1. Sepsis
Gerson Menoyo Caballero
Residente 1º año
MedicinaInterna

2. Sepsis
• Síndromeclínicocaracterizadopor la evidencia
de inflamaciónsistémica en respuesta a
unainfección
– La sepsis ocurrecuando la liberación de
mediadoresinflamatorios en respuesta a
unainfección, sobrepasa los límites de un
ambiente local, conllevando a
unarespuestamásgeneralizada
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013
Hotchkiss R, et al. The pathophisiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348: 2
Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

3. Sepsis
one, R.C et al. Definitionsfor sepsis and organfailure and guidelinesforthe use of innovativetherapies in sepsis. Chest 101:1644–1655, 1992.)

4. Respuestainflamatoria
• Reconocimiento de microorganismosporsistemainmuneinnato
(macrófagos)
• Microorganismo + Receptor (TLR) = activación del NF-kb = Unión a
sitios de transcripción = formación de citoquinasproinflamatorias
• Activación de PMN, lo que induce
agregaciónleucocitariaymarginación a endotelio vascular
• Migración de leucocitos a zona de lesión
• Liberación de mediadoresleucocitarioscausantes de
signosinflamatorios
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013
Hotchkiss R, et al. The pathophisiology and treatment of sepsis. N Engl J Med. 2003;348: 2

5. Respuestainflamatoria
Inflamatory response to sepsis. Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed

6. Efectosbiológicos
de
citoquinasproinfl
amatoriascomo
TNF e IL-1
Fiebre
Hipotensión
Respuesta de proteínas de faseaguda
Inducción de IL-6 e IL-8
Activación de la coagulación
Activación de la fibrinolisis
Leucocitosis
Degranulación de neutrófilosyaumento en la
expresión de antígenos (TNF)
Aumento de la permeabilidadendotelial (TNF)
Respuesta de lashormomas de stress
Aumento de la gluconeogenesis(TNF)
Aumento de la lipólisis (TNF)

7. Respuestaantiinflamatoria
• Cambio de fenotipo de fagocitos: Inicia la producción de
citoquinas anti-TNF y anti-IL-1
• Inhibición de producción de
citoquinaspormononuclearesymonocitosdependientes de
células T
• Regulaciónneuroendocrina:
CerebroVagocerebrointestinoehígadoacetilcolina
Inhibición de producción de citoquinasproinflamatorias
– Depende de factores del huesped (genética, edad,
enfermedades, medicamentos)
Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

9. Potencialesresultados de la liberación de
mediadoresinflamatorios en sepsis
INSULTO
*Infecciónsevera
*Otra (SIRS)
Sistema
PROINFLAMATORIO
Sistema
ANTIINFLAMATORIO
Lesióncelular Reparacióncelular
RecuperaciónDisfunciónorgánicamúltiple
INFLAMACIÓN

 



10. Sepsis: INFLAMACIÓN
INTRAVASCULAR MALIGNA
• Malignaporque no
escontroladaniregulada;esautónoma
• Intravascularporque la
sangredispersamediadoresinflamatoriosqueusualment
e se limentan a interaccióncélula-célula en el
espaciointersticial
• Inflamatoriaporquelascaracterísticas de la respuesta a
la sepsis son unaexageración de la
respuestainflamatoria normal
Neviere R. Pathophysiology of sepsis. UptoDate. 2013

11. Efectossistémicos de la sepsis:
Isquemia
• Alteración de la autorregulaciónmetabólica: Oferta
O2/Demanda tisularcambiante de O2
• Lesiones en la microcirculación: Alteración en la
coagulación/fibrinolisis
• Lesionesendotelialesporaumento de contactoendotelial
con PMN’s
• Pérdida de la habilidad de deformación de eritrocitos:
Heterogenicidad en el flujosanguíneo en
microcirculaciónyflujo de O2
Finfer S., Vincent JL.. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840-51

12. Levi M, Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N Engl J Med. 1999;341: 586-592
Efectossistémicos de la sepsis:
Isquemia

13. Extracción de oxígeno en sepsis
Aumento en la (normal)
heterogenicidad del
flujosanguíneocapilar
Insultoinfeccioso
Entregatisular de oxígenoinsuficientepara la funcióncelular
normal
Aumento de la distancia
de difusiónpara el
oxígeno
Aumento de la
permeabilidadendotelial
Disminución del área de
superficiepara el
intercambio de oxígeno
(shunt)
 
 
 

14. Efectossistémicos de la sepsis:
LesiónCitopática
• En sepsis, los mediadoresy/ootrosproductos
de la inflamaciónconllevan a
disfunciónmitocondrial, lo
quecausacitotoxicidad
– Inhibicióndirecta de enzimas de la
cadenarespiratoria
– Estrésoxidativo
– Ruptura del ADN mitocondrial

15. Efectossistémicos de la sepsis:
Apoptosis
Sepsis Citoquinasproinflam
atorias
Macrófagosyneutrófilosac
tivados
Retrasan
apoptosis
Aumentanrespuestainfla
matoria
Disfunciónorgánica
múltiple


 


16. Efectossistémicos de la sepsis:
Inmunosupresión
• Aumento de apoptosis de
linfocitosycelulasdendrítica: clearence de
microorganismos
• Alteración de la fagocitosis
• Expansión de células T ymieloides con
funciónreguladora
• Inhibición de la transcripción de genes
proinflamatorios

18. Evaluaciónclínica de
la sepsis
R phillip Dellinger et al. Surviving sepsis campaing. Crit Care Med 2013; 41:580–637

19. SEPSIS:
Infeccióndocumentadaosospechadayalgunos de
los siguientes
Variablesgenerales
•Fiebre (T >38.3ºC)
•Hipotermia (T <36ºC)
•FC >90lpm (>2 DE)
•Taquipnea
•Alteracion de consciencia
•Edema o balance hídrico + (> 20ml/kk por 24
hrs)
•Hiperglicemia (<140) en no DM
VariablesInflamatorias
•Leucocitosis (>12.000)
•Leucopenia (>4.000)
•Leucocitosnormales con >10%
formasinmaduras
•Proteína C reactiva> 2DE normal
•Procalcitonina> 2DE normal
Variables de disfunciónorgánica
•Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2 <300)
•Oliguriaaguda (GU <0.5cc/kg/hrx 2 hrs a pesar
de adecuadahidratación)
•Aumento de creatinina>0.5mg/dl
•Alteración de la coagulación (INR >1.5,
aTPT>60 seg)
•Íleo
•Trombocitopenia (<100.000)
Variables hemodinámicas
•Hipotensión arterial (TAS <90mmHg, TAM
<70mmHg,Disminución de >40mmHg en TAS
omenos de 2 DE para la edad)
Variables de perfusióntisular
•Hiperlactatemia>1mmol/L
•Disminución del
llenadocapilaropielmoteada

20. Sepsis Severa
Hipoperfusióntisularodisfuciónorgánicainducida
por la sepsis. Alguno de los siguientesdebe ser
atribuido a la infección:
•Hipotensióninducidapor sepsis
•Lactatoelevado (encima del limite
normal)
•Injuriapulmonaraguda
(PaO2/Fio2 <250 en ausencia de
neumonia)
•Injuriapulmonaraguda
(PaO2/Fio2 <200 en presencia de
neumonia)
•Creatinina>2mg/dl
•Bilirrubina>2mg/dl
•Conteoplaquetario<100.000
•Coagulopatia (INR >1.5)

21. Shock Séptico
Fallacirculatoriaagudacaracterizadoporhipotensi
ónpersistente a pesar de
adecuadaresuscitación con
líquidosohipoperfusióntisular
(manifestadoporlactato>4mmol/L) no
explicadosporotrascausas

22. Abordajeinicial: Prioridades
1. Reconocer a pacientes en sepsis
2.
Iniciartratamientotempranoparacorregiraltera
cionesfisiológicas: HIPOXEMIA, HIPOTENSIÓN,
HIPOPERFUSIÓN
3. Distinguir SEPSIS de SIRS inducidoporcausas no
infecciosas, yaque la
primerarequieretratamiento de la
infeccióncuanto antes (antibióticos, drenaje,
cirugía)

23. Iniciarterapiaprotocolizada:
objetivos en lasprimeras 6 hrs
• Presiónvenosa central 8-12 mmHg
• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg
• Gastourinario ≥ 0.5ml/kg/hr
• Saturaciónvenosa central omixta de 70% o 65
respectivamente
– Si lactatoinicialelvado, reanimacióndirigida a disminuirlo

24. Diagnóstico
• Tomarcultivos antes de antibioticoterapia en
lo posible (si no hay retraso>45 min) (1C)
– 2 sets, en mediosaerobiosyanaerobios
• Si sospecha de candidiasis, utilice 1,3 B-D
glucano, mananooanticuerpos anti-manano
• Estudiosimagenológicosdirigidos a
focoinfeccioso

25. Tratamientoantibiótico
• Iniciar en 1º hra de reconocido sepsis severa/shock septico
(1C)
– Tratamientoempíricodirigido a germen sospechado (1
omásantibióticos) (1B)
• Evaluacióndiaria de tratamientoparadesescalonamiento
• Procalcitoninaosimilares en casos en los que el
origeninfecciosoesdudoso (2C)
• Tratamientoempíricocombinado a pacientesneutropenicos
en sepsis y en patógenosmultiresistentes (P. aeruginosa,
Acinetobacter)
– Tratamientoemírico no mas de 3-5días Desescalonamiento

26. Control de la fuente de infección
• Identificarfocoinfeccioso lo
masrapidoposibleeinciarestrategias de control en
lasprimeras 12 hrs (1C)
• Necrosis peripancreáticacomofuente de infección =
Retrasarintervenciónhastademarcartejido viable
• Control de fuenteinfecciosa con
intervencionesmenosinvasivas
• Dispositivo IV comofuenteinfecciosa = retiroinmediato,
previacolocación de otroacceso vascular

27. Prevención de infecciones
• Se sugiereusoyestudio de descontaminación
oral ydigestivacomométodo en de reducción
de neumoniasasociadas a ventilador (NAV)
(2B)
• Gluconato de clorhexidina oral
comodescontaminaciónorofaringeayasíreducir
NAV (2B)

28. SoporteHemodinámico
Fluidoterapia en sepsis severa
•Cristaloidesprimeraelección (1B)
•30ml/kg (comomínimo) sepsis severay
shock
•Albúminacuando se
requierengrandescantidades de
cristaloides
•Continuar con cristaloideshastamejoría
de variables hemodinámicas
•NO se recomienda el uso de
Hidroxietilalmidón (1B)
Vasopresores
•Iniciarparamantener PAM ≥65mmHg (1C)
•Norepinefrinaes la primeraelección (1B)
•Combinar con Epinefrinaparamantener
PAM (2B)
•Vasopresina no de
primeralineacomoagenteúnico en sepsis
severao shock
•Vasopresina 0.03u/min = para PAM
odosis de Norepinefrina
•Dopaminacomoalternativa a Norepinefrina
solo cuando hay bajoriesgo de
arritmiasybradicardiaabsolutaorelativa
•Fenilefrina NO recomendado.
Exceptocuando GC alto y TA bajao en terapia
de rescate
•Todopaciente con vasopresordebetener un
cateter arterial

29. SoporteHemodinámico
TerapiaInotrópica
•Dopamina (hasta 20mcg/kg/min) en
disfunciónmiocárdica (presiones de
llenadoelevadasybajo GC
ohipoperfusión a pesar de adecuadas
PAM yvolumen intravascular)
•NO
utilizarparaaumentarIndiceCardíaco
Corticoesteroides
•No
utilizarlocuandoresuscitaciónhídricayva
sopresoreslogranestabilidadhemodina
mica.En caso de no
estabilidadhemodinámica,
hidrocortisona 200mg/día (2C)
•No en sepsis sin shock.
•NO prueba de ACTH
paraidentificarpacientesqerequierencor
ticoide

30. Recomendacionessegún Surviving
Sepsis Campaing
• Completados en lasprimeras 3 hrs
– Medirlactato
– Hemocultivosprevio a antibióticos
– Administrar 30ml/kg parahipotensiónolactato>4
• Completados en lasprimeras 6 hrs
– Vasopresor (hipotensiónque no mejora con LEV)
– Hipotensiónpersistente a pesar de LEV einotropicos:
Medir PVC y SvcO2
– Reevaluarlactato
– Meta: PVC ≥8, Svco2 ≥70% ynormalización de lactato

31. Terapia de soporte: Transfusiones
• GRE solo siHgb<7mg/dl paramantener 7-9 gr/dl. Sí
IAM, EnfcoronarioohemorragiaagudamantenerHgb
≥10mg/dl
• No utilizar plasma fresco
congeladoparacorregiralteraciones de coagulación sin
sangrdonicirugíaplaneada
• Plaquetas: transfundirprofilacticamente<10.000 sin
sangradoo< 20.000 si hay riesgosignificativo de
sangrado

32. Terapia de soporte
• Iniciarterapia con insulinasí 2 glicemias>180mg/dl
(1A)
• Glicemiascada 1-2 hrs hastaglicemiaaeinfusión de
insulinaestable, luegocada 4 hrs (1C)
• Terapia de reemplazo renal: No hay diferencia en
estrategia continua ointermitente. En
pacientesinestables, utilizardialisis continua
parafacilitar el manejo del balance de fluidos (2D)

33. Terapia de soporte
*Profilaxispara TVP. Farmacoprofilaxispara TVP recomendada.
HBPM (1B) o HNF (2C). Si TFG <30ml/min se recomiendadalteparina
(1A).
*Pacientes con sepsis
severadebentenerterapiafarmacológicaycompresiónintermitente
(2C)
*Pacientes con contraindicaciónparatromboprofilaxis,
utilizarcompresiónintermitenteocompresióngraduada.
*Profilaxis de úlcerasporestrés. Recomendada en paciente con
sepsis con IBP o Anti-H2 (1B). Se suegiere IBP (2D). No
recomendada en ausencia de riesgo (2C)
*Terapia con bicarbonato. No
utilizarparamejorarestadohemodinámicoodisminuirvasopresorescu
ando hay hipoperfusióninducidaporacidemia (pH <7.15) 2C

34. Terapia de soporte:
Ventilaciónmecánica
En SDRA por sepsis,
volumen tidal 6ml/kg
(1A)
Medición de presión
platteau y mantener
límite superior
≤30cm H2O (1B)
PEEP recomendado
para evitar colapso
alveolar (1B)
Se recomiendan
estrategias con altos
niveles PEEP en SDRA
inducido por sepsis
Pacientes en
ventilación mecánica,
se recomienda
cabecera a 30-45º

35. • SDRA inducidopor sepsis (Pa2/Fio2 <100) se
recomiendaposiciónpronasiexisteexperiencia con esto
(2B)
• Protocolo de weaning:
Permitirrespiracionesespontaneasparaevaluar el
destete del ventiladorcuando: pacientedespierto,
establehemodinámicamene, sin nuevascondiciones
graves, bajaventilación, PEEP Y Fio2. Si la
pruebaessatisfactoria, considerarextubación (1A)
• B2 agonistas solo indicados en caso de
broncoespasmoohiperkalemia
Terapia de soporte:
Ventilaciónmecánica

36. Terapia de soporte: Nutrición
• Iniciaralimentación oral oenteral
(siesnecesario) en lasprimeras 48 hrs del
diagnóstico (2C)
• Evitaralimentación total ricaen calorías en la
primerasemana (500 calorias/día)
yaumentarsegúntolerancia (2B)
• Usarglucosa IV + nutriciónenteral antes
quenutriciónparenteral en los primeros 7 días
(2C)

37. Gracias