1. Tratamiento médico
enfermedad de Crohn
R3CG Eugenio García Cano

2. El tratamiento médico depende de la
actividad de la enfermedad en los
pacientes
Localización
Extensión
Potencial involucro de orgános adyacentes
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
c c

3. Determinación de la
actividad
No hay un indicador gold standard
Se ha basado en las definiciones de
“Mejoría clínica”
“Remisión clínica”
“Cierre de fístula”
Crohn’s Disease Activity Index CDAI
Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES;
R. Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD;

4. Remisión endoscópica
Remisión clínica
Remisión quirúrgica
Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES;
R. Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD;

5. Remisión sintomática (CDAI<150)
Cuando se encuentra asintomático o sin
secuelas sintomáticas inflamatorias
Enfermedad moderada-severa (CDAI220-
450)
Falla a la respuesta de tratamiento
Aquellos con fiebre, pérdida de peso, dolor
abdominal, nausea o vomito intermitente
(sin obstrucción)Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES;
R. Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD;

6. Enfermedad severa/fulminante
(CDAI>450)
Pacientes con síntomas persistentes a
pesar de la intervención con esteroides o
agentes biológicos
Fiebres elevadas, vómito persistente,
evidencia de obstrucción intestinal
Síntomas de irritación peritoneal, caquexia
o evidencia de abcsesos
Management of Crohn’s Disease in adults; ACG PRACTICE GUIDELINES;
R. Lichtenstein, Stephen B. Hanauer, MD1–4, William J. Sandborn, MD;

7. Use of the Crohn’s Disease activity index in clinical trials of biological agents; Hugh James Freeman; World J
Gastroenterl 2008

8. • Dos multicentros con estudios de
enfermedad de Crohn
• Se analizó si los resultados mostrados por
el CDAI se correlacionaban con los del
indice de Harvey –Bradshaw
• Ánalisis de 1000 pares demostraron
correlación positiva entre los scores
• 3 puntos corresponden a 100 del CDAI
Correlation between the Crohn's disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn's disease
severity.
Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P.; Clin Gastroenterol Hepatol 2010. 8(4) 357:63

9. Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. Lancet. 1980;315(8167):514. 2. British Columbia Ministry of Health Services.
Worksheet based on the Harvey-Bradshaw Index. British Columbia Ministry of Health Services website.
https://www.health.gov.bc.ca/exforms/pharmacare/5374fil.pdf. Accessed September 23, 2010.

10. Tratamientos de primera
Línea

11. Ileocecal
Localicación típica
Tratamiento leve-moderado (CDAI)
Budesonida 9mg por día, mejor opción
para inducir remisión clínica
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
c c

12. Enfermedad severa (CDAI)
Corticoides sistémicos
Prednisona o hidrocortisona vía
intravenosa
El manejo de mantenimiento es dado por
Azathioprina 2-2.25mg/kg/día
Metrotexate semanal dosis de 15mg IM
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
c c

13. Colonico
Deben ser tratados con esteroides
sitémicos para inducción y remisión
Budesonida no funciona, acción limitada
Metrotexate
6-mercaptopurina
Azatioprina
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
c c

14. En recaídas drogas anti-TNF
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
c c

15. El estudio SONIC evalua la eficacia de
Monoterapia con infliximab y azatioprina
y las 2 drogas combinadas
508 adultos con enfermedad moderada-
severa
Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease
Jean Frédéric Colombel, William J. Sandborn, Walter Reinisch, Gerassimos J. Mantzaris,
Asher Kornbluth, Daniel Rachmilewitz;N Engl J Med 2010; 362:1383-1395

16. Los pacientes con combinación (169):
56.8% remisión clínica a la semana 26
Los pacientes (75-169) con infliximab
44.4%
Los pacientes (51-170) con Azatioprina
30%
Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease
Jean Frédéric Colombel, William J. Sandborn, Walter Reinisch, Gerassimos J. Mantzaris,
Asher Kornbluth, Daniel Rachmilewitz;N Engl J Med 2010; 362:1383-1395

17. Intestino delgado Extendida
>100cm del intestino delgado
Esteroides sistémicos deben ser utilizados
La introducción temprana de
inmunoduladores es recomendado
Azatioprina, 6-mercaptopurina o
metotrexate
Introducción de anti-TNF recomendado
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
c c

18. Perianal
Se clasifican en simples y complejas
Se debe realizar RMN para establecer
localización y severidad
Solo las fistulas sintomáticas deben ser
tratadas
First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10

19. Ensayo clínico ACCENT II
Infliximab
33/91 (36%)
Tienen remisión completa de la fístula a
las 54 semanas
CHARM
Adalumumab demostraron remisión del
30% en la semana 26 y remisión de 33%
a la semana 56First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10

20. First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc
Luc Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10

21. Induciendo la remisión en
enfermedad de crohn
• Monoterapia
• Ofrecer monoterapia con glucocorticoides:
• Prednisolona, metilprednisolona o
hidrocortisona intravenosa
• Pacientes con primera presentación o una
sola exacerbación de la enfermedad en un
período de 12 meses
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

22. • Se debe considerar nutrición enteral como
alternativa al tratamiento convencional
con glucocorticosteroides:
• Niños por efectos secundarios en el
crecimiento
• Personas jovenes con preocupación
sobre crecimiento
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

23. • En personas que declinan, no toleran o el
tratamiento convencional con
glucocorticosteriodes es contraindicado
• Se debe considerar budesonida para una primera
presentación o una exacerbación en un período de
12 meses
• El cual es menos efectivo pero tiene menos efectos
secundarios
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

24. • En personas que declinan, no toleran o el
tratamiento convencional con
glucocorticosteriodes es contraindicado
• Se debe considerar 5-aminosalicilato (5-ASA)
para una primera presentación o una
exacerbación en un período de 12 meses
• El cual es menos efectivo pero tiene menos
efectos secundarios
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

25. • No ofrecer budesonida o 5-ASA para el
tratamiento para las presentaciones
severas o exacerbaciones
• No ofrecer azatioprina, mercaptopurina o
metrotexate como monoterapia para
inducir remisión
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

26. • Se debe considerar añadir azatioprina o
mercaptopurina al tratamiento convencional
si:
• Existen dos o mas exacerbaciones
inflamatorias en un período de 12 meses
• La dosis de glcucocorticosteroides no es
soportada
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

27. • Considerar añadir metrotexate al
tratamiento convencional en personas que
no toleren azatioprina o mercaptopurina
• Monitorear los efectos secundarios de
azatioprina, mercaptopurina y
metrotexate.
• Monitorear por neutropenia en aquellos en
tratamiento con los dos primeros
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

28. Infliximab - Adalimumab
• Enfermedad de crohn activa severa
• Aquellos que no han respondido a la
terapia convencional
• Intolerantes o contraindicados con terapia
convencional
• Deben continuarse hasta que el
tratamiento falle o 12 meses posterior a su
inicio y reevalorar
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

29. • Infliximab, pacientes con fistulas activas
que no responden al tatamiento
convencional
• Ùmicamente debe continuarse si existe
evidencia de actividad
• Es recomendada para pacientes con edades
entre 6-17 años con enfermedad severa
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

30. Manteniendo remisión en
enfermedad de Crohn
• Azatioprina o mercaptopurina como
monoterapia
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

31. Metrotexate :
•Las personas que necesitaron metrotexate
para su remisión
•Intentaron pero no toleraron azatioprina o
mercaptopurina
•Contraindicación para el uso de azatioprina
o mercaptopurina
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

32. • No ofrecer terapia convencional con
glucocorticosteroides o budesonida para
remisión
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

33. Manteniendo remisión después de
cirugía
• Azatioprina o mercaptopurina con los
siguientes factores pronósticos
• Mas de una resección
• Enfermedad previa debilitante
(fistula, absceso, compromete estructuras
vecinas)
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

34. • Considerar 5-ASA para la remisión
posterior a cirugía
• No ofrecer budesonida o nutrición enteral
para mantener remisión
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012

35. Leve a moderada actividad
• Comunmente tratada con Mesalamina
3.2-4gr diariamente (grado C)
• Estudios han demostrado que es tan
efectivo como el placebo (grado A)
• Sulfasalazina 3-6gr diarios (grado A)
Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and
Clinical Excellence; NICE clinical guidelines, 152; 2012
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

36. • Metronidazol 10-20mg/kh/día ha sido usado
con los pacientes que no responden a
sulfasalazina (Grado C)
• Budesonida 9mg/día efectivo cuando esta
confinado al ileo o hemicolon derecho (Grado A)
• La terapia antituberculosa no ha sido efectiva
(Grado A).
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

37. • Budesonida 9mg diarios ha sido
demostrado ser mas efectivo que el placebo
• La terapia de primera línea para pacientes
con actividad leve-moderada
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

38. Enfermedad
Moderada-Severa
• Prednisona 40-60mg diarios hasta la
resolución de síntomas o ganancia de peso
(Grado A)
• Infección o absceso requiere terapia
antimicrobiana o drenahe (Grado C)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

39. • La dieta elemental es menos efectiva que los
corticosteroides (Grado A)
• Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivas al
mantener la remisión inducida por corticosteroides
• Metrotexate parenteral en dosis de 25mg/semana es
efectivo para enfermedad esteroide-dependiente y
esteroide refractaria (Grado B)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

40. • Los anticuerpos monoclonales anti-TNF
• Infliximab
• Adalimumab
• Certolizumab pegol
• Son efectivos a aquellos pacientes que no
responden al tratamiento convencional
(Grado A)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

41. • Infliximab monoterapia
• Infliximab + azatioprina
• Son mas efectivo que la azatioprina
• (Grado A)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

42. • Natalizumab (anticuerpo integrina anti-
alfa 4)
• Efectivo en pacientes que no responden o
toleran tratamiento con anti-TNF
monoclonal (Grado A)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

43. • Las dosis de prednisona:
• 0.5-0.75mg/kg (40mg) diarios
• Metilpresnisolona:
• 1mg/kg
• Rangos de respuesta de 50-70% de
remisión
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

44. • Prednisona:
• 1mg/kg
• Metilprednisolona:
• 1mg/kg
• Rangos de respuesta 80-90%
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

45. • Cuando la respuesta clínica ha sido
alcansada
• Descenso de 5-l0mg por semana hasta
20mg
• 2.5-5mg semanal hasta descontinuar
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

46. • Infliximab es efectivo
• Infusión 5mg/kg reduce signos y síntomas
por 4 semanas
• Regimen de inducción 5mg/kg a la semana
0, 2 y 6
• Mantenimiento dosis cada 8 semanas
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

47. • Adalimumab anticuerpo monoclonal anti-
TNF
• Inducción 160mg
• 80 mg después de dos semanas
• Dosis de mantenimiento 40mg ada dos
semanas
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

48. • Certolizumab pegol
• 400mg subcutaneos
• Efectivo en la inducción y mantenimiento
de la remisión
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

49. • Natalizumab
• 300mg en infusión a la semana 0,4,8
• PML
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

50. Enfermedad severa/fulminante
• Corticosteroides intravenosos 40-60mg
diarios (Grado C)
• Quienes no respondan pueden responder a
ciclosporina o tracolimus (no hay
información sobre dosis respuesta)
Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The
American Journal of Gastroenterology, Practice Guidelines 2009

51. Terapia top-down
• 130 pacientes aleatorizados
• Terapia con infliximab y azatioprina desde
el principio
• Esteroides y posteriormente azatioprina
The second Europea evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease:
Current management; A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay; Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4,
28-62

52. • Los rangos de remisión al año son similares
• 77% vs 64%
• 19% estuvieron con esteroides
• 0% sin esteroides con la terapia top-down
• La mejoría endoscopica fue mejor usando la
terapia top-down
The second Europea evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease:
Current management; A. Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay; Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4,
28-62

53. Resumen terapias biológicas
• TNF es una citoquia producida por los
macrofagos y linfocitos
• Amplia y perpetua las respuestas
inflamatorias del intestino
• TNF activa la cascada proinflamatoria
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting;
Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1

54. • El primer agente biológico fue infliximab
• Anticuero quimerico monoclonal biológico
que se une al TNF (alfa)
• Causa apoptosis de macrofagos y activa
los linfocitos T
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting;
Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1

55. • Adalimumab
• Anticuerpo monoclonal anti- TNF
• Efectivo en pacientes que son nuevos en la
terapia biológica
• Para lospacientes que ya no responden a
infliximab
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting;
Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1

56. • Certolizumab pegol
• Fragmento de anticuerpo pegilado Fab
• Contra TNF (alfa)
• Se administran inyecciones subcutaneas
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting;
Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1

57. • Natalizumab
• Anticuerpo monoclonal que ataca a las
células de adhesión molecular (alfa)4-
integrina
• Expresada en los leucocitos
• Para pacientes refractarios al
tratamiento con inhibidores TNF
• PML
Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting;
Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1

58. GRACIAS

59. BIBLIOGRAFIA:
• Biologic therapies for Crohn’s Disease: Update from the 2009 ACG meeting; Gastroenterology&hepatology; 2010; Volume 6, issue 1
• The second Europea evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn`s disease: Current management; A.
Dignass, G. Van Assche, J.O. Lindsay; Journal of Crohn’s and colitis (2010) 4, 28-62
• Management of Crohn`s Disease in Adults, Gary R. Lichtenstein, Stephen B Hanauer et al, The American Journal of
Gastroenterology, Practice Guidelines 2009
• Crohn’s disease. Management in adults, children and young people; National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE clinical
guidelines, 152; 2012
• First-Line Therapies in Inflammatory Bowel Disease; Marc Girardina Michael Manzb Christine Manserc Luc
Biedermannc Roger Wannerc Pascal Frei et al. Digestion 2012;86(suppl 1):6–10
• Infliximab, Azathioprine, or Combination Therapy for Crohn's Disease Jean Frédéric Colombel, William J.
Sandborn, Walter Reinisch, Gerassimos J. Mantzaris, Asher Kornbluth, Daniel Rachmilewitz;N Engl J Med 2010;
362:1383-1395
• Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn’s-disease activity. Lancet. 1980;315(8167):514. 2. British Columbia Ministry of
Health Services. Worksheet based on the Harvey-Bradshaw Index. British Columbia Ministry of Health Services website.
https://www.health.gov.bc.ca/exforms/pharmacare/5374fil.pdf. Accessed September 23, 2010.
• Correlation between the Crohn's disease activity and Harvey-Bradshaw indices in assessing Crohn's disease
severity.Vermeire S, Schreiber S, Sandborn WJ, Dubois C, Rutgeerts P.; Clin Gastroenterol Hepatol 2010. 8(4) 357:63
• Use of the Crohn’s Disease activity index in clinical trials of biological agents; Hugh James Freeman; World J Gastroenterl 2008

62. Determinacion del riesgo de desarrollo de
cáncer colorrectal
• Riesgo bajo:
• Enfermedad de crohn extensiva
• Colitis
Colonoscopy surveillance pathway; Fast, easy summary view of NICE, guidance on colonoscopic
surveillance; Clinical guidelines, CG118, 2011;

63. • Riesgo intermedio
• Enfermedad activa leve
• Historia familiar colorectal pariente de primer grado mayor a
50 años
• Alto riesgo:
• Enfermedad moderada-severa actividad
• Estenosis colónica en los pasados 5 años
• Cualquier grado de displasia en los pasados 5 años
• Historia familiar colorectal pariente de primer grado
menor a 50 años
Colonoscopy surveillance pathway; Fast, easy summary view of NICE, guidance on colonoscopic
surveillance; Clinical guidelines, CG118, 2011;

64. • Bajo riesgo – Cada 5 años
• Riesgo Intermedio – cada 3 años
• Alto riesgo – Cada año
Colonoscopy surveillance pathway; Fast, easy summary view of NICE, guidance on colonoscopic
surveillance; Clinical guidelines, CG118, 2011;