Incidencia complicaciones bnp guiados con us

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS
NERVIOSOS PERIFERICOS GUIADOS POR
ULTRASONIDOS

JORNADA DE ECOGRAFIA EN ANESTESIOLOGIA Y DOLOR Dr. Carlos Baeza Gil
Hospital FREMAP
22 de Marzo de 2013

COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFERICOS GUIADOS POR ULTRASONIDOS

Expectativas diferenciales de US:

EFICACIA Visualización de la anatomía
Localización Aguja –Punta-
Ver difusión A.L.

EVIDENCIA RECOMENDACION
Acortan TPO DE COMIENZO DEL BLOQUEO Ib A

Mejoran la CALIDAD DEL BLOQUEO Ib A
-Sobre todo en MMII-

No mejoran la DURACION DEL BLOQUEO Ib A
-Pocos estudios-

Acortan TPO REALIZACION BLOQUEO

Liu SS. Evidence Basis for Ultrasound-Guided Block Characteristics. Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 26-35
Colin JL. Evidence basis for the use of ultrasound for upper-extremity blocks. Reg Anesth Pain Med 2010;S1;10-15
Salinas FV.Ultrasound and review of evidence for lower extremity peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med 2010; S1;16-25
Antonakakis JG. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia for Peripherical Nerve Blocks: An Evidence-Based Outcome Review. Anesthesiology Clin 2011


Niveles de complicaciones:
SEGURIDAD
 LESIONES NERVIOS PERIFERICOS

 TOXICIDAD SISTÉMICA POR A.L. (TSAL)

 PARALISIS HEMIDIAFRAGMATICA (PHD)

 NEUMOTORAX

 EFECTOS INDIRECTOS US Sobre Seguridad

Se evalúan:
22 RTCs (1863 pac) que comparan US (solo ó con ENP) vs otras
técnicas de localización en términos de seguridad
4 series de casos (15.145 pac)

Neal JM. Ultrasound-Guided regional Anesthesia and Patient Safety: An Evidence Based Analysis.Reg Anesth Pain Med
2010; S1; 59-67

INYECCION INTRANEURAL
ACCIDENTAL Y SINTOMAS
NEUROLOGICOS
POSTOPERATORIOS


CONTACTO AGUJA-NERVIO

• El ENP tiene baja sensibilidad para detectar contacto aguja-nervio:
 En Bl. Axilar, US evaluó la sensibilidad de “parestesias” en un 38% y el ENP en 75%
 En Bl. SC, respuesta a ≤0,2mA puede indicar situación intraneural de la aguja y a 0,2-0,5
podría no descartar situación intraneural

• Los US son un herramienta sensible para demostrar inyección intraneural
 En animales- se observó “expansión” del N con 1 ml, con cambios histológicos, pero
sin lesión N
 En Bl. Axilar en humanos no se evidenció lesión N tras “expansión” N con 2-3 ml AL.

US ES INDICADOR MAS SENSIBLE DE CONTACTO AGUJA-NERVIO QUE OTROS
MÉTODOS, PERO SE DESCONOCE SI ESTO CONDUCE A UNA REDUCCIÓN DE LESIÓN
NERVIOSA

Neal JM. Ultrasound-Guided regional Anesthesia and Patient Safety: An Evidence Based Analysis.Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 59-67


PARESTESIAS-LESION NEUROLOGICA
De 22 RCTs: 2- Diferencia Significativa Incidencia PARESTESIAS
-26% (US Infracl.) vs 40% (Transart. Axilar) -220 pac-
-5% (US Interec.) vs 25% (Ref. Superficie) -40 pac-
20- No Diferencia Significativa

De las Series de Casos: No diferencia US/ENP. Incidencia de Parestesia no intencionada, deficit
neurológico temporal o tardío similar a otros metodos .
Auroy ,2002 ;Capdevilla, 2005 ;ó Barrington, 2009)

1.-La parestesia relacionada con el bloqueo no se redujo al comparar Bl. similares

2.-RTCs y Series de Casos no muestran lesiones neurológicas permanentes frecuente

3.-Se ha comunicado Lesión Nerviosa Periférica asociada, probablemente no relacionada, con US
( Reiss W. Reg Anesth Pain Med
2010)

De los RTC no es posible obtener evidencia, y
las Series de Casos proporcionan un nivel III de evidencia

Neal JM. Ultrasound-Guided regional Anesthesia and Patient Safety: An Evidence Based Analysis.Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 59-67

INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES DE LOS BNP GUIADOS POR ULTRASONIDOS

N= 14498: ( US + ENP: 9062; Ref Sup + ENP: 5436) En 2006-May 2008- Dic 2011

Lesion N > 1 año: Rara. Similar ambos grupos
TSAL: Ref Sup + ENP: 6/5436
US: 0/9062

(ENP/US%)

Orebaugh SL. Adverse Outcomes Associated with Nerve Stimulator-Guided and Ultrasound-Guided Peripherical Nerve Blocks by Supervised Trainees. RAPM Nov-Dic 2012

N= 12668 UGRA (8 años)

Incidencia de efectos adversos:
Sintomas Neurologicos POP > 5 dias: 1,8
> 6 meses 0,9‰
Convulsiones 0,08 ‰
Neumotorax 0‰
Puncion Venosa 0,6 ‰
Puncion Arterial 1,2 ‰
Parestesias 2‰

Sites BD. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with
12.668 ultrasound-guided nerve blocks. RAPM Sept-Oct 2012

Incidencia Sintomas Neurologicos POP con UGRA :
0,4‰ (0,08-1,1 ‰) Neal JM. RAPM 2010
0,14 ‰ Auroy Y Anesthesiology 2002 (43.946 pac. Sint N > 6 meses)

Incidencia TSAL:
0,8 -0,98 ‰ Auroy Y Anesthesiology 2002 (vs T no US);Barrington MJ RAPM 2009. ( n= 7156)
- no DS vs ENP
0/9062 (US) vs 6/5436 (no US): Orebaugh SL. RAPM 2009

ULTRASONIDOS FRENTE A OTROS METODOS DE LOCALIZACION

“Guía Ecográfica para el Bloqueo Nervioso Periférico”
Walker KJ. Et al. Biblioteca Cochrane Plus 2009; 4;

US (sola o combinada) vs otros métodos
18 RTCs con 1344 pacientes
Resultados Principales:
 Tasa de éxito similares a ENP (72-98,8% vs 58-93,1%)

 Complicaciones graves mínimas en todos

 US redujo la incidencia de Punción Vascular o Hematomas.

 US mejoró la Calidad del Bl. sensitivo en 6 RTCs y del Bl. motor en 4

 El Tiempo de Comienzo del bloqueo mejoro en 6 de 10 que lo miden (X:4 a 14’)

 US disminuyo Volumen Total de AL: lo miden 2 estudios sin alterar tasa éxitos

 US redujo el Tiempo Realización bloqueo en 5 de10 que lo evalúan (X:1,5 a 4,8’)

 US redujeron en 5 RTCs el Nº de intentos/punciones /inserciones de aguja.

 No diferencias en malestar paciente en 5 de 6 RTCs que lo miden

 No diferencias en duración y no hubo efectos adversos asociados a US

Walker KJ. et al. Biblioteca Cochrane Plus 2009; 4; CD006459

13 estudios(946 pac)

Los bloqueo realizados con US, frente a los guiados con ENP presentaron:

-Mayor probabilidad de éxito. -RR para fallo 0,41 (0,26-0,66)

-Menor tiempo de realización media de 1 min (0,4-1,7 min)

-Mas rápido comienzo -29% mas corto (45-12%)

-Mayor duración de bloqueo –media 25% mas largo (12-38%)

-Disminuyeron el riesgo de punción vascular durante la realización del
bloqueo -RR 0,16 (0,05-0,47)

-Otras variables estudiadas, favorables a US , pero datos escasos :
Volumen AL; nº pasos de aguja; tasa de bloqueos al 1º
intento; tolerancia torniquete, satisfacción.

Abrahams MS,. Br J Anesth 102 (3): 408-17 ;2009

INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES DE LOS BNP GUIADOS POR ULTRASONIDOS

N= 257 Prospectivo. 4-6 sem postop. VIDEO. BIE BSC
Incidencia Inyeccion Intraneural: 42/257 (17%)
Complicaciones Neurologicas Postop 0/257

Liu SS. Incidence of unintentional intraneural injection and postoperative neurological complications with ultraound-
guided interescalene and supraclavicular nerve blocks. Anaesthesia Dic 2011

N= 325 Prospectivo. Dif. Circunferencial. VIDEO. B. Subglúteo
Incidencia Inyeccion Intraneural: 46/325 (16,3%)
Complicaciones Neurologicas Postop 0/325
Comienzo bloq S y M mas rapido si inyeccion IN. Duracion similar

Hara K. Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerve
block. RAPM Jun 2012

Incidencia Inyeccion Intraneural Otras Tecnicas:

-Parestesias: 81% Bigeleisen PE Anesthesiology 2006
-ENP: 30-94% Sala-Blanch X. BrJAnaesth 2009. Sala-Blanch X. Anesthesiology 2011
-Ref Superf: 85%

US como guia para BNP:
. Puede ayudar a disminuir incidencia Inyeccion Intraneural.
. No puede evitar del todo la Inyeccion Intraneural
. Al detectar Inyeccion Intraneural, solo pequeño vol. AL fue inyectada IN

Limitaciones del estudio:
-Dificultades visualizacion Ag-N. Artefactos.
-Definicion Inyecc. Intraneural arbitraria (engrosamiento seccion N).
Posible infraestimacion IIN
-A pesar de imagen clara de N y aguja, no siempre fue posible ENP para
confirmar relacion N-Ag
-La Int corriente media minima cuando aguja proxima a N fue 0,5mA, con
la que otros innvestigadoeres encuentran alta incidencdia de IIN

Hara K. Incidence and effects of unintentional intraneural injection during ultrasound-guided subgluteal sciatic nerve
block. RAPM Jun 2012

ENDONEURO
PERINEURO,. Poco distensible. Baja compliance. Inyecc. requiere alta Pr.
EPINEURO: Alta compliance, Expansible. Inyeccion requiera poca Pr
E. INTERFASCICULAR
E. PERIFERICO,
PARANEURO, ADVENTICIA, VAINA de DESLIZAMIENTO, MESONEURO
Proteccion
Deslizamiento
Conduccion AL.
Gadsden J Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Cl. 2010;48-4;107-115
Sala-Blanch X. A Practical Review of Perineural vs Intraneural Injections: A call for standard nomenclature. Int Anesthesiol Clin 2011
Choquet O. Where should the tip of the needle be located in ultrasound.-guided peripherical nerve blocks? Curr Opin Anesthesiol 2012

A pesar de mejor visualizacion de N y aguja. Permanece en debate:
- Localizacion correcta pta Aguja
- Relacion funcional y anatomica entre: Pta Aguja – Difusion AL –Ultraestructural N.

ENDONEURO: rodea axon – cel. Schwann, que se agrupan en FASCICULOS
PERINEURO: rodea fasciculos, capa densa conectiva, con vasos, poco distensible. Baja
compliance. Rompible, No distensible. Inyeccion requiere alta Pr.
EPINEURO: Alta compliance, Expansible. Inyeccion requiera poca Pr
E. INTERFASCICULAR
E. PERIFERICO, delimita el N. Proteccion

PARANEURO o ADVENTICIA: vaina de deslizamiento, mesoneuro: (Vloka JD. AA 1997;Franco
CD RAPM 2008). Llena el espacio virtual entre N y tej adyacentes, contiene vasos y uniones
neurovasculares. Permite cierto deslizamiento, proteje y puede permitir la difusion
longitudinal de AL. Proteccion
En N Popliteo y Plexo Axilar se ha descrito una vaina continua que rodea sus N Deslizamiento
principales y vasos. «Vaina neurovascular» Conduccion AL.
La lesion de la adventicia conduce desde fibrosis hasta fusion con el epineuro

US de N periferico: patron hipoecoico de los fasciculos, rodeado de estroma
hiperecoico. Solo visibles 1/3 de los fasciculos. Las capas no se distinguen


INYECCION INTRANEURAL Y LESION NERVIOSA PERIFERICA

En Bl Axilares con USsugieren que lase evidenciaron 72 inyecciones intraneurales (“hinchazón” la
Recientes informes y 2-3 ml de AL colocación de la aguja intraneural –pero extrafascicular- y del
N), con parestesias en 66 ocasiones y conduce a lesión N clínicamente meses
inyección de AL, no necesariamente 0 con déficit neurológico a los 6 detectable:
Estos estudios sugieren: (Bigeleisen PE. Anesthesiology 2006)

En Bl Popliteos de 24 pacientes con US y ENP , hasta respuesta motora a 0,2-0,5 mA ó situación
intraneural. El 83% solo da respuesta motora si la aguja esta dentro del N, el 17% restante no da
 La violaciónadelmA incluso cony la inyección dentro del N, no siempre
respuesta motora ni 1,5 epineuro aguja intraneural
conduce a lesión nerviosa. (Robards C. Anesth Analg 2009)

La calidad de Bl Popliteo dependía de colocacion de la aguja. Inyeccion intra-epineural, condujo a mas
 Muchos bloqueos yde la era pre-US fueron inyecciones
rápido comienzo del bl. motor sensitivo.
(Sala-Blanch X. Br J Anesth 2009)
intraneurales no reconocidas.
Bl. Popliteo , 16 inyecciones con criterio de imágenes (TAC) de –intraepineural.
 Objetivo: Inyeccion perineural. (N. Popliteo; Pl Braquial periferico)
No se evidencio Lesion Neurologica Clinica ni Electromiografica.
(Sala-Blanch X. anesthesiology 2011)

 Evitar Inyeccion side casos, sin violar perineuroo ENP indicadores
En BIE con US en cadaveres: aguja adyacente a raiz, tinta (0,1-0,2ml). Se halla:
Tinta sup-epineural en la mitad
signos US, clinicos ni lesion axonal. de
inyeccion intraneural (Orebaugh SL. Reg Anesth Pain Med 2010

En Bl. Popliteo (n=52) , US vs ENP en inyeccion unica Signos US de iny. intraepineural en 73% con
ENP y en 100% con US.
(Sala-Blanch X. Anesth Analg 2012)

N= 52 M 1,5% 20 ml. US vs ENP 0,5 mA Inyeccion unica en division N Popliteo
RSULTADOS; A los 30’ .-Ambos grupos 100% Bloqueo completo (cir sin suplement)
A los 15’.- Bl.Sensorial completo US (80%) vs ENP (4%)
Bl. Motor completo US (60%) vs ENP (8%)
Signos US inyecc Intraneural: gr US 100% vs gr EMP 73%
Sala-Blach X. Ultrasound guided popliteal sciatic block with a single injection at the sciatic division results in faster block onset than the classical
nerve stimulator, Technique. Anesth Analg 2012

N=17 BN Popliteo ENP Control: Clinico, Imagen, Electrofisiologico
ENP 0,3-0,5 mA M 1.25% 20 ml + contrste
Criterios inyecc .Intraneural : 94% de inyecciones
US: de aumento area N: 45%
TAC: separacion entre fasciculos: 70%. Aire dentro de N: 29%, Contraste en la
bifurcacion: 65%, capas contraste concentricas: 100%
Ninguna indicacion clinica o electrofisiologica de lesion N.

Sala-Blanch X. No clinical or electorphisiologic evidence of nerve injury after injection during sciatic popliteal block. Anesthesiology
2011

INYECCION A BAJA PRESION A NIVEL N POPLITEO PUEDE NO
RESULTAR EN LESION CLINICA O SUBCLINICA.

LIMITACIONES:

• Escaso nº pacientes
• Estudios animales: lesion nerviosa por el trauma de aguja (Selander D AAS 1977, RiceAS BJA 1992).
• Otros estudios animales no evidencian lesion N tras inyecc intraneural, pero no
valoran parestesias, disestesia o dolor, (Kapur E, AAS 2007) La mayoria de estos sintomas
ocurren sin alt electrofiosiologicas (Borgeat Anesthesiology 2001)

• La frecuencia de lesion N subclinica en adultos tras B N femoral fue del 24 % a 4
sem, con criterios clinicos o electrofisiologicos. Todos recuperados a las 6 meses
(Selander D AAS 1977,
Swenson J,D. Anesthesiology 2012

 PUNCION INTRANEURAL INNECESARIA Y PELIGROSA
 INYECCION SUBEPINEURAL EN BN POPLITEO INADVERTIDA ES FRECUENTE
 LA COMBINACION DE US + ENP (no <0,3 mA) +NO RESISTENCIA A LA
INYECCION. PUEDE DESCENDER EL RIESGO DE INYECCION INTRAFASCICULAR.
Sala-Blanch X. No clinical or electorphisiologic evidence of nerve injury after injection during sciatic popliteal block. Anesthesiology 2011

LA INYECCION INTRANEURAL:

• Ocurre frecuentemente (Liu SS. Anesthesia 2011)
• En animales (cerdos) produjo inflamacion en N, periferiocs expuestos sin
lesion N residual (Lupu CM RAPM 2010)
• Se ha informado de neuropatia permanente tras inyeccion intraneural a
alta Pr en perros, bajo visison directa. (Kapur E, AAS 2007); Hadzic A. RAPM 2004)
• Se informo de neuropatia postoperatoria tras inyeccion de AL intraneural
no intencionada en BIE (Cohen JM. RAPM 2010)


SIGNOS US DE INYECCION INTRANEURAL:

 Visualizacion de la Aguja bajo Epineuro
 Aumento del diametro de N ≥ 15%
 Separacion de los fasciculos o grupos de fasciculos
 Difusion del AL en Epineuro a distal o proximal

SIGNOS CLINICOS DE INYECCION INTRANEURAL: Dolor, Parestesia, Disestesia. Pr. a inyeccion.

SIGNOS ENP DE INYECCION INTRANEURAL: Respuesta motora/sensitiva a I< 0,2-0,5 mA

Muy rara Infrecuente Frecuente Frecuente
Frecuente (salvo Frecuente (salvo Ocasional Ocasional
premedicacion) premedicacion)
Frec. <0,2-0,3 mA Frec. <1mA Puede estar Puede estar
ausente incluso a ausente incluso a
>1,5mA >1,5mA
Alta inicio. Normal Normal. Normal.
A cont baja Puede ir Constante Constante
(rotura perineuro) aumentando
Dolor/Parestesia Parestesia, Asintomatico Asintomatico
entumecimiento,
frio, calor
Rapido Rapido Normal Lento
Incompleto/Fallo

Alto Alto Muy bajo No riesgo
Gadsden J. Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Clin 2010
Sala-Blanch X. A Parctical Review of Perineural vs Intraneural Injections; A call for Standart Nomenclature. Int Anesth Cl 2011



 La incidencia de Neuropatía tras BNP varia según localización: 0,03% supraclavicular
0,3% femoral
3% interescalénico

BIE vs BSC: (N=1169) Neuropatia:BIE: 0,9%: BSC 0%. Def. Neurol. permanente: 0%
Liu SS. Anesth Analg 2010:

Ratio seccional entre tejido neural fascículo /epineuro:

- N. Ciático en espacio Poplíteo tiene mas tejido no neural que fascículos en su sección.
Relativa baja incidencia de neuropatía post BNP. (Moayeri N Anesthesiology 2009)

- Plexo braquial a nivel de troncos, alta relación tej. neural/tej. conectivo, ratio 1/1. Mas
alta tasa de neuropatía en BlE. (Liu SS Anesth Analg 2009)

Al alejarse el Pl. Braquial del neuroeje, la ratio tej. neural /tej. conectivo tiende a
disminuir. Debajo de clavícula, ratio 1:2. (Moayeri N Anesthesiology 2008)

 Mecanismo lesión Nerviosa multifactorial

Gadsden J Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth
Cl. 2010;48-4;107-115


Mecanismos Etiologicos de Lesion Nerviosa Perioperatoria

ANESTESICOS: Trauma directo con Aguja o Cateter
Perforacion directa del N. Lesion Fasciculo y/o Perineuro
Compresion por el AL inyectado
Edema y/o Hematoma del N.
Toxicidad directa de AL/coadyuvantes
Descenso Flujo Sanguineo Nervioso
Tamaño y tipo Aguja
Posicion inapropiada

PACIENTE Diabetes Mellitus, Neuropatia Cubital, STC, Neuropatia periferica,
Quimioterapia, Enf Vascular, Esclerosis Multiple, Edad,
Compresion Raiz N proximal, Estenosis canal Medular

QUIRURGICOS Torniquete: presion y duracion, contusion, estiramiento, corte
Compresion por vendajes o escayolas
Posicion inapropiada: extrema abduccion y rot externa en MS

OTROS Inflamatorio-inmune

Barrington MJ. Current Opinion in Anesthesiology 2011

MECANISMOS DE LESION NERVIOSA TRAS INYECCION INTRANEURAL

TRAUMA POR LA AGUJA:

Informacion contradictoria: Inyeccion IN puede no dar lesion; puncion con canula V o de EMGpueden
dejar lesion neurologica.

Cambios celulares que acompañan al trauma por aguja: alteraciones de los canales de
membrana, activacion de la señal de transduccion, produccion neuropeptidos, aumento excitabilidad
asta dorsal.

La insercion aguja e inyeccion conduce a inflamacion intraneural en animales, pero se descomoce
consecuencias neurologicas en humanos.

Agujas pequeñas (24G) dan menos lesion N que grandes (19G)
Agujas bisel agudo (12-15º) pueden puncionar fasciculo mas que las de bisel corto (45º).
Comparando Ag 30º vs las de 15º en N. Ciatico de cadaver, de 134 fasciculos que
estuvieron en contacto con aguja solo 4 fueron dañados y todos con el bisel agudo. Esto sugiere que la
Ag encuentra mas facil epineuro y desplaza los fasciculos. .(Sala-Blanch X. RAPM 2009)
Ag grandes es menos probable que puncionen fasciculos, pero causan mayor grado de
inflamacion y lesion vs Ag afiladas y orientadas con bisel en igual direccion que fibras.
Gadsden. Int Anesth Clin 2010

MECANISMOS DE LESION NERVIOSA TRAS INYECCION INTRANEURAL

TOXICIDAD POR AL Y ADITIVOS

Todos los AL potencialmente neurotóxicos. Mecanismos toxicidad propuestos: Aumento
concentracion Calcio intracelular. Alteracion funcion mitocondrial. Interferencias con
fosfolipidos de membrana. Apotosis celular.

Perineuro y endotelio vacular sirven de barrera que protege al fasciculo. Pero
Los AL en epineuro pueden causar alteraciones de la permeabilidad perineural y edema
fascicular, con compresion del fasciculo y reduccion de FS neural. Efecto dosis-dependiente.

El daño histologico es mayor si el AL esta intrafascicular vs extraneural, aunque otros
estudios han mostrado que R0,75% epineural no tuvo efecto sobre recuperacion funcional

AL ESTER dan mayor grado de lesion que AMIDAS

AL pueden descender FS neural Lido 2% reduce FSN en ciatico de rata 20-40%
EPINEFRINA a 5-10 mcg/ml reduce FSN 20-35% respectivamente. A conc 2,5% aumenta FSN
20% (a bajas conc predomina efecto beta adrenergico)
La combinacion LIDO 2% y Epinef 5mcg/ml es aditivo a reduce SN 90%
La significacion clinica de esta reduccion es deconodidda
Gadsden. Int Anesth Clin 2010

LESION NERVIOSA. ¿Qué HACER?

Localizacion
Severidad
Neuropatia subyac.
Perd.Axon/Desmiel.

Borgeat A. Assessment and Treatment of Postblock Neurologic Ingury. Anesthesiology Clin 2011


NEUROAPRAXIA: Agresion moderada. Axones tel conectivo intactos.
Desmielinizacion foal. Reversible en semanas-meses-
AXONOTMESIS: Interrupcion axonal, tej. conectivo conservado.
Regeneracion 2-3mm/d. Recuperacion favorable., no siempre
completa.
NEUROTMESIS: Interrupcion fascicular completa, axonal y de tej conectivo. Requiere
reparacion quirurgica.. Recuperacion pobre incluso reparado.
Grlm lesiones mixtas . Mezcla delos tres

Gadsden J. Intranueral Injection and peripherical nerve injury, Int Anesthesiology Cli 2010


AGUJA + ENP 0,5 mA 0,1 msec, 2 Hz

Avance Aguja

Posicion adecuada US Posicion US adecuada Posicion incierta US
No respuesta motora Resp Motora + Mala imagen
anatomia/aguja

Inyeccion 1-2 ml AL Reducir Intensidad. Resp. Motora (+) Resp. Motora (-)
Adecuada difusion Asegurar No resp.
Resistencia normal motora a ≤ 0,2 mA

No necesario Inyeccion 1-2 ml AL
respuesta motora Adecuada difusion
Resistencia normal Intensidad hasta 1,5
Avanzar bajo US

Inyeccion completa AL

TOXICIDAD SISTEMICA
POR ANESTESICOS
LOCALES


SEGURIDAD: TOXICIDAD SISTEMICA por A.L. (TSAL)

US pueden disminuir TSAL al menos por 3 mecanismos:

-Identificar la difusión alrededor del nervio
-Visualizar turbulencias u otras anomalías intravasculares
-Facilita el uso de menos volumen de AL.

17 RTCs y las Series de Casos muestran:

Los US reducen la incidencia de punción vascular no de localización
LosUS pueden disminuir el riesgo de punción vascular vs otras técnicas intencionada, pero esto no se
relaciona con reducción en la TSAL.
Se han comunicado casos de perdida de conciencia, agitación, parada cardiaca, con US.

-Evidencia de reducción punción vascular US vs ENP técnica (Barrington 2009). Similar a
La incidencia de TSAL (0,98/1000 , 0,42-1,9/1000) no difiere en función de la -nivel Ia-
0,8/1000 descrito con ENPde reducción incidencia convulsiones -nivel III-
-Evidencia (Auroy 2002)
Un autor encuentra mas convulsiones con ENP que con US. (Orebaugh 2009)

Neal JM. Ultrasound-Guided regional Anesthesia and Patient Safety: An Evidence Based
Analysis.Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 59-67



Bajos volúmenes de AL son solo posibles si
-estructuras nerviosas son visualizadas directamente
-se usa técnica multiinyecciones

N. Ciatico
Latzke D Br Janesth 2010 ED95 0,10 ml/mm² (57 mm²) Vol: 5,7 ml
Kumar P. J Anesth Clin Pharmacol 2007 Menor Vol Bloq N. Ciatico: 1,7 ml Sin “doughnut sign”
Danielli G. Anesth Analg 2009 US vs ENP. M1,5%; MEAV50 de 12ml vs 19 ; MEAV95 de 14ml vs 29

N. Femoral
Casati A. Br J anesth 2007 US vs ENP. R 0,5%; MEAV50 15 ml vs 26 ED95 22 ml vs 41

BIE:
Frederikson MJ.Anesthesiology 2010 ED95 20ml de ROPI 0,375%,
RenesSH. Reg Anesth Pain Med 2009 10ml ROPI R 0,75%
Sinha SK Reg Anesth Pain Med 2011 Disminucion de 20 a 10 ml ROPI 0,75%.
Gautier Ph. AA 2011 Min Vol AL Efectivo: 5 ml (1,7 ml/tronco) Duracion no relac. con Vol

BSC
GuptaPK. Br J Anesth 2010 ED50 de 8,9-13,4ml de BUPI 0,5% menor que en estudios similares
(ED 50 de 23 ml o ED95 de 42, Duaggan et al 2009 , o ED90 de 32ml. Tran QH 011



BIC
Sauter AR et al.Anesth Analg 2008 No diferencias US vs ENP, M 1,5% 0,6ml/Kg
Sandhu NS. J Ultrsound Med 2008 Bloq eficaz con 14 ml L2%
Sandhu NS. Anesthesiology 2006 Bloq eficaz bilateral con total 40 ml L2%

Bl. AXILAR

Harper et al. Br J Anesth 2010 2-4 ml LIDO 1,5% rodea c/ N (9/19 A resc)
O`Donell et al. Anesth Analg 2010 1 ml de LIDO 2%
Marhofer et al. Anaewsthesia 2010 4 ml (vs 14,8 ml) MEPI 1% (US vs ENP)
ED95 de 0,11 ml/mm² Eichemberger U. RAPM 2009
Ponrouch et al. Anesth Analg 2010 MEAV (ED50) M1,5% 1 ml por N.

Eichemberger U. RAPM 2009 N. Cubital. ED95 de 0,11 ml/mm² secc: 6,2 mm² ED95 0,7 ml

Al-Nasser et al. J Clin Anesth 2010 8 ml MEPI 1% en N MC eficaz sin difusion circunferencial

-doble inyecc.-

Gonzalez AP. RAPM 2013 B AXILAR 1,5 ml (N MC) + 23,5 ml (perivascular) L1,5%+E.
Trann de QH. RAPM 2011 BSC 32 ml L1,5%+E. .

La mayoría de los estudios muestran –disminución del volumen de AL mínimo
(VALM)- con US, sin afirmar que menos AL reducirá la incidencia de TSAL

La DOSIS OPTIMA de AL aun no ha sido determinada

La difusion de AL. NO circunferencial puede ser eficaz con suficiente Volumen de AL

Loa US se han asociado a una mas rápida absorción y mayor concentración
plasmática máx. de AL, por lo que la disminución de volumen de AL debe ser
considerada.

BIE con 5 ml ROPI 0,75% (1,7 ml por tronco)
«Allocation up & down» iniciado con 1ml/tronco y aumentando –
disminuyendo 1 ml al caso siguiente según éxito o fracaso. Iniciado con 15 ml y
detenido con 10 casos de 5 ml seguidos.

Anestesia qca adecuada cirugia hombro
Tpo comienzo bloqueo sensorial: 5’ , motor: 7,5’, para abduccion 10’
Duracion bloqueo 9,9 horas
Ttpo realizacion bloqueo 3,2’.
La duracion analgesia no se relaciono con volumen AL.

Gautier Ph. Anesth Analg 2011

Causa exacta y el mejor tto de LAST (cardiotoxicidad) permanece poco clara

AL se une a canales de Na, reduciendo flujo de iones Na transmembrana
(responsable de la iniciacion y propagacion de pot de accion) durante la
despolarizacion en corazon y nervio

Existen al menos 9 isoformas de canales de Na. Los AL se unen a diferentes
isoformas con distinto grado de afinidad. Las diferentes isoformas as u vez
responden a la union de drogas de diferentes maneras

Wolfe JH. Local anesthetic systemic toxicity. Update on mechanisms and treatment. Current Opinion Anesthesioly
2011Mercado P. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Prevention and Treatmant. Anesthesiology Clin 2011

MECANISMO DE LAST CARDIOVASCULAR

Todos los AL se unen a canales de Na de forma voltaje dependiente y estado
dependiente. (AL se unen mas si membranas estan despolarizadas y canales Na
abiertos/inactivados)

La BUPI (vs LIDO ) se une a canales Na con mas avidez y se suelta mas lentamente.
Los s(-) isomeros se unen a canales de Na cardiacos con menor avidez que d(+) isomeros
o mezcla racemica.
Los AL potentes inhiben la conduccion en tej cardiaco mas que AL menos potentes.
Los AL pueden unirse e inhibir otros objetivos moleculares ademas que los canales de Na.
Falta de especificidad que dificulta precisar el mecanismo de LAST cardiaca

LAST CARDIACA por AL MAS POTENTES muestran mas frecuentemente TRANSTORNOS
DE CODUCCION Y ARRITMIAS VENTRICULARES que Al MENOS POTENTES.
A dosis suficientemente alta, todo AL pueden dar DISFUNCION DE LA CONTRACTILIDAD

Las manifestaciones (y mecanismos) de LAST cardiovascular parecen depender de AL
especifico administrado.
Se sospecha que si la toxicidad es «ELECTROFISIOLOGICA» el mecanismo probable
implicado es la union de AL a canales de Na. Si la LAST se expresa como DEPRESION
CONTRACTILIDAD, otras objetivos moleculares pueden estar implicados.

LAST. PRESENTACION CLINICA:

Signos y sintomas iniciales mas frecuente son del SNC, estereotipados, predecibles y
dosis dependiente. Progresivamente mas severos. Rara vez comienzan directamente
con convulsiones o con LAST cardiaca.

BUPI, ROPI, L-BUPI tienen MENOR ratio de dosis de droga capaz de dar LAST
cardiovascular vs la dosis que da LAST SNC Ratio Toxicidad: Crdiovascular/SCN
MEPI, LIDO tienen ALTA ratio toxicidad CV/SNC,

LAST SNC es mas facil de tratar y recuperacion mas favorable que LAST CV
LAST SNC puede servir de indicador de margen de seguridad.

Al CON MENOR POTENCIA Y MENOR DURAICON tienden a dar DEPRESION DE LA
CONTRACTILIDAD sin evidencia de arritmias cardiacas. AL de MAYOR POTENCIA Y
DURACION tienden a dar TRANSTORNOS DE LA CONDUCCION sin depresion de la
contractilidad
F q estimula contractilidad (epinefrina)puede ser apropiado en LAST por LIDO, pero
no con la BUPI, donde aumentaria la propension a arritmias cardiacas.

LIDO tiende a producir menor LAST cardiaca q BUPI. La BUPI tiene mayor potencial
de fallo de la resucitacion

LAST TRATAMIENTO
Manifestaciones < de SNC (vertigo, temblores) no requiren tto. No administrar mas AL.
Convulsiones: Asegurar adecuada ventilaqcion oxigenacion
Midazolam 1-5 mg; Propofol 50-100 mg
Valorar IOT
Emulsion lipidicafue introducida en 2006 en modelo de ALST en rata y con BUPI.
Multiples informes de eficacia en la practica clinica. Tambien hay informes de fallo.
Teorias de mecanismo de accion: Disuelve en la micelas lipidicas a drogas
liposolubles, estas seran gradualmente eliminadas tras metabolizacion hepatica. Otro
mecanismo alternativo propuesto es actuar sobre mitocondria cardiasca
Controvertido si le emulson lpidica debe usarse inmediatamente tras signos-sintomas
de toxicidad SNC o reservar para toxicidad CV. La recomentdacion actual es tratar
toxicidad SNC con benzodiacepinas y parar administracion AL.
El argumento a favor del uso de Lipidos precozmente en toxicidad SNC es para evitar
la hipoxia y acidosis podrian exacerbar la toxicidad cardiaca

Epinefrina aumenta inotropismo y las RVS, aumentando GC y TAD conduciendo a
aumento de perfusion de miocardio, que permite lavar el AL. Pero la Epinefrina puede
exacerbar las arritmias, lo que podia ser contraproducente en el tto de sobredosis por
BUPI donde puede exacerbar las arritmias Ventriculares o empeorar los niveles de
lactatao y acidosis
Recomendación actial en LAST por BUPI es emulsion lipidica, dosis bajas de Epinerina
(! mcg/Kg, mas compresion toraciaca y O2 100% y dar dosis adiccionales solo basadas

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE TSAL

1.- Pedir ayuda
2.-Enfoque inicial: Asegurar VA.- O2 100%
Supresion convulsiones.- Benzodiacepinas. Evitar Propofol
Epinefrina pequeñas moderadas dosis (10-100 mcg). Titular efecto
Evitar Vasopresina, betabloqueantes, Bloq canales calcio, AL.
3.- Si clinicamente inestable o progreso sintomas: EMULSION LIPIDICA 20%
A.- BOLO 1,5 ML/Kg 1 min (aprox 100 ml)
B.- infusion continua: 0,25 ml/Kg/min
C.- Si persiste colapso CV, repetir bolo 1-2 veces
D. –Si persiste hipotension, doblar tasa de infusion
E.- Tras estabilidad CV mantener la infusion al menos 10’
F.- Limite superio 10 ml /Kg en 30’

4.- Equipo d alerta cardiaca par potencial by-pass CV si no respuesta, sobre todo si se trata
de BUPI o ROPI

5.- Si toxicidad seria, se requiera monitorizacion prolongada (>12h), porque la depresion
Cv piede persistir o recurrir

Neal JM. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Checklist for Managing Local Anesthetic Systemic Toxicity: 2012
version. RAPM 2012

OTRAS COMPLICACIONES:
HEMIPARESIA DIAFRAGMATICA,
NEUMOTORAX,

Estrategias para evitar HPD tras BIE: Bajo Vol. AL.
Nivel bajo BIE
B. Supraescapular
Combinacion B Supraescapular + B Axilar

Verelst P. Respiratory impact of analgesic strategies for shoulder surgery. RAMP. 2013

Winnie AP. Anesth Analg 1970 Propone nivel C5-C6
Kessler J. RAPM 2008. US. Distancia plexo braquial – N. Frenico:
A nivel C5-C6: 0,18 cm
A 3 cm caudal, aumenta a 1,8 cm

El uso BIE de volumen de AL > 20ml invariablemente conduce a HPD ( Ia evidencia)

Urmey WF. Anesth Analg 1991. Cateter intescalenico continuo (en continuo o con
PCA) conduce a incidencia del 100çç5 de HPD a las 24 h) (Ia evidencia)

Urmey WF, MaDonald AA 1992. BIE Ref Superf. M1,5% 45 ml, CVF VEF1s descienden 27
y 26,4% respectivamente.

Fujimura N AA 1995. BIE conduce a dsiminucion pO2 de 84,7 a 78%, sin alt de pCO2, VT,
VM.

Estrategias para evitar HPD durante BIE:

PRESION DIGITAL por encima de pto inyeccion, no previeneHPD tras BIE con 20 ml
AL (Ia evidencia). Urmey WF. AA1996 SalaBlach X RAPM 1999, Bennanai SE EJA
1998

BLOQUEO SUPRACLAVICULAR con Vol 30 ml podria evitar HPD en 50% casos al ser
mayor la distancia Plexo-N. frenico, Kessler J. RAPM 2008; Neal JM AA 1998

CONCENTRACIONES MAS DILUIDAS DE AL: BIE con 1º ml B05% vs 10 ml B=;»%%
mostro HPD en 4 de 5 (B0,5%) vs 1 de 6 (B0,25%) No ha sido aun evaluado conUS.
Al-Kaisy A. BJA 1999

USO DE ULTRASONIDOS: PEQUEÑO VOÑUMEN DE AL.
El uso de pe vol AL< 5 ml se mostro tan eficaz como altos vol, en BIE Renes SH. RAPM
2010; McNaught A. BJA 2011; Gautier P. AA 2011

El uso de bajos volumenes no garantiza la ausencia de HPD. Se describio un caso de
Iresp Ag tras 3 ml M2% BIE que requiruio IOT. Koscielniak-Nielsen ZJ. AAS. 2000

Riazi S BJA 2008 BIE (US) 5 ml AL incidencia HPD: 45%
Lee LH. CanJ Anesth 2011 BIE(US) 5 ml AL incidencia HPD 33% y con 10 ml de 60%
Sinha S RAPM 2011 BIE(US) Con 10 ml AL, incidencia HPD 100%

Todos ellos con US y a nivel C5 – C6
Al 5 ml disminuye pero no elimina el riesgo de HPD tras BIE (Ia evidencia)

Se ha documentado BIE sin HPD con 5 ml AL en borde postrior de tronco superior. Jack
NTM RAPM 2011; Smith HM. J US Med 2009

BIE con US a nivel de raiz C7 (ausencia tuberculo anterior de C7) con 10 ml de R0,75%
reduce adiccionalmente el riesgo de HPD a 13% Renes SH RAPM 2009

RECOMENDACIONES ASRA 20

La HPD ocurre todavia de forma impredecible en bloqueos por encima de la
clavicula

Su uso por tanto estaria limitado a empleo de PEQUEÑOS VOÑLUMENES DE AL,
uso de ULTRADONIDOS, En pacientes en los que una REDUCCION DE 30% TEST
FUNCION PULMONAR no sea BIEN TOLERADA estaria relativamente
contraindicado contraindicado (nivel 4 de evidencia. Grado C de
Recomendación -opiniones de expertos-)
Si se usa BIE restringirlona inyeccion simple. Cateres continuo se asocia a 100%
HPD a las 24h.

Neal JM. The ASRA evidence-based assesment of ultrasound-guided regional anesthesia and pain
medicine: executive summary. RAPM 2010


SEGURIDAD : PARALISIS HEMIDIAFRAGMATICA

-BIE con US ROPI 0,75% , 20 vs 5 ml disminuyo incidencia de HPD de 90% a 33% sin
comprometer anestesia o analgesia las 1ª 24h (Riazi 2008)

-BIE con US vs ENP ROPI 0,75% , 10ml disminuyo incidencia de HPD de 93% a 13% sin afectar éxito de
bloqueo o re querimientos de morfina (Renes 2009)

-BSC con US vs ENP con 20 ml ROPI 0,75%, La incidencia de HPD paso de 53%, a 0% (Renes 2009)
.LasPFR disminuyeron 20% en pacientes con HPD

Los US disminuyen incidencia PHD en BSC vs ENP, con -nivel evidencia Ia-

La HPD puede ocurrir con US y bajos Vol AL–nivel IV evidencia-

El BIE sigue contraindicado en pacientes con Func. Resp. comprometida, Aunque BSC con
US y Ropiv. 20 ml tienen menor riesgo de HPD, los estudios eran demasiado pequeños

Analysis.Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 59-67 Reg Anesth Pain Med 2010
Neal JM.


SEGURIDAD : NEUMOTORAX (NTX)

Los US permiten ver pleura y pulmón contribuyendo a disminuir riesgo NTX

2 RTCs + 1 serie de casos (575 pac.) con BSC o BIC sagital lateral, no encuentran NTX

Sin embargo se han comunicado NTX tras US en BIC (Koscielniack-Nielsen 2008) y tras un BIE
continuo (Bryan 2007).

US disminuye incidencia NTX con –nivel de evidencia III-

Analysis.Reg Anesth Pain Med 2010; S1; 59-67 JM. Reg Anesth Pain Med 2010
Neal


¿Pueden los US cambiar la practica de AR?

 ¿Reducira el menor volumen/concentracion de AL los potenciales efectos adversos?

 ¿Qué coadyuvantes seran ventajosos?

La adicion de 8 mg de DEXAMETASONA al AL en BIE y BSC,puede
prolongar significativamente la duracion de la analgesia POP.

Se desconoce si se debe a accion local o sistemica de la Dexametasona.
Vieira PA. Eur J Anesth 2010;
Parrington SJ. Reg Anesth Pain Med 2010

Halaszynski TM. Ultrasound brachial plexus anesthesia and analgesia for upper extremity surgery: essentials of our current understanding, 2011. Current Opinion
Anesthesiology 2011
Koscielniak ZJ. Ultrasound-guided peripherical nerrve blockade of the upper extremity. Curr Oppin Anesthesiol 2012



En BIC: Inyeccion AL -UNICA- ventajosos? a la arteria axilar o cerca del cordon posterior
 ¿Qué coadyuvantes seran
DORSAL
proporciona Bloqueo Eficaz del Plexo Braquial.
 ¿Es mejor cateter vs dosis unica? AL larga duracion/cateter/coadyuvantes
Tran de QH. Reg Anesth Pain Med 2010;
Frederickson MJ. Anesth Anlg 2010;
 ¿Inyecciones multiples o difusion circunferencial? C. Anesth Analg 2010
Bowens

En BSC la inyeccion UNICA de AL en interseccion Art. Subclavia-1ª costilla vs
inyeccion multiple, No diferencias a los 30’
Trun de QH. Reg Anesth Pain Med 2009

En B. Axilar, inyeccion DOBLE de AL similar resultado a la triple o cuadruple. T
Tran de QH. Reg Anesth Pain Med 2012




En ESPACIO INTERESCALENICO se hallaron variaciones anatomicas en RAICES
C5-C7mejor al menos UNA ANOMALIAlargaLA MITAD de pacientes. (146 imágenes)
 ¿Es ,con cateter vs dosis unica? AL EN duracion/cateter/coadyuvantes

 ¿Inyecciones multiples o difusion circunferencial?
Gutton C. Ann Fr Anesth 2010

En PLEXO BRAQUIAL en AXILA (N= 153), losdistribucion habitual se vio en 65%. Los 4 N
 ¿Pueden los US reducir el disconfort en la BNP?
se vieron separados en el 78%. El N. MC estuvo cerca de art. El 18%
 ¿Pueden las variaciones anatomicas de plexo braquial influir la efectividad del BNP?
Christophe JL. Br J of Anesth 2009





 ¿Es mejor cateter vs dosis unica? AL larga duracion/cateter/coadyuvantes

 ¿Inyecciones multiples o difusion circunferencial?

 ¿Pueden los US reducir el disconfort en los BNP?

 ¿Pueden las variaciones anatomicas de plexo braquial influir la efectividad del BNP?

 ¿Puede ser obtenido un BNP sin inyeccion intraneural? ¿Tipos y peligros de I.
intraneural’ ¿Cuánto cerca del N debe colocarse la punta de aguja e inyectar AL?


CONCLUSIONES

US supone un avance significativo en la práctica de AR

 El uso de US es solo un componente mas de la práctica de la AR

 El uso de US no supone abandonar el conocimiento y/o uso de otras técnicas mas
tradicionales (ENP). Posibilidad de combinación de técnicas.

Imprescindible cada vez mayor conocimiento anatómico, juicio clínico correcto,
entrenamiento y experiencia.

 Los US requieren conocimiento técnico practico: Frecuencia, ganancia, compensación
tiempo de ganancia, profundidad, foco, doppler…

 Los US NO liberan al Anestesiólogo de las estrategias actuales para mejorar
seguridad: selección adecuada y dosis de AL, test aspiración, dosis test,
procedimiento adecuado a paciente y cirugía, sedación apropiada,
monitorización intra y postoperatoria.

MONITORIZACION DURANTE BLOQUEOS DE NERVIO PERIFERICOS

ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA:
Poco sensible
Alta especificidad para detectar inyecc. Intraneural (resp. Mot. a <0,2 mA).

ULTRASONOGRAFIA
Reduce cantidad de AL y TSAL.
Menos claro papel en reducir puncion inadvertida de estructuras vecinas.
US util en detectar inyeccion intraneural. Resolucion US actuales no
discierne I intra o extrafascicular
Evita mejor puncion vascular, pleural…Aunque se ha informado de
neumotorax, puncion vascular inadvertida a pesar de US

MONITORIZACION PRESION INYECCION
Ayuda a distinguir entre baja o alta compliante (extra o intrafscicular)
Alta sensibilidad. Poca especificidad (alta Pr puede deberse a inyeccion en
musc, tendon,

Gadsden J. Curr Op Anesthesiology 2010

MONITORIZACION DURANTE BLOQUEOS DE NERVIO PERIFERICOS

MONITORIZACION CARDIORESPIRATORIA: PULSIOXIMETRIA
ECG
TANI
CONTACTO VERBAL
SUPLEMENTO O2. Hipoxia potencia efectos crono e inotropicos (-) de AL
CAPNOGRAFIA. Hipercapnia y acidosis elevan FSC y la fraccion libre de Bupivacaina
TEST ASPIRACION
DOSIS FRACCIONADAS y LENTAS. Reducen la C max y detectan mejor inyeccion
intravascular
DOSIS TEST: TSAL Aguda vs Diferida (x absorcion). Adicion de Epinefrina.
Enmascaramineto sintomas premonitorios por sedacion.
Gadsden J. Curr Op Anesthesiology 2010

BLOQUEO AXILAR CON US: PERIVASCULAR VS PERINEURAL

N= 50 LIDO 1,5% + EPINEFR. -32 ml- BNMC: 8 ml
gr PERIVASCULAR: I dorsal a Art Radial. 24 ml
gr PERINEURL; NR, NC, NM (8 ml/N) 24 ml

No diferencias en: tasa exitos, tiempo relacionado con la anestesia, scores
dolor relacionados con bloqueo
La tecnica PV requirio menos pases de aguja ( 3,5 vs 8,2) y menor tiempo de
realizacion (8,2 vs 15,7 min) y menor incidencia de parestesias (8 vs 52%)
La tecnica PN presento mas rapido comienzo (13,8 vs 18,9 min) y menor
incidencia de puncion vascular (0 vs 24%)

Tecnica PV es alternativa valida en Axilar con US, (< nº pinchazos y < tpo
realizacion

La incidencia Puncion vascular en tecnica PV fue mayor
que en otros estudios (0,6% p venosa y 1,2% p arterial)
Riesgo potencial TSAL
(Sites BD. RAPM 2012)
Volumen AL usado fue alto


GRACIAS POR SU
ATENCION

Jornada de Ecografia en Anestesiologia
FREMAP 23 Marzo 2012
Dr. C. Baeza Gil

La vaina periferica ecogenica se ve mejor si esa rodeada de tejido hipoecoico
(musculo, vasos) y atenuada si esta rodeada por tej graso.

ENGROSAMIENTO NERVIOSOS es indicador de inyeccion IN
Examen histologico muestra penetracion de epineuro en todos los caso con
engrosamiento N Chan VW. AA 2007

Estudios animales muestran engrosaineto N compatible con inyecc
intraepineural pero exrafascicular Alternatt FR.RAPM 2010

La difusion circunferencial alrededor del N sin engrosamineto o separacion
de fasciculos indica I extraneural Tran de QH. RAPM 2011

Se ha mostrado IIN en 17 pac con ENP – US. TAC mostro 12 casos de
separacion de fasciculos (Subepineural) y capas concentricas en 16% ( difusion por
adventicia) Sala-Blanch X. Anesthesiology 2011 no evidence…

DIFUSION CIRCUNFERENCIAL «DOUGHNUT» inyec exraneural adventicialla adventicia
limita la difucsion del AL
ENGROSAMIENTO N. y SEPARACION DE FASCICULAOS muestran IIN epineural
Choquet O. Where should the tip of the needle be located in ultrasound.-guided peripherical nerve blocks? Curr Opin Anesthesiol
2012

SIGNIFICADO DE LA DIFUSION CIRCUNFERENCIAL

La difusion circunferencial se considero el «gold standart» par todas las estructuras
nerviosas
Siltes BD. The American Society of Regional Anaesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and
Pain Therapy Joint Committee recomendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. RAPM 2009

La difusion circunferencial en polpliteo vs inyeccion simple mejjoro la tasa de bloqueo sensorial sin
aumentar el tpo realizacion ni complicaciones . Brull R. RAPM 2011
La difusion circunferencial separada en tibila y N peroneo, conduce a mas rapido bloqueo vs
bloqueo unico proximal en la bifurcacion de polpliteo, Buys MJ AA 2010 Prasad A RAPM 2010
La inyeccion simple enla bifurcaion mostro vs inyeccion separada, mayor tasa exitos y menor tpo
realizacion, comienzo, tpo anestesico total y nº pases aguja. Tran de QH, RAPM 2011
La inyrccion unica en bifurcacon de NCP vs inyeccion separadadio igual tasa de exitos (no precisar
suplementacion) a los 30’. El grguiado por US vs ENP mostro mejor bloqueo sensorial y motor a los
15’. Signos US de IIN se hallaron en 19 (73%) en gr ENP vs 25 (100%) grr US
Sala-Blanch X. Anesth Analg 2012
En ambos casos, la inyeccion en la vaina todavia comun, facilita la difusion distal y proximal a loa
largo del N C y sus divisiones
Se precisan bloquear impulsos de 3 a 5 nodulos de Ranvier para prevenir la propagacion del
impulso N. La eficacia de la difusion circunferencial puede mejorarse por la difusion longitudinal in
la vaina tubular del NC popliteo situando la aguja en tre las divisiones CPE y CPI
Para el resto de N habra que definair: sitio optimo de la inyeccion, distribucion mas efectiva del
AL, volumen optimo. Choquet O. Anesth Analg 2012. Sites BD RAPM 2009


Defensores IIN
Segura, eficiente, proporciona rapido comienzo de bloqueo.
Relativa buena tolerancia
Bigeleisen . PE, Anesthesioly 2006.

Ocurre frecuentemente.
Liu SS Anesthesia 2011 Robards C. AA2009 Hara K RAPM 2012

Oponentes IIN
efecto deletereo trauma directo aguja y efectos toxicos o isquemicos de
inyeccion intraneural de AL. Selander AAS 1979. Neal JM. RAPM 2010


MULTIPLES INYECCIONES vs INYECCION UNICA

N. Obturador. Resultados similares
Proximal: Una inyeccion entre M. Pectineo y M. Obturador externo.
Distal a la divison de N Obturador. Dos inyecciones: entre abductor
largo y abductor breve y entre abductor breve y abducctor magno,
Taha AM. Anesth Analg 2012
TAP
AXILAR
N. Musculocutaneo

Renacer DE TECNICAS PERIVASCULARES
AXILAR
Tecnica perivascular con US 95% exitos Ootaki 40
US tridimensional han confirmado en 10 axilares delgadas barreres
entre los N 42
Tecnica de 2 inyecc ( una inyecc 30 ml post a Art y redirigiendo la pta +N
musculocutaneo separado 10 ml) result similares 4 inyecc de 10 ml 43
INFRACLAVICULAR
Inyecc unica y difusion post en U Digemans 44
Similar una inyeccion post que 3 inyeccc Frederickson 45


La anatomia del N varia de N en N y dentro del mismo N con diferentes
localizaciones.
ENDONEURO tej conectivo de soporte que rodea axon y cel Schwan
PERINEURO densa capa de celulas que rodean fasciculos de nervios
Barrera fisica y quimica. Protege axones. Como una barrera sangre-N
EPINEURO tejido fibroadiposos protector entre los fasciculos EPINEURO
INTERFASCICULAR, y alrededor de todos ellos EPINEURO PERIFERICO,
que contiene vasos y conecta N con estructuras vecinas.

Funcionalmente:
Fasciculos - tej conductor- que comprenden 20-70% axones
Tej conectivo. Con vasos, formando vainas neurovasculares:
Conducen AL
Vaina de deslizamiento
Proteccion
Hidrodinamicamente:
Alta compliance, expansivo, EPINEURO. Inyeccion baja Pr
Baja compliance. Rompible facilmene. Fasciculos y tej INTRAEPINEURAL
Requiere Pr inyeccion mayor


Inyeccion intraneural que rompa perineruro tiene riedgo mayor de lerion
de fascuculos y tej N, vasos, isquemia hematomas que aun comprometen
mas al tej N.

Inyeccion intraneural bajo epineuro pero fuera de fascciulos podria se
run riesgo aceptable para rapido comienzo y éxito en bloqueo popliteo
Una inyeccion Intraneural intencional en otros territorios no puede ser
aceptable. Sobre tosdo sin tner en vuenta otra medidas de reduccion de
riego de lesion neural:
-evitar alta resistencia a inyeccion
-dolor a la inyeccion
-respuesta motora a <0,2mA


Las consecuencias neurologicas de Inyeccion IN + inyeccion AL dependen de
muchos factores:

Tipo Aguja
Fuerza inyeccion
Estructura qca y concentracion AL
Patologia preexistente.
Caracteristicas anatomicas de un nervoio dado Es lo principal:

Radio de tej conectivo epineural
Tamaño de la fasciculos nerviosos

Los mecanismos de lesion de la inyeccion:
Lesion directa por la aguja
Distension hidraulica de N y disrrupcion d elos plexos interfasciculares y
vasos nerviosos.
Lesion vaso nervorum puede conducir a hematoma e isquemia neural
Pr inyeccion juega papel adiccional en iaquemia por compresion
Toxicidad dierecta Al o aditivos que aumenta en presencia de trauma
meccnico d efasciculos


La ausencia de les Neurologica con inyeccion IN en ciatico popliteo contradice el
pensamiento tradicional de que inyeccion intraneural conduce a lesion N.

Son factores detreminanates pa la presencia o no d elesion neurologica: la
localizacion de la insercion de la a guja, la inyeccion, magnitug de las fuerzas
hidraulicas usadas en la inyeccion

La baja inicdencia de les N en IIN en popiliteo se debe probablemente a las
caracteristicas a natomicas del N. El 80% de la seccion de n popliteo es tej
conectivo

. La aguja sigue mas probablemente este tej de menor resistencia que fibrads N

Modelo animalsugiere que inyeccion abaja Pr indica inyeccion perineural o
interfascicular mas que intrafscicular.
En pacientes, la resistencia ainyeccion fue normal en IIN sin complicaciones
neurilogicas. Sin embargo, respuesta motora a baja intensida, dolor a inyeccion
,alta pr inyeccion. Estuvieron presentes en casos con sospecah ed inyeccion
intrafscicular
Usar combinacion de todos las metodos de monitorizacion para detectar y evitar
IIN.



TRATAMIENTO

REGENERACION N.- 1 mm/dia

FISIOTERAPIA.-Previene atrofia muscular y preserva movilidad articulaciones
paralizadas.

TRATAMIENTO DOLOR NEUROPATICO

REPARACION QUIRURGICA DE NERVIOS PERIFERICOS:
No logra buen nivel de recuperacion fauncional facilmente
Mayor grado de supervivencia neuronal, extension neuritis, mayor
remielinizacion de SNP que de SNC

ESTIMULACION ELECTRICA FUNCIONAL, tiene efecto sobre fibras motoras y
motoneuronas alfa. Mejora el volumen muscular y previene la atrofia.

MANTENER CONTACTO CON PACIENTE DURANTE TODO EL PROCESO.


Mercado P. Local Anesthetic Systemic Toxicity: Prevention and Treatment. Anesthesiology Clin
2011.

Gadsden J. Monitoring during peripherical nerve blockade. Curr Pon Anesthesiology 2010


PERINEURAL: Adyacente a Epineuro periferico

INTRANEURAL: Epineuro Periferico
Epineuro Interfascicular
Perineuro Interfascicular; Intrafascicular. Endoneuro. Axon.

Gadsden J Intraneural Injection and Peripherical Nerve Injury. Int Anesth Cl. 2010;48-4;107-115
Sala-Blanch X. A Practical Review of Perineural vs Intraneural Injections: A call for standard nomenclature. Int Anesthesiol Clin 2011

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