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1. Unas frases para la reflexión SEGURIDAD DEL PACIENTE
HOSPITAL NACIONAL “SERGIO E. BERNALES”
“Todos podemos caer en el error, pero sólo OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD
los necios perseveran en él.” PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
MAYO 2011
Marco Tulio Cicerón (106 -43 AC)
“La vergüenza de confesar el primer error,
hace cometer muchos otros”
Jean de La Fontaine (1621-1695)
“Errar es humano, pero más lo es culpar de
ello a otros.”
Baltasar Gracián (1601– 1658)

2. SEGURIDAD DEL PACIENTE
La finalidad de este Boletín es difundir los conceptos de Seguridad
INTRODUCCION del paciente, mantenerlos informados sobre las actividades del Plan
El Plan Nacional por la Seguridad del paciente 2010 – 2012 marca el de Seguridad del paciente del HNSEB 2011 e invitar a los lectores a
rumbo en los próximos años para articular esfuerzos en torno a la interesarse en el tema y contagiarnos del entusiasmo para mejorar
seguridad del paciente de una manera sistemática y organizada. la calidad y seguridad en la atención de los pacientes.
Este plan busca que los hospitales identifiquen la naturaleza de los
eventos adversos en su establecimiento, sean capaces de analizarlos, DEFINICIONES
formulen propuestas de mejora, socialicen sus intervenciones e Evento Adverso
implementen buenas practicas para la seguridad del paciente Son lesiones, complicaciones, incidentes o resultados
involucrando al usuario en todo este proceso de mejora. Incidente (quasi
La realidad es que en los sistemas de salud se pueden producir falla)
eventos adversos, y el daño se ocasiona al paciente, a quienes
atendieron al paciente, a la institución y al sistema de salud mismo.
Partimos de la idea que ninguna persona dentro de las que nos Seguridad del
dedicamos a prestar la atención a la salud, desde dondequiera que paciente
sea nuestro trabajo, lo hace con la intención de ocasionar daño, sin
embargo poniendo las circunstancias adecuadas para que se
propicie el error, éste lo puede ocasionar hasta la persona mejor
entrenada. Al analizar los diferentes casos en los que la seguridad
del paciente se ha quebrantado y el evento adverso se ha
presentado, nos damos cuenta que no es una sola causa la que
provoca que éste se produzca sino varias, de tal forma que de una u
otra manera todo el sistema está involucrado y todos somos
coresponsables.
La buena noticia es que estos errores y por ende los eventos
adversos pueden ser prevenibles, y aunque no será una tarea
fácil sabemos que si es posible.
Lo primero es aceptar que somos humanos y cometemos errores. Lo
segundo es que trabajamos en un sistema complejo en el que hay
muchas variables que cuidar. Y tercero, sin que sea lo último,
debemos:
trabajar en equipo y ver con quienes nos enlazamos en la cadena
de atención a la salud.

3. DIEZ ACCIONES BASICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD 3. COMUNICACIÓN CLARA
DEL PACIENTE Las fallas de comunicación entre los miembros del equipo de salud
son un factor muy frecuente en la producción de eventos adversos en
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
toda Institución.
Una causa importante de la generación de incidentes es la tendencia
a resumir ubicaciones, nombres completos y características de los
pacientes. En primer lugar hable correctamente
Ejemplo: el niño de la 1021, la diabética que ingreso hace un rato. En lo posible use terminología estandarizada
Olvidemos esas costumbres. Sea conciso, claro, especifico y oportuno
Al iniciar la atención médica, el primer punto debe ser la No utilice abreviaturas, acrónicos o símbolos,
identificación correcta del paciente. al menos que su organización cuente con estandarización de los mismos.
Debemos eliminar cualquier punto que vulnere dicha identificación, Cerciórese de que se ha dado a entender (que quien reciba la orden
es decir, que de pie a confusión. Así mismo en los Servicios de la repita)
hospitalización debemos rotular el nombre del paciente y colocarlo a Si el tiempo es un factor importante, especifique el momento en
que requiere que se efectúe la acción
la altura de la cabecera de la cama.
En caso de órdenes verbales o resultados críticos de exámenes, es
recomendable implementar un proceso de verificación, es
2. MANEJO DE MEDICAMENTOS
decir un sistema redundante para evitar malas interpretaciones, errores y
El manejo de medicamentos conlleva riesgos que pueden dar lugar a posible daño.
fallas en la atención médica ¿Quién no conoce de algún caso de
equivocación en la administración de insulina, por ejemplo?
Un error en la administración de medicamentos puede traducirse en
daño grave. Sin embargo, algo tan sencillo como repasar a manera
de lista de chequeo los siguientes puntos (método nemotécnico de
las C) podría contener riesgos y evitar daños.
4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUIAS DIAGNOSTICAS Y
TERAPEUTICAS
• Paciente correcto La ausencia de un protocolo o una guía aprobados puede dar lugar a
• Medicamento correcto efectuar un procedimiento no idóneo, por lo que es preciso que se
• Vía correcta desarrolle una guía o un protocolo específico adecuado.
• Dosis correcta
• Hora Correcta Siempre será mas seguro seguir protocolos y/o guías diagnosticas y
• Rapidez correcta terapéuticas
• Fecha de vencimiento correcta
• Registro correcto

4. Cabe resaltar que deberá fomentarse la constante revisión y c. También conviene informar al enfermo y a los familiares de las
actualización por expertos en el ramo para poder brindar la atención medidas de seguridad tomadas y la razón de las mismas.
más actualizada y adecuada. d. Los pacientes geriátricos, los niños o enfermos con problemas
5. EN CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS psíquicos y neurológicos merecen especial atención y cuidado.
Es importante cerciorarse de que se trate de: Recordar que:
El paciente correcto En muchas ocasiones las barandas de las camas se encuentran abajo
y por
inercia así las dejamos. Es importante evitar esto y comunicar a los
familiares y al paciente que medidas deben tomar para evitar que el
enfermo sufra una caída.
Por ejemplo, si este quiere pararse, que pida siempre ayuda de
Cirugía o procedimiento correcto enfermería, que se mantengan siempre las barandas arriba, que
Sitio quirúrgico correcto determinados pacientes no queden nunca solos.
Momento correcto (oportuno)
6. PREVENIR LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
Antes de iniciar una cirugía o un procedimiento, el equipo debe Si bien son un riesgo implícito en un medio en que se concentran
tomar un breve “tiempo fuera” para poder repasar, a manera de enfermedades y tratamientos para su cura, muchas de ellas pueden
lista de cotejo, los puntos enumerados. El “tiempo fuera” invertido es ser evitables, es decir, bien podemos reducir su incidencia.
un sistema redundante empleado para contener riesgos y evitar Todo miembro del equipo de salud debe lavarse las manos antes y
causar un evento adverso, el cual puede ser grave e incluso después de revisar a cada paciente.
irreversible. Igualmente, es preciso identificar a los pacientes quienes, por sus
El 30 de Julio del 2008 el MINSA aprueba los criterios mínimos de la condiciones, tienen mayor riesgo de contraer este tipo de
“lista de chequeo de cirugía segura” que contiene pautas sencillas infecciones. Ejemplos de estos últimos serian los enfermos
que los equipos en sala de operaciones deben seguir paso a paso. geriátricos y a los que se les ha realizado algún tipo de
procedimiento invasivo.
6. EVITAR LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES Sin duda, lavarse las manos salva vidas.
El no utilizar las medidas de protección, ya sea por olvido o por no
contar con ellas, puede dar lugar a la caída de un paciente, del
mismo modo, un estado mental alterado puede hacer necesaria la
toma de medidas adicionales para contener esta posibilidad.
a. Es preciso identificar pacientes con alto riesgo de caerse y las
situaciones en que hay mayor probabilidad de que esto suceda.
b. Si el paciente está en cama, habrá que dejar las barandas arriba.

5. 9. CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE
Las medidas para la mejora de la seguridad del paciente no se
implementan con la celeridad que quisiéramos, implican un
importante grado de esfuerzo personal y trabajo en equipo. Habrá
quienes se esfuercen sin ninguna reserva, en función a una buena
causa, otros serán más reservados, apuntando que no todos “jalan
parejo”, o por alguna de las múltiples justificaciones que se suelen
esgrimir para no cambiar.
Por ello, es importante el valor del ejemplo; un miembro del equipo
que de ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones de
7. FACTORES HUMANOS seguridad, tendrá por lo menos un seguidor. Estos dos empezaran a
En el caso de ser consultado por un compañero sobre la ocurrencia constituir un clima de seguridad que, con el tiempo, será muy difícil
de un evento adverso, hay que mostrarse solidario y fraterno. Es útil de negar, propiciando una mejor condición para la atención del
recordar que, si un día lo necesita el compañero, mañana paciente.
puede necesitarlo usted. ♦ Sea paciente con su “paciente”.
Debemos reconocer nuestra falibilidad y que, al ser humanos, ♦ Comuníquese con su paciente de acuerdo a su nivel sociocultural.
podemos equivocarnos. ♦ Pregunte si tiene alguna duda sobre su padecimiento y su
Entender esto nos facilita apoyar a nuestros compañeros de trabajo tratamiento.
en circunstancias en las que no pueden dar el rendimiento que están ♦ Verifique que comprendió lo explicado
acostumbrados a dar. ♦ Invite al paciente a que sea acompañado de un familiar
Esto a su vez, abre la posibilidad de que también nosotros podamos ♦ Sugiera que anote todas sus dudas, con la finalidad de que en el
tener la confianza de solicitar este apoyo cuando lo necesitemos. momento de tener contacto con usted, resuelva la mayor cantidad
Esta conducta fortalece muchas cosas deseables: el espíritu de estas.
de equipo, la solidaridad, la calidad de la atención y en última ♦ Siempre pregunte y rectifique todos los medicamentos y
instancia, todo el sistema de salud. tratamientos que su paciente este utilizando, inclusive los que no
8. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE DE SU
requieren receta médica u otro tipo de tratamientos alternativos.
ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO
El paciente, así como es el objetivo de nuestra atención, también ♦ Cerciórese de actualizar este listado.
juega un papel ♦ Siempre incluya esta información en el enlace con los demás
muy activo, él puede determinar el éxito o el fracaso de un servicios involucrados con su paciente.
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tratamiento.
La participación: El invitarlos a tener la confianza de expresar sus
dudas ante su enfermedad y tratamiento y el resolvérselas,
ahorrará tiempo.