1. Juan Fernando Cárdenas González
Residente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Tratamiento en Urgencias de la Hemorragia
del Tracto Digestivo Superior

2. Contenido
1 Introducción
2 Generalidades
3 Enfoque y Tratamiento
4 Conclusiones

3. Introducción
• Las HTDS es una causa importante de morbimortalidad en
los servicios de urgencias
• Mortalidad global de aproximadamente 10%
• En urgencias se necesita:
– Diagnóstico oportuno
– Reanimación agresiva
– Estratificación del riesgo
– Manejo interdisciplinario

4. Generalidades
• Por encima del ligamento de Treitz
• 80% de los sangrados TGI
• Incidencia anual (USA) 50-150 casos x 100000
habitantes
• 300000 ingresos anuales, 30000 muertes
• Costo anual estimado en US $1 billón
Med Clin North Am 2008; 92:491-509

5. Generalidades
• Pico de presentación: 40-70 años
• Relación Hombre / Mujer es de 2:1
• Mortalidad del 6-13%
• La mayoría de las muertes se dan en pacientes mayores de 60
años
• EGD con poco impacto en mortalidad
• Disminución de terapia transfusional
Med Clin North Am 2008; 92:491-509.

6. Etiología
• 70-90% de origen no variceal:
– Ulceras pépticas
– Esofagitis
– Gastritis
• 10-25% por várices esofágicas
• 1-5% puede no determinarse el origen

7. Etiología
Principales Causas de HTDS Prevalencia
Ulcera péptica 55%
Gástrica 21.3%–23.1%
Duodenal 13.9%–24.3%
Várices esofágicas 10.3%–23.1%
Esofagitis 3.7%–6.3%
Duodenitis 3.7%–5.8%
Gastritis 4.7%–23.4%
Mallory-Weiss 5%–10.2%
Angiodisplasia 6%
Neoplasias 2%–4.9%
Ulceras estomales 1.80%
Ulcera esofágica 1.70%
Lesión de Dieulafoy 1%
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 239–252

8. Clínica
Aspectos clave en el interrogatorio del paciente con
HTDS
Historia previa de HTDS
Síntomas gastrointestinales
Características del sangrado
Medicaciones gastrolesivas
Anticoagulantes
Habitos
Comorbilidades
Cualquier otro dato relevante

9. Examen Físico
Aspectos clave en el examen físico del paciente con
HTDS
Signos de choque
Signos de inestabilidad hemodinámica
Características del sangrado
Hallazgos abdominales
Estigmas de enfermedad hepática
Examen rectal

10. Ayudas Dx
• Hb-Hto
• Función renal
• Función hepática
• Microbiología
• Pruebas de coagulación
• EKG, Enzimas cardiacas

11. Enfoque Urgencias
• Triage
• Aspirado nasogástrico
• Estabilización
• Terapia farmacológica
• Endoscopia

12. Enfoque Urgencias
• Triage:
Evaluación Inicial del Paciente
Severidad del sangrado
Tiempo del sangrado
Actividad del sangrado
Localización del sangrado
Tipo de sangrado
Coagulopatía asociada
Rosen’s Emergency Medicine 2010

13. Enfoque Urgencias
• Triage: Manejo ambulatorio
Criterios de Muy Bajo Riesgo para HTDS
Sin comorbilidades
Signos vitales normales
Aspirado nasogástrico negativo
Hb-Hto normales
Adecuada red de apoyo
Confiabilidad
Acceso inmediato a un servicio de urgencias
Revisión en 24 horas
Rosen’s Emergency Medicine 2010

14. Enfoque Urgencias
• Triage: Estratificación del riesgo
Bajo Intermedio Alto
<60 años >60 años
PAS ≥100 PAS < 100 PAS < 100 persistente
SV normales (1h) Taquicardia leve (1h) Taquicardia moderada,
persistente o grave
No requiere transfusion Transfusión ≤ 4 uds Transfusión > 4 uds
Sin comorbilidades Comorbilidades Comorbilidades
estables descontroladas
Hepatopatía Hepatopatía Hepatopatía
compensada descompensada
Rosen’s Emergency Medicine 2010

15. Enfoque Urgencias
• Score Rockall

16. Enfoque Urgencias
• Triage: Manejo Interdisciplinario
– Paciente hospitalizado
– Gastroenterología: Todos
– Cx general:
• Sangrado masivo
• Abdomen agudo
• HTDI
– Otras especialidades

17. Enfoque Urgencias
• Aspirado Nasogástrico:
– Presencia, tipo de sangrado
– Mejorar la visualización endoscópica
– No excluye HTDS
– Complicaciones

18. Enfoque Urgencias
• Aspirado Nasogástrico:
– ¿Utilidad del aspirado?
– Localización del sangrado en pacientes sin hematemesis
– Pérdida de sangre
– Seguridad
Annals of Emergency Medicine Volume 55 (4) april 2010

19. Enfoque Urgencias
• Estabilización:
– Medidas generales
– Cristaloides: Bolo de 500mL
• Mantener PAM
– Hemocomponentes:
• Contemporizar
• Hematocrito 27
Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.

20. Enfoque Urgencias
• Estabilización:
– Hemocomponentes:
• Plaquetas: <50000 + sangrado activo
• Corrección de coagulopatías
Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.

21. Enfoque Urgencias
• Estabilización:
– Intubación orotraqueal
• Falla ventilatoria
• Estado de consciencia alterado
• preventiva

22. Enfoque Urgencias
• Aspiración en HTDS 2.4-3.3%
• Es útil o segura la IOT?
• 354 pacientes, retrospectivo
• Sin patologia pulmonar, sin encefalopatia, IOT electiva, sangrado activo, estigmas

23. Enfoque Urgencias

24. Enfoque Urgencias
• No demostró impacto en los pacientes
• Tendencia a la broncoaspiración
• No la recomiendan de rutina

25. Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– Anti H2
– IBP:
• Terapia previa a la endoscopia
• Terapia oral
• Costoefectividad

26. Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– IBP:
• Recomendado en bolo + infusión
• Terapia oral en pacientes con riesgo intermedio, bajo o
sin disponibilidad de IV
• ¿dosis altas vs infusión?

27. Enfoque Urgencias

28. Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– Profilaxis antibiótica:
• Norfloxacina 400mg VO bid x 7d
• Ciprofloxacina
• Ceftriaxona 1g IV bid x 7d
Hepatology. 2007;46(3):922.

29. Enfoque Urgencias
• Terapia Farmacológica:
– Somatostatina y análogos
• Pacientes con sospecha de enfermedad hepática y
sangrado variceal
• Disminuye tasas de resangrado por úlcera péptica
• ¿Tiempo ideal?

30. Enfoque Urgencias
• Endoscopia:
– Terapia de elección
– Estabilidad hemodinámica
– Primeras 24 horas
– Estratificacion
– Disminuye estancia hospitalaria

31. Analisis retrospectivo de 169 casos
1999-2004
Evaluacion de eventos adversos y resangrado
No se encontraron diferencias significativas

32. Conclusiones
• Patología prevalente
• Manejo interdisciplinario
• No aumentar mortalidad
• Estratificación del riesgo
• Tratamiento oportuno
• Mejores desenlaces

33. Gracias