Este documento presenta información sobre diferentes tipos de estudios observacionales como estudios de casos y controles, cohortes y ensayos clínicos. Explica conceptos como la direccionalidad, temporalidad y jerarquías de la evidencia de cada tipo de estudio. También describe los tipos de sesgos y cómo seleccionar casos, controles y medir la exposición en estudios de casos y controles. Finalmente, cubre aspectos clave en el diseño y seguimiento de estudios de cohortes como la selección de la cohorte, medición de exposiciones

1. Dr. Cristian Díaz Vélez
Epidemiólogo Clínico y Auditor Médico
Jefe de la Oficina de Inteligencia Sanitaria
Presidente del Comité de Investigación
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Chiclayo-Perú
Estudios
Observacionales

4. A) Intervención del investigador:
Activa Experimental o Cuasiexperimental
Pasiva Observacional
B) Direccionalidad:
Causa Efecto
Causa Efecto
C) Temporalidad:
Prospectivo
Retrospectivo
Ambipectivo
Futuro
Presente
Pasado

5. JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos
clínicos.
Ensayos clínicos aleatorios y controlados
Revisión sistemática / Meta-análisis de estudios
de cohortes.
Estudios de Cohortes
Estudios de casos y controles
Series de casos
Reporte de caso
Opinión experta
SESG
O
S

6. Propósito común de los diseños
• Sin importar el diseño, el objetivo es
determinar si hay un exceso de riesgo.
• O, si existe una reducción del riesgo de
una enfermedad.
• Este riesgo de enfermedad se debe
asociar a una exposición o característica.

7. CASOS Y CONTROLES

9.  Estudio analítico observacional, en el que se
selecciona dos grupos de sujetos de acuerdo a la
presencia (casos) o ausencia del evento (controles)
en estudio.
 Comparación de grupos respecto a la exposición
previa a factores de riesgo (FR) o protección (FP)
para esclarecer su papel en la etiología de la
enfermedad en estudio.
 Este diseño representa una estrategia muestral del
diseño de cohorte.

10. Casos
a) Definición: Criterios diagnósticos.
b) Selección: Caso incidente o prevalente.
c) Fuentes de obtención: primaria o secundaria.
Controles
a) Selección: criterios de simultaneidad y
homogeneidad.
b) Fuentes de obtención: hospitales, registros
poblacionales con otras enfermedades, empresa
de la cual provienen los casos, vecinos, etc.

11. Los criterios a usar repercutirán en la representatividad que
tendría el caso

12. Sesgo de Selección del Caso
Sesgo de Berkson: refiere a que los pacientes con varias enfermedades tienen
una mayor probabilidad de ser hospitalizados que aquellos que solo padecen una.
Falacia de Neyman: estriba en el empleo de casos prevalentes en lugar de casos
incidentes. La prevalencia está condicionada por la duración de la enfermedad,
que a su vez es afectada por el tratamiento y la curación, así como por la
mortalidad asociada con la enfermedad. De manera que un grupo de casos
prevalentes no es representativo de un grupo de casos incidentes.
Sesgo de detección: Ej. el uso de estrógenos y el cáncer endometrial.
Se sustenta que la exposición (uso de estrógenos) estaba asociada con una
probabilidad más alta de detectar cáncer endometrial, porque las mujeres que
tomaban estrógenos eran supervisadas más de cerca por los médicos.

13. Selección del Control
Homogeneidad: los controles deben ser seleccionados de la misma
población de donde proviene los casos.
Ej. 1. Los hombres no pueden servir como controles en un estudio sobre
trastornos ginecológicos,
Ej. 2 Los niños son inaceptables como controles en un estudio sobre la
enfermedad de Alzheimer.
En ambos casos no están en riesgo de tener la enfermedad estudiada.
Simultaneidad: Deben obtenerse en el mismo tiempo de donde surgieron los
casos

14.  Definición de exposición.
 Criterios para la clasificación.
 Fuentes de información:
a) Cuestionarios
b) Biomarcadores
c) Registros ocupacionales
d) Fichas clínicas

16. a) Selección
b) Información (exposición)
c) Del entrevistador

19. Tabla 2x2 Caso-Control
Caso Control
Presente a b a + b
Factor de Riesgo
Ausente c d c +d
Total a + c b + d a+b+c+d
MEDIDA DE ASOCIACION:
Odds Ratio (OR) = Odds de exposición entre casos / odds de
exposición entre controles
numéricamente
OR = (a/c) = ad idéntico al odds OR = (a/b) = ad
(b/d) bc de enfermedad (c/d) bc
Pero dado que no podemos interpretar el odds de enfermedad (por el diseño
de un caso control), es mejor interpretarlo como el OR de la exposición

20. Ejemplo: Estudio de Casos y Controles de
Enfermedad Coronaria.
Casos
Enfermedad
Coronaria
Controles
Sin Enfermedad
Coronaria
Fumadores 112 176
No fumadores 88 224
Total 200 400

21. Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%
Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%
112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88
INTERPRETACION:
Los que tienen enfermedad coronaria tienen o tenían 1,62
veces más exposición al tabaco

26.  Útil para estudiar enfermedades raras (de baja
incidencia) o con períodos de latencia
prolongados.
 Permiten el estudio simultáneo de varios factores
de riesgo.
 Requieren comparativamente menor número de
sujetos.
 En general son menos costosos y duran menos
tiempo.

27.  No se puede medir incidencia directamente.
 Dificultad en la selección de los controles.
 Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de
memoria, sesgo de confusión.
 Cuando se estudian enfermedades muy raras,
la elección del grupo de casos no suele ser
aleatoria y se toma lo que existe.

28. COHORTES

29. Conceptos Previos
Cohorte
Es un conjunto de personas que tienen una o más
características en común y que son sometidos a
observación (seguimiento) a lo largo de un período de
tiempo.
Punto Final
Momento en que el sujeto de la cohorte deja de ser
sometido a observación (momento en que finaliza el
seguimiento).
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30.  “COHORTE”: conjunto de personas que comparten una determinada
exposición y/o “evolucionan” juntas a lo largo del tiempo.
 Se caracterizan por la identificación y seguimiento de uno o más grupos
de
individuos con un determinado nivel de exposición, para detectar y
cuantificar la aparición del evento o enfermedad de interés a lo largo
del tiempo.
 La esencia de los estudios de cohortes es el SEGUIMIENTO, sirve para
cuantificar no sólo la frecuencia de enfermedad en las distintas cohortes
(incidencia acumulada), sino el ritmo o dinámica de la enfermedad en cada
una de ellas (tasa de incidencia). Además, durante el seguimiento es posible
considerar e incorporar en el análisis los cambios en el nivel de exposición así
como las variaciones del resto de factores de riesgo relevantes.

31. Estudio de Cohortes:
Estudio de tipo observacional longitudinal, analítico,
con sentido hacia delante.
Función: Evaluar la posible existencia de una
relación causa- efecto.
Sujetos participantes:
No presentan la enfermedad al ser incluidos
Se clasifican en grupos expuestos/no expuestos
•Son seguidos durante un periodo de tiempo
•Se comparan las tasas de incidencia de la enfermedad en
los grupos de expuestos y de no expuestos.
31

32. Cohorte
libre
de enfermedad
Población
objetivo
Expuesto
No Expuesto
Enfermos
No Enfermos
Enfermos
No Enfermos
TIEMPO
32

33. Tipos de estudios de cohortes (I)
Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte:
Cohortes Fijas
Todos los sujetos entran a formar parte de la cohorte en el mismo
momento del tiempo.

34. Cohortes Dinámicas
Los sujetos entran a formar parte de la cohorte en diferentes
momentos del tiempo.

35. Tipos de estudios de cohortes (II)
Según la posición temporal del observador:
Estudios de cohortes prospectivas (o concurrentes)
En el momento de iniciar el estudio, aún no se ha producido el
efecto en ninguno de los sujetos sometidos a observación.
Estudios de cohortes retrospectivas
En el momento de iniciar el estudio, el punto final del
seguimiento ya ha tenido lugar.
Estudios de cohortes ambispectivas
En el momento de iniciar el estudio, el período de seguimiento ya
se había iniciado para alguno de los sujetos incluidos en las
cohortes.
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36. EFFProspectivo
EFRetrospectivo
EFProspectivo
FUTUROPRESENTEPASADOTIPO

37. Principales usos de los estudios de cohorte
•Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo
•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.
•Permiten la cuantificación del riesgo
•Estudiar la historia natural de la enfermedad
•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia
poblacional
•Estudiar más de una consecuencia para la salud derivado de
exposiciones
37

38.  Selección de la cohorte: Criterios de inclusión.
 Fecha de entrada y de salida de los participantes en el estudio.
 Seguimiento.
 Eventos finales de interés.
 La exposición.
 Factores de confusión.
 Confidencialidad.
 Estrategias de análisis.
 Potencia estadística
 Optimización de recursos: estudios de caso-control sobre una cohorte

39.  EXPOSICIÓN, es importante que la cohorte elegida incluya personas con un
grado de exposición suficiente como para desarrollar el/los eventos de
interés y suficientemente heterogénea en cuanto a niveles de exposición.
 EVENTO O ENFERMEDAD DE INTERÉS : Interesa incluir en la(s)
cohorte(s) colectivos con una elevada incidencia.
 SEGUIMIENTO, es importante que el colectivo sea fácil de seguir a lo largo
del estudio y que el porcentaje de abandonos del estudio (pérdidas
esperadas) sea bajo.

40.  Sesgo centrípeto: pacientes más graves atendidos en centros
terciarios
 Sesgo de popularidad: fama de un profesional o servicio.
 Sesgo de filtro de remisión: los médicos remiten a los pacientes a
unos centros y a otros no.
 Sesgo de accesibilidad diagnóstica: por dificultades geográficas,
económicas o culturales
 Falacia de Neyman o sesgo por duración de la enfermedad: los
pacientes seleccionados constituyen una submuestra en la que
predominan los casos de larga duración o supervivientes.

41.  Fecha de entrada supone el inicio de la contribución
de cada miembro de la cohorte al estudio, en
términos de personas año.
 Fecha de salida, condicionada por tres factores:
1) Desarrollo del evento o enfermedad, en caso de
que dicho evento sea único.
2) Cierre del estudio
3) Abandono.

42.  Calidad del seguimiento es el principal factor para definir la
calidad de un estudio de cohortes. Los objetivos son:
 Identificar la aparición del evento.
 Identificar las pérdidas del estudio y el momento en que se
producen.
 Identificar cambios relevantes en la exposición y, si es
necesario, en otros factores de riesgo relevantes.
 La periodicidad del seguimiento viene determinada por la dinámica
de la enfermedad y la necesidad de mantener a los participantes
dentro del estudio.

43.  EN EL RECLUTAMIENTO:
 Investigar la intención de permanecer en la cohorte
 Hacer que el participante complete con éxito las tareas que se requerirán de él.
 Informar ampliamente de los requerimientos de su participación
 Recoger información para el seguimiento: (también de contactos).
 IDENTIFICACIÓN CON EL ESTUDIO: Crear un logo y un lema, mandar cartas,
felicitaciones, información sobre la marcha del estudio, etc.
 FRECUENCIA DE CONTACTO: Contactos regulares cada 6-24 meses, recoger como
mínimo información sobre el evento, diseñar un sistema de rastreo.
 RESPONSABLES DEL SEGUIMIENTO: Entrenados y entusiastas, facilitadores de la
comunicación y flexibles en la citación de los pacientes.
 USO DE INCENTIVOS: Distribuir entre los participantes objetos con el logotipo del
estudio, cubrir los gastos de los envíos por correo, informar periódicamente a los
participantes de los resultados del estudio.

44.  NECESARIO SISTEMA QUE IDENTIFIQUE EN QUÉ MOMENTO SE PRODUCE EL
EVENTO O ENFERMEDAD A ESTUDIO.
 En estudios de mortalidad lo más problemático es filiar la causa, ya que la
calidad de los certificados de defunción es heterogénea.
 En los estudios de incidencia basados en registros poblacionales, la fecha del
evento es la fecha de diagnóstico que figura en el registro.
 ENFERMEDADES CRÓNICAS : NECESIDAD DE PERIODOS EXTENSOS DE
SEGUIMIENTO.
 Periodo de inducción : Intervalo de tiempo necesario para que el agente causal
sea suficiente para iniciar el daño.
 Periodo de latencia: La enfermedad progresa hasta el momento en el que es
diagnosticable (programas de screening) .

45.  POSIBILIDAD DE UTILIZAR BIOMARCADORES como eventos
intermedios o marcadores de efecto precoz, que permitirían
disminuir la duración del estudio e instaurar medidas preventivas.
 Tras el inicio de la enfermedad, la exposición puede seguir existiendo
y potenciar su progreso: AGENTE PROMOTOR.

46.
1. La medida de la exposición no está condicionada por la enfermedad ni
por los
tratamientos que se puedan aplicar para ella.
2. Las variables de confusión se miden también antes de la aparición de
la enfermedad.
*Sin embargo, la información sobre variables asociadas suele recogerse
con menos detalle y además, no podremos tener en cuenta nuevos factores
de riesgo sin una modificación del instrumento de medida.

47. • Se persigue estudiar la asociación entre exposición y unos
efectos determinados, por lo que el investigador debe plantearse a
priori la relación entre ambas y cuáles son los aspectos a tener en
cuenta para representar la “dosis” de exposición relevante.
• El investigador tiene que identificar qué exposiciones
incluyen el agente de interés, definir los ítems que necesita
recoger y desarrollar el algoritmo que combina dichas
variables

48.  EXPOSICIÓN: Concentración de un agente entre
individuo y medioambiente.
 DOSIS: Depósito o absorción de un agente por unidad de
tiempo. Se estima combinando datos de mediciones
ambientales con hipótesis tipificadas o con medidas
directas

49. PERIODO DE EXPOSICIÓN. Las exposiciones de interés rara vez son
constantes y a menudo son difíciles de medir. Además existen
características que no cambian en el tiempo, como el sexo, pero otras
pueden variar durante el seguimiento.
 En muchos análisis epidemiológicos se usa una MEDIDA
RESUMEN.
Las más habituales son el nivel de exposición en el momento de la
medida, la exposición media o mediana si existen medidas
repetidas, la exposición máxima registrada o la exposición
acumulada, es decir la suma de exposición en cada categoría por el
tiempo que el individuo pasa en la misma.

50.  El investigador debe elegir un instrumento de medida atendiendo a dos puntos básicos:
el factor a estudiar y la factibilidad de su uso en el estudio concreto que se plantea.
 CALIDAD EN LA MEDIDA: Determinará en muchos casos la validez de los resultados
del estudio.
 PRECISIÓN y el GRADO DE DETALLE con el que se recoge la información son otros
aspectos importantes. Intentar, en la medida de lo posible, cuantificar. La información
cuantitativa permite estudiar la relación dosis-respuesta y la dosis de exposición
mínima necesaria.

51.  Entrevistas, cuestionarios o, con menor frecuencia, diarios estructurados.
 Medidas en el ambiente del sujeto, bien procedentes de registros existentes o bien obtenidas
expresamente para el estudio (p. ej, registros de contaminación ambiental en una ciudad).
 Medidas en el entorno inmediato del individuo (por ejemplo, monitores ambientales en una
estancia determinada de una empresa).
 Dosis individual (por ejemplo, monitorización personal).
 Medidas de concentración en tejidos humanos o productos metabólicos (biomarcadores).
 Marcadores de efectos fisiológicos (biomarcadores de dosis efectiva).
 Muchas veces se combinan varios instrumentos de medida,

52.  Es responsabilidad del investigador garantizar la confidencialidad de
la información que está a su cargo.
 En los estudios de cohortes es imprescindible que exista un
identificador para cada sujeto, que permita asignarle la información
sobre su exposición o su estatus vital.

53. Estimación de Incidencias
Las incidencias acumuladas en estudios de cohortes fijas.
Tasas de incidencia en las cohortes dinámicas.
Análisis de datos en un estudio de cohortes (I)

54. Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)
Estimación de Medidas de Asociación
Medidas de Fuerza de Asociación:
Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que
es más frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un
factor de exposición, con respecto a los que no están expuestos.
RR=Ie/Io
El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación
RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos,
no asociación. RR<1, factor de exposición no es causante del
efecto, protege frente a él.
0≤RR≤ ∞. 0=incidencia en expuestos es 0, infinito=incidencia en
no expuestos es 0.
54

55. En riesgo: 4
Eventos: 2
Tiempo en riesgo:
1x2+2x4+1x3=11
Eventos: 2

56. Tiempo en riesgo:
1x2+2x4+1x3=11
individuos en riesgo: 4
Eventos: 2
Tiempo en riesgo:
1x2+2x1+1x3=7
Individuos en riesgo: 4
Eventos: 2
Incidencia Acumulada (%)
2/4= 50% 2/4=50
Densidad de Incidencia (x 100 personas-mes)
2/13=15,3% 2/7=28.6%

57.  Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, cuya significación estadística
es comprobada a través del test de logrank, y los modelos
semiparamétricos de Cox. La popularidad de ambos métodos se basa en la
ausencia de asunciones sobre la evolución de la tasa de incidencia en el
tiempo. Sin embargo, en ambos casos (logrank y Cox) se asume que la
medida del efecto, es decir, la razón de tasas de incidencia (denominada
“Hazard Ratio” en los estudios de supervivencia) es constante a lo largo del
tiempo (asunción de proporcionalidad).
 Para el análisis de supervivencia es importante que la unidad temporal esté
referida al tiempo biológicamente relevante, que puede o no coincidir con
la cronología del estudio.

58.  El alto coste de los estudios de cohortes hace necesario la estimación
previa del tamaño muestral requerido en relación al efecto que se pretende
observar. En muchas situaciones, sin embargo, es más práctico
proceder al revés.
 Concluído el estudio, el cálculo de la potencia estadística a posteriori es
particularmente importante para enjuiciar los resultados negativos, es
decir, la ausencia de asociación entre la exposición y la enfermedad.
 Los métodos estadísticos no permiten nunca demostrar la hipótesis nula
(falta de asociación) sino sólo rechazarla o no con un margen de error
determinado.

59.  Temporalidad: La exposición precede al resultado
debido a que la cohorte está libre del resultado al inicio.
 Eficiente para estudiar exposiciones raras
 Puede ser usado para estudiar múltiples resultados
 Permite cálculo de incidencia de enfermedad en
expuestos y no expuestos.
 Minimiza sesgo de recuerdo
59

60.  Tendencia a ser caros (gran tamaño de muestra).
 Consumidores de tiempo (largos periodos de
seguimiento).
 Pérdidas de seguimiento.
 Ineficaz para estudiar enfermedades raras
60

61.  No participación: no puede ser asumido que
aquellos que eligieron participar tuvieron la
misma prevalencia de exposición o incidencia
de la enfermedad, que aquellos que no
participaron.
 Una diferencia en la prevalencia de exposición en
no participantes no sesgará los resultados.
 Una diferencia en la tasa de la enfermedad entre
los no participantes sesgará los resultados
61

65. Muchas gracias
R E D A S I S T E N C I A L L A M B A Y E Q U E
E S S A L U D
OFICINADE
IN T E L IG E N C IA
SANITARIA
cristiandiazv@hotmail.com