3. Etiología
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
Sangrado Variceal
Esofágicas o gástricas
Sangrado No Variceal
Resto de patologías
4. Etiología
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5): 85–94
Enfermedad ulcerosa
péptica
Esofagitis
Daño a la mucosa
inducido por
medicamentos (AINES)
Úlceras, erosiones
Lesiones traumáticas o
posquirúrgicas
Lesión de Mallory-Weiss
Fístula arterio-intestinal
Sangrado del sistema
Hepato-pancreato-biliar
Sangrado de divertículo
duodenal
Tumores malignos
Secuelas de hipertensión
portal
Várices esofágicas, fondo
gástrico
Gastropatía portal
hipertensiva
Anomalías vasculares
Lesión de Dieulafoy
Ectasia vascular del antro
gástrico
Angiodisplasia
Síndrome Rendu-Osler-
Weber (telangiectasia
hemorrágica hereditaria)
9. Epidemiología
World J Gastroenterol 2009 March 7; 15(9): 1099-1104
Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger and Fortran’s.. 9th
El sangrado se autolimita inclusive sin terapia
específica hasta en el 80% de los pacientes
20% restante: continúa sangrando o re-sangrado
Mortalidad 30-40%
12. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Edad
Incremento en la mortalidad de 1.8 a 3 en mayores de 60
años (49-59 años)
De 4.5 a 12 en > 75 años (<75 años)
Comorbilidades
Falla cardiaca Mortalidad FR 1.8
Malignidad Mortalidad FR 3.8
Enfermedad Hepática
Cirrosis : duplica mortalidad
Varices: Mortalidad >14%
NE 3
NE 2-3
NE 3
13. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Estado de choque
Incremento de la mortalidad 3.8
Requerimiento de intervención
Persistencia del sangrado
Intervención FR 1.8
Mortalidad 50%
Hematemesis
Duplica la mortalidad
NE 2
NE 3
NE 3
14. Factores de riesgo asociados a mal
pronóstico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Hematoquezia
Duplica las posibilidades de re-sangrado,
mortalidad y cirugía
Niveles séricos Urea
Asociado a la necesidad de intervención
AINES y anticoagulantes
NO AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS
RESULTADOS CLÍNICOS DE LOS PACIENTES
NE 3
NE 3
NE 3
16. Criterios de admisión
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Edad mayor 60 años
Sangrado activo: hematemesis o hematoquezia
Inestabilidad hemodinámica
Enfermedad hepática o antecedente de várices por
hipertensión portal
18. Rockall
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Pre-endoscópico
0: considerar manejo ambulatorio y pronto egreso
> 0: cálculo completo, endoscopía temprana
Post-endoscópico
>3: bajo riesgo de re-sangrado/muerte: egreso
temprano y manejo ambulatorio
GR D
GR D
19. Blatchford
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Predice
Mortalidad
Necesidad de tratamiento (endoscópico,
transfusional, quirúrgico)
Variables identificadas al ingreso
Sensibilidad 99% Especificidad 32%
Identificar pacientes que requieren tratamiento
<2ptos BAJO RIESGO: Tratamiento 2.6% Mortalidad
0%
NE 3
NE 3
25. Manejo Inicial
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Emergencias 2005;17:S40-S49
Hipotensión supina y taquicardia
Pérdida del 20-25% volumen intravascular
Bradicardia relativa Incremento del tono vagal
(compensador)
Taquicardia o hipotensión ortostática
Pérdida de 10-20% volumen intravascular
Tilt Test: incremento 30 lpm ó mareos intensos o síncope
Sensibilidad 98% Pérdidas agudas mayores de
1000cc
26. Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2009 March 7;
15(9): 1099-1104
Hemorragia Digestiva Alta
Leve
PAS > 100mmHg y FC < 100 lpm
Grave
PAS < 100mmHg y FC > 100 lpm
Cambios ortostáticos (>10mmHg o > 20 lpm)
Signos de hipoperfusión periférica
Palidez, diaforesis, pérdida de recuperación capilar, cianosis,
frialdad, livideces, alteraciones del nivel de conciencia
27. Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Europ J Gastroenterol & Hepatol: 2009 (21);12 :1340-1346
Vía aérea
Oxígeno suplementario
Intubación selectiva: deterioro neurológico, riesgo de
broncoaspiración
Resucitación
Cristaloides & coloides
TAS > 100 mmHg
Transfusión
Pérdida 30% volumen circulante
Hb < 10mg/dL en hemorragia aguda
NE 1, GR B
GR D
28. Manejo Inicial
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
Inhibidores de la bomba de protones
Mantenre pH>6 Agregación plaquetaria y
formación del coágulo
No se observaron diferencias en mortalidad,
re-sangrado o necesidad e cirugía
6.1 vs 5.5, 13.9 vs 16.6, 9.9 vs 10.2%
Omeprazol 80mg + 8mg/hr
Aceleró signos de resolución del sangrado y
redujo la necesidad de terapia endoscópica
NE 1
NE 1
NE 1
29. Manejo Inicial
World J Gastroenterol 2012 March 21;18(11): 1202-1207
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento Médico Previo a Endoscopía
Procinéticos
Metoclopramida o eritromicina
Reducción significativa de la necesidad de repetir la
endoscopía
OR 0.55
NO diferencia en la necesidad de hemoderivados,
estancia hospitalaria, o cirugía
Várices
Terlipresina 1-2mg IV, 4-8hrs
Control de la hemorragia, disminución de la mortalidad
NE 1
30. Diagnóstico
Gastrointestinal and Liver Disease.
Sleisenger and Fortran’s.. 9th Ed. 2010.
Endoscopía temprana
Angiografía
0.5ml/min
Terapéutica: infusión de vasopresina o embolización
Hematoma, trombosis de arteria femoral, alergia a medio
de contraste, IRA, isquemia intestinal, ataque isquémico
transitorio 3%
Gamagrafía
0.4ml/min
Tasa global de diagnóstico 45%
Eficacia en la localización 78%
31. Endoscopía
Debe realizarse 24hrs (4-12hrs)
No influye en la mortalidad global
Identifica pacientes con alto riesgo
(optimizar recursos)
Inestables, sangrado activo
<24hrs: reduce requerimientos transfusionales,
re-sangrado, necesidad de cirugía
Estabilidad previa reduce las complicaciones
cardiorespiratorias en el procedimiento
NE 2
NE 2, 4
NE 4
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
33. Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
IIA
Úlceras sin sangrado activo
Estigmas de sangrado reciente
Vaso visible
Protuberancia pigmentada, lisa,
3mm
Hemostasia inestable
IIB
Coágulo adherido
Lesión amorfa, roja, café o negra,
>5mm, no se desprende con
aspiración o lavado
Hemostasia estable
34. Forrest
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº
1: 59-62
IIC
Mácula plana
Mancha pigmentada plana, sin
relieve
III
Úlceras pépticas con fondo
fibrinoso limpio
36. Tratamiento Endoscópico
Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT
OF ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
Indicado en los pacientes con hemorragia activa o en
capa o vaso visible
Forrest IA, 60- 80% de riesgo de persistir o recurrir
Forrest IB, 30% de riesgo
Forrest IIA, 50% de riesgo
El tratamiento del coágulo adherido es controversial,
reservándose en general para los pacientes con algún
otro predictor clínico de alto riesgo
Forrest IIB, 10-30% de riesgo
Las lesiones Forrest IIC y III se consideran de bajo
riesgo (menor al 10%) por lo que no se sugiere realizar
tratamiento endoscópico.
GR D
37. Tratamiento Endoscópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Inyección de epinefrina
1:10.000, hemostasia 95%, recurrencia 20%
Coagulación térmica
Argón, sonda multipolar
Perforación
Mecánica
Clips
Recurrencia menor 9.5%
Necesidad de cirugía 2.3%
NE 1
NE 1
NE 1
38. Tratamiento Endosópico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Tratamiento COMBINADO
13 ml de adrenalina
Térmico ó Mecánico
Preferentemente sobre monoterapia
Várices esofágicas: ligadura
Várices gástricas: inyección de cianoacrilato
GR A
GR A
GR B
39. 2ª Endoscopía
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF
ACUTE UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Endoscopía y tratamiento endoscópico
24hrs
Tratamiento inicial SUBÓPTIMO
Acceso difícil, pobre visualización, o dificultades técnicas
Pacientes con re-sangrado
GR B
40. Terapia Farmacológica
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. MANAGEMENT OF ACUTE
UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Prevención de Re-sangrado
Búsqueda intencionada de Helicobacter pylori
Terapia de erradicación de H. pylori
Terapia antisecretora no debe continuar posterior a la
erradicación en pacientes no usuarios de AINES
Antibioticoterapia en pacientes con enfermedad
hepática crónica
GR A
GR A
41. Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(5):85–94
Paciente hemodinámicamente inestable a pesar de
reanimación adecuada y tratamiento médico
Hemorragia recurrente posterior a la estabilización y
tratamiento endoscópico y re-endoscopía
Hemorragia persistente que requiere transfusión de
más de 3 unidades de concentrados eritrocitarios
por día