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- 5. FACTORES DE RIESGO • Hidrocarburos policíclicos aromáticos. • Inhibe el gen supresor de tumores de von Hippel-Lindau (Tricloroetileno) Campbell Walsh Urology 10th Ed. TABAQUISMO RR:4 HTA OBESIDAD ENFERMEDAD QUISTICA ADQUIRIDA DEL RIÑON 5.8%CA EXPOSICION OCUPACIONAL RR:2.6 ANALGESICOS: FENACETINA ANTECEDENTES FAMILIAR (RR 2.9) QUIMIOTERAPIA CITOTOXICA INF. CRONICA HEPATITIS C CALCULOS RENALES ENF CEL FALCIFORMES
- 7. c-MET BHD 75-85 VHL FH 3-7% 5-10% BHD 15% Túbulo contorneado proximal Respuesta a citocinas Túbulo colector Resistentes a citocinas TIPOS HISTOLOGICOS Campbell Walsh Urology 10ªth Ed. De Vita. Cancer Principles and Practice 2008 80-85% CORTEZA RENAL, 8% PELVIS RENAL, 7%OTROS
- 9. Asintomáticos 50-60% Hematuria. 59%. Tumor abdominal 45%. Perdida de peso. 28%. Anemia. 21%. Calcificaciones Rx. 13%. Síntomas de Mets. 10%. Triada clásica: DOLOR HEMATURIA Y MASA 9%. ELA Fiebre. 7%. Hallazgos incidental Qx. 6%. N Engl J Med 2005;352:2477-90 De Vita. Cancer Principles and Practice 2005 JAMA 2006;295(21):2537-2538 BJU 2006;97:946-949 DIAGNOSTICO
- 10. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS SINDROME % VSG 55.6 Hipertensión 37.5 Anemia cronica 29-88% Caquexia Pérdida de Peso/MUSCULO 34.5 Fiebre 17.2 Sx Stauffer (disfunción Hepática) 21% Hipercalcemia 15% Amiloidosis 2 Policitemia 3.5 Campbell Walsh Urology 10 ªth Ed
- 11. SÍNDROME DE STAUFFER Campbell, Walsh. Urology. 10th edition.. 2012. Falla hepática no metastásica 3-20% de los casos Fiebre, pérdida de peso y fatiga Trombocitopenia, neutropenia Elevación de FA, BT, TGO, TGP Hipoalbuminemia, prolongación de TP MAL PRONOSTICO
- 12. ESTUDIOS DE EXTENSIÓN 1. TAC • Elección, permite estadiaje. • Tumor S:98% E:96% • Ganglios S:83% E:88% • Grasa pr:46% E:98% 2: RMN • TAC Y ECO NO CONCLUYENTE, VCI, AD. • IRC, EMBARAZADAS • Alergia a medio de contraste • Invasión de sistema venoso • Sensibilidad en invasión de VCI 95% TAC TORAX SCAN OSEO.
- 13. TRATAMIENTO
- 16. Tratamiento quirúrgico en CCR Evolución y controversias… Nefrectomía Radical Abierta vs Mínima invasión Linfadenectomía ? Adrenalectomía ? Cirugía conservadora de nefronas Técnica, márgen, tamaño, isquemia ?? Terapias ablativas Citorreducción Con citocinas Con TBM
- 18. J Urol 2007;177:862-866 NR:Abierta VS Laparoscópica
- 19. NEFRECTOMIA PARCIAL: CIRUGÍA CONSERVADORA DE NEFRONAS Los 3 Objetivos Principales de la NP - Preservar función Renal - Complicaciones perioperatorias mínimas - Extirpación total del Tumor Ahmed K, Raison N, Challacombe B, Mottrie A, Dasgupta P., (2018), The Management of Small Renal Masses. Cap 8. Cham, Switzerland. Springer ABSOLUTAS: - Paciente Monorreno RELATIVAS: - Ca Renal hereditario - Riñón contralateral funcional que pudiera deteriorarse por algún proceso OPTATIVAS: - Ca Renal unilateral localizado con riñón contralateral sano
- 20. Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol 2009 Sep;182(3):844-53 R.E.N.A.L SCORE 4-6 BAJA COMPLEJIDAD 7-9 MODERADA COMPLEJIDAD 10-12 ALTA COMPLEJIDAD
- 21. PORQUE CIRUGÍA CONSERVADORA? Filtración Glomerular (ml/min) 1 a 3 a 5 a Nefrectomía parcial T1a 59.5ml/min 58.5ml/min 65.3ml/min Nefrectomía parcial T1b 63.8ml/min 61.9ml/min 62.3ml/min Nefrectomía radical T1b 47.1ml/min 49.8ml/min 51.9ml/min Journal of Urology (2012) 19, 980–986 doi: 10.1111/j.1442-2042.2012.03085.x
- 22. PORQUE CIRUGÍA CONSERVADORA? • 648 pacientes • 290 NR • 358 NP • Sobrevida a 10 años • 82% NR • 93% NP • Mas defunciones en NR J Urol 2008;179:468-473
- 23. COMPLICACIONES No diferencia en Lesión Esplénica y Pleural Mayor Sangrado y Fístula en N. Parcial. EUROPEAN UROLOGY 5 9 ( 2 0 1 1 ) 5 4 3 – 5 5 2 NP vs NR 95.5% vs 98% SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD
- 24. • NP manejo estándar para masas renales pequeñas 1 • La NP laparoscópica es una opción en manos expertas 2 • Enucleación equivalencia oncológica con NP 3 • Tomar en cuenta el tiempo de isquemia 4 CONCLUSIONES
- 25. ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA • LINFADENECTOMÍA • GLÁNDULA SUPRARRENAL • TROMBO TUMORAL
- 26. ADRENALECTOMÍA Cuando?? Revisión sistemática 27 estudios mas relevantes La Incidencia de invasión a suprarrenal 1.8%
- 27. J Urol 2009;181:2009-2017 En pacientes sin Invasión Suprarrenal SV similar Adrenalectomía Vs Sin Adrenalectomía. ADRENALECTOMÍA EN CCR Hendrika J. Bekema a, Steven MacLennan, Systematic Review of Adrenalectomy and Lymph Node Dissection in Locally Advanced Renal Cell Carcinoma, EUROPEAN UROLOGY 6 4 ( 2 0 1 3 ) 7 9 9 – 8 1 0, http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2013.04.033
- 28. TROMBECTOMIA
- 30. J Urol 2007;177:1703-1708 19.8 Vs 6.9 meses P<0.0001 Nefrectomía + trombectomía (111) 23 Manejo no Qx Vs SOBREVIDA CÁNCER ESPECIFICA. TROMBO TUMORAL
- 31. CÁNCER RENAL METASTÁSICO • 30% metastásicos al diagnóstico inicial • 30% de los localizados desarrollarán metástasis • 50% de los pacientes requerirán tratamiento sistémico The Oncologist, 2009;14:52-59
- 32. EC IV Resecable Metástasis sitio único Irresecable o Inoperable Nefrectomía Radical + Metastasectomía Nefrectomía Citorreductora previa a Terapia Sistémica Terapias Blanco Resecable Metástasis Múltiples Inmunoterapia NCCN Guidelines 2017 CA RENAL METASTÁSICO
- 33. Papel actual de la N. Citorreductora • Se ha convertido en pilar de tratamiento basándose en una resección factible y segura • Ha pasado de paliar síntomas a intentar mejorar la sobrevida o prolongar periodos libres de enfermedad mejorando respuestas inmunitarias del huésped.
- 34. Selección de Pacientes Factores pronósticos Pronóstico # FACTORES SV 2 AÑOS Favorable 0 75% Intermedio 1-2 53% Pobre 3-6 7% Heng DY, et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study. J Clin Oncol 2009; 27:5794
- 35. Conclusiones… • El tratamiento quirúrgico es el pilar de tratamiento prácticamente en todas las etapas de la enfermedad. • La tendencia son los tratamientos mínimamente invasivos y conservadores de nefronas. • Los abordajes en enfermedad localmente avanzada deben ser multidisciplinarios. • En enfermedad metastásica es importante definir quien se beneficiará de la resección (aquí la cirugía no es para todos).
Notas del editor
- HAY 4 TIPOS PRINCIPALES: LAS CLASIFICACION HA SIDO MODIFICADA POR ANALISIS CITOGENETICO Y GENTEICOS, NECESITA EVALUACION DEL GRAFO NUCLEAR, CARACTERISTICAS SARCOMATOIDES, INVASION VASCULAR, NECROSIS TUMORAL. E INVASION DEL SISTEMA COLECTOR. Células claras: NO CAPSULA, AMARILLODORADO SUPERFICIE CON HEMORRAGIA MUTACON GEN VON HIPPEL LINDAU (TUMORES MALIGNOS Y BENINGNOS RETINA, SNC, ME, HEPATICOPANCREAS, PULMON)EN EL CROMOSOMA 3P25 LO CUAL PERMITE LA INICIACION PROGRESION Y METASTASIS DEL TUMOR. Papilar ASOCIADO A CANCER HEREDITARIO (cromófila: BASOFILIA CITOPLSMATICA; 10 a 15 por ciento): TIPO1: REODNDO, PSUCAPSULA, MICROPAPILAS, BENINGJO TIPO2: MAL PRONOSTICO ALTERACION DEL GEN FUMARATO HIDRATASA. Cromófobo (5 a 10 por ciento): BIEN DELIMITADA, SIN CAPSULA, ATIPIA NUCLEAR, METASTASIS A HUESO. Oncocítico (3 a 7 ): EOSINOFILICO, UNICO ASOCIADO AL SD BIRT HOGG DUBE: FIBROFOLICULOMAS EN LA PIELPULMON, RIÑON Conducto colector (conducto de Bellini; muy raro) Carcinoma de células renales por translocación.
- La hematuria se observa sólo con invasión tumoral del sistema colectoR. Masa abdominal o en el flanco, que se asocia con tumores del polo inferior, se palpa con más frecuencia en el adulto delgado. La masa es generalmente firme, homogénea, no dolorosa y se mueve con la respiración. VARICOCELE 11% AFECTACION DE LA VENA CAVA INFERIOR: EDEMA DE MMIIASCITIS, DISFUNCION HEPATICA Y EMBLIA PULMONAR. Entre los pacientes con enfermedad diseminada, los signos o síntomas pueden deberse a un tumor metastásico; los sitios más comunes de afectación incluyen los pulmones, los ganglios linfáticos, los huesos, el hígado y el cerebro.
- síndrome de Stauffer cuando ocurre en ausencia de metástasis hepáticas [ 12-14 ]. En una serie de 365 pacientes, el 21 por ciento tenía una elevación paraneoplásica de la fosfatasa alcalina sérica [ 14 ]. Cuando la disfunción hepática está presente, con frecuencia se asocia con fiebre, pérdida de peso, fatiga y un mal pronóstico [ 15 ]. La disfunción puede deberse a la producción tumoral de citocinas, como el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y posiblemente la interleucina 6 amiloidosis secundaria (AA) se encuentra en hasta el 5 % de los pacientes [ 31,32 ]. Este hallazgo refleja una respuesta inflamatoria crónica ya que las fibrillas de amiloide están compuestas por fragmentos de la proteína amiloide A sérica reactante de fase aguda. HIPERpercalcemia : la hipercalcemia ocurre en hasta el 15 por ciento de los pacientes con CCR avanzado y puede deberse a varios mecanismos diferentes: ●Metástasis óseas líticas. ●Sobreproducción de PTHrP [ 20-23 ]. La producción simultánea de IL-6 puede mejorar la acción de PTHrP [ 24,25 ]. ●Aumento de la producción de prostaglandinas que promueven la reabsorción ósea [ 26,27 ]. En tales pacientes, la hipercalcemia puede responder a la administración de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE), como la indometacina
- IRM : la resonancia magnética nuclear (RMN) puede ser útil cuando la ecografía y/o la TC no son concluyentes o si no se puede administrar contraste yodado debido a una alergia o una función renal deficiente ganglios linfáticos aumentados de tamaño en el rango de 1 a 2 cm no albergan metástasis
- LA CIRUGÍA SIGUE Y SEGUIRÁ SIENDO EL PILAR DEL TRATAMIENTO EN CÁNCER RENAL
- Sabiendo que la cirugía es el pilar del tratamiento, ésta ha evolucionado en el tiempo y ha generado nuevas opciones, técnicasy con ello controversias. Desde la nefrectomía radical clásica descrita por robson, las variantes técnicas actuales en cirugía abierta y de mínima invasión. El cuestionamiento si realmente es necesaria la LDN o quitar la gándula suprarrenal, hasta la actualidad con la cirugía conservadora de nefronas , sus variantes técnicas, las controversias en cuanto al tamaño, márgenes, tecnicas de isquemia. Hasta las terapias ablativas en tumores pequeños y la cirugía citorreductora en enfermedad metastàsica
- ESTADO 1, 2 El papel de la nefrectomía citorreductora inicial está evolucionando en la era de los tratamientos eficaces, como la inmunoterapia con inhibidores de puntos de control y los agentes antiangiogénicos para pacientes con CCR metastásico ( algoritmo 1 ). En general, la nefrectomía citorreductora inicial puede estar indicada en pacientes seleccionados con características favorables o de riesgo intermedio bajo (es decir, ningún factor de riesgo o un factor de riesgo) ( tabla 3 ). La nefrectomía citorreductora paliativa también puede estar indicada en quienes experimentan síntomas del tumor primario (p. ej., dolor, hematuria intratable). Los detalles adicionales sobre el enfoque de la nefrectomía citorreductora y los datos de ensayos aleatorizados de apoyo en pacientes con CCR metastásico de células claras se analizan por separado
- NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA VERSUS ABIERTA PARA TUMORES RENALES GRANDES. UNA COMPARACIÓN PROSPECTIVA A LARGO PLAZO A FAVOR DE LAPAROSCOPICA < Hemorragia estimada < Tasa de transfusiones < Requerimiento analgesico < Estancia HospitalariaLA (Todas significativas) En cuanto a los resultados oncológicos. Sobre vida global a 5 años fue similiar en ambos grupo de 87% para NRL y 86.7 para NR, NO SE REPORTONRECURRENCIAS. No hay diferencia Significativa entre Abierta vs Laparoscópica. Resultados oncológicos excelentes y similares Ventajas de la mínima invasión Se debe considerar el estándar en enfermedad confinada Accesible para abordaje de mínima invasión No candidatos a cirugía conservadora de nefronas Considerar experiencia del cirujano / centro
- Con lo anterior actualmente la cirugia conservadora de nefronas o nefrectomia parcial es el tratamiento de eleccion en pacientes con tumores T1 El interes de la nefrectomia parcial es debido al riesgo de enfermedad renal cronica posterior a Nefrectomia Radical El interes de la nefrectomia parcial es debido al riesgo de enfermedad renal cronica posterior a Nefrectomia Radical Este estudio compara la probabilidad de falla renal cronica (<60ml/min) en pacientes sanos llevados a NP vs Nefrectomia radical Teniendo que el 80% de los de parcial se mantuvieron con FG >60ml/min A 3 años Observando que la Nefrectomia radical presenta mayor reisgo de deterioro de la funcion renal a mediano y largo plazo Los objetivos principales de este tipo de cirugia son:… y menor mor Con lo anterior mencionado Las indicaciones para realizar una nefre parcial pueden ser Absolutas: px monorreno Relativas: Ca renal hereditario sincronico o metacronico Optativas: tumor pequeño unilateral y riñon contralateral sano bilidad para el paciente
- Para poder planear una cirugia parcial hacemos uso de sistema de Nefrometria.ya que permite determinar la complejidad de la np. Otro sistema de clasificación es el RENAL, mas práctico, es el que usamos Por sus siglas se refiere a Radio (tamaño), si es Exofitico o endofítico, la cercaNia con los colectores o seno renal en mm, la posición y es Anterior o posterior y la Localización en relación a las lineas polares. Se asigna puntaje para definir la complejidad del procedimiento conservador.
- Este estudio compara los resultados funcionales entre nefrectomia parcial en tumores T1a y T1b vs nefrectomia radical Observando que a 5 años de seguimiento la tasa de filtracion glomerular es mejor en los dos grupos de nefrectomia parcial con respecto a los pacientes con nefrectomia radical.
- Ademas del deteriorio de Funcion renal Se he observado que la nefrectomia radical en masas pequeñas se a asociado con deterioro de la sobrevida global comparado con la nefrectomia parcial Asi lo demuestra este estudio realizado en 648n pacientes 290 llevados a nefrectomia radical 358 llevados a nefrectomia parcial Se midio la sobrevida a 10 años observando un mayor porcentaje de sobrevida en los pacientes llevados a nefrectomia parcial Asi mismo el realizarse una nefrectomia radical tienen mas riesgo de presentar IAM, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades vasculares, enfermedaddes renales e hipertension todas estas con significancia estadistica.
- En cuanto a la morbilidad del procedimiento La Nefrectomía parcial puede realizarse en forma segura con una tasa de complicaciones ligeramente mayor en comparación con la Nefrectomía Radical : Hemorragia perioperatoria, Fistulas Tenemos este estudio prospectivo donde se compraron los resultados oncologicos entre la Nefrectomia parcial electiva y la Nefrectomia radical en masas renales pequeñas Encontrando que no existio diferencia entre las presencia de lesiones esplenica y pleural Podemos observar que no hay diferencia en cuanto a SV libre de enfermedad.. Y si mayor sangrado y fistula urinaria en la nefrectomia parcial conluyendo que la nefrectomia parcial se puede realizar en una forma segura con una tasa de complicaciones ligeramente mayor en comaracion con la nefrectomia radical
- Es asi que podemos concluir que la La degeneración celular en los túbulos proximales inicia después de 25-30 min Por encima de 60 min resultara en una degeneración celular final A 15ºC los riñones permanecerán seguros por 90 minutos de isquemia fría. Utilizar isquemia fría cuando se advierta un tiempo de isquemia mas prolongado (>30 min) Resultados oncológicos comparables (incluyendo recurrencia local) Menores márgenes positivos Evitar violación de vasos o sistema colector Preservar el mayor parénquima renal “cero isquemia” (opcional si es necesario)
- LINFADENECTOMIA “4% de los pacientes cN0 tienen ganglios linfáticos positivos “ Menos del 20% de los pacientes con ganglios clínicamente positivos cN+, son confirmados para enfermedad metastasica en el resultado histopatologico
- Otro punto que ha causado controversia es si siempre se debe incluìr la adrenal en la disección. Este punto incluso generó cambios en la última actualización de la AJCC
- Por lo que en la gran mayoría de px que no tienen afección de la suprarrenal no hay diferencia en la SV si la quitamos o no Entonces solo se debera quitar si…Se reserva para pacientes con sospecha de invasión por imagen O en presencia de factores de riesgo: Tumores grandes >7cm T3 o mas Trombo Tumores en polo superior En estos el riesgo aumenta al 10% (sigue siendo bajo) .
- Otro aspecto i La Incidencia de trombo tumoral en el sistema venoso va del 4-10% Reto terapéutico La cirugía continua siendo la mejor opción 45-70% con CCR y trombo se pueden curar con un abordaje agresivo mportante en la enferemdad localmente avanzada es el manejo del trombo tumoral Debemos mencionar que … Manejo multidisciplinario, diferentes especialidades Diferentes sistemas de clasificación para el nivel del trombo
- Se observa que el llevar a estos pacientes a tratamiento qx mejora significativamente su SVCE comparado con los pacientes que no se operan.
- Nosotros 25% metastásicos de inicio
- El CCR avanzado tiene 3 escenarios clínicos. El primero es la enfermedad metastàsica limitada donde la cirugía puede tener un papel curativo EL 2º es el pacientes factible para citorreducción que después se le ofrecerá terapia sistémica (este grupo de pacientes es en el que enfocaremos la plática) El 3er grupo son los pacientes irresecables o que no estan en condiciones de ser operados y que se irán directamente a terapia sistémica.
- La citorreducción se define como … En CCR como ya dijimos se ha convertido en pilar de un tratamiento multimodal Ha pasado de ser paliativa a prolongar SV, según algunas teorías mejorando repuesta inmune. Pero porque ha tomado fuerza si no es curativa? Quita síntomas, mejora estado funcional CCR es tumor inmunogénico, genera tolerancia inmunológica Inmunosupresión crónica Estado proinflamatorio (CD4, CD8, Linfocitos T) Puede restaurar inmunocompetencia
- Mas recientemente, la IMDC: International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium Creó nuevos parámetros para los pacientes que van a recibir TBM Estos son… Y posemos observar que las SV a 2 años son mejores en estos pacientes en general (sobre todo los de pronóstico bueno e intermedio)