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1. TRAUMA DE TORAX:
REPLANTEAMIENTO DE
CONCEPTOS
JORGE IVÁN COHEN CAJIAO
Especialista Medicina de Urgencias
Universidad CES, Clínica SOMA
Medellín, Colombia, América del Sur

2. REANIMACION EN TRAUMA
Introducción
 Evidencia versus recomendaciones de expertos
 Consensos de expertos: fundamento paciente medico
 Extrapolación de las recomendaciones
 Arresto cardiaco asociado con trauma
 Arresto cardiorrespiratorio traumático (TCRA)
“el soporte básico y avanzado para el paciente de trauma es
fundamentalmente el mismo que para el paciente con arresto cardiaco
primario”
“la asistolia y una actividad cardiaca organizada sin gasto cardiaco define
TCRA”
Cardiac arrest associated with trauma. Circulation, December 13,2005
Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005

3. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) Y ASISTOLIA
Hipoxia Trauma
Hipovolemia Taponamiento INTERVENCIONES
Hidrogeniones Tensión SECUENCIALES
Hiper-hipocalemia Trombosis Y TERAPEUTICAS
Hipotermia Tabletas-Tóxicos ESPECIFICAS
Hipoglicemia TEP
ARRESTO CARDIACO VERSUS ARRESTO CIRCULATORIO
Fowler R, Pepe P. Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin N Am 20 (2002)

4. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
LESIONES POTENCIALMENTE FATALES EN LA FASE INICIAL DE ATENCIÓN:
4. Neumotórax a tensión
5. Hemotórax masivo incidencia?
6. Taponamiento cardiaco mortalidad relacionada?
7. Neumotórax abierto
8. Tórax inestable y contusión pulmonar
Estudios de trauma militar y civil: la hemorragia masiva
(exanguinante) es el evento fisiopatologico relacionado con la
mayoría de las muertes después de lesiones penetrantes y cerradas,
otros eventos fisiopatologicos deben ser tenidos en cuenta pero su
contribución a la mortalidad global no es muy significativa, teniendo
en cuenta la importancia del neurotrauma como un evento especifico

5. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
Independientemente del mecanismo de lesión, la hemorragia es la
principal causa de muerte por trauma, es la responsable de la
mayoría de las muertes dentro de la primera hora de atención del
paciente traumatizado y provoca el 50% de las muertes relacionadas
con trauma en las primeras 24 horas y cobra mas vidas que cualquier
otra patología relacionada con el trauma en las primeras 48 horas de
atención
Kauvar DS,Lefering R,Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology,
clinical presentations and therapeutic considerations. J trauma 2006; 60(6 suppl)

6. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas

7. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
Mortalidad temprana por trauma
 Exanguinacion en el 33-56% de los casos en APH
 La principal causa es la hemorragia en la primer hora.
 Mas de 80% de la muertes en quirófano son por hemorragia
 La hemorragia explica mas del 50% de las muertes en las
primeras 24 horas
Después de las primeras horas el neurotrauma reemplaza a la hemorragia
como la principal causa de mortalidad
Muy pocas muertes son por hemorragia después del primer día
Sauia A, Moore FA, Moore EE, et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:
185-193

8. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
Mortalidad temprana por trauma

9. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
Mortalidad temprana por trauma

10. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
Mortalidad temprana por trauma

11. REANIMACION EN TRAUMA
Inquietudes académicas
Mortalidad temprana por trauma

12. REANIMACION EN TRAUMA
Ante que nos enfrentamos? : Sobrevida y función neurológica intacta
 El TCRA tiene una muy alta mortalidad (sobrevida global: 2.2%)
 Discapacidad neurológica posterior en la mayoría (0.8% sin lesión)

13. REANIMACION EN TRAUMA
Ante que nos enfrentamos? : Sobrevida y función neurológica intacta
Impacto de la cinemática y del mecanismo de lesión en el paciente con TCRA
 Trauma cerrado: 1.242 pacientes
Sobrevida: 19 (1.5%)
función neurológica normal: 2 (0.16%)
 Trauma penetrante: 839 pacientes
Sobrevida: 16 (1.9%)
Función neurológica normal: 12 (1.4%)
Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005

14. REANIMACION EN TRAUMA
Ante que nos enfrentamos? : Sobrevida y función neurológica intacta
Impacto de la cinemática y del mecanismo de lesión en el paciente con TCRA
Situaciones excepcionales: 1. Commotio cordis
sobrevida global: 15% (25% RCP en 3 minutos)
evento primario:
ARRESTO CARDIACO
2. Trauma secundario a eventos médicos
sospecha clínica / sobrevida
intervenciones:
PACIENTE MEDICO
Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005
Maron BJ,et al. Clinical profile and spectrum of commotio cordis. JAMA 2002;287:1142-6
Nesbitt AD, Cooper PJ, Kohl P. Rediscovering commotio cordis. Lancet 2001;357:1195-7

15. REANIMACION EN TRAUMA
SIGNOS DE VIDA Y ACTIVIDAD ELECTROCARDIOGRAFICA INICIAL
IMPACTO SOBRE DECISIONES
Recomendaciones de no iniciar reanimación si:
9. Victimas de trauma cerrado:
TCRA y sin actividad EKG organizada MONITOREO
EKG
2. Victimas de trauma penetrante: INMEDIATO
TCRA, no signos de vida y sin actividad EKG organizada

16. REANIMACION EN TRAUMA
SIGNOS DE VIDA Y ACTIVIDAD ELECTROCARDIOGRAFICA INICIAL
IMPACTO SOBRE DECISIONES
Los estudios sugieren que la presencia de un ritmo EKG como ASISTOLIA, RITMO
IDIOVENTRICULAR O ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) MUY LENTA
SON INDICATIVOS DE UN PACIENTE INSALVABLE y que los pacientes con
AESP basada en un ritmo sinusal son potencialmente salvables
La evaluación aislada de un ritmo EKG especifico como un indicador de sobrevida es
de limitada significancia
Batissela FD, Nugent W, Owings JT, et al. Field triage of pulseless trauma patients. Arch Surg
1999;134:742-746
Esposito TJ, et al. Reappraisal of emergency room thoracotomy in a changing environment. J Trauma
1991;31:881-887
Martin SK, et al. Blunt trauma patients with prehospital pulseless electrical activity (PEA): poor ending
assured. J Trauma 2002;53:876.80, discussion 80-81

17. REANIMACION EN TRAUMA

18. REANIMACION EN TRAUMA
SIGNOS DE VIDA Y ACTIVIDAD ELECTROCARDIOGRAFICA INICIAL
IMPACTO SOBRE DECISIONES
es indispensable individualizar cada caso:
Serie retrospectiva de 184 pacientes (TCRA), en la cual varios sobrevivientes
cumplian criterios de no reanimacion.
Pickens JJ, Copass MK, Bulger EM. Trauma patients receiving CPR: Predictors of survival. J Trauma
2005;58:951-8

19. REANIMACION EN TRAUMA
DURACION DE LA REANIMACION Y TIEMPO PREHOSPITALARIO / SOBREVIDA
“Punto de no retorno”: 16 minutos
 Intervenciones especificas y destrezas de los servicios prehospitalarios
 Exclusión de causas reversibles
 Solo intervenciones que se consideren “salvadoras” en la escena
 Considerar toracotomia de reanimación en pacientes seleccionados
 No retraso en el traslado por intervenciones inapropiadas
Fulton RL,Voigt WJ,Hilakos AS. Confusion surrounding the treatment of traumatic cardiac arrest.
J Am Coll Surg 1995; 181:209-14
Durham III LA,Richardson RJ,Wall Jr MJ,Pepe PE,Mattox KL. Emergency center thoracotomy: Impact of prehospital
resuscitation. J Trauma 1992;32:775-9
Wise D,Davies G,Coats T,Lockey D,Hyde J,Good A. Emergency thoracotomy: “how to do it”.
Emerg Med J 2005;22:22-4

20. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES
En un estudio: la intubación en la escena doblo la tolerancia a la reanimación
9.1 minutos versus 4.2 minutos “comprar tiempo”
Problema de la intubación: destreza
Solución: maniobras básicas de vía aérea y vías aéreas alternativas (LMA)
Considerar acceso percutaneo a la vía aérea (cricotirotomia)
Deakin CD,Peters R,et al. Securing the prehospital airway: a comparison of laryngeal mask insertion and
endotracheal intubation by UK paramedics. Emerg Med J 2005;22:64-7
Durham III LA,Richardson RJ,Wall Jr MJ,Pepe PE,Mattox KL. Emergency center thoracotomy: Impact of
prehospital resuscitation. J Trauma 1992;32:775-9

21. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES

22. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES
Cual es la técnica ventilatoria ideal?
En estados de bajo gasto cardiaco la ventilación con presión positiva (VPP)
puede generar mayor depresión circulatoria y arresto cardiaco, al
impedir el retorno venoso al corazón
Si hay colapso después del inicio de la VPP considere neumotórax a tensión

23. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES
TORACOTOMIA DE REANIMACION
Procedimiento fútil si el tiempo supera los 30 minutos
Escenario prehospitalario
Procedimiento fútil en trauma cerrado y mas de 5 minutos de RCP
y en trauma penetrante requiriendo RCP mas de 15 minutos
1 servicio del UK recomienda que si la intervención quirúrgica no puede ser lograda después de
10 minutos después de la perdida del pulso (trauma penetrante de tórax) la toracotomia
debe ser considerada en la escena
Frezza EE,Mezghebe H. Is 30 min the golden period to perform emergency room thoracotomy (ERT) in
penetrating chest injuries? J Cardiovasc Surg 1999;40:147-51
Powell DW,Moore EE,Cothren CC,et al. Is emergency department thoracotomy futile care for the critically
injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation? J Am Coll Surg 2004;199:211-5
Coats TJ,Keogh S,Clark H,Neal M. Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating
trauma: rationale and case series. J Trauma 2001;50:670-3

24. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES
TORACOTOMIA DE REANIMACION
Escenario prehospitalario

25. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES
TORACOTOMIA DE REANIMACION
Trauma cerrado – paciente vivo al ingreso y TCRA presenciado (1.6%)
Ideal en pacientes con trauma cardiaco penetrante con traslados rápidos, TCRA presenciado o
actividad EKG organizada (31%)
Escenario hospitalario Lesiones torácicas penetrantes no cardiacas (baja sobrevida)
Lesiones abdominales exanguinantes (baja sobrevida)
Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad
Hoc Subcommittee on outcomes, American College of Surgeons-Committee on trauma. J
Am coll Surg 2001;193:303-9

26. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES

27. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES

28. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES

29. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “SALVADORAS” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES

30. REANIMACION EN TRAUMA
INTERVENCIONES “TRADICIONALES” Y EXCLUSION DE CAUSAS REVERSIBLES?
Masaje cardiaco externo: “en TCRA o taponamiento cardiaco, las compresiones
torácicas pueden ser inefectivas y riesgosas”, aunque existen reportes de
retorno a la circulación espontánea con maniobras básicas de reanimación
Control de hemorragia – evitar movilizaciones innecesarias – Pelvis
Pericardiocentesis??
Uso de fluidos y componentes sanguíneos
Vasopresores (vasopresina) + atropina??
Ultrasonido
Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2005

31. REANIMACION EN TRAUMA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 Evalue la cinematica del trauma
 Aproxime momento de la lesión y tiempo de llegada
 APH: solo intervenciones indispensables
 APH: no demora en el traslado Decida cuando no iniciar
 Intubación temprana Decida cuando suspender
 Toracotomia de reanimación
 masaje cardiaco externo para todos los pacientes??
 Adrenalina?? Atropina?? Y vasopresina?
Es imprudente y fútil extrapolar las recomendaciones de reanimación del
paciente medico al trauma
QUE HEMOS DEJADO DE HACER?