteína y/o Lipoproteina a sérica elevada.
• Factores protorombóticos.
• Marcadores de la inflamación (PCR).

3. Requisitos de McMahon para los FACTORES DE RIESGO
Asociación ESTADÍSTICA no
enteramente debida a fuentes de error.
Asociación TEMPORAL… la presencia
del factor debe preceder en el tiempo a la
ocurrencia de la enfermedad.
El término marcador de riesgo se refiere a variables endógenas no modificables
(edad, sexo…).

4. CONTINUUM CARDIOVASCULAR
FFRR
Diabetes
Dislipemia
Obesidad
Tabaco
Antecentes
familiares enf.
CV precoz
Edad
Evento
Prevención Primaria Prevención Secundaria
Placa GIM
IAM/SCA
ACV
IC
Adaptado de Dzau y Braunwald

5. ¿por qué?
Las enfermedades cardiovasculares son
la 1ª causa de muerte en los países
desarrollados… casi el 50%!
También en ESPAÑA (1 de cada 3
fallecimientos).
En hombres destaca la enfermedad isquémica
del corazón mientras que en mujeres las
enfermedades cerebrovasculares son la 1ª
causa de muerte cardiovascular.

6. 42.3
27.1
19.8
10.1 8.9
46
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
CI AVC CI AVC CI AVC CI AVC CI AVC
Sobrepeso Tabaqusimo Hipercolesterolemia Diabetes Hipertemsion
Riesgo atribuible poblacional de cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad vascular
cerebral (AVC) para los cinco factores de riesgo cardiovascular clásicos en España
Riesgo(%)
Medrano MJ, Pastor-Barriuso R, Boix R, Del Barrio JL, Damián J, Álvarez R, et al, investigadores del estudio ZACARIS. Riesgo coronario atribuible a los
factores de riesgo cardiovascular en población española. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1250-6

7. ¿por qué?

8. Evolución de la mortalidad
En España viene descendiendo la
mortalidad…

9. Evolución de la morbilidad hospitalaria

10. Situación del RCV en Andalucía
(estudio DRECA 2)

11. Evolución de la mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio
en España y Andalucía 1997 -2007

12. Control de los FRCV en España

13. 1º captación oportunista y asignar a...
… y despistaje de factores de riesgo cardiovascular
Registrando en su HOJA DE PROBLEMAS según corresponda: Prevención secundaria en RCV
alto // Prevención primaria con RCV alto (Score a partir del 5% // Prevención primaria con
RCV bajo // Prevención primaria RCV en situación óptima si no existen FRCV modificables.
Prevenciónprimordial:Estilodevida
saludableenpersonassanassin
factoresderiesgo.

14. Botón derecho del ratón
… picamos la rejilla (primer botón
arriba a la derecha) y elegimos el
programa RIESGO VASCULAR
en nuestro caso… y aceptamos!

15. Factores de riesgo no modificables
Después de los 55 años x 2 riesgo de IAM cada
10 años
Menor riesgo de cardiopatía isquémica en
mujeres premenopáusicas.
Antecedentes familiares
de ECV

16. Registrar diagnóstico y pasar a la HOJA DE PROBLEMAS:
 Exfumador si hace más de un año que lo dejó (V15.82): Historia personal
tabaquismo.
 Fumador (F17.1): Consumo perjudicial de tabaco.
FRCV dosis dependiente (tb tabaquismo pasivo) sobre todo de coronariopatía
(x 2 RC… aumenta mortalidad por cardiopatía isquémica un 70%) pero también para
enfermedad cerebrovascular (especialmente hemorragia subaracnoidea) y es el FR más
potente para enfermedad vascular periférica.
TABACO

17. Registrar consumo en nº de cigarrillos picando con botón de la D del ratón sobre ‘Tabaco’…
… y hacer/registrar en cartera de servicios (INTERVENCIÓN BÁSICA TABACO: Consejo simple
para no fumar) y meter al paciente en programa (FUMADOR/EXFUMADOR según corresponda).
Dejar de fumar reduce
el riesgo un 50% al
año… para igualarse al
riesgo del no fumador
deben pasar 15 años.

18. Pérdidas ponderales ligeras pueden ser
clínicamente relevantes si se mantienen
en el tiempo.

20. Berrington A et al. Body-Mass Index and
Mortality among 1.46 Million White
Adults. N Engl J Med 2010;363:2211-9
Relación entre obesidad y mortalidad

21. La obesidad androide o central es un factor de riesgo para cardiopatía isquémica y se asocia
más y mejor a resistencia insulínica, HTA y dislipemia que el IMC.

22. Anamnesis (talla, peso, perímetro cintura y TA
IMC 30-40
IMC >27 + 2 FRCV (comorbilidad)
Obesidad Central (Cintura : H >103, M >88)
Descartar obesidad secundaria
Breve consulta motivacional. Pacto de objetivos asumibles y realistas. Consensuar régimen
hipocalórico y actividad física individualizada
Control medico y de enfermería (al menos mensual)
Valorar perdida de peso a los tres meses
No pierde peso Pierde peso
Tratamiento farmacológico y
valorar a los 3 meses
Continuar TT.
Revisiones cada
6 meses
No pierde peso Pierde peso > 5 % / 4-6 meses
IMC > 40
(o 35-39,9 + comorbilidades)
Comorbilidad franca
Retirar
tratamiento
Continuar tratamiento
Evaluación semestral
Derivar centro especializado
Valorar cirugía Comorbilidad: DM, HTA, SAHOS, dislipemia
Algoritmo Obesidad

23. Otros FRCV… Enfermedad renal crónica
Enfermedad arterial periférica
ITB </= 0,9 x 2 RCV
y mortalidad total
S 95% y E 100%
H.V.I.
Sedentarismo
ACHO  Aumentan riesgo de IAM y AVC
isquémico (sobre todo en fumadoras >
de 35 años)
Tratamiento hormonal sustitutivo 
Aumenta ECV y enfermedad
tromboembólica
+ Trombosis (fibrinógeno plasmático), inflamación e infección

24. Factores de riesgo
 Hombres >/= 55 años y Mujeres >/= 65
años
 Tabaquismo
 Dislipemias
 CT > 190 mg/dl
 LDL > 115 mg/dl
 HDL < 40 en hombres o 45 en
mujeres
 TG > 150 mg/dl
 Glucosa plasmática en ayuno 102-125
mg/dl o SOG anormal: Prediabetes
 Obesidad (IMC >/= 30)… y sobre todo
obesidad abdominal (PA >/= 102 cm en
hombres o >/= 88 cm en mujeres)
 Historia familiar de ECV precoz (antes de
los 55 años en hombres o antes de los 65
en mujeres).
Daño orgánico asintomático
 Presión de pulso (en ancianos) >/= 60 mmHg o
velocidad de onda de pulso carotideo-femoral > 10
m/s
 HVI en ECG o ecocardiografía (> 115 g/m2 en
hombres o > 95 g/m2 en mujeres)
 Engrosamiento de pared carotidea (IMT > 0,9 mm)
o placa de aterosclerosis.
 ITB < 0,9
 FG estimado entre 30-60 ml/min/1,73m2 mediante
fórmula CKD
 Microalbuminuria (30-300 mg/24h) o cociente
Alb/Creat (30-300 mg/g o 3,4-34 mg/nmol)
preferentemente en muestra de orina matutina
Diabetes Mellitus
 Glucosa palsmática en ayuno > 126 mg/dl
 Hb1AC > 6,5%
 SOG > 200 a las 2 horas
Daño CV establecido o E. renal
 ECV/Cardiopatía isquémica/IC (incluso con
FE normal)/Enfermedad arterial periférica
de MMII sintomática/Retinopatía avanzada
 FG estimado por CKD < 30; proteinuria (>
300 mg/24h).

25. El ideal no existe… se recomienda SCORE para
regiones de Europa de bajo riesgo (sobre todo la
versión que incluye la relación CT/HDL).
Estima el riesgo de muerte de origen CV (coronaria y
cerebrovascular) a los 10 años, estableciéndose el umbral
de alto riesgo en el 5%... Un riesgo calculado de, por
ejemplo, el 7% (SCORE) equivale a decir que por cada 100
personas en idéntica situación respecto a los FRV, 7
fallecerán en los próximos 10 años a causa de un episodio
vascular.
Permite calcular riesgo que se alcanzará tras determinada
intervención o a determinada edad (proyección de riesgo).
 Si DM  x2-3 en V y x4-5 en M… si DM2
de más de 15 años de evolución o DM1
con micro o macroalbuminuria  RV alto.
 Si AF de 1º grado de enf. coronaria o
muerte súbita de origen coronario precoz
(< 55 a en V y < 65 a en M)  x 1,7-2.
 Si dislipemias familiares aterogénicas 
RV alto.
 Multiplicar el RV calculado por 1,5 si el
colesterol total es > 300 mg/dl o si el
consumo de tabaco es > 40 cigarrillos/día.
 Si PA ≥ 180/110 mmHg (grado 3 ó HTA
grave) o con afectación de órganos diana
 RV alto.
 ITB < 0,9  x 2,35
 PCR ultrasensible en pacientes con riesgo
moderado > 3 mg/dl  x 1,45
 Síndorme metabólico x 1,5-2
Solo sirve para
PREVENCIÓN PRIMARIA
(si existe EV establecida
= PREV2ª se considera
riesgo alto).

26. ¿Qué es la edad de riesgo vascular de la
Guía Europea de Riesgo Vascular de
2012 (antes en Framingham’08)?
Aquella a la que una persona con uno o
varios factores de riesgo alcanzaría el
mismo nivel de RCV si no los presentase.
Ilustra la probable reducción en la esperanza
de vida a la que estaría expuesta una persona
joven con bajo riesgo absoluto pero alto riesgo
relativo de ECV  Para motivar pero no para
tomar decisiones terapéuticas.

27. Jose I. Cuende, Natividad Cuende, Javier Calaveras-Lagartos. European Heart Journal (2010) 31, 2351–2358
How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method
of cardiovascular risk evaluation

28. Todas las tablas de riesgo minusvaloran el riesgo en pacientes jóvenes de ahí
el concepto de RIESGO REALTIVO… Por ejemplo un varon de 45 años
fumador, con PAS de 160 mmHg y Colestrol de 280 tendría un score del 1%
pero un riesgo relativo del 7%  Concienciar y mejorar adherencia a los
hábitos saludables.
RIESGO RELATIVO para jóvenes con varios FRCV
Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012).
Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66www.revespcardiol.org/es/pdf/90154893/S300/

29. … y ‘otros’ modificadores de riesgo
Sedentarismo y OBESIDAD Bajo nivel socioeconómico
Arterioesclerosis preclínica
(ITB < 0,9 = x 2,3 RV o asignarle
categoría superior a la calculada)

30. REGICOR
(FRAMINGHAM ADAPTADO A ESPAÑA)

32. REGICOR (CARACTERÍSTICAS)

33. Varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años o
postmenopáusicas (cribado oportunista!).
ADEMÁS SI:
 El paciente lo solicita.
 Se identifican uno o más factores de riesgo.
 Hay historia familiar de ECV prematura o factores de riesgo
importantes como la hiperlipemia familiar.
 Hay síntomas que indican ECV.
¿A quién hay que calcular el Riesgo Vascular?
V TASK FORCE EUROPEO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
Perk J et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol.
2012;65(10):937.e1-e66

34. Prioridad decreciente…
Colesterol Total ≥ 320 mg/dl
LDL Colesterol ≥ 240 mg/dl
Presión Arterial ≥ 180/110 mm
Hg

35. Retinografía

36. Síndrome metabólico
Según la Federación Internacional
de Diabetes:
Obesidad central (PA >/= 94 cm en
hombres y 80 en mujeres + al
menos 2 de:
 TG >/= 150 mg/dl o en
tratamiento.
 HDL < de 40 mg/dl en hombres
o < de 50 en mujeres.
 HTA >/= 130/85 mmGh o en
tratamiento.
 GBA >/= 100 mg/dl o DM
diagnósticada.
Según la OMS  Resistencia a la insulina (Dm, IHC o GBA) + al menos 2 de:
 Índice cintura-cadera > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > de 30 Kg/m2.
 TG >/= 150 mg/dl o HDL < de 35 mg/dl en el varón o < de 40 en la mujer.
 PA >/= 140/90
 Microalbuminuria >/= 20 microg/minuto o cociente Alb/Creat >/= 30 mg/g.

37. Hipertensión arterial
El FRCV más prevalente… PAS y PAD son
FR independientes
Aumenta el riesgo de ECV, IC e HVI.
3 tomas (2 medidas separadas 2 minutos) separadas como mínimo 1 semana y como máximo 3
meses entre con promedio igual o superior a 140/90 mmHg. 1º en brazo dominante y, si PA
elevada, en los dos… eligiendo como ‘brazo control’ en de cifras más elevadas.
En pacientes con HTA severa (> o = 180 o > o = de 110) basta con una toma.
Con manómetro de mercurio, aneroide calibrado en los últimos 12 meses o automático de brazo
validado (2012 Canadian Hypertension Education Prpgram Recommentations)
Cribado oportunista!
Existen situaciones donde se
siguen escuchando ruidos hasta
los 0 mmHg (hipercinesias,
fiebre, embarazo, insuf.
Aórtica…)  Fase IV de Korotokff
para estimar PAD (no fase V).
PseodoHT  Maniobra de Osler (la arteria braquial no se
colapsa 30mmHg por encima de primer ruido de KorotKoff.

38. Clasificación de la HTA en las Guías JNC-VII y ESH/ESC’13
El riesgo CV comienza a partir de los
115/75 mmHg y se duplica con cada
incremento de 20 mmHg en la PAS y
con cada 10 mmHg en PAD
 La PAS aumenta progresivamente con la edad mientras que la PAD alcanza un máximo a
los 60 años en hombres y a los 70 en mujeres cayendo gradualmente después.
 Las complicaciones vasculares se asocian por igual a PAS y PAD… antes de los 50 años más
a PAD y a partir de los 50 años más con la PAS (presión de pulso > de 50-55 mmHg).
 Es más frecuente en hombres hasta los 50 años… a partir de esa edad ‘ganan’ las mujeres.
 Más en la raza negra.
 Más en las clases bajas de países desarrollados y en las altas en países en vías de
desarrollo

39. Indicaciones MAPA/AMPA:
 Sospecha de HTA DE BATA BLANCA (13%) o HTA ENMASCARADA (13%).
 Elevada VARIABILIDAD en consulta.
 Síntomas de HIPOTENSIÓN arterial (por tratamiento anti-HTA).
 EMABARAZADAS con PA elevada o sospecha de preeclampsia.
 HTA RESISTENTE.
… y específicamente MAPA:
 Discordancia manifiesta entre valores en consulta y en domicilio.
 Identificación de patrón dipping.
 Sospecha de HTA nocturna (SAOS, DM, ERC…).
 Evaluación de la variabilidad de la PA.
Obligatorio según la NICE’11

40. Diagnóstico (NICE’11)

41. Subformas de Hipertensión Arterial
… que constituyen un riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular
 Dipper (>10%)… Dipper extremo
(>20%)  Presencia de enfermedad
vascular?
 Non-dipper (<10%)  >RCV
 Riser o dipper inverso (<0% o elvación
nocturna)  >RCV
40-60% de
hipertensos
Cronoterapia!

42. Hipertensión esencial
(90-95%)
Agregación familiar (desorden poligénico que
condiciona un 40% las cifras de PA)
Factores ambientales: Sedentarismo y obesidad,
elevada ingesta de grasas saturadas, elevado consumo
de sal, estrés, alcohol…
Aumento de las resistencias
periféricas
Hipertensión secundaria
La + frecuente
Incluye la displasia fibromuscular
como 2ª causa + frecuente de HTA 2ª
(mujeres < 30 años)
ACHO (principal causa de HTA 2ª en AP)

43. Pruebas complementarias en caso de HTA
 Analítica:
– Hemograma y BQ con glucemia,
creatinina, acido urico, perfil lipídico +/-
iones (Na+, K+, Ca++).
– TSH (si obesidad, dislipemia o sospecha
de HTA secundaria).
– Microalbuminuria o Alb/Creat.
– Sistemático de orina.
• ECG y Rx de tórax.
… y buscando daño orgánico
asintomático!
 Presión de pulso (en ancianos) >/= 60
mmHg.
 HVI en ECG.
 ITB < 0,9
 FG estimado entre 30-60
ml/min/1,73m2 mediante fórmula
CKD
 Microalbuminuria (30-300 mg/24h) o
cociente Alb/Creat (30-300 mg/g o
3,4-34 mg/nmol) preferentemente en
muestra de orina matutina
+ FONDO DE OJO en HTA de difícil control o
resistente

44. Clasificación Keith-Wagener-Barker
para la Retinopatía Hipertensiva Crónica
Relación A/V ½ sin espasmos…
aumento de la línea amarilla con
depresión venosa débil.
I
Relación A/V 1/3 con espasmo focal
y línea amarilla ancha en “hilo de
cobre” con la columna sanguínea
central no visible + Signo de cruze
(depresión venosa intensa y
deflexión venosa)
II
Relacion A/V ¼ con espasmo focal en
“hilo de plata” (línea blanca ancha) con
hemorragias y exudados + Signo de
cruze AV (desviación en ángulo recto y
dilatación venosa distal).
Edema de papila con
hemorragias y exudados y visión
de las arterias como cordones
fibrosos.
III
IV
Signos oftalmoscópicos de Hipertensión Arterial

45. Estadios de enfermedad renal crónica
Albuminuria

46. El objetivo no son las cifras de PA sino reducir el RCV global del paciente…
También en ancianos < de 80 años con MEG,
comorbilidades o que no toleren el tratamiento.

47. Objetivos terapéuticos de PA en DM
2012 2013

48. RCV bajo // RCV bajo-moderado // RCV moderado // RCV moderado alto // RCV alto // RCV alto-muy alto // RCV muy alto
NICE’11: Tratamiento farmacológico si PA ≥160/100 mm Hg (>150/95 mm Hg en las medidas ambulatorias) o >140/90 mm Hg (>135/85 mm
Hg en las determinaciones ambulatorias) y, además: afectación de órganos diana, enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad
renal, diabetes o un riesgo cardiovascular alto  Objetivo <140/90 mm Hg en los pacientes menores de 80 años, <150/90 mm Hg en los
mayores de 80 y 135/85 mm Hg en aquéllos con discrepancias de más de 20/10 mm Hg entre las distintas mediciones.

49. El tratamiento de THTA leve (hasta
149/99 mmHg) en personas sanas
no ha demostrado disminuir
morbilidad ni mortalidad.
Cochrane’12

50. Manejo de la HTA
… y PAI RV 2010

51. Tratamiento no farmacológico
Más efecto sobre el RCV global
que sobre las cifras de PA

52. Impacto de los cambios en el estilo de vida

53. Tratamiento farmacológico
Sociedad Europea de Hipertensión
y Cardiología
Sociedad Española de HTA Guía NICE
IECA o ARA II
Antagonista del calcio
o diuréticos similares
a tiazidas
Ofrecer a los pacientes de 80 o mas años los
mismos antihipertensivos que a los de 55–80
anos, considerando sus comorbilidades.
Como diurético similar a tiazida mejor
clortalidona (12.5–25.0 mg una vez al día) o
indapamida (1.5 mg liberación retardada o
2.5 mg una vez al dia) que hidroclorotiazida.

54. En HTA sistólica aislada en ancianos 
diuréticos y/o calcio antagonistas
Hipertensión REFRACTARIA o RESISTENTE
(10%) sin control a pesar de un adecuado
estilo de vida + 3 fármacos
antihipertensivos a dosis adecuadas (uno
de ellos un diurético)  Añadir
antagonista de los receptores de
mineralocorticoides (espironolactona o
esplerona), un alfa 1 bloqueante
(doxazosina) o aumentar dosis del
diurético.

55. ¿IECAs o ARA II?
La evidencia de la eficacia
antihipertensiva de los ARAII es
inferior a la de los IECA, ya que
éstos han mostrado resultados
positivos sobre la morbimortalidad
cardiovascular en estudios frente a
placebo, mientras que los ARA II
no.

56. … uno que me permita una dosis al día… que tenga indicación también en
caso de insuficiencia cardiaca, tras un infarto agudo de miocardio y en
nefropatía diabética…
LISINOPRIL (5-40mg/24h)… en ICC y nefropatía
diabética hasta 20mg/24h… tras IAM hasta 10
mg/24h
RAMIPRIL (2,5-10 mg/24h… en una o dos tomas)…
en nefropatía DIABÉTICA HASTA 5 MG/24H)… tras IAM
2,5 mg/24h
Si intolerancia a IECAs  LOSARTAN (50-100mg/24h)

59. Hipertensión MALIGNA o ACELERADA
… es una emergencia hipertensiva
definida por la presencia de daño
isquémico en la retina, riñón, corazón
o cerebro
Desde el punto de vista de AP: Arteritis
necrosante con degeneración fibrinoideCon o sin EDEMA DE PAPILA
En la analítica puede existir anemia
hemolítica microangiopática o
signos de coagulación intravascular
¡Es REVERSIBLE!

60.  Algunas URGENCIAS HIPERTENSIVAS sin
respuesta a tratamiento.
 Todas las EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.
 Sospecha de HTA secundaria no farmacológica.
 HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creat > 2 mg/dl) u
otras alteraciones de la función renal (hematuria,
proteinuria > 0,5 g/día).
 HTA refractaria o resistente confirmada (descartando
previamente efecto ‘bata blanca’) tras 6 meses de
tratamiento.
 HTA durante el embarazo.
 Sospecha de HTA de “bata blanca” no confirmada por MAPA.
 HTA asociada a DM con creat > 1,3 mg/dl o proteinuria > 0,5
gr/día.
Criterios de DERIVACIÓN
CONSULTA
NICE’11

61. Seguimiento…
1º cada 2-4 semanas tras iniciar
tratamiento farmacológico y hasta
alcanzar objetivo.
2º Revisar a los 3-6 meses
En pacientes estables
cada 6-12 meses… si
alto RCV a los 3 meses
 ANALÍTICA anual con proteinuria/microalbuminuria, perfil lipídico, glucemia, ac. úrico,
creatinina y sodio-potasio (también a los 15-30 días de iniciar IECAs o ARA II).
 ECG / 2 años.

62. DISLIPEMIAS
Es el factor de riesgo más prevalente (afecta al 50% de la población española)
pero el menos conocido (solo el 50% lo saben) y el menos tratado (solo el 41,7% de los que
los saben están en tratamiento) y el menos controlado (solo el 52,9% de los tratados están
controlados)
El estudio Framinghan demostró una relación lineal
entre nivel de CT y riesgo de cardiopatía isquémica en
pacientes entre 35 y 64 años.
El LDL y el HDL, el cociente CT/HDL (> de 5 en H y de
4,5 en M) y el cociente LDL/HDL (> de 3,5 en H y 3 en
M) son mejores indicadores de riesgo que el CT… el
HDL es un potente predictor independiente de riesgo
coronario con efecto protector si >/= 60 mg/dl.
La apolipoproteina B parece mejor predictora
de episodios cardiovasculares que el LDL y no
necesita ayuna para su determinación.
Los TG también son factor de riesgo
coronario independiente.

63. Dislipemias
Existe una relación lineal entre los niveles de COLESTEROL TOTAL
y la incidencia de cardiopatía isquémica en pacientes entre los 35
y los 64 años.
Estudio Framingham
Los TG entre 200 y 1000 mg/dl aumentan el RCV, especialmente si se acompaña de hipercolesterolemia… por encima de
1000  Riesgo de pancreatitis!
Una tercera determinación si las
diferencias > del 25% para
colesterol o > del 65% para TG
LDL = CT – (HDL + TG (<400) / 5)

64. Recomendaciones previas a la
extracción para control del colesterol
Cuestionado por Sidhu D et al. Fasting Time and Lipid Levels in a Community-Based Population A Cross-sectional Study. Arch
Intern Med. Published online November 12, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.3708?
¿Por qué no los TG?
• Lo más frecuente es la
hipercolesterolemia pura.
• Los TG presentan una gran
variabilidad biológica, su
elevación puede ser secundaria a
muchos procesos y precisan de
mayor ayuno.
 Media aritmética para la toma de decisiones!
Cautela en el embarazo!
Resultados representativos solo 3
meses posparto o 3 meses tras la
suspensión de la lactancia

65. Dislipemias primarias

67. Dislipemias secundarias

68. Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de
Aterosclerosis (EAS).
Desarrolladas con la colaboración especial de la Asociación Europea para la Prevención y Rehabilitación Cardiovascular.
Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

69. Indicaciones tratamiento farmacológico
(PAI Riesgo Vascular’10)
 Pacientes en prevención secundaria siempre (OT de LDL < 100 o 70 si es factible
en RCV muy alto o un descenso de un 30% sobre el nivel basal).
 Personas en prevención primaria con RV alto y cLDL ≥160 mg/dl, o con RV bajo
(próximo al 5%) y cLDL ≥190 mg/dl (o CT ≥300 mg/dl)… sobre todo si existen otros
FRV no incluidos en el cálculo del RV como obesidad o sedentarismo: Evidencias
inconsistentes!!!
 Pacientes con hipertrigliceridemia aislada sólo si dislipemias familiares
aterogénicas (hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia) o riesgo
de pancreatitis aguda (TG > 1000 mg/dl, antecedentes personales de pancreatitis).
Adapatación española de la Guía Europea para el manejo de la dislipemias
del Comité Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC)

70. ¿Prevención primaria?
Meta-análisis (11 estudios controlados con placebo del uso de estatinas en alrededor
de 65,000 pacientes de alto riesgo sin enfermedad cardiovascular)  Los niveles de
LDL fueron menores en los usuarios de estatinas que en los de placebo, pero no hubo
diferencia en la mortalidad por cualquier causa.
Kausik K. Ray, et al. Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention.Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031.
En otro estudio, los investigadores echaron un vistazo al estudio JUPITER, en el cual
reportaron que rosuvastatina disminuyó el riesgo cardiovascular en un 50% entre
pacientes sin enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia pero con niveles altos
de proteína C reactiva  Los investigadores consideran que el estudio
estuvo fallido (fue detenido prematuramente, faltaron datos sobre la mortalidad
cardiovascular, y más de la mitad de los investigadores tuvo lazos financieros con la
industria farmacéutica).
Michel de Lorgeril, et al. Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER Controversy. Arch Intern
Med. 2010;170(12):1032-1036.

71. 1.- Menos evidencia de sus beneficios clínicos: el estudio JUPITER (en el que se basó su
aprobación por la FDA… solo para prevención primaria) tiene problemas de validez
externa por su diseño, y se interrumpió antes de tiempo por lo que se sobrestima su
efecto con respecto a otras estatinas.
2.- Mayor evidencia de riesgos: en el JUPITER se registró una significativamente mayor
incidencia de nuevos casos de diabetes (26%) en el grupo tratado con rosuvastatina vs al
tratado con placebo confirmado por un reciente meta-analisis… y un riesgo
significativamente mayor de rabdomiolisis y elevación de la CPK. La segunda preocupación
gira en torno a los problemas renales. Actualmente, rosuvastatina es la única estatina que
se ha asociado a proteinuria y hematuria.
el triunfo del marketing sobre la evidencia…

72. … y si nos olvidamos de las cifras?
Guía ATP IV’13 de la ACC/AHA
… no se recomienda continuar tratando para alcanzar unas determinadas cifras objetivo de cLDL…
 Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida  Tratamiento de alta intensidad (si su
edad es <75 años) o de intensidad moderada (si >75 años).
 cLDL ≥190 mg/dL  Tratamiento de alta intensidad.
 Diabéticos entre 40-75 años con un cLDL entre 70-189 mg/dL y sin enfermedad cardiovascular
establecida  Tratamiento de intensidad moderada (y, posiblemente de alta intensidad si el
riesgo cardiovascular a 10 años es ≥7,5%).
 Pacientes sin una enfermedad cardiovascular establecida ni diabéticos con unos niveles de cLDL
entre 70-189 mg/dL y un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥7,5%  Tratamiento
moderado o intensivo con estatinas.
Aclaraciones: se define el tratamiento de alta intensidad con estatinas como sigue: atorvastatina (40-
80 mg) o rosuvastatina (20-40 mg). El de intensidad moderada incluye atorvastatina (10-20 mg)
rosuvastatina (5-10 mg) simvastatina (20-40 mg) pravastatina (40-80 mg) y otros. Salvo pocas
excepciones, se desaconseja utilizar otros hipolipemiantes distintos a las estatinas. El riesgo
cardiovascular a 10 años (que incluye los episodios coronarios y los ACV) se determina mediante las
calculadoras disponibles en las webs de la ACC y la AHA.

73. Hipolipemiantes
• Los de primera elección son las estatinas. Por su relación coste-
efectividad, la simvastatina (20-40 mg/día) debe ser la de elección, salvo
que existan otras razones justificadas.
• No se recomienda la asociación de dosis intensivas de estatinas con otros
hipolipemiantes para alcanzar los objetivos terapéuticos, dada la ausencia
de evidencias.
• En caso de no poder usar estatinas podrán utilizarse:
– Fibratos, si las estatinas están contraindicadas.
– Asociar resinas de intercambio iónico (grado A) o ezetimiba (grado D) y reducir
dosis de estatinas, en caso de intolerancia a las dosis requeridas.
• No se recomienda el uso de alimentos enriquecidos con fitoesteroles
porque aunque reducen el CT y el cLDL (grado A), no disminuyen la morbi-
mortalidad cardiovascular.
• Controles y ajustes de tratamiento cada 3 meses hasta obtener el OT
deseado.

74. Indicaciones de hipolipemiantes

75. Recomendaciones objetivos de
tratamiento para LDL

77. A la hora de elegir una estatina debemos…
Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para conseguir los objetivos de LDL partiendo del
LDL actual del paciente (tabla de Massana, calculadora de Calrivas o cálculo matemático).

78. A la hora de elegir una estatina debemos…
Conocer la potencia de las estatinas y tener en cuenta la susceptibilidad individual...

79. A la hora de elegir una estatina debemos…
Conocer los efectos secundarios y controlarlos… TRANSAMINASAS
 Riesgo muy bajo pero impredecible de lesión hepática grave (todas las
estatinas)  El control rutinario de las enzimas hepáticas (AST/ALT) no sirve
para predecirla pero se recomienda antes de iniciar tratamiento hipolipemiante
a las 8-12 semanas (si elevaciones de las transaminasas por encima de 3 veces
los limites superiores normales  Descender la dosis de estatina y si persistiera
la elevación valorar la suspensión)… después 1 determinación/año.
 La lovastatina se ha asociado con riesgo de miopatía asociada a fármacos.
 Se ha informado de posibles déficit cognitivos leves, confusión y de problemas
de memoria con el uso de estatinas.
 Es posible un aumento de glucemia en la sangre así como el aumento de los
niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c)… los beneficios (si están
correctamente indicadas) superan claramente estos riesgos.

80. A la hora de elegir una estatina debemos…
Conocer los efectos secundarios y controlarlos… CPK
FICHA TÉCNICA DE ESTATINAS: No es necesario realizar determinación de CPK antes de
iniciar el tratamiento con estatinas o fibratos en pacientes asintomáticos. Si está
indicado en (factores de riesgo de miopatía):
También si…
• Síntomas musculares inexplicables y en las que tienen alto riesgo de toxicidad
muscular (ancianos, disfunción hepática o ante combinaciones de fármacos
potencialmente miotóxicas, dosis elevadas de estatinas).
• Concentraciones de CK elevadas (>5 x LSN), deberá realizarse una prueba
confirmatoria a los 5 - 7 días. Si la CPK es >5 veces el limite superior normal, se
recomienda no iniciar tratamiento con estatinas.
• Aparición de síntomas musculares, debe medirse la CPK, en caso de valores de CPK
>10 veces el LSN sin otras causa posible (5 veces en la guía europea de lípidos 2011),
se debe interrumpir el tratamiento con estatinas y/o fibratos… No es necesaria
determinación sistemática de CPK!

82. SCORE
< 5%
SCORE
> 5%
… y CT < 200
70 o reducción > 50%
115

83. Criterios de derivación
• Sospecha de hiperlipidemia primaria, familiar o esporádica, con
determinaciones analíticas especializadas para su diagnostico.
– Colesterol total > 400 mg dl
– cLDL > 260 mg dl
– cHDL < 25 mg/d1
– Triglicéridos >1000 mg/d1 (una vez descartadas causas secundarias).
• Escasa respuesta a tratamiento adecuado con buena
cumplimentación/Necesidad de añadir un tercer fármaco para control
de la dislipemia.
• Efectos secundarios/intolerancia al tratamiento no controlables en AP.
• Mal control de dislipemia asociada a insuficiencia renal grave,
hepatopatía crónica grave, tratamientos inmunodepresores o embarazo

84. La Food and Drug Administration (FDA) desaconseja el uso de ácido acetilsalicílico (AAS)
en la prevención primaria cardiovascular por un balance riesgo/beneficio desfavorable
(incluso en diabéticos)… la American Heart Association recomienda su uso en pacientes
de alto riesgo… la American Diabetes Association apuesta por la antiagregación a bajas
dosis (75-162 mg/día) en pacientes diabéticos con un riesgo a 10 años ≥10% y sin riesgo
de hemorragia, descartándola en los de bajo riesgo y manteniéndola como una opción
en los de riesgo intermedio (criterio compartido por la American Academy of Family
Physicians).

85. CONSEJO DIETÉTICO BREVE
Si sobrepeso/obesidad: “me preocupa que su peso esté
afectando a su salud”
 Pactar 1-2 cambios en hábitos dietéticos.
 Prescripción de ejercicio físico.
 Encuesta/diario dietético (tipo de alimento, distribución
horaria, lugar y características de las comidas e ingesta
de líquidos) o encuesta de adhesión a dieta
mediterránea.
 Hoja de consejos básicos + Las 10 reglas de oro + Trucos
para un menú saludable.
 Consejo 1 vez al año y registrar!

86. Cuestionariodeadhesiónaladietamediterránea

87. Cálculo del gasto energético
1. Calcular IMC: Peso/(Talla)2
2. Determinar peso ideal: 25 (IMC ideal) x (Talla)2
3. Determinar gasto energético/día: GEB + Actividad física.

88. Intervención breve contra el tabaco (30 minutos/4 sesiones): Valorar dependencia
De 5 a 6 puntos: Depemdencia alta; 3-4: Dependencia mederada; 0-
2: Dependencia baja
Test de Fagerströn

89. Averiguar… a todas las personas > de 10 años al
menos una vez al año
Aconsejar (3-5 minutos en cada contacto) + Apreciar disposición al cambio + Ayudar al
paciente a dejar de fumar + Acordar seguimiento

90. Tratamiento farmacológico: TSN
Si alta dependencia:
 Fumadores de 20 cigarrillos o más.
 Primer cigarrillo antes de la media
hora de levantarse.
 Recaídas previas con abstinencia
grave.
 Fagerströn mayor o igual de 7.
Reducción hasta dejarlo (RHD): Con chicles de nicotina (de 4mg si mas de
20 cigarrillos o alto grado de dependencia).
3 etapas:
 Elección del día R (de inicio de reducción) 2-4 cigarrillos = 1 chicle.
 Elección del día H50 (de reducción al 50%): A las 4-8 semanas en función del
grado de dependencia y número de cigarrillos inicial 1-2 cigarrillos = 1 chicle.
 Elección del día D (de dejarlo): Entre 2-4 meses después del día H50.

91. Terapia no nicotínica: Bupropión
Mimetiza efectos de la nicotina… Puede asociarse a TSN con aumento
de éxito.
2 semanas antes del día D: 150mg/24h y 7 días después 150/12h
(última toma 4h antes de acostarseInsomnio).
Terapia no nicotínica: Tartrato de vareniciclina
 Efecto agonista  Evita abstinencia en la cesación.
 Efecto antagonista  Evita placer en las recaídas.
0,5mg/24h 3 días 0,5/12h 4 días (dosis max. en IR) y 1mg/12h las 12-
24 semanas de tratamiento (también en ancianos).
No usar con TSN!