una poco mas que investigar

1. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página iii
Obstetricia
J. González-Merlo
J. M. Lailla Vicens
E. Fabre González
E. González Bosquet
5.a edición

2. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página vii
Prefacio a la quinta edición
Hace algo más de dos décadas, en el año 1982, publica- teriores y, a mi juicio, en la actualidad, constituyen dos de
mos la primera edición de Obstetricia. Nos propusimos enton- las más importantes autoridades de nuestra disciplina en
ces, cumpliendo con nuestra misión y vocación, facilitar la España.
formación obstétrica de los estudiantes de medicina, y par- En esta nueva edición, que hoy ve la luz, como en la pri-
ticularmente de los residentes que pretendían especializarse mera, se exponen los conocimientos actualizados que, a
en nuestra disciplina. Nos propusimos igualmente, pues era nuestro juicio, pueden facilitar la formación obstétrica de los
necesario para cumplir adecuadamente esta misión, mante- estudiantes y particularmente de los residentes que desean
ner actualizados los conocimientos vertidos en esta obra. La especializarse en obstetricia y ginecología, independiente-
promesa fue fielmente cumplida hasta el año 1992. El trata- mente de que ulteriormente pretendan o no dedicarse a al-
do fue puntualmente actualizado hasta entonces con cuatro guna de las subespecilidades reseñadas. Confiamos también
nuevas ediciones. que pueda ser de utilidad para los obstetras que deseen ac-
Posteriormente, el área de conocimientos de nuestra dis- tualizar sus conocimientos.
ciplina se ha ampliado enormemente y la información y la Hemos intentado actualizar totalmente el tratado. Casi
investigación se han multiplicado. Por ello, se ha hecho ne- todos los capítulos se han reescrito totalmente, aunque he-
cesaria la creación de tres subespecilidades: la medicina ma- mos conservado algunas figuras, que siguen teniendo plena
ternofetal, la ginecología oncológica y la endocrinología y vigencia; por ello, deseo agradecer a sus autores su colabo-
reproducción. Esta necesidad ha sido enfatizada por diversos ración. Hemos tenido en cuenta el concepto, actualmente
informes de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetri- admitido, de considerar al «feto como paciente» y bajo esta
cia. La Comisión Nacional de Obstetricia y Ginecología, que perspectiva se han desarrollado los capítulos de fisiología del
he tenido el honor de presidir durante algún tiempo, tam- feto, el bienestar fetal, el diagnóstico prenatal de los defectos
bién ha defendido insistentemente esta necesidad. Sin em- congénitos, los efectos adversos de los agentes terapéuticos
bargo, a pesar de los esfuerzos realizados por muchos gine- y diagnósticos, la morbimortalidad fetal, etc. Hemos dedica-
cólogos, no se ha conseguido reconocer oficialmente las tres do especial atención a las enfermedades maternas que com-
subespecialidades reseñadas, aunque en la práctica cada vez plican el embarazo, en particular las infecciones y la diabe-
existe una mayor aceptación y extensión de estas distintas tes. Hemos dedicado, igualmente, especial atención a la
subespecialidades. multiparidad, a la cesárea y a otros aspectos más o menos
A nuestro juicio es importante tener en cuenta que exis- clásicos de la obstetricia.
ten una serie de conocimientos básicos sobre obstetricia y Deseo expresar mi agradecimiento a todos los autores
ginecología que todo ginecólogo debe poseer, aunque desee que han intervenido en la elaboración de los distintos capí-
dedicarse a cualquiera de las subespecilidades citadas. tulos por su valiosa colaboración. Asimismo, quisiera agra-
Hace algún tiempo que Obstetricia necesitaba actualizar- decer a los Dres. Magda Durán, J. Mestres y M. de Sostoa su
se. Así lo hemos comentado en alguna ocasión con la edi- aportación en la confección de la iconografía, y a Teresa Fi-
torial, pero la firme decisión de llevar a la práctica esta ac- gueras su colaboración, sin cuya ayuda no habría sido posi-
tualización la tomamos conjuntamente con el Prof. J. M. ble llevar a feliz término la confección de esta obra.
Lailla, catedrático de la Universidad de Barcelona y Jefe Finalmente, deseo agradecer el interés y la pulcritud del
del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sant trabajo realizado por el equipo editorial de Masson.
Joan de Déu, y del Prof. E. Fabre, catedrático y Jefe de Ser-
vicio del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la J. González-Merlo
Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Am- Catedrático y Profesor Emérito, Académico Numerario
bos habían participado en la elaboración de ediciones an- de la Real Academia de Medicina de Cataluña
vii

3. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página ix
Índice de capítulos
PARTE I. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Ciclo sexual, ciclo genital o ciclo menstrual:
DEL APARATO GENITAL FEMENINO características clínicas 64
Capítulo 1. Anatomía e histología
del aparato genital femenino 3 PARTE II. EMBARAZO NORMAL
J. González-Merlo
Capítulo 5. Gametogénesis, fecundación e implantación 69
Ovario 3
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Útero 7
Trompa 11 Gametogénesis 69
Vagina 14 Transporte de los espermatozoides 72
Genitales externos 14 Captación del ovocito 74
Medios de fijación del aparato genital 17 Transporte del óvulo 75
Irrigación del aparato genital 18 Fecundación 75
Linfáticos 19 Transporte del óvulo fecundado. Segmentación
Inervación del aparato genital 20 y desarrollo inicial del cigoto 76
Mama. Anatomía e histología 20 Implantación 82
Capítulo 2. Ciclo genital 23 Capítulo 6. Desarrollo y estructura de la placenta,
J. González-Merlo y E. González Bosquet membranas ovulares y líquido amniótico 83
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Ciclo ovárico 23
Ciclo endometrial 27 Placenta: desarrollo y estructura 83
Cordón umbilical. Membranas ovulares 88
Capítulo 3. Producción hormonal Líquido amniótico 91
del ovario 39
J. González-Merlo y E. González Bosquet Capítulo 7. Funciones de la placenta 97
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Química 39
Biosíntesis de las hormonas en el ovario normal 40 Función de transferencia 97
Regulación intraovárica de la esteroidogénesis 44 Función secretora 101
Otras sustancias reguladoras de esteroidogénesis Función inmunológica 106
ovárica 45
Metabolismo 46 Capítulo 8. Fisiología del feto 111
Acciones biológicas 50 J. González-Merlo, E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo y
R. González de Agüero Laborda
Capítulo 4. Regulación neuroendocrina
Talla del feto 112
de la función ovárica 55
Peso del feto 112
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Glándula tiroides fetal 113
Hipotálamo 55 Páncreas fetal 113
Hipófisis 56 Glándulas suprarrenales 113
Regulación del ciclo menstrual 60 Adenohipófisis y neurohipófisis 115
ix

4. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página x
Gónadas 117 Capítulo 13. Diagnóstico por la imagen
Metabolismo 117 durante el embarazo 195
Sistema cardiocirculatorio 117 R. González de Agüero Laborda, P. Pérez Hiraldo
Respiración fetal 120 y E. Fabre González
Aparato digestivo 125
Seguridad de la ecografía 195
Hígado 125
Expectativas diagnósticas de la exploración
Glucemia 126
ecográfica 195
Función renal 126
Indicaciones 197
Sistema nervioso 126
Utilización de la exploración ecográfica
Sistema inmunitario 126
en el embarazo normal 217
Feto maduro 126
Cirugía fetal 226
Regulación de la temperatura 127
Cabeza del feto a término 127
Capítulo 14. Diagnóstico prenatal
de los defectos congénitos 229
Capítulo 9. Cambios fisiológicos maternos 131
R. González de Agüero Laborda, P. Pérez Hiraldo
J. M. Lailla Vicens
y E. Fabre González
Modificaciones genitales y mamarias 131
Diagnóstico prenatal 229
Cambios cardiocirculatorios 134
Enfermedades cromosómicas 230
Modificaciones hematológicas 136
Herencia poligénica y multifactorial 238
Modificaciones en el aparato respiratorio 137
Procedimientos para obtener una muestra fetal 242
Modificaciones en el sistema urinario 137
Diagnóstico prenatal de las enfermedades
Modificaciones del aparato digestivo 138
cromosómicas 245
Modificaciones de las glándulas endocrinas 138
Diagnóstico de las enfermedades monogénicas 252
Modificaciones en el metabolismo 139
Diagnóstico prenatal de las anomalías
Modificaciones en los minerales 140
estructurales 253
Modificaciones cutáneas 141
Consejo reproductivo 253
Capítulo 15. Evaluación del bienestar fetal 257
PARTE III. CONTROL DEL EMBARAZO J. M. Lailla Vicens y A.Vela Martínez
Capítulo 10. Diagnóstico de la gestación 143 Concepto de bienestar fetal 257
P. Pérez Hiraldo, R. González de Agüero Laborda Fisiología de la oxigenación fetal 257
y E. Fabre González Causas que alteran la oxigenación fetal 259
Respuesta adaptativa del feto al déficit
Diagnóstico clínico 143
de oxigenación 259
Diagnóstico de laboratorio 149
Métodos de evaluación del estado fetal 261
Diagnóstico ecográfico 152
Diagnóstico diferencial del embarazo 153
Capítulo 11. Estudio anatomoclínico de la pelvis. PARTE IV. PARTO NORMAL
Estática fetal 159
E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo Capítulo 16. Concepto y causas del parto 285
y R. González de Agüero Laborda J. M. Lailla Vicens
Pelvis ósea 159 Concepto del parto 285
Estática fetal 166 Duración de la gestación 285
Causas del parto 285
Capítulo 12. Consulta prenatal 171 Cambios fisiológicos maternos durante el parto 289
E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo
y R. González de Agüero Laborda Capítulo 17. Elementos del parto 291
J. M. Lailla Vicens
Consulta preconcepcional 171
Consulta prenatal 172 Canal del parto 291
Consultas sucesivas 184 Objeto del parto 294
Información y promoción de la salud 188 Motor del parto 296
x

5. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xi
Capítulo 18. Mecanismo y períodos del parto. Capítulo 24. Distocias del canal óseo. Distocias del
Asistencia al parto en presentación canal blando. Distocias del motor del parto 381
de vértice 305 E. González Bosquet, J. R. del Sol Fernández y J. González-Merlo
J. A.Vanrell Díaz y J. M. Lailla Vicens
Distocias del canal óseo 381
Fisiología del parto 305 Distocias del canal blando del parto 389
Períodos del parto 314 Distocias por tumores previos 391
Asistencia al parto en presentación Distocias del motor del parto. Distocias dinámicas 393
de vértice 316
Capítulo 25. Distocias del objeto del parto 401
Capítulo 19. Asistencia al parto normal 317
Presentaciones cefálicas deflexionadas.
J. M. Boguñá Ponsa y J. M. Lailla Vicens
Posiciones posteriores y transversas persistentes
Valoración de la gestante al inicio del parto 317 en la presentación cefálica 401
Asistencia al período de dilatación 319 J.Ausín Ulizar
Asistencia durante el período expulsivo 323
Presentación cefálica deflexionada 401
Asistencia al período del alumbramiento 327
Posiciones posteriores y transversas persistentes en la
presentación cefálica 411
Capítulo 20. Analgesia y anestesia
en obstetricia 331
Distocias de hombros 414
J. J. Lázaro Alay, M. Borrás Verdera y J. M. Lailla Vicens
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Características del dolor de parto 331
Concepto 415
Características de la anestesia obstétrica 331
Incidencia 415
Analgesia sistémica 332
Mecanismo de producción 415
Analgesia inhalatoria 335
Factores de riesgo 415
Anestesia locorregional 335
Complicaciones 416
Hipnosis 342
Conducta 416
Capítulo 21. Puerperio y lactancia 347
Capítulo 26. Diagnóstico y tratamiento de la pérdida
J. González-Merlo y E. González Bosquet
del bienestar fetal 419
Puerperio 347 J. M. Lailla Vicens
Lactancia 350
Diagnóstico 420
Tratamiento 425
Consideraciones finales 429
PARTE V. PATOLOGÍA DEL PARTO
Capítulo 22. Presentación podálica 361 PARTE VI. PATOLOGÍA DEL EMBARAZO
J. M. Lailla Vicens y M.Borrás Verdera
Capítulo 27. Aborto 435
Concepto 361
E. González Bosquet y B. Puerto Navarro
Frecuencia 361
Etiología 361 Concepto 435
Modalidades de la presentación podálica 362 Epidemiología 435
Diagnóstico 363 Factores de riesgo 436
Mecanismo del parto 363 Etiopatogenia 436
Conducta en las presentaciones pelvianas 364 Formas clínicas 440
Pronóstico 370 Complicaciones 446
Aborto de repetición 448
Capítulo 23. Situación transversa y oblicua del feto. Interrupción legal del embarazo 452
Prolapso del cordón umbilical 375
J.Ausín Ulizar Capítulo 28. Embarazo ectópico 455
J. González-Merlo, E. González Bosquet y B. Puerto Navarro
Situación transversa y oblicua del feto 375
Prolapso del cordón umbilical 378 Concepto 455
xi

6. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xii
Incidencia 455 Diabetes gestacional 513
Etiología. Factores de riesgo 455 Influencia del embarazo en la diabetes 515
Evolución 457 Influencia de la diabetes en el embarazo 516
Clínica 457 Hijos de gestantes diabéticas. Complicaciones fetales
Diagnóstico 458 516
Pronóstico 463 Tratamiento 519
Tratamiento 463 Control del feto 521
Embarazo intersticial 467 Parto de la gestante diabética 522
Embarazo ovárico 467 Puerperio 523
Embarazo cervical 467
Embarazo abdominal 468 Capítulo 33. Placenta previa 529
J. Ausín Ulizar, M. Escudero Fernández y J. R. del Sol Fernández
Capítulo 29. Enfermedad trofoblástica
Concepto 529
gestacional 471
Frecuencia 529
J. González-Merlo, J. A. Lejárcegui Fort y B. Puerto Navarro
Variedades anatomoclínicas 529
Concepto. Clasificación 471 Etiopatogenia 530
Epidemiología 471 Anatomía patológica 533
Anatomía patológica 473 Clínica 533
Clínica 477 Métodos complementarios de diagnóstico 534
Tratamiento de la mola hidatiforme 478 Diagnóstico diferencial 536
Enfermedad trofoblástica gestacional posmolar 479 Pronóstico 537
Clasificación clínica de la enfermedad trofoblástica Tratamiento 537
gestacional maligna 480
Tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional Capítulo 34. Desprendimiento prematuro
maligna 481 de la placenta normalmente inserta
Tumor placentario localizado en la placenta 483 (abruptio placentae) 541
J. González-Merlo, E. González Bosquet y B. Puerto Navarro
Capítulo 30. Efectos adversos de los agentes
Concepto 541
terapéuticos y diagnósticos durante el embarazo.
Incidencia 541
Conducta ante el diagnóstico prenatal de un defecto
Etiología. Factores de riesgo 541
congénito fetal 487
Patogenia 542
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Anatomía patológica 543
Concepto de teratógeno y teratología 487 Clínica 543
Criterios para identificar los teratógenos 487 Exploración 544
Teratógenos reconocidos en la actualidad 488 Complicaciones 545
Conducta ante el diagnóstico prenatal de un defecto Diagnóstico diferencial 545
congénito 492 Pronóstico 546
Tratamiento 546
Capítulo 31. Estados hipertensivos
en el embarazo 499 Capítulo 35. Alteraciones del líquido amniótico
J. M. Lailla Vicens y del cordón umbilical 549
J. González-Merlo, E. González Bosquet
Concepto y clasificación 499
y B. Puerto Navarro
Frecuencia 499
Etiopatogenia 500 Alteraciones del líquido amniótico 549
Clínica 502 Alteraciones del cordón umbilical 556
Conducta obstétrica 503
Síndrome HELLP 508 Capítulo 36. Rotura prematura
de las membranas amnióticas 563
Capítulo 32. Diabetes y gestación 513 E. González Bosquet
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Concepto 563
Clasificación 513 Epidemiología 563
Prevalencia 513 Incidencia 563
xii

7. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xiii
Factores de riesgo 563 Frecuencia 643
Etiopatogenia 564 Etiopatogenia 644
Complicaciones 565 Clínica 646
Diagnóstico 566 Diagnóstico 646
Control de la infección subclínica 566 Tratamiento 650
Control del estado fetal 568 Profilaxis 652
Conducta 569 Enfermedad hemolítica perinatal
Infección amniótica 572 por incompatibilidad ABO 652
Enfermedad hemolítica perinatal por anticuerpos
Capítulo 37. Embarazo y parto múltiple 577 irregulares 652
J. González-Merlo, E. González Bosquet
y B. Puerto Navarro Capítulo 42. Enfermedades endocrinas
y nefropatías asociadas al embarazo 655
Introducción 577
Incidencia 577 Enfermedades endocrinas
Etiología. Placentación 578 J. González-Merlo y E. González Bosquet
Diagnóstico de la gestación múltiple 579
Enfermedades tiroideas 655
Adaptación y complicaciones maternas 582
Enfermedades de la glándula suprarrenal 663
Complicaciones fetales 584
Enfermedades hipofisarias 666
Control de la gestación 592
Enfermedades paratiroideas 669
Asistencia al parto 593
Nefropatías y embarazo 671
Capítulo 38. Parto pretérmino 603
V. Cararach i Ramoneda y M. A. Martínez Zamora
E. González Bosquet
Introducción 671
Concepto 603
Cambios anatómicos del riñón y del árbol urinario
Epidemiología 603
durante la gestación 671
Etiopatogenia 605
Cambios funcionales del sistema renal durante la
Prevención 608
gestación 671
Diagnóstico 610
Embarazo y diversos tipos de nefropatías 672
Conducta 612
Hemodiálisis y embarazo 673
Complicaciones 618
Trasplante renal y gestación 674
Insuficiencia renal durante la gestación 676
Capítulo 39. Crecimiento restringido
Gestación en diabéticas con nefropatía 676
del feto. Macrosomía 625
Nefropatía lúpica y embarazo 677
J. M. Lailla Vicens
Infección urinaria-bacteriuria asintomática
Crecimiento restringido del feto 625 y pielonefritis 678
Macrosomía 632
Capítulo 43. Enfermedades cardíacas,
Capítulo 40. Embarazo prolongado 637 respiratorias, venosas y hematológicas
J. M. Lailla Vicens asociadas al embarazo 683
J. M. Lailla Vicens
Concepto 637
Frecuencia 637 Cardiopatías y embarazo 683
Etiología 637 Aparato respiratorio y embarazo 687
Diagnóstico 637 Sistema venoso y embarazo 688
Conducta ante el embarazo prolongado 640 Trastornos hematológicos y embarazo 689
Capítulo 41. Enfermedad hemolítica Capítulo 44. Infecciones 695
perinatal 643 J. González-Merlo, E. González Bosquet
J. M. Lailla Vicens, J. M. Boguñá Ponsa, A.Vela Martínez y B. Puerto Navarro
y J. R. del Sol Fernández
Introducción 695
Concepto de isoinmunización 643 Infecciones por citomegalovirus 695
Isoinmunización Rh 643 Virus de herpes simple 699
xiii

8. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xiv
Rubéola 703 PARTE VII. OPERACIONES OBSTÉTRICAS
Varicela zoster 704
Infección por Parvovirus 705 Capítulo 48. Operaciones obstétricas. Fórceps.
Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida Vacuoextractor. Espátulas. Versión 761
y embarazo 708
Fórceps obstétrico. Vacuoextractor. Espátulas 761
Infección por Estreptococo del grupo B 715
S. García-Calderón y J. M. Lailla Vicens
Listeriosis 720
Infección por Chlamydia trachomatis 720 Fórceps obstétrico 761
Toxoplasmosis 722 Vacuoextractor 771
Sífilis 727 Espátulas de Thierry 776
Capítulo 45. Enfermedades digestivas, Versión 777
dermatológicas y neurológicas 731 V. Cararach i Ramoneda y M. Muñoz López
J. M. Lailla Vicens Concepto 777
Enfermedades digestivas 731 Estudio de Hannah y cols. 777
Enfermedades dermatológicas 736 Consecuencias maternas del parto
Enfermedades neurológicas 737 por cesárea 778
Tipos de versión 779
Capítulo 46. Enfermedades autoinmunes.
Drogadicción y embarazo 741 Capítulo 49. Cesárea 787
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Enfermedades autoinmunes 741
J. González-Merlo y E. González Bosquet Introducción 787
Frecuencia 787
Introducción 741 Indicaciones 788
Lupus eritematoso sistémico 741 Clasificación 789
Síndrome antifosfolípido 743 Técnica quirúrgica 789
Artritis reumatoide 745 Anestesia 795
Esclerosis sistémica. Esclerodermia 746 Complicaciones maternas 795
Dermatomiositis y polimiositis 747 Complicaciones fetales 796
Vasculitis 747 Profilaxis antibiótica 796
Drogadigción y embarazo 749
J. González-Merlo y E. González Bosquet PARTE VIII. COMPLICACIONES
Introducción 749 INTRAPARTO Y POSPARTO
Prevalencia 749
Principales drogas consumidas durante Capítulo 50. Traumatismos obstétricos 801
el embarazo 749 L. Krauel Giménez-Salinas, M. Iriondo Sanz y X. Krauel Vidal
Cuidados prenatales 751 Definición 801
Puerperio 752 Incidencia 801
Factores predisponentes 801
Capítulo 47. Maduración Exploración del recién nacido 801
e inducción del parto 753 Tipos de traumatismos en el parto 802
J. M. Lailla Vicens y J. Callejo Olmos
Introducción 753 Capítulo 51. Lesiones del canal blando
Indicaciones 753 del parto 815
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Contraindicaciones 753
Requisitos para la inducción 754 Desgarros del cuello uterino 815
Valoración de la maduración cervical 754 Desgarros de la vagina 815
Métodos para mejorar la maduración Desgarros del periné 816
del cuello uterino 755 Desgarros de la vulva 817
Técnicas de la inducción del parto 756 Hematomas del posparto 817
Éxito de la inducción 757 Rotura uterina 818
xiv

9. Glez-Merlo 00 30/05/06 14:38 Página xv
Capítulo 52. Hemorragias del alumbramiento Clínica 835
y del posparto. Infección puerperal. Profilaxis 836
Patología mamaria y otras complicaciones Tratamiento 836
del posparto 823 Complicaciones 837
Hemorragias del alumbramiento y del posparto 823
Patología mamaria puerperal 839
J. González-Merlo y E. González Bosquet
J. González-Merlo y E. González Bosquet
Introducción 823
Introducción 839
Concepto 823
Trastornos mentales en el puerperio 841
Incidencia 823
Etiología 823
Capítulo 53. Mortalidad perinatal y materna 845
Placenta accreta, increta y percreta 826
E. Fabre González, P. Pérez Hiraldo
Infección puerperal 832 y R. González de Agüero Laborda
E. González Bosquet
Mortalidad perinatal 845
Concepto 832 Mortalidad materna 849
Epidemiología 832
Patogenia 834 Índice alfabético 855
xv