Estenosis Traqueal

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La Dra. Concha Romero Muñoz expone el diagnostico y tratamiento de un paciente con 25 años que padece estenosis traqueal

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  • Estenosis Traqueal

    1. 1. CASO CLÍNICO H. U. V. Macarena Servicio de Neumología Concepción Romero Muñoz Tomás Domínguez Plata Octubre 08 Servicio de Neumología. Concepción Romero. Tomás Domínguez. Sesión Clinica M.I. A. H.U.Virgen Macarena Sevilla Octubre 08. Estenosis traqueal:Diagnostico y tratamiento
    2. 2. Varón de 28 años con disnea.
    3. 3. Varón de 28 años con disnea. <ul><li>Antecedentes personales: </li></ul><ul><li>No RAMc, no otros hábitos tóxicos. </li></ul><ul><li>No FRCV. </li></ul><ul><li>Intoxicación por ingesta de organofosforados en intento de autolisis </li></ul><ul><li>( 16/6/08),ingreso en UCI, Durante su ingreso en UCI marcada inestabilidad hemodinámica.Precisó de intubación orotraqueal y ventilación mecánica más soporte con aminas vasoactivas.Alta el 14 de julio </li></ul><ul><li>Neumonía nosocomial en la base pulmonar derecha. </li></ul><ul><li>Rabdomiolisis atraumática por propofol. </li></ul><ul><li>Camionero. Independiente para AVD. </li></ul><ul><li>IQ: hernia umbilical en la infancia. </li></ul><ul><li>TTos previos </li></ul>Omeprazol 20 mg 1/24h. Zolpidén 10 mg 1/24h al acostarse .
    4. 4. Varón de 28 años con disnea. <ul><li>Enfermedad actual: </li></ul><ul><li>Aumento progresivo de la disnea en los anteriores 15 días , haciendose muy intensa en las últimas horas. </li></ul><ul><li>Sudoración profusa, palidez de piel. </li></ul><ul><li>Gran ansiedad, sensación de muerte. </li></ul><ul><li>Dificultad inspiratoria, tiraje intercostal. </li></ul>INGRESO EN URGENCIAS EL 4/9/08
    5. 5. EXPLORACIÓN FÍSICA: <ul><li>ACR: corazón rítmico, taquicardia a 95 lpm, no soplos ni extratonos. BMV, algo disminuido en hemitórax derecho, ruidos respiratorios en la base del cuello, subcrepitantes finos en bases. </li></ul><ul><li>TA:120/60; FC: 95; Tª 36cº; SatOx 96% </li></ul><ul><li>Abdomen blando , depresible , no dolorosos, no masas ni megalias. </li></ul><ul><li>Coloración violácea de labios. </li></ul><ul><li>No edemas en MMII. No signos de TVP . </li></ul>
    6. 6. PPCC <ul><li>HEMOGRAMA </li></ul><ul><li>BIOQUIMICA </li></ul><ul><li>GASOMETRÍA ARTERIAL </li></ul><ul><li>D-DÍMEROS Y ENZIMAS NORMALES </li></ul><ul><li>EKG </li></ul>Serie roja, blanca y plaquetarias normales, formula leucocitaria sin alteraciones. Glucosa(126), urea(27), creatinina(1.2)‏ proteínas totales (8.6). satOx 97%, Ph 7.39. Pco2 43.8, Po2 89. ritmo sinusal a 90 lpm, con elevación del punto J en V3-V4.Onda T alta y picuda en V3-V4.
    7. 7. PPCC: RX tórax.
    8. 10. TTO en urgencias: <ul><li>REEXPLORACIÓN </li></ul>Metilprednisolona 125 mg en 100cc SF IV. VK al 26% a 2 lpm. SatOx 97%, FC 88 lpm,TA 118/74. Ha disminuido la ansiedad y la disnea, BMV, se ausculta un estridor inspiratorio.
    9. 11. JJCC <ul><li>ESTENOSIS TRAQUEAL </li></ul><ul><li>ESTENOSIS SUBGLÓTICA </li></ul>
    10. 12. Varón de 28 años con disnea. <ul><li>Ingreso en planta de Respiratorio el 5-9-08. </li></ul><ul><li>BEG, COC, corazón rítmico a buena frecuencia, no soplos ni extratonos.BMV en ambos hemitórax, estridor leve en la inspiración profunda. Buena perfusión periferica. </li></ul><ul><li>Tto en planta: </li></ul><ul><li>Omeprazol IV/12 h. metilprednisolona 80mg Iv c/8h, Diacepam 10 Iv c/12 h lento. </li></ul><ul><li>Cama a 60º, VK 24% a lpm. </li></ul>
    11. 13. Varón de 28 años con disnea. <ul><li>Curva de Flujo –Volumen. </li></ul>70.28 2.16 2.75 PEF75 48.74 2.82 5.79 PEF50 30.12 2.66 8.32 PEF 25 31.58 3.25 10.31 PEF 64.9 3.02 4.65 FEV1 98.26 5.49 5.59 CV
    12. 14. <ul><li>Estenosis: longitud 6.5mms </li></ul><ul><li>área 5.7 x 6.8 mms a 6.5 cms carina. </li></ul>
    13. 15. TAC
    14. 16. Broncoscopia
    15. 17. Tratamiento Posibilidades terapeúticas Láser Nd-Yad Cirugía anastomosis termino-terminal
    16. 18. Anastomosis termino-terminal
    17. 21. Espirometría postcirugía. 99 2.33 2.75 PEF75 91 5.42 5.79 PEF50 91 7.95 8.32 PEF 25 83 9.07 10.31 PEF 89.01 4.60 4.65 FEV1 99.01 5.49 5.59 CV
    18. 22. <ul><li>ESTENOSIS TRAQUEALES </li></ul>
    19. 23. ESTENOSIS TRAQUEALES <ul><li>ANATOMÍA </li></ul>
    20. 27. Fisiología ESTENOSIS FIJA VARIABLE INTRATORÁCICA EXTRATORÁCICA ESTENOSIS
    21. 28. Fisiología
    22. 30. ESTENOSIS TRAQUEALES <ul><li>ESPIROMETRÍA FORZADA </li></ul>CURVA VOLUMEN-TIEMPO NORMAL
    23. 31. FISIOLOGÍA <ul><li>ESPIROMETRÍA FORZADA </li></ul>CURVA DE FLUJO-VOLUMEN NORMAL
    24. 32. ESTENOSIS TRAQUEALES <ul><li>ESPIROMETRÍA FORZADA. PATRÓN OBSTRUCTIVO </li></ul>MESETA <FEV1 VOLUMEN
    25. 33. ESTENOSIS TRAQUEALES
    26. 34. <ul><li>Congénitas </li></ul><ul><ul><ul><li>Extrínsecas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intrínsecas </li></ul></ul></ul><ul><li>Adquiridas </li></ul>Clasificación de las estenosis Etiopatogenia
    27. 36. Estenosis traqueales adquiridas <ul><li>1. Traumáticas </li></ul><ul><li>• Posintubación (65%)‏ </li></ul><ul><li>• Postraqueotomía </li></ul><ul><li>• Inducidas por trauma externo </li></ul><ul><li>• Posinhalación o posingestión de caústicos </li></ul><ul><li>• Posquirúrgicas </li></ul><ul><li>• Posradioterapia </li></ul><ul><li>2. Neoplásicas </li></ul><ul><li>• Tumores benignos </li></ul><ul><li>• Tumores malignos </li></ul><ul><li>3. Infecciosas </li></ul><ul><li>• Agudas o crónicas </li></ul><ul><li>• Víricas, bacterianas, micóticas </li></ul><ul><li>• Papilomatosis múltiple </li></ul><ul><li>• Difteria </li></ul><ul><li>4. Inmunitarias, degenerativas metabólicas, idiopáticas </li></ul><ul><li>• Wegener </li></ul><ul><li>• Policondritis recidivante </li></ul><ul><li>• Amiloidosis </li></ul><ul><li>• Traqueobroncopatía osteocondroplásica </li></ul><ul><li>5. Reflujo gastroesofágico </li></ul><ul><li>6. Compresión extrínseca </li></ul><ul><li>• Tiroides </li></ul><ul><li>• Adenopatías </li></ul><ul><li>• Tumores </li></ul>Grillo Hc. Surgery of the trachea and bronchi. ISBN 1-55009-058-5. 2004 Boston.
    28. 37. Estenosis Neoplásicas <ul><li>Tumores malignos más frecuentes que los benignos. </li></ul><ul><li>Primarios </li></ul><ul><li>Muy infrecuentes. </li></ul><ul><li>1º carcinoma epidermoide (50 a, hombres), 2º carcinoma adenoide quístico (20-45 a) = 75% de todos los tumores traqueales. </li></ul><ul><li>En niños, el papiloma, por HPV 6 y 11. 1º laringe,2º árbol bronquial,… alvéolos pulmonares. </li></ul><ul><li>Secundarios </li></ul><ul><li>Mucho más frecuentes que los primarios. </li></ul><ul><li>Por la invasión de tumores de: </li></ul><ul><ul><li>Esófago </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiroides </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmón </li></ul></ul><ul><ul><li>Laringe. </li></ul></ul>
    29. 39. ESTENOSIS POSTINTUBACIÓN
    30. 40. Estenosis postintubación <ul><li>La presión arterial de los vasos dentro de la pared traqueal es aproximadamente de 30mmHg (42cmH2O) - La presión del manguito por encima de estos factores produce isquemia. </li></ul><ul><li>Los capilares venosos tienen una presión de 18mmHg (24 cm de H2O) y su compresión causa congestión. </li></ul><ul><li>El flujo linfático se interrumpe con presiones mayores a 5mmHg y es causa de edema. </li></ul>Fisiopatología
    31. 41. Estenosis postintubación Fisiopatología Todo esto da lugar a áreas de isquemia y necrosis. ¿Qué es lo que provoca entonces la estenosis? “ Los procesos de reparación cicatricial”
    32. 45. <ul><ul><li>Clasificación de estenosis traqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>  </li></ul></ul>I5 Presencia de fístula traqueoesofágica. I4 Presencia de malacia. I3 Afectación del cartílago. I2 Inflamación aguda o subaguda. Edemas, granulomas, inflamación. I1 Inflamación crónica. Fibrosis cicatricial organizada. Etapa inflamatoria Endoscopia O3 >10mm O2 8 – 10mm O1 < 8mm Luz interna, área Endoscopia, TAC E2 > 1cm E1 < 1cm Extensión TAC, RM, endoscopia
    33. 46. Diagnóstico <ul><li>CLÍNICA: disnea y estridor. </li></ul><ul><li>Rx y TC. </li></ul><ul><li>Espirometría </li></ul><ul><li>Fibrobroncoscopia. </li></ul>
    34. 47. Tratamiento <ul><li>Abordaje endoscópico </li></ul><ul><li>Dilatación por broncoscopio rígido </li></ul><ul><li>Láser: tipos. </li></ul><ul><li>Protesis o stents: tipos </li></ul><ul><li>Cirugía. </li></ul><ul><li>Anastomosis termino-terminal. </li></ul><ul><li>Bioprótesis de cadáver </li></ul><ul><li>Reconstrucción autóloga. </li></ul><ul><li>Tubo protésico. </li></ul>
    35. 48. Obstrucción sintomática Resección de la vía aérea resecable No resecable dilatación recuencias benignas malignas Tumor endoluminal Compresión extrínsecas Stents -láser. -resección local. -braquiterapia recurrencias
    36. 49. Dilatación por broncoscopio rígido
    37. 50. Dilatación por broncoscopio rígido
    38. 51. Arch Bronconeumol 2007; 43: 692 - 694) Carlos Jordá,  Juan Carlos Peñalver,  Juan Escrivá,  José Cerón y  José Padilla.  Dilatación traqueal neumática en el tratamiento de la estenosis traqueal idiopática Conclusión: la dilatación traqueal neumática es una opción terapéutica adecuada en el tratamiento de la estenosis traqueal idiopática, sin morbimortalidad atribuible a la técnica. Grado de recomendación B
    39. 52. Láser: tipos. <ul><li>Laser Nd-YAD : más usado. Vaporiza el tejido más efecto coagulante. </li></ul><ul><li>Laser CO2 : más usado en ORL, menor efecto coagulante , aparato menos flexible, emite mucho calor (aspiración). </li></ul><ul><li>Electrocoagulación- cauterización con plasma de argón : paso de electrones por una sonda vehiculizados por el argón. </li></ul>
    40. 53. Láser: <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Complicaciones. </li></ul>Grillo HC. Surgery of the trachea and bronchi. ISBN 1-55009-058-5. 2004 Boston
    41. 54. Indicaciones <ul><li>Obstrucciones T,BPD,BPI, B intermedios que comprometen grave y urgentemente la ventilación </li></ul><ul><li>Hemoptisis </li></ul><ul><li>Tumores benignos: curativos </li></ul><ul><li>Tumores malignos, carácter paliativo. </li></ul><ul><li>Inserción de stents. </li></ul>
    42. 55. Láser: <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Complicaciones. </li></ul>
    43. 56. Contraindicaciones <ul><li>Absoluta : compresión extrínseca. </li></ul><ul><li>Relativas : coagulopatías, fistulas </li></ul>
    44. 57. Láser: <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Complicaciones. </li></ul>
    45. 58. Complicaciones <ul><li>Hemorragias </li></ul><ul><li>Hipoxia </li></ul><ul><li>Perforaciones </li></ul><ul><li>Quemaduras </li></ul><ul><li>Neumomediastino </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul>
    46. 59. Láser <ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>Uso de FB o B rígido. </li></ul><ul><li>Hemostasia. </li></ul><ul><li>Alivio rápido de los síntomas </li></ul><ul><li>Prepara la inserción posterior del stent </li></ul><ul><li>DESVENTAJAS </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Equipo especializado y experimentado. </li></ul><ul><li>Material caro </li></ul>
    47. 60. Stents :Tipos <ul><li>TIPOS: plásticos </li></ul><ul><li>De Montgomery (en T)‏ </li></ul><ul><li>Bifurcadas en Y: Westaby y Stent dynamic. </li></ul><ul><li>De Dumon recta o bifurcada. </li></ul><ul><li>De polímeros: Polyflex. </li></ul><ul><li>TIPOS: Metálicos </li></ul><ul><li>Alveolus y Ultraflex . </li></ul>
    48. 62. Prótesis o stents <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>1) Contrarrestar la comprensión extrínseca </li></ul><ul><li>2) Tratamiento paliativo de tumoración maligna. Restablecer el flujo aéreo tras la exéresis endoscópica de tumores con crecimiento intraluminal. </li></ul><ul><li>3) Sellado de fístulas malignas , de fístulas entre la tráquea y el esófago. </li></ul><ul><li>4) Tratamiento definitivo de tumoraciónes benignas. </li></ul><ul><li>5) Mantener la luz temporalmente. </li></ul><ul><li>Pneumologie. 2008 Oct;62(10):611-5. Epub 2008 May 5 </li></ul>
    49. 63. Arch Bronconeumol. 2004 Jul;40(7):293-4. Seijo L.M., Ancochea J. <ul><li>El stent IDEAL no existe , todo queda supeditado a: </li></ul><ul><li>Localización de la estenosis. </li></ul><ul><li>Patología que la produce. </li></ul><ul><li>Ventajas e inconvenientes de cada uno </li></ul>Chest. 2003 Nov;124(5):1993-9 Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun;25(6):1059-64. Role of endotracheal stenting in tracheal reconstruction surgery-retrospective analysis. Conclusiones: El metodo ideal es la resección segmentaria traqueal; pero cuando esta no pueda realizarse , será la colocación de stens endoluminales
    50. 64. Complicaciones <ul><li>De los stents de silicona o plásticos: </li></ul><ul><li>Migración. </li></ul><ul><li>Formación de tejido de granulación. </li></ul><ul><li>Obstrucción bronquial. </li></ul><ul><li>Infección. </li></ul><ul><li>Malposición. </li></ul><ul><li>Tos. </li></ul><ul><li>Disfunción laríngea (Montgomery). </li></ul><ul><li>Chest. 1996 Mar;109(3):626-9 </li></ul><ul><li>De los stents metálicos: </li></ul><ul><li>Formación de granuloma. </li></ul><ul><li>Perforación. </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Migración. </li></ul><ul><li>Tos. </li></ul><ul><li>Ann Thorac Surg. 2006 Jul;82(1):274-8 </li></ul>Arch Bronconeumol. 2004 Jul;40(7):293-4
    51. 65. Consideraciones <ul><li>Uso de nebulizadores o aerosoles para movilizar las secreciones de la vía aérea. </li></ul><ul><li>Vigilancia endoscópica periódica </li></ul><ul><li>Cuidado si es necesario realizar intubación en pacientes con prótesis, para lo cual se indica que lleve un brazalete o pulsera de alerta. </li></ul><ul><li>Consultar en caso de tos intratable, disfonía, disnea, dolor torácico, signos de infección, con el fin de descartar complicaciones relacionadas.   </li></ul>
    52. 66. Procedimiento <ul><li>Broncoscopia rígida </li></ul><ul><li>Broncoscopia flexible </li></ul>De elección para las plásticas. Necesita de anestesia general. Existen de diferentes diámetros . Permite la ventilación. Permite la introducción del flexible, de toma de biopsia, de láser. No necesita anestesia general ni quirófano. Visualiza la lesión de principio a fin, determinando la longitud de la misma. Con ella se colocan normalmente las metálicas.
    53. 67. COMBINACIÓN DE TÉCNICAS <ul><li>Laryngoscope. 2007 Dec;117(12):2159-62 </li></ul>Technique, utility, and safety of awake tracheoplasty using combined laser and balloon dilation . Combinar Nd: YAG láser incisión , dilatación con balón. Esta técnica puede ser particularmente beneficioso en pacientes que tienen un mayor riesgo de la aneste- sia general.
    54. 81. Cirugía. Anastomosis termino-terminal. Bioprótesis de cadáver Reconstrucción autóloga. Tubo protésico.
    55. 82. Anastomosis termino-terminal. <ul><li>Es la técnica de elección. </li></ul><ul><li>Límite de resección: 50% de longitud. </li></ul><ul><li>No se debe anastomosar en tensión. </li></ul><ul><li>No resecar los n. recurrentes. </li></ul><ul><li>No más de 1 cm a ambos lados de la estenosis. </li></ul>Ann Thorac Surg. 1993 Jul;56(1):80-7 J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jan;127(1):99-107.
    56. 83. Anastomosis termino-terminal <ul><li>Es la técnica de elección. </li></ul><ul><li>Límite de resección: 50% de </li></ul><ul><li>longitud. </li></ul><ul><li>No se debe anastomosar en tensión. </li></ul><ul><li>No resecar los n. recurrentes. </li></ul><ul><li>No más de 1 cm a ambos lados de la estenosis. </li></ul>En adultos jóvenes por la especial elasticidad. Carencia de patología asociada. Escaso riesgo quirúrgico Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Sep;55(6):375-9. Surgical treatment of long-segment tracheal anomalies in infants and children . CONCLUSIÓN: Estos resultados demuestran que la resección segmentaria traqueal puede de manera segura y eficaz eliminar estenosis traqueal segmentos de hasta 6 cm y, por tanto, el tratamiento de elección.
    57. 84. Anastomosis termino-terminal <ul><li>Es la técnica de elección. </li></ul><ul><li>Límite de resección: 50% de longitud. </li></ul><ul><li>No se debe anastomosar en tensión. </li></ul><ul><li>No resecar los n. recurrentes. </li></ul><ul><li>No más de 1 cm a ambos lados de la estenosis. </li></ul>
    58. 85. Anastomosis termino-terminal <ul><li>Es la técnica de elección. </li></ul><ul><li>Límite de resección: 50% de longitud. </li></ul><ul><li>No se debe anastomosar en tensión. </li></ul><ul><li>No resecar los n. recurrentes. </li></ul><ul><li>No más de 1 cm a ambos lados de la estenosis. </li></ul>
    59. 86. Anastomosis termino-terminal
    60. 87. Anastomosis termino-terminal
    61. 88. Anastomosis termino-terminal <ul><li>Granulomas a nivel de la anastomosis. </li></ul><ul><li>Dehiscencias o reestenosis. </li></ul><ul><li>Disfunción laríngea. </li></ul><ul><li>Fístula traqueo-innominada. </li></ul><ul><li>Complicaciones infecciosas . </li></ul>J Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Mar;109(3):486-92; Postintubation tracheal stenosis. Treatment and results. <ul><li>Granulomas de la línea de sutura en 9,7% </li></ul><ul><li>Infección de la herida en 3%. </li></ul><ul><li>Disfunción de la glotis en 2,2%. </li></ul><ul><li>Hemorragias en 2% </li></ul>
    62. 89. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Jul;134(7):709-14. <ul><li>Effect of mitomycin in the surgical treatment of tracheal stenosis </li></ul>CONCLUSIÓN: Estos resultados sugieren que la mitomicina tópica no es eficaz para evitar la estenosis traqueal y puede provocar el efecto contrario si la dosis no es cuidadosamente seleccionado. Grado de recomendacion A Iñiguez-Cuadra R , San Martín Prieto J , Iñiguez-Cuadra M , Zúñiga Erranz S , Jofré Pavez D , González Bombardiere S ,
    63. 90. Estenosis del carril bici en S. Hermenegildo. Gracias

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