Otitis media aguda y otitis externa

OTITIS EXTERNA Y
MEDIA Y MASTOIDITIS
Dayana Vázquez Robles

Grupo Piloto
ISSSTEP

CONCEPTO

Otitis
media
aguda

.

Otitis externa

Otitis
Inflamación del oído

Otitis
media
exudativa

Prevención diagnóstico y tratamiento de la Otitis Externa el Adulto. México. Secretaría de salud, 2011

OTITIS EXTERNA

Dayana Vázquez Robles

OTITIS EXTERNA
 Inflamación difusa del conducto auditivo externo que puede
involucrar el pabellón auricular o la membrana timpánica ,
ocasionada por una infección secundaria a la ruptura de la
barrera mecánica que proporciona el cerumen, en presencia
del aumento de la temperatura y la humedad


EPIDEMIOLOGÍA








No hay incidencia exacta
10% de la población
Más frecuente en adultos
Verano
Áreas tropicales húmedas
Agua en el conducto auditivo

Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Chirchil Livingstone Elsevier.
7ª edición 2010

AGENTES CAUSALES
Flora normal

Patógenos

Staphylococcus epidermidis

Pseudomonas
aeruginosa 20-70%

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus 10-60%

Corynebacteria

Asperguillus

Propionibacterium acnes.

Candida albicas
TB, sífilis, lepra, sarcoidosis

Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Chirchil Livingstone Elsevier. 7ª edición 2010

Factores de riesgo
Entrada de agua
Limpieza agresiva,
restos de jabón
Trauma por
uñas,
cotonetes
Restos de piel por
patologías
dermatólogicas

Factores de
riesgo
Cambio de
Ph

Audífonos

Guía de Práctica Clínica sobre otitis externa

INFECCIÓN

CLASIFICACIÓN

Otitis externa aguda localizada

Otitis externa aguda difusa
Otitis eterna crónica
Otitis externa maligna
Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases. Chirchil Livingstone Elsevier.
7ª edición 2010

 Celulitis  forúnculo.
 Folículo piloso infectado y localizado en el
tercio externo del CAE .
 Dolor, prurito, eritema, calor
 Linfaadenopatías
 A gente más común Staphylococcus aureus

OTITIS
EXTERNA
AGUDA
LOCALIZADA

Tratamiento
Calor local
Antibióticos sistémicos
Dicloxacilina por 7-10 días
Incisión y drenaje
Mandell, Douglas, and Bennett’s. Principles and Practice of Infectious Diseases.
Chirchil Livingstone Elsevier. 7ª edición 2010

Inicio rápido de la
sintomatología,< 48 hrs.

síntomas

signos

Otalgia con
irradiación

Signo trago
+

Plenitud
ótica

Eritema y
edema

Disminución
auditiva

Otorrea,
celulitis,
linfadenitis

temporomandibul
ar y craneo facial


OTITIS
EXTERNA
DIFUSA
DE
NADADOR

TRATAMIENTO
 antisépticos o antibióticos tópicos, elección

Neomicina, polimixina B e
hidrocortisona
Ciprofloxacina e hidrocortisona
aplicar 5 gotas en el oído afectado
cada 8 hrs x 7 días. 5-10 gotas de vinagre blanco

comestible cada 8 hrs por 7 días

NO utilizar en caso de perforación de la membrana
timpánica


MEDIDAS GENERALES
 Tapar el CAE con algodón y petrolato durante el baño para
disminuir la entrada de agua, retirar después del baño y
mantener el CAE ventilado.
 Abstenerse de realizar actividades acuáticas, usar auriculares
o sumergirse en el agua.


PREVENCIÓN
Evitar la manipulación del CAE con cualquier
objeto
Evitar el uso de cotonetes
Acidificar el CAE, antes y después de nadar,
con 5 gotas de vinagre blanco
Secar el CAE con secadora de pelo y utilizar
tapones de silicón.
ventilación y limpieza diaria de los aparatos

OTITIS EXTERNA MALIGNA NECROTIZANTE
 Infección necrotizante por Pseudomonas auriginosa  tejidos
blandos vecinos, vasos sanguíneos, cartílago, hueso y base
de cráneo.

Pseudomonas
auriginosa

DM
microangiopatía
90%

ancianos

Aspergillus
fumigatus

VIH

Candida spp

inmunocompro
metidos

Ophir Handzel y Doron Halperin. Necrotizing (Malignant) External Otitis. American Family Physician 2003; 68 (2)

CUADRO CLÍNICO
 Pseudomonas aeruginosa
Enzimas: endotoxina, colagenasa, elastasa

vasculitis

trombosis

necrosis

 Seno sigmoides
 Trombosis de SS y vena
yugular
 Absceso cerebral y meningitis
 VII (estilomastoideo)
 IX, X y XI (agujero yugular)
 Apex petroso (VI, V y II)

 Antecedente de
trauma
 Otalgia muy intensa,
predominio nocturno
 Otorrea, otorragia
 Hipoacusia
 Edema, eritema,
exposición ósea,
tejido de granulación
 Afección a pares
craneales
 VII (25 %)
 IX
 X
 XI
 XII

 Fiebre es rara al
igual que leucocitosis
Ophir Handzel y Doron Halperin. Necrotizing (Malignant) External Otitis. American
Family Physician 2003; 68 (2)

CUADRO
CLÍNICO

Laboratorio
Aumento de la
VSG
DIAGNÓSTICO

Biopsia
Cultivos

TC
Gamagrafía
TC-99, Ga67
RMN


TRATAMIENTO
 Control de la diabetes, comorbilidades, inmunodeficiencias
 desbridamiento quirúrgico, Antibióticos antipseudomónicos +
esteroide
 oxígeno hiperbárico

ceftazidima
piperacilina

Gentamicina

tobramicin
a

ciprofloxaciono

cefepime

Penicilina
Cefalosporinas

Aminoglucósido

Fluorquinolona oral


TRATAMIENTO
Fármaco

Dosis

Ciprofloxacino

750mg V.O. cada 12 hrs
400mg IV cada 12 hrs

Fluorquinolona para el tratamiento oal

Ticarcilinaclavulanato

3 g IV cada 4 hrs

Penicilina antipseudomónica

Piperacilinatazobactam

4-6 IV cada 6 hrs

Penicilina antipseudomónica en combinación
con piperacilina-tazobactam + aminoglucósido

Ceftazidima

2 g IV cada 8 hrs

Cefalosporina de 3ª generación

Cefepime

2 g cada 12 hrs

Cefalosporina 4ª generación

Tobramicina

1mg/kg IV o IM cada 8 hrs

Aminoglucósido + tobramicina + penicilina

Gentamicina

1-1-66 mg/kg IV cada 8 hrs + penicilina


DEFINICIÓN

 La inflamación e infección de la caja
timpánica, celdillas mastoideas y trompa
de Eustaquio acompañada generalmente
de la presencia de líquido en dicha
cavidad.
 la presencia sintomática de exudado
(generalmente, pero no obligadamente,
purulento) en el oído medio.

Si hay sintomatología
 otitis media aguda
(OMA).
no hay sintomatología
clínica aguda otitis
media con efusión o
con derrame
(OMD)

Oído medio
Cavidad aérea en la que la existencia
de cualquier líquido (exudado, trasudado,
pus o sangre) es siempre es patológica
Prevención diagnóstico y tratamiento de la Otitis Media en la edad Pediátrica . México. Secretaría de salud, 2011
Castillo, Marin, Baquero Artigao. “Otitis media aguda”. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 2009

CLASIFICACIÓN
Subaguda
>3 semanas
< 3 meses

Aguda
< 3 semanas

OMA
esporádica

OMA
persistente

OMA de
repetición

OMAR
recurrente

1 episodio de OMA antes de
una semana de finalizado la
curación

Crónica
>3 meses

OMC con exudado
OMC
Es una OME con
supurada.
una duración delepisodios
supuración
3 o más
exudado > recurrencia superior a 3
de 3
meses en 6 meses o 5meses
Tendencia
OMA
en 12 meses
(2) nuevo proceso
agudo ocurre
después de una
semana
Gónzalez-Saldaña, Napoleón. Infectología pediátrica. McGraw-Hill Interamericana, 8ª Edición, 2010
Castillo, Marin, Baquero Artigao. “Otitis media aguda”. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP:

EPIDEMIOLOGÍA







Distribución: universal, más severa en el círculo Ár tico
EUA - motivo del 20%-40% del total de consultas en <5 años
Incidencia 20 millones de episodios/año, 9.3 millones niños de <2 años
Otoño-invierno temporada de lluvias
Edad: Picos entre los 6 y 1 8 meses
Bilateralidad, cronicidad, recurrencia, pérdida agudeza auditiva 6 meses 1 año

 Para el primer año de edad del 60%-75% de los niños han sufrido un
episodio
 80% de niños de 3 años han experimentado al menos un episodio 33 %
han sufrido 3 ó más ataques.
 Género: masculino
 Raza: blanca

Prevención diagnóstico y tratamiento de la Otitis Media en la edad Pediátrica .
México. Secretaría de salud, 2011
Gónzalez-Saldaña, Napoleón. Infectología pediátrica. McGraw-Hill Interamericana, 8ª
Edición, 2010

FACTORES DE RIESGO PARA OMA Y OMD
Lactancia
materna <3
meses

<2 años

Antecedentes
familiares
hermano*

Alergia

Deficiencias
inmunológicas

Uso de
chupones

Guarderías

Entorno fumador

Exposición
familiares con
IRA

Inflamación
Infección *
Vías aéreas sup.

Malformaciones
cráneo faciales

Reflujo
gastroesofágico

Disfunción ciliar
primaria*

Hipertrofia
adenoidea*


TROMPA DE EUSTAQUIO

Niño
18 mm al nacer
Corta y horizontal 10º
Infecciones ascendentes
Ostium timpánico mas bajo y faríngeo + alto

Adulto
Longuitud 35-37 mm
Vertical 45º
Ostum timpánico > alto que el faríngeo

AGENTES CAUSALES DE OMA
Sólo en el 25% de las OMA se recupera al microorganismo responsable

Bacteriana

Vírica

•S. Pneumoniae 30.9%
•H. Influenzae
22.2 %
•No tipificable
•M. Catarrhallis <10%
(betalactamasa)
•S. pyogenes 3.1 a 8.2%
• Staphylococcus aureus 0.7%
• Pseudomonas aeruginosa
infecciones virales más
frecuentemente relacionados a
•41% de los casos de OMA.
virus
•Virus Sincitial respiratorio VSR (74%)influenza, facilitan la
capacidad invasora del
•Parainfluenza (52%)
neumococo, y a mayor asociación
•Influenza (42%),
con neumonía.
•Adenovirus


STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
 5- 75%

Flora normal y transitoria de la nasofaringe
 colonización primeros meses de vida y disminuye en forma
inversamente proporcional a la edad .

En niños >5 años= 38%-45%
Niños de 5-9 años= 29%-39%
Niños de 9-14 años= 9%-25%

 Serotipos que ocasionan OMA en la Cd. De México
 19A (20%), 23F (17.1%), 15B (8.6%), 14 (5.7% ) y 2 8 A
 El 74% susceptibles a penicilina y el 97% a
amoxicilina/clavulanato.

resistencia a
eritromicina 30%
Trimetroprim/sulf
ametoxazol 40%
(5.7%).

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999

FACTORES RECIENTES EN LA ALTERACIONES
INCIDENCIA MICROBIOLÓGICA
 Efecto de la vacuna
heptavalente conjugada
 serotipos no incluidos en la vacuna
7-valente, proliferan
 incremento proporcional de OMA
causada por H. influenzae no
tipificable (39% a 53%) y M.
catarrhalis (de 9% a 12%)
productoras de betalactamasa (80100%)
 Surgimiento de cepas resistentes a
la penicilina

 Participación de los virus
respiratorios

nasofaringe, la trompa de
Eustaquio y la mastoides,
epitelio
respiratorio secretor
de moco e
inmunoglobulinas.

1. ventilación y el
equilibrio de las
presiones
atmosféricas y
del oido
2. protección de
presiones y
secreciones
3. drenaje de
secreciones a la
nasofaringe.
inflamación,
infecciones frecuentes,
problemas alérgicos
o neoplásicos.

FISIOPATOGENIA

Disfunción TE

Disfunción ciliar
Edema de pared
Hipertrofia
adenoidea
Tumores
nasofaringeos

Presión + Nasofaringe

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Inicio agudo de signos
y síntomas

Presencia de líquido
en oído medio

Signos y síntomas de
inflamación del oído
medio
Otoscopio neumático

 Inflamación de la membrana timpánica
 Movilidad de la membrana timpánica
limitada o ausente
 Nivel hidro-aéreo detrás de la membrana
timpánica
 Otorrea

Diagnosis and Management of Acute Otitis Media Clinical Practice Guideline. American Academy of Pediatrics and American
Academy of Family physicians.
Castillo, Marin, Baquero Artigao. “Otitis media aguda”. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. 2009

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Los signos y síntomas de inflamación de oído medio se identifican mediante:

 Otalgia, que interfiere con las
actividades normales del niño, p
 Eritema de la membrana timpánica
 Pueden presentarse acompañados de
fiebre, irritabilidad, y/o hiporexia.
 Cuadro catarral previo, rinitis alérgica, hipertrofia
adenoidea.
Hipoacusia de corta evolución sin cerumen
Disfunción de trompa de Eustaquio, con presión (-) en oído
medio.
• Aparición nocturna
Perforación del tímpano
Supuración aguda proveniente de oído medio
Castillo, Marin, Baquero Artigao. “Otitis media aguda”. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.
España. 2009

 Son signos y síntomas sugestivos de OMA en niños menores
de 3 años
 Irritabilidad
 Fiebre
 Hiporexia
 Falta de sueño
 Escurrimiento nasal
 Conjuntivitis
 Disminución de la audición
 Otalgia
 Lactantes
tracción del pabellón


CUADRO CLÍNICO

Inespecíficos
• Fiebre
• Vómitos
• Diarrea
OTALGIA
Otitis externa
• Faringitis
• Flemón dentario
• Disfunción de la trompa de Eustaquio
• Miringitis

OTITIS MEDIA CON DERRAME
 Son criterios para el diagnóstico de
Otitis media con derrame
 Oído enrojecido, irritabilidad o
alteraciones del sueño
 Alteraciones del lenguaje
 Dolor intermitente del oído medio
 Problemas con el desarrollo escolar
 Membrana timpánica opaca o amarilla,
en posición neutral o retraída.
Disminución de la movilidad o nivel
hidroaéreo.

 Son criterios para el diagnóstico de
Otitis Media Recurrente:
.
Presencia de 3 episodios de otitis media aguda en 6 meses, o
4 en un año o 2 cuadros diferentes con un mes entre ellas

OMA Y OMD
OMA
Cefalea
Fiebre
irritabilidad
Derrame del oído medio
Membrana opaca
Membrana abombada
Alteración de la
movilidad de la
membrana timpánica
Disminución de la
pérdida de audición

OM con derrame

presentes

Generalmente
ausentes

presente
presente
Generalmente
presente

presente
Puede estar ausente
Generalmente ausente

Presente

Presente

Puede estar presente

Generalmente
presente


EVOLUCIÓN

Tubotimpanitis

Hiperémica

cuadro
inespecífico
irritabilidad,
plenitud aural.
s/ reflejo
luminoso
↓ mov.

Otalgia,
hipoacusia,
plenitud
fiebre <39
membrana
timpánica CAE
congestionados,
opacidad.
Movilidad ↓

Exudativa

Otalgia impide el
sueño, náuseas,
vómito, anorexia,
mialgias,
artralgias. fiebre
<39 grados.
Hipoacusia mayor

Supurativa

Mastoiditis

Mas severo
Fiebre <40 grados,
otalgia intensa y pulsátil.
membrana abombada y tensa,
hiperemia periférica.
hipoacusia +++
perforación espontánea de la membrana
con otorrea purulenta o serosanguinolenta
 mejoría dramática del cuadro

OTOSCOPIA
.
 La hiperemia aislada no tiene
ningún valor, especialmente si
el niño llora. Puede ser
miringitis + catarral vírico, sin
derrame asociado en oído
medio.
 La miringitis puede ser una
fase inicial de
la OMA
La forma ampollosa (miringitis
bullosa) va asociada a OMA de
la misma etiología Mycoplasma
pneumoniae.
Fascículo vascular prominente

TRATAMIENTO

sintomático

• Analgésicos: Paracetamol, ibuprofeno
• NO Antihistamínicos ni mucolíticos

Antibiótico

• Esquema 10 días (6-7)

Quirúrgico

• Tubos de ventilación (presión +)
• Miringotomía


TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Condición clínica
Recomendado
Niños < 6 meses con diagnóstico de certeza o sospecha diagnóstica
Niños de 6 meses a 2 años
Sí, con diagnóstico de certeza y
>2 años
cuando la enfermedad es
moderada-grave
(otalgia
moderada-grave y fiebre >39 C
en las últimas 24 hrs)

Alternativa
Con sospecha de diagnóstica
puede
mantenerse
en
observación 48-72 hrs si la
enfermedad no es grave, (otalgia
moderada y fiebre >39C en las
últimas 24 hrs

Selección de antimicrobiano
Pacientes que no han recibido Amoxicilina 80-90 mg/kg/día
tratamiento antimicrobiano

En alergia a la penicilina tipo 1:
macrólidos o clindamicina 2540mg/kg/día en 3 o 4 dosis por
10 días
Pacientes que han sido tratados Amoxicilina 90mg/clavulanato Ceftriaxona 50-75mg/kg/día
inicialmente con antimicrobianos 6.4 mg/kg/día
por 3 días
Falla
terapéutica
definida Amoxicilina 90mg/clavulanato Ceftriaxona por 3 días
después de la observación de 48 6.4 mg/kg/día
a 72 hrs en pacientes con Ceftriaxona por 3 días
Timpanocentesis, Clindamicina
tratamiento previo

MEDIDAS GENERALES

paracetamol o
ibuprofeno manejo
del dolor y la fiebre.

Mantener la
alimentación habitual
No suspender la
lactancia al seno
materno

otorrea, limpieza del
conducto auditivo
externo, tres veces al
día.

No utilizar
antihistamínicos ni
mucolíticos

Revisar la Cartilla
Nacional de
Vacunación y aplicar
las dosis faltantes

evaluar el estado
nutricional, así como
registrar peso y talla

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999

PREVENCIÓN
 Fomentar la alimentación con
biberón
 Evitar la exposición pasiva al humo
del cigarro y tabaco.
 Limitar la exposición a un gran
número de niños dentro lo posible
 Lavado de manos
 Limitar la exposición a personas
con enfermedades respiratorias
agudas
 Evitar el uso de chupón en menores
de 10 meses
 Aplicar vacunas conjugadas en
niños menores de 2 años .

VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
 La eficacia estimada de la vacuna heptavalente conjugada
(serotipos 4, 6B, 9V, 14, 19F y 23F) es de 6%, para otitis media
recurrente 9%, hasta 57% de las OMA causadas por neumococo y
90% serotipos de neumococo incluidos en la vacuna heptavalente

COMPLICACIONES

Otitis Crónica
Colesteatoma
Atelectasia
Otitis externa

•Otitis crónicas perforadas, acumulación de tejido epitelial
escamoso productor de queratina  destrucción del hueso
temporal

•Retracciones timpánicas, otorrea crónica, hipoacusia conductiva
o neurosensorial 15-50dc

•50% si persiste mas de 3 meses otitis crónica exudativa
hipoacusia permanente

COMPLICACIONES INTRATEMPORALES
Mastoditis
Parálisis facial
Laberintitis

•Diseminación a la estructura trabecular ósea de la apófisis
mastoides.
•Dehiscencia/lisis en el acueducto de Falopio
•(Tschiassny)

•la infección penetra al laberinto
•vértigo de tipo periférico y nistagmus

Absceso
subperióstico.

•desplazamiento anterior del pabellón auricular, edema e
hiperemia con dolor en región mastoidea y en los cuadrantes
posteriores del CAE.

Absceso de Bezold.

•complicación de la mastoiditis, se extiende hacia el músculo
esternocleidomastoideo y el digástrico

Petrosis

•. P. aeriginosa. Síndrome de Gradeniego. Triada de dolor facial,
otitis media y parálisis del nervio abducens (VI)

Mastoiditis

Otalgia, otorrea, edema eritema retroauricular,
congestión de la membrana timpánica, cambios
del CAE, vértigo, hipoacusia. Además de otros
como fiebre, adenopatías, signos neurológicos,
debilidad facial. Desplazamiento anteroinferior del
pabellón auricular, letargo, dolor cervical.

mastoiditis

Exudado

Obstrucción de
la ventilación
normal

simple
Asintomática

Con
periostitis
Osteitis

Absceso
mastoideo
Subperióstico
retroauricular

otorrea posterior a
perforación
timpánica de más
de 2 semanas

Neumococo 36.1%, S.
epidermidis 13.9%,
Pseudomonas aeruginosa
8.3%, Fusobacterium
necrophorum en 8.3%, H,
influenzae 2.8% y negativo
en 16.7%.

DIAGNÓSTICO
 Alto grado de sospecha.
 Cuadros de OMA antes de los 6 meses de edad
 OMA recurrente y familiares de primer grado con
complicaciones óticas por enfermedad inflamatoria
 Inmunocompromiso
 Tratamiento inadecuado o falta de adherencia.
Mastoiditis es la complicación más frecuente










sexo masculino
historia de asma
tratamiento antibiótico previo
menores de 4 años
malformaciones cráneo-faciales
otitis media serosa
Tamaño de la mastoides
meses de otoño.
La vacuna antineumocóccica 7valente no reduce los casos

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

mastoiditis

Absceso
subperióstico y
absceso de Bezold
Petrositis

TC

TC

Parálisis facial

Clínico
I.V. Cefalosporina 3ª
generación metronidazol,
clindamicina, amoxicilina
+ ácido clavulánico.
timpanocentesis,
miringotomía, tubos de
ventilación,
mastoidectomía

Antibiótico I.V.
modificable con
antibiograma

Drenaje qx,

Antibioticoterapia I.V.
esteroides

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