Cesárea y recién nacido

Cesárea
y repercusión en el recién nacido

Fredy Huiman Lazo
HNERM - EsSalud

La cesárea ha permitido salvar muchas vidas…

La primera cesárea en el Perú fue realizada en la Maternidad de Lima
por el Dr. Camilo Segura el año 1861, en una paciente fallecida durante el parto.

Estamos viviendo
“la era de la moda
de la cesárea”…

(Sardiñas)

 La OMS Y ACOG recomiendan: tasa de
15% en nulíparas , presentación cefálica,
a término;y 63% en mujeres con cesárea
anterior

 Más frecuente en hospitales privados que
públicos

Causas del aumento…
 Baja paridad  Escasos partos
 Edad materna vaginales en cesáreas
 Vigilancia fetal por previas
medios electrónicos  Falta de
 Podálicos entrenamiento
obstétrico, es más
 Litigios por mala fácil hacer una
praxis cesárea
 Factores  Partos pretérmino
socioeconómicos
 Herpes genital activo

Ofelia Uzcátegui.Gac Méd Caracas
2008;116(4):280-286

Causas del aumento…
 Disminución de partos  Esterilización
instrumentales quirúrgica (los
 Inducción, esto seguros no pagan la
favorece el riesgo de intervención) y por
cesárea tanto se recurre a la
 Con el empleo de ATB cesárea para realizarla
hay pocas  Los médicos quieren
complicaciones y disminuir el estrés, no
mortalidad materna de la mujer sino el
propio
 Solicitud de la mujer o
familiares
Ofelia Uzcátegui.Gac Méd Caracas
2008;116(4):280-286

Complicaciones…

Adriana Jonguitud A.
Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):206-213

Espontáneo Intervención RPM

1992 68.1% 28.9% 3%
Inicio del
nacimiento
1997 63.4% 33.9% 2.7%

2002 56.8% 41% 2.2%
Davidoff M et al.
Seminars Perinatol 2006

Hospital Univ Genova, Enero 1982 a Sept 2004,
cohorte 56,549 RNPtT y RNT >=34sem
Incidence of Early Neonatal Mortality and Morbidity After
Late-Preterm and Term Cesarean Delivery. Pediatrics 2009,123

Cesárea: América Latina 2005

José Villar. The Lancet. Vol 367, June 3, 2006

y Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación Nutricional
Nelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud Materna

C.S. Catacaos
CESAMICA
Cesáreas por Institución – Perú 2005

C.S. Santa Julia.
H. I Santa Rosa.
H. Cayetano Heredia III
C.M.I. Santa Isabel.
C.S.M. Madre de Cristo
Institución
H. Lazarte.
H. Belén
H. Docente Trujillo
H.N.A.S.S
H.N.E.R.M.
H. Maria Auxiliadora
H. Canto Grande

OPS, Lima - Perú
H. Serg. Bernales
H. San Bartolome
IEMP

60
50
40
30
20
10
0
%

EVOLUCION DEL INDICE DE CESAREA POR HOSPITALES NACIONALES
Perú, 1999 - 2006

AÑOS HNERM HNGAI HNS HNAAA ESSALUD

1999 51.08 50.92 50.04 40.59 36.02
2000 52.08 46.93 61.49 42.24 35.12
2001 54.84 54.82 62.64 37.75 34.82
2002 57.25 57.47 71.91 45.06 34.28
2003 57.26 55.97 63.76 52.93 34.74
2004 55.10 55.10 61.35 54.19 33.29
2005 57.96 51.37 63.55 51.37 34.79
2006 56.42 59.07 67.40 53.83 35.48

Sistema de Vigilancia Perinatal. HNERM

Evolución del índice de cesáreas
HNERM 1999 - 2008
%
60
58.7
57.99 58.01 57.9
58 57.1
55.81 56.4
56
54.72
54
52.19
52 51.08
50
48
46
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud

Principales indicaciones de cesárea
América latina 2005


Principales indicaciones de cesárea - Perú 2005

40
35
30 Ces ant
25 DCP
% 20 Podal
15 SF
10 EHE
5 Emb mult
0
Total MINSA Es Salud

OPS, Lima - Perú

Principales indicaciones de cesárea
HNERM 2006-2007-2008

30 Ces ant
25 EHE
20 SFA

15 DCP
Podal
10
TP Disfunc
5
HTT
0


Nacidos vivos de embarazos simples
USA, 1992, 1997, 2002

30.00%

2002 1997
25.00%

20.00% Pico corrido de
Percent

15.00% 40 a 39 semanas
1992
10.00%

5.00%

0.00%
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Gestational Age (weeks)
1992 1997 2002

Davidoff MJ Semin Perinatol 2006; 30:8

•Iniciativa de USA “Healthy People 2010” es ↓ prematurez
a 7.6% (en 1981 era 9.1% y en 1998: 11.6%).
Sin embargo en 2003 fue 12.3%

• Analizando la EG y modo de nacimiento la distribución
se corrió hacia la izquierda, ahora la EG más común es
39 semanas (p< 0.001) (histórica: 282 díás o 40,1/7 sem)

• Los nacimientos de ≥ 40 semanas ↓ mucho y eso se
acompañó por un ↑ en los de 34 a 39 sem (p< 0.001)
• < 37sem 9.4% (1981) vs 12.3% (2003)

•Los cambios en EG tienen diferencias raciales. Son más
marcados en sajones que en negros e hispanos

Archivos nacionales USA 1992 / 1997 / 2002
Davidoff M et al. Seminars Perinatol 2006

Nacimientos HNERM 2006-2007-2008

2500
2008 2007
2000
2006
1500

1000

500

0
<32 32
1 2 33
3 34
4 35
5 36
6 37
7 38
8 39
9 40
10 11 42
41 12 13

2006 2007 2008

Nacimientos Pretérmino USA 1994-2004

14
Porciento
<37 sem
12
10
34-36 sem
8
6
4
<32 sem
2
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

www.marchofdimes.com Late Preterm Birth: Every Week Matters 03/06

Nacimientos Pretérmino
HNERM 2006-2007-2008
%

16 <37 sem
14
12 34 a 36 sem
10
8
6
4 <32 sem
2
0
2006 2007 2008


Distribución de la EG
de prematuros en USA

74.4%

Distribución de RN Prematuros
HNERM 2006-2007-2008

16% (<32 sem)

41% 7% (32 sem)
(36 sem)

70% 7% (33 sem)

13% (34 sem)

16% (35 sem)

N : 2969

RN Prematuros Perú 2005

14 12.7
12.2
12
8.8
10 7.7 8.4 8.3
8
%
6
4
2
0
Total EsSalud MINSA Piura Lima Trujillo

OPS, Lima - Perú

>= 37 sem
< 37 sem

Porcentaje de niños < 37 semanas

C.S. Catacaos
CESAMICA
C.S. Santa Julia.
H. I Santa Rosa.
H. Cayetano Heredia III
C.M.I. Santa Isabel.
C.S.M. Madre de Cristo
H. Lazarte.

Institución
H. Belén
H. Docente Trujillo
H.N.A.S.S
H.N.E.R.M.
H. Maria Auxiliadora
H. Canto Grande
H. Serg. Bernales
H. San Bartolome
IEMP

OPS, Lima - Perú
90

80

70

60

50

40

30

20

10

0
100 Porcentanje

Encuesta de salud materna y perinatal de
Latinoamérica. Villar J et al, Lancet 2006
• 97000 nacimientos de 8 países, 3 meses
• Cesáreas 33%, privados 51%
• CS asociada a uso de ATB, morbilidad materna y mortalidad
• CS asociada a > mortalidad fetal y > internación en UCIN

Cesárea: muerte fetal y neonatal


Mortalidad fetal y % cesáreas según Establecimiento de Salud
Perú 2005
HRCayet Hered(ESSalud)

HA M Auxiliad(MINSA)

H Belén (MINSA)
H R Doc Trujill (MINSA)

CMI Sta Rosa (MINSA)
IMP (MINSA)

H Serg Bern (MINSA)

H Sn Bartolome (MINSA)

H Albert Sabogal(EsSalud)

H Canto Grand(MINSA)

H Laz Echegaray(EsSalud)
HNERM (EsSalud)

CMI Sta Isabel (MINSA)

OPS, Lima - Perú

Mortalidad neonatal y % cesáreas según Establecimiento de Salud
Perú 2005

HRCayet Hered(ESSalud)

HA M Auxiliad(MINSA)

H Belén (MINSA)
H R Doc Trujill (MINSA)

CMI Sta Rosa (MINSA)
IMP (MINSA)

H Serg Bern (MINSA)

H Sn Bartolome (MINSA)

H Albert Sabogal(EsSalud)

H Canto Grand(MINSA)

H Laz Echegaray(EsSalud)

HNERM (EsSalud)

CMI Sta Isabel (MINSA)

OPS, Lima - Perú

Consecuencias neonatales de la
finalización electiva del embarazo

Las terminaciones electivas
del embarazo ocurren Pero estos
frecuentemente antes de la neonatos NO
semana 39 (Recién nacido SON IGUALES
de casi término o que los RNT !!
Pretérmino tardío)

Dr Vain, Comunicación personal

Nacimientos HNERM 2006-2007-2008
n : 20808

30

25

20
%
15

10

5

0
<32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ?

Semanas

Partos vaginales vs cesáreas
HNERM 2006-2007-2008

40

30
%
20

10

0
<32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ?
sem
cesarea vaginal


Parto vaginal vs cesareada anterior
HNERM 2006-2007-2008

50
40
30
%
20

10
0 <32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ?
sem
ces ant vaginal


Cesárea
HNERM 2006-2007-2008
53.5 %
30
25
20
%15

10
5
0
<32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ?
sem
cesárea enterior


Cesárea anterior
HNERM 2006-2007-2008
66.2 %
50
40
30
%
20
10
0
<32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ?
sem
cesárea anterior


¿Son verdaderamente un
problema los RNCT?
Optimizing care and long-term outcome
of near-term pregnancy and near-term
Newborn

… mejor llamarlos “prematuros tardíos”

Workshop July 18-19, 2005
Bethesda, Maryland, USA

National Institute of Child Health and Human Development

Publicación completa en Seminars in Perinatology, 2006

A Recommendation for the Definition
Of “Late Preterm” (Near Term) and the Birth
Weight – Gestational Age Classification System

… 239 (34 0/7 sem) a 259 días (36 6/7 sem)
desde FUR…

William A Engle, MD. Semin Perinatol 30:2-7; 2006

¿Porqué cambiar la terminología?
 “Casi término” sugiere que estos niños son casi
maduros

 Esto podría llevar a una falsa sensación de
tranquilidad:
• Evaluación menos rigurosa
• Alta precoz
• Evaluación post-alta inadecuada

 “Pretermino tardío” sugiere que estos niños
son todavía prematuros y vulnerables
Raju TNK., Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing Care and Outcome of
the Late Preterm (Near-Term) Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infantil
Pediatrics 2006;118 1207-14

RN pretérminos tardíos (RNPtT) vs. RNT

 90 RNCT (35-36s 6d) y 95 RNT (= o > 37 s) al
azar entre 7473 nac, 593 RNCT y 6881 RNT

 Mayor duración y costo de la internación

 ~ Apgar 1 y 5 minutos

 Morbilidades varias

Wang M et al, Pediatrics, 2004

RNCT o pretérmino tardío (NIH)
Morbilidades, SDR
 Los pretérminos tardíos (34-36,6/7 sem) tienen >
mortalidad que los RNT (37-42 sem)

 SDR es la entidad clínica más frecuente El riesgo baja
abruptamente con la EG a partir de las 37 sem.

 El manejo médico del SDR en este grupo de niños está
poco estudiado

 Los pretérminos tardíos se reinternan más que los RNT

 Es necesario investigar estrategias de prevención y
manejo de estos RNCT
Escobar G et al, Seminars Perinatol 2006

Morbilidad de pretérminos tardíos
durante la internación del nacimiento

60

50 Cultivos
Antibióticos 35-36 6/7
40 wk
Semanas E.G.

% 30 37-40 wk

20

10

0
Instabil Hipogluc Infusión SDR Ictericia
térmica IV

Wang ML Pediatrics 2004; 114:372-6

Hipoglucemia, hipotermia
• Pretérminos tardíos se pueden asistir en
Rooming in, Nursery o UCIN

• En general asumidos y cuidados como RNT, lo
que es frecuentemente incorrecto

• Hipotermia e hipoglucemia muy comunes en
período de adaptación y primeros días y
pueden agravar el SDR si está presente

Laptook A and Jackson G Semin Perinatol 2006

Ictericia
 146 RNPtT vs 219 RNT. Hiperbi 2.4 veces +
frecuente
 Pico de Bi + alto y ocurre + tarde (a los 5-7
días)→ retraso en diagnóstico y tratamiento
 Se debe a inmadurez hepática y < capacidad
de conjugación de Bi
 Esto, + alimentación menos vigorosa y de
menor volumen ↑ círculo enterohepático
 Todo resulta en correlación entre < E.G.,
HiperBi, y riesgo de kernicterus

Sarici S.U. et al, Pediatrics, 2004

Ictericia
 Margen de seguridad estrecho.
Incertidumbre entre valores en aumento y
los que se deben tratar

 La inmadurez funcional puede enmascarar
signos de encefalopatía bilirrubínica aguda

 La pérdida auditiva sensorial puede ser una
evidencia precoz

 Componentes vulnerables del SNC del
pretérmino pueden quedar marcados por el
daño bilirrubínico preclínico e impactar a
largo plazo

Problemas para alimentarse
 Muchos RNPtT son inmaduros para lograr succión y
deglución efectivas en los primeros días

 Frecuentemente requieren tiempos más largos para
completar una mamada

 Suelen estar menos tiempo en estado alerta que el RNT
y no demostrar hambre

 No dan suficientes señales que permitan a la familia
“leer” sus necesidades

 Estos comportamientos se entienden más fácil en los
prematuros de < E.G. pero del RNPtT se espera que se
comporte como un RNT y esto genera frustración en la
familia y sensación de fracaso personal

Problemas para alimentarse
 Son un motivo frecuente para demorar
el alta

 Necesitan soporte extra para favorecer
lactancia y el alta precoz contribuye a
muchos de los fracasos

 No es excepcional la necesidad, aunque
sea transitoria, de suplementos (leche
materna obtenida por expresión manual
o bomba, o aún fórmula)

Deshidratación
 Estudio caso control entre 51.000 RN > 36 sem
y > 2000g. 110 casos reinternados por típica
deshidratación vs. 400 controles al azar

Predictores (OR)
Alimentación a pecho 11
Primeriza 5.5
36-38 sem 2

 Internación breve no era fuerte predictor

 Haberse internado en NICU disminuía
reinternaciones (NS)

Escobar GJ et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002

Alta precoz y reinternaciones en
pretérminos tardíos

Tomashek K et al. Seminars Perinatol 2006
• Factores de riesgo de readmisión: primer hijo, lactancia exclusiva al
alta, bajo medio social, factores raciales.
• Causas de readmisión: ictericia, infecciones probadas o sospechadas,
dificultades para alimentarse y falta de aumento de peso, etc

Embarazos múltiples
 Los embarazos múltiples generan un número
desproporcionadamente alto de complicaciones
obstétricas y neonatales (> que por prematurez y RCIU)
 La mayoría de los mellizos: nacimientos antes del
término. EG promedio mellizos 35.3/7 y trillizos 32.2/7
 En general evolución favorable pero mayor riesgo
potencial de morbilidad seria y mortalidad
 Mellizos monocoriales riesgo mayor
 El riesgo de muerte fetal es equivalente al neonatal
aproximadamente a las 39 semanas en mellizos y a las
36 en trillizos
 Debe investigarse si se justifica la interrupción electiva
en mellizos y en ese caso en que momento

Lee Y.M. et al. Seminars Perinatol 2006

SDR en RNPtT
 Aproximadamente 30 % de los RNPtT tienen
SDR y 1/3 quedan internados después del alta
de la madre

 Fisiopatología: falta de reabsorción de líquido
pulmonar y de caída de la resistencia vascular
pulmonar. Déficit de surfactante. La falta de
trabajo de parto y sus cambios hormonales
pueden contribuir.

 Muchos de ellos son tratados con antibióticos x
varios días (recomendaciones de AAP x GBS)

 Hay gran superposición entre Neumonía,
Taquipnea Transitoria y E.M.Hialina

Morbilidad respiratoria
Odds Ratios
GA O2 > 1 hr ARM
(sem)
38-40 referencia referencia

37 2.04 (1.61- 2.35 (1.84-3.02)
2.59)
36 4.95 (3.95- 5.24 (4.11-6.68)
6.21)
35 8.76 (6.77- 9.04 (6.88-11.9)
11.4)
34 18.67 (14.0- 19.8 (14.7-26.6)
24.9)
Escobar GJ Semin Perinatol 2006; 30:28-33

Cesárea, E.G. y SDR
 1284 CS electivas > 36 semanas, en 3 años.
 Riesgo CS vs vaginal de SDR (TT y EMH) OR
2.6; p 0.01. EMH: OR 5.85.
 Riesgo de SDR ↑↑ en semana 37.0 a 38.6 (OR
12.9); p 0.01.
 Después de 39 semanas no hay diferencias en
riesgo de SDR.
Zanardo V et al, Acta Paediatr, 2004

 Más SDR con CS electiva en 1a mitad de 37 sem
que en 2a mitad de 37 sem y 38 sem
Yamasaki H et al, Pediatrics International, 2003

Epidemiología del SDR en RN de Término
 Estudio regional sobre morbilidad respiratoria en RN
37-41 semanas

 14.967 RN 37 y 38 sem vs 50.560 de 39-41 sem

 SDR severo 4.4 ‰ vs 1.3 ‰ (p<0.001)

 Al aumentar la E.G. de 37 a 41 sem baja la incidencia de
EMH y Taquipnea transitoria pero no la de SALAM

 La asociación más frecuentemente con SDR severo en
37-38 sem fue cesárea electiva y en 39-41 sem asfixia

 No parece lógico considerar a los RN de 37 y 38 sem
como RNT
Gouyon J et al (Francia). SPR 2006

SDR grave en RNCT
 1011 Niños de más de 34 semanas que
requirieron ARM en las primeras 72 hs.
 133 habían nacido x cesárea sin indicación
específica, ni anomalías congénitas ni SFA

Clark R. J of Perinatol, 2005

Surfactante en SDR de RNPtT
 54 RN de 35 a 39 semans con SDR con
clínica y Rx de EMH en 15 meses

 30 intubados y surfactante

 Muy buena respuesta al surfactante
aún en edades “tardías”

Golombek S. et al, J Perinat Med 2000

Betametasona para prevenir dificultad
respiratoria en cesárea electiva

 E.C.A. 998 pacientes de 37 sem o más

 Betametasona 2 x 12 mg en 48 Hs
previas

 2.4 vs 5.1% de SDR (principalmente
taquipnea transitoria)

 La incidencia de SDR baja con aumento
de EG
Stutchfield P et al. BMJ, 2005

Probabilidad de internación en UCIN con SDR según E.G.

Stutchfield, P. et al. BMJ 2005;331:662

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.

Riesgos potenciales de 1 serie
de Corticoides
 Seguramente son bajos, pero existen
(SNC, ⁭ glucemia, ⁭ tensión arterial, largo
plazo)

 Justificados cuando ↓ la mortalidad (<34 sem)

 Cuando la CS es SÓLO ELECTIVA parece menos
riesgoso llegar a la semana 39 o esperar T. de
P. (15% entre 37 y 39 S)

 Es menos incómodo un mal horario que una
internación innecesaria (tanto para el obstetra
como para la familia)
Steer P, Editorial, BMJ, 2005

Los pretérminos tardíos tienen el doble
de riesgo de muerte súbita:

1.4 por 1000 a las 33–36 semanas
0.7 por 1000, mayores de 37 sem
Mecanismos desconocidos

Malloy M et al, Pediatrics. 2000

RNPtT vs RNT en la edad escolar
 Base de Florida, USA de 1/96 a 8/97. Todos los
RN “sanos” y con internación por nacimiento
< 72 horas. 22.552 RNPtT vs. 164.628 RNT

 Se analizaron 14 factores de confusión (edad
materna, sociales, CS, complicaciones médicas,
alcohol, etc)
Resultados
 1os 3 años de vida > riesgo de retraso
neuromadurativo

 De 3 a 5 años de edad > chances de necesitar
educación especial
Morse S et al, SPR 2006

RNPtT vs RNT en la edad escolar
 A los 8 años, más problemas de
comportamiento en los
prematuros tardíos comparados
con los RNT

Gray RF, Pediatrics 2004
McCormick MC et al. Pediatrics. 1996

Morbilidad de RNPtT y
Condiciones médicas maternas
 Massachusetts 1998-2003, RNPtT (34 a 36
sem): 26,170, y RNT(37 a 41 sem):377,638

 Morbilidad RNPtT 22% vs RNT 3%

 Riesgo aditivo: RNPtT + exposición a
condición clínica materna

 Hipertensión crónica o HIE y Hemorragia
anteparto se asociaron a mayor morbilidad
en RNPtT

Effect of Late-Preterm Birth and Maternal Medical Conditions
on Newborn Morbidity Risk, Pediatrics 2008; 121

Effect of Late-Preterm Birth and Maternal Medical Conditions
on Newborn Morbidity Risk, Pediatrics 2008; 121

Morbilidad en RNPtT

William A Engle, MD. Pediatrics, December 2007

Mortalidad RNPtT vs RNT
 US-Data Fallec 1995 a 2002, RNPtT 34 0/7 a
36 6/7 sem, RNT 37 0/7 a 41 6/7 sem.
 Población 30,419,290 ( RNPtT 7.3% y RNT
82.1%)
 RNPtT : 3 veces mayor prob de morir antes
del primer año y 6 veces mayor prob de
morir antes de los primeros 7 días de vida
 RNPtT princip causas de mortalidad <7 días:
malformac cong, asfixia, “atelectasia” y
complicaciones del embarazo

J. Pediatr 2007, 151; 450-6

Mortalidad de RNPtT vs
Peso/Edad gestacional

Utah, 343,322 nac
>= 34 sem EG
entre 1999 a 2005

Weigth for Gestational Age Affects the Mortality of Late Preterm
Infants,Pediatrics 2009; 123

Tendencias nacimientos RNPtT, mortalidad
neonatal y mortalidad infantil, US, 1990-2004
“…la inducción
electiva de trabajo de
parto o cesárea
electiva
no debe realizarse
antes de la semana
39 de edad
gestacional”

“…si en EUA nos
propusiéramos que
todos los embarazos
culminaran
a las 39 sem se
podría evitar aprox
6000 muertes
neonatales”

Cande V, Ananth. American Journal of Obstetrics and Gynecology
October 2008, Editorial

Morbi-Mortalidad en RNPtT vs
Nacimiento por Cesárea
 Hospital Univ Genova, Enero 1982 a Sept 2004, cohorte 56,549
RNPtT y RNT >=34sem. Análisis efecto Cesárea Electiva(CE),
Cesárea Emergencia(CEm) y Parto Vaginal(PV) en
Morbimortalidad RN.
 Baja morbi-mort RN EG 38 a 40 sem independiente de la
forma de nacimiento
 CE vs PV <38 sem: CE mayor mortalidad (aRR:2.1),
mayor probabilidad ingreso UCI (aRR:1.4), mayor
morbilidad respiratoria (aRR:1.8), no mayor depresión al
nacer (aRR:1.1)
 CE vs CEm: mortalidad (aRR:0.8) y morbilidad
respiratoria similares (aRR:1). CE menos depresión al
nacer (aRR:0.6) y admisión UCI (aRR:0.8)

Incidence of Early Neonatal Mortality and Morbidity After
Late-Preterm and Term Cesarean Delivery. Pediatrics 2009,123

Desarrollo de la corteza cerebral humana
20 wks 35 wks 40 wks

Golgi drawings: Chan and
Armstrong, 2002; slide courtesy of
Hannah Kinney, MD, 2006

Peso del cerebro durante la gestación
Volumen cerebral
comparado con
RNT :
34 semanas– 65%
36 semanas – 80%
Kinney HC Semin Perinatol
2006; 30:81-88

En las últimas 4 semanas hay un crecimiento dramático
de surcos, giros, sinapsis, dendritas, axones,
oligodendrocitos, astrocitos, y microglía
Huppi PS, et al. Ann Neurol. 1998

Cesárea anterior en
RN PT tardíos vs RN AT
HNERM 2005 - 2006

 Número total de cesáreas: 3345
 Cesárea anterior: 2448 ( 73.18%)
 PT tardíos 34 a 37 sem: 649
 AT 38 a 42 sem: 1799
 PT tardíos: M 329 F 320
 AT : M 883 F 901
 Cesárea antes de T de P: 910
(37.1%)

PT tardíos vs AT – HNERM 2005-2006

RN PT
Carcterísticas tardío RN AT p
Hospitalización UCI/INT 76 (11.7) 88 (4.9) <0.001
Hospitalización UCI 57 (8.7) 60 (3.3) <0.001
Hospitalización INT 19 (2.9) 28 (1.5) NS

Fallec antes T de P 5 (0.7) 1 (0.05) 0.0025-0.001
Fallec al egreso 5 (0.7) 4 (0.2) 0.05

PT tardíos vs AT – HNERM 2005-2006

RN PT
Características tardío RN AT p

APGAR < 7 al minuto 38 (5.8) 52 (2.9) <0.001
APGAR < 5 al minuto 15 (2.3) 14 (0.7) 0.025-0.001

Requirió RCP al nacer 36 (5.5) 41 (2.2) <0.001
RCP VPP+bolsa y masc 12 (1.8) 18 (1.0) 0.1
RCP VPP + TET 3 (0.46) 5 (0.2) 0.2

RN PT

TTRN 42 (6.4) 1 (0.05) <0.001
Ictericia 53 (8.1) 67 (3.7) <0.001
Infecc adquir postnatal 6 (0.9) 21 (1.1) >0.2
Transtorno glicemia 13 (2) 12 (0.6) >0.001
Anomalías congénitas 12 (1.8) 21 (1.1) 0.2
Tx al nacer 1 (0.15) 3 (0.1) >0.2

Oxígenoterapia 35 (5.3) 37 (2.0) <0.001
CPAP 8 (1.2) 5 (0.2) >0.001
VM 5 (0.7) 5 (0.2) 0.10

Cesárea anterior en
RN PT tardíos vs RN AT
HNERM 2008
 Cesárea anterior: 1130 ( 26.6 %)
 AT 38 a 42 sem: 852


Cesárea anterior PT tardíos vs AT
HNERM 2008

RN PT
Carcterísticas tardío RN AT p
Hospitalización UCI/INT 23 (8.2) 33 (4) <0.001
Hospitalización UCI 16 (2.6) 24 (2.8) <0.001
Hospitalización INT 7 (2.5) 9 (1) 0.01

Fallec al egreso 2 (0.7) 2 (0.2) 0.1


Cesárea anterior PT tardíos vs AT
HNERM 2008
RN PT

APGAR < 7 al minuto 16 (5.7) 24 (2.8) <0.001
APGAR < 5 al minuto 0 (0) 6 (0.7) NS

Requirió RCP al nacer 7 (2.5) 14 (1.6) 0.2


RN PT

SDR (motivo ing) 12 (4.3) 14 (1.6) <0.001
TTRN 9 (3.2) 13 (1.5) <0.01
Ictericia 15 (5.3) 33 (3.8) 0.1
Infecc adquir postnatal 7 (2.5) 22 (2.5) 0.5
Trast metabólico (motivo ing) 4 (1.4) 2 (0.2) <0.001

Oxígenoterapia 6 (2.1) 8 (0.9) 0.05
CPAP 1 (0.3) 1 (0.1) 0.2
VM 5 (1.7) 6 (0.7) 0.05


En resumen: Los RNPtT o
premarturos “leves” o “tardíos”
 Representan más del 70 % de los prematuros

 Aún sin pasar por la UCIN, se reinternan con
frecuencia

 Se sabe poco de su evolución a largo plazo

 Casi no fueron motivo de investigación pero
cada vez se es más evidente que merecen
observación profunda

En resumen: Los RNPtT o
premarturos “leves”
 Contribuyen significativamente a la
morbimortalidad perinatal y a
secuelas a largo plazo (con frecuencia
intermedia entre los prematuros más
chicos y los RNT)

 Un problema importante es que los
médicos y enfermeras pensemos más
en las necesidades de los niños
basados en su peso y aspecto que en
su E.G.

Aumento reciente de interrupciones
electivas. Posibles justificaciones
Mayor proporción de
 Embarazadas de más de 35 años

 Embarazos múltiples,

 Indicaciones médicas por mejor
supervisión de la madre y el feto

 Estrés materno de diversas causas.

No todo está justificado: textos comunes
frente a un niño “grande” recién ingresado a
Neonatología

Primer día de vida (SDR, Hipotermia)
 Mañana es feriado
 Es un Doppler
 ¿No sentías contracciones?
 Pero si ustedes “salvan” chicos de 700g...

Reingreso (con o sin UCIN previa)
 Una víctima (del fanatismo por la lactancia de
37 semanas, deshidratado y/o ictérico)

Dr Vain, Comunicación personal

Consecuencias neonatales de la finalización
electiva del embarazo: Las responsabilidades

 Conveniencia médica

 Conveniencia de la familia

 ↑ CS por inducciones fallidas
(abiertas u ocultas, reales y
ficticias)

Consecuencias neonatales de la finalización
electiva del embarazo: Las responsabilidades

 Los aranceles que recibimos los
médicos

 La sociedad frente al trabajo en
equipo

 La responsabilidad médico legal
y el sistema judicial

 Es difícil explicar a una familia que un
recién nacido de término o
pseudotérmino nacido por CS electiva y
que no tiene una malformación
inesperada necesita UCIN

 Peor aún si requiere terapias
importantes o desarrolla complicaciones

 Vale la pena intentar acercarse al
término lo más posible

 Informar a la familia que más del 10%
de los RN requieren algún grado de
cuidados especiales no parece una mala
idea

Costos de la Prematuridad
 US, California Enero a Diciembre de 1996

 Costos promedio de hospitalización
neonatal:
- RN 25 sem: 202,700 dólares
- RN 36 sem: 2600 dólares
- RN 38 sem: 1100 dólares
- RN 500 a 700 gr: 224,400 dólares
- RN 2250 a 2500 gr: 4300 dólares
- RN 3000 : 1000 dólares

 RN de 25 a 36 sem 38,000,000 dólares/año

Gilbert WM. Obstet Gynecol, 01 – SEP 2003 ; 102 (3)

Hora de la Cesárea
HNERM 2005 2006

0-4 Cesáreas por día de la semana
20-24 4-8 HNERM 2005-2006

8
16-20
6

8-12 4
Nac
12-16
2

0
Lun Mart Mierc Juev Vier Sap Dom

Cesárea en RN PT tardíos vs RN AT

 HNERM , años 2005 y 2006
 Cesárea anterior: 2448 ( 73.18%)
 AT 38 a 42 sem: 1799
 PT tardíos: M 329 F 320
 AT : M 883 F 901
 Cesárea antes de T de P: 910 (37.1%)

Parto vaginal RN AT vs
Cesárea anterior RN AT

 HNERM , año 2008
 Número total de cesáreas anteriores
AT: 3430
 Número total de partos vaginales
AT:2760
 Cesárea anterior: 1130 ( 26.6 %)
 AT 38 a 42 sem: 852

Distribución de la EG prematuros nac por
cesárea HNERM 2005-2006
15.1%
(<32 sem)

46.4% 5.9%
(36 sem) (32 sem)

5.7%
(33 sem)

77% 13.5%
(34 sem)

17.2%
(35 sem)

N= 540 nac por cesárea

Cesáreas según edad gestacional HNERM 2005-2006
(n=3345)
63 %
1200
número de cesáreas

1000
800
600
400
200
0
<31 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 >42
Edad gestacional


Cesárea y recién nacido

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